Nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật nội soi mở ống mật chủ lấy sỏi điều trị sỏi đường mật chính tại bệnh viên đa khoa kiên giang

SỬ QUỐC KHỞINGHIÊN CỨU ỨNG DỤNG PHẪU THUẬT NỘI SOI MỞ ỐNG MẬT CHỦ LẤY SỎI ĐIỀU TRỊ SỎI ĐƯỜNG MẬT CHÍNH TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA KIÊN GIANG LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC HÀ NỘI - 2019... SỬ QUỐC KHỞ

SỬ QUỐC KHỞI

NGHIÊN CỨU ỨNG DỤNG PHẪU THUẬT NỘI SOI MỞ ỐNG MẬT CHỦ LẤY SỎI ĐIỀU TRỊ SỎI ĐƯỜNG MẬT CHÍNH TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA KIÊN GIANG

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

HÀ NỘI - 2019

SỬ QUỐC KHỞI

NGHIÊN CỨU ỨNG DỤNG PHẪU THUẬT NỘI SOI MỞ ỐNG MẬT CHỦ LẤY SỎI ĐIỀU TRỊ SỎI ĐƯỜNG MẬT CHÍNH TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA KIÊN GIANG

Chuyên ngành: NGOẠI KHOA

Mã số: 9.72.01.04

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC:

HÀ NỘI - 2019

Xin bày tỏ lòng biết ơn chân thành tới:

- Ban Giám đốc Học viện Quân y

- Ban Giám Đốc Bệnh viện Đa khoa Tỉnh Kiên Giang

- Phòng Sau đại học Học viện Quân y

- Bộ môn Ngoại BM2 Học viện Quân y

- Tập thể bác sĩ, điều dưỡng khoa Ngoại Tổng quát, khoa Phẫu thuậtGây mê hồi sức, Phòng Kế hoạch tổng hợp Bệnh viện Đa khoa Kiên

Giang

Xin bày tỏ lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc tới:

PGS.TS Nguyễn Văn Xuyên, Trưởng bộ môn Ngoại BM2 Học việnQuân y, người Thầy đã hướng dẫn tận tình, giúp đỡ, chỉ ra những thiếu sótcủa luận án, đưa ra ý tưởng giúp tôi có thể hoàn thành luận án Đồng thờiThầy luôn động viên tôi trong suốt quá trình học tập của tôi

PGS.TS Đặng Việt Dũng, Trưởng khoa phẫu thuật bụng Bệnh viện

103, người Thầy đã hướng dẫn tận tình, đóng góp những ý kiến quý báo chotôi trong quá trình hình thành ý tưởng, viết luận án

BS.CKII Trương Công Thành, Phó Giám đốc Bệnh viện Đa khoa tỉnhKiên Giang luôn động viên, ủng hộ và tạo điều kiện cho tôi hoàn thành quátrình học tập, nghiên cứu

BS.CKII Danh Canh, Trưởng khoa Ngoại Tổng quát ủng hộ và tạo điềukiện cho tôi hoàn thành quá trình học tập, nghiên cứu

BS.CKII La Chí Tường, Trưởng phòng Kế hoạch tổng hợp ủng hộ vàtạo điều kiện cho tôi hoàn thành quá trình học tập, nghiên cứu

BSCKI Huỳnh Nam Hải, Trưởng khoa Phẫu thuật Gây mê hồi sức tạomọi điều kiện cho tôi hoàn thành quá trình thực hiện nghiên cứu

Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn tới tất cả bệnh nhân tham gia nghiên cứu, là bệnh nhân, là người thầy giúp tôi hoàn thành nghiên cứu.

Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn tới ba mẹ, vợ và các con luôn đồng hành, ủng hộ, động viên tôi trong suốt quá trình học tập

Sử Quốc Khởi

Tôi cam đoan đây là công trình nghiên cứu của tôi với sự hướng dẫnkhoa học của tập thể cán bộ hướng dẫn.

Các kết quả nêu trong luận án là trung thực và được công bố một phầntrong các bài báo khoa học Luận án chưa từng được công bố Nếu có điều gìsai tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm

Tác giả

Sử Quốc Khởi

Trang phụ bìa

Lời cam đoan

Mục lục

Danh mục chữ viết tắt trong luận án

Danh mục các bảng

Danh mục các biểu đồ

Danh mục các hình

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3

1.1 Giải phẫu đường mật chính 3

1.1.1 Giải phẫu đường mật trong gan 3

1.1.2 Giải phẫu đường mật ngoài gan 5

1.1.3 Giải phẫu đường mật trong soi đường mật 7

1.2 Đặc điểm bệnh sỏi đường mật ở Việt Nam 9

1.3 Một số phương pháp cận lâm sàng thăm dò sỏi đường mật chính 11

1.3.1 Chụp đường mật cản quang bằng đường uống và tiêm tĩnh mạch 11

1.3.2 Chụp mật xuyên gan qua da 11

1.3.3 Chụp mật tụy ngược dòng qua nội soi 11

1.3.4 Siêu âm 12

1.3.5 Chụp cộng hưởng từ đường mật 13

1.3.6 Chụp cắt lớp vi tính 14

1.4 Điều trị sỏi đường mật chính 16

1.4.1 Lấy sỏi xuyên gan qua da 16

1.4.2 Lấy sỏi qua nội soi mật ngược dòng 17

1.4.3 Phẫu thuật mổ mở điều trị sỏi đường mật chính 18

1.4.4 Phẫu thuật nội soi điều trị sỏi đường mật chính 20

1.7 Phẫu thuật nội soi điều trị sỏi đường mật chính ở Việt Nam 28

1.8 Nội soi đường mật 30

1.8.1 Sơ lược lịch sử nội soi đường mật 30

1.8.2 Nội soi đường mật trong phẫu thuật điều trị sỏi đường mật chính 30

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 35

2.1 Đối tượng nghiên cứu 35

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân 35

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 35

2.2 Phương pháp nghiên cứu 36

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 36

2.2.2 Cỡ mẫu 36

2.2.3 Các dụng cụ và trang thiết bị sử dụng trong nghiên cứu 36

2.2.4 Kỹ thuật 39

2.2.5 Nghiên cứu đặc điểm chung bệnh nhân 45

2.2.6 Nghiên cứu chỉ định 48

2.2.7 Nghiên cứu trong mổ về kỹ thuật phẫu thuật nội soi 48

2.2.8 Nghiên cứu kết quả phẫu thuật 51

2.2.9 Phương pháp xử lý và phân tích số liệu 53

2.2.10 Đạo đức nghiên cứu 54

CHƯƠNG 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 56

3.1 Đặc điểm chung 56

3.1.1 Lâm sàng 59

3.1.2 Cận lâm sàng 60

3.1.3 Chẩn đoán trước mổ 65

3.1.4 Chẩn đoán sau mổ 66

3.1.5 Đối chiếu vị trí sỏi trên siêu âm, cắt lớp vi tính, phẫu thuật 67

3.2.1 Chỉ định phẫu thuật nội soi 69

3.2.2 Đặc điểm kỹ thuật, kết quả phẫu thuật nội soi 70

3.3 Theo dõi, tái khám 81

3.4 Đánh giá kết quả sớm 82

3.5 Đánh giá kết quả xa 82

CHƯƠNG 4 BÀN LUẬN 83

4.1 Đặc điểm chung 83

4.2 Bàn về chỉ định điều trị 85

4.2.1 Chỉ định mở ống mật chủ lấy sỏi 85

4.2.2 Chỉ định phẫu thuật nội soi thay nội soi mật tụy ngược dòng trong điều trị sỏi ống mật chủ 87 4.2.3 Chỉ định phẫu thuật nội soi cho những trường hợp sỏi ống mật chủ kèm sỏi trong gan 90 4.2.4 Chỉ định phẫu thuật nội soi cho những trường hợp nội soi mật tụy ngược dòng lấy sỏi thất bại 90 4.2.5 Chỉ định phẫu thuật nội soi cho những trường hợp mổ mật lại và sẹo mổ vùng bụng 92 4.2.6 Chỉ định phẫu thuật nội soi bệnh nhân lớn tuổi 94

4.3 Về đặc điểm kỹ thuật phẫu thuật phẫu thuật nội soi kết hợp nội soi đường mật trong mổ 95

4.3.1 Tư thế bệnh nhân và vị trí phẫu thuật viên 95

4.3.2 Đặt trocar 96

4.3.3 Gỡ dính 97

4.3.4 Mở ống mật chủ 97

4.3.5 Lấy sỏi 98

4.3.6 Nội soi đường mật trong mổ 99

4.4 Kết quả phẫu thuật nội soi 105

3.4.1 Thời gian mổ 105

4.4.2 Hồi phục hậu phẫu 107

4.4.3 Tỷ lệ thành công 107

4.4.4 Chuyển mổ mở 108

4.4.5 Tai biến, biến chứng 109

4.4.6 Còn sỏi, sót sỏi 110

4.4.7 Tỷ lệ sạch sỏi 111

4.4.8 Thời gian nằm viện 111

4.4.9 Tái phát sỏi 112

4.4.10 Tử vong 112

4.5 Tái khám, theo dõi 112

4.6 Đánh giá kết quả 113

KẾT LUẬN 114

KIẾN NGHỊ 116

DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH CÔNG BỐ KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU CỦA ĐỀ TÀI LUẬN ÁN

TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

TT Phần viết tắt Phần viết đầy đủ

3 ERCP Endoscopic Retrograde Cholangio-Pancreatography

(Nội soi mật tụy ngược dòng)

6 PTNS Phẫu thuật nội soi

Bảng Tên bảng Trang

1.1 Phân bố tỷ lệ sỏi đường mật ở một số bệnh viện 9

1.2 Tỷ lệ chỉ định lấy sỏi qua ống túi mật và mở ống mật chủ 23

1.3 Chỉ định mở ống mật chủ lấy sỏi 24

1.4 Phẫu thuật nội soi điều trị sỏi đường mật chính trên thế giới 27

1.5 Phẫu thuật nội soi điều trị sỏi đường mật chính ở Việt Nam 28

1.6 Tỷ lệ nội soi đường mật trong phẫu thuật nội soi 33

3.1 Nghề nghiệp 57

3.2 Tiền sử phẫu thuật 58

3.3 Vị trí sẹo mổ cũ vùng bụng 58

3.4 Số lần đã phẫu thuật mở ống mật chủ lấy sỏi 59

3.5 Triệu chứng lâm sàng 59

3.6 Chỉ số xét nghiệm máu 60

3.7 Kích thước sỏi ống mật chủ trên siêu âm 61

3.8 Kích thước ống mật chủ trên siêu âm 62

3.9 Vị trí sỏi trên siêu âm 62

3.10 Vị trí sỏi trên cắt lớp vi tính 63

3.11 Số lượng sỏi ống mật chủ trên cắt lớp vi tính 63

3.12 Kích thước sỏi ống mật chủ trên cắt lớp vi tính 64

3.13 Kích thước ống mật chủ trên cắt lớp vi tính 64

3.14 Nguyên nhân nội soi mật tụy ngược dòng thất bại 65

3.15 Chẩn đoán vị trí sỏi trước mổ 65

3.16 Chẩn đoán vị trí sỏi sau mổ 66

3.17 Vị trí sỏi trên siêu âm, cắt lớp vi tính, phẫu thuật 67

3.18 Phương pháp phẫu thuật nội soi 70

3.20 Vị trí phát hiện sỏi khi nội soi đường mật trong mổ 71

3.21.Tỷ lệ còn sỏi trong nội soi đường mật 72

3.22 Xử lý những trường hợp nội soi đường mật phát hiện sỏi 73

3.23.Tỷ lệ tán sỏi trong mổ 73

3.24 Kết quả xử lý sỏi còn được phát hiện bằng nội soi đường mật trong mổ 74

3.25 Thời gian mổ nhóm lần đầu và nhóm mổ lại 75

3.26 Thời gian mổ nhóm sỏi ngoài gan và nhóm sỏi trong gan 75

3.27 Thời gian mổ giữa nhóm có cắt túi mật và không cắt túi mật 75

3.28 Thời gian mổ giữa nhóm có tán sỏi trong mổ và không tán sỏi 76

3.29 Vị trí còn sỏi, sót sỏi 79

3.30 Thời gian nằm viện 80

3.31 So sánh thời gian nằm viện nhóm mổ lần đầu và mổ mật lại 80

3.32 Tái khám 81

3.33 Kết quả phẫu thuật 82

3.34 Kết quả xa sau mổ 82

4.1 Thời gian mổ các tác giả 105

4.2 Tỷ lệ chuyển mổ mở 108

4.3 Tỷ lệ còn sỏi, sót sỏi 110

4.4 Thời gian nằm viện 111

Biểu đồ Tên biểu đồ Trang

3.1 Phân bố giới 56

3.2 Phân bố địa dư 57

3.3 Sỏi lần đầu hay sỏi mật mổ lại 66

3.4 Vị trí sỏi trong mổ 67

3.5 Vị trí sỏi trên siêu âm, cắt lớp vi tính, phẫu thuật 68

3.6 Vị trí sỏi khi nội soi đường mật trong mổ 72

1.1 Đường mật trong gan phải 3

1.2 Đường mật trong gan trái 4

1.3 Túi mật và đường mật chính ngoài gan 5

1.4 Hình lỗ Oddi và ống gan 7

1.5 Đường mật gan phải trong nội soi đường mật 8

1.6 Đường mật gan trái và hình ống soi qua X - quang 8

1.7 Sỏi cản quang trên chụp mật tụy ngược dòng nội soi 11

1.8 Dãn đường mật và sỏi đường mật trên siêu âm 12

1.9 Phân thùy gan trên cắt lớp vi tính 15

1.10 Sỏi ống mật chủ trên cắt lớp vi tính 15

1.11 Nối ống mật chủ - túi mật – da 22

2.1 Dụng cụ phẫu thuật mở 36

2.2 Dụng cụ phẫu thuật nội soi 37

2.3 Dàn máy phẫu thuật nội soi 37

2.4 Ống soi mềm đường mật và dụng cụ lấy sỏi 38

2.5 Máy tán sỏi điện thủy lực 38

2.6 Tư thế bệnh nhân, vị trí phẫu thuật viên và vị trí trocar 39

2.7 Đặt trocar theo theo phương pháp hở 40

2.8 Gỡ dính bộc lộ ống mật chủ 40

2.9 Mở ống mật chủ 41

2.10 Chọc thăm dò ống mật chủ 41

2.11 Lấy sỏi bằng bằng dụng cụ 42

2.12 Nội soi đường mật trong mổ 43

2.13 Lỗ Oddi và ống soi xuống tá tràng 44

2.14 Cắt túi mật 45

2.15 Đặt dẫn lưu Kehr 45

ĐẶT VẤN ĐỀ

Sỏi mật là bệnh thường gặp ở Việt Nam cũng như trên thế giới [1], [2].Tại các nước Âu - Mỹ chủ yếu là sỏi túi mật, sỏi đường mật chính thường làsỏi thứ phát do sỏi túi mật di chuyển xuống, số lượng sỏi không nhiều, kíchthước nhỏ, vị trí thường ở ngoài gan, thành phần chủ yếu gồm cholesterol, sỏisắc tố đen Ngược lại, sỏi đường mật tại nước ta thường là sỏi nguyên phát,hình thành tại chỗ, số lượng nhiều, kích thước lớn, nhiều vị trí, tỷ lệ sỏi tronggan và tái phát cao [3] Trong 5773 trường hợp mổ sỏi mật tại Bệnh viện ViệtĐức thì sỏi ống mật 78%, sỏi túi mật 22% [4] Thành phần hóa học của sỏiđường mật chủ yếu là sắc tố mật với thành phần calcium bilirubinate cao.Nguyên nhân hình thành sỏi mật chủ yếu liên quan đến 3 yếu tố: nhiễm kýsinh trùng, nhiễm trùng đường mật và hẹp đường mật Diễn biến bệnh sỏi mậtphức tạp, gây ra nhiều biến chứng như nhiễm trùng đường mật, thấm mậtphúc mạc, sốc nhiễm trùng đường mật, viêm tụy cấp, xơ gan [5], [6], [7]

Điều trị sỏi đường mật chính có nhiều phương pháp khác nhau nhưphẫu thuật, lấy sỏi qua nội soi mật tụy ngược dòng, lấy sỏi mật qua da…nhằm loại bỏ hết sỏi, mau hồi phục, hạn chế tái phát Tuy nhiên, đến nay phẫuthuật vẫn chiếm vai trò quan trọng Hiện nay, sỏi đường mật chính ở nước tađược điều trị chủ yếu vẫn là mổ mở, mở ống mật chủ lấy sỏi và dẫn lưu Kehr

Phẫu thuật nội soi ra đời là một cuộc cách mạng mới trong ngoại khoa.Năm 1985, Erich Muhe thực hiện phẫu thuật nội soi cắt túi mật lần đầu tiêntrên thế giới tại Boblingen, Đức Sau đó, Philippe Mouret thực hiện phẫuthuật nội soi cắt túi mật tại Lyon, Pháp năm 1987 [8] Năm 1991, Stoker M.E

và CS phẫu thuật nội soi mở ống mật chủ lấy sỏi điều trị sỏi đường mật chính[9] Tiếp sau đó có nhiều báo cáo của Berthou J.C và CS (2007), Grubnik V

và CS (2012), Petelin J.B (2003) cho kết quả tốt, tỷ lệ sạch sỏi từ 92-96,7%,

tỷ lệ tai biến biến chứng thấp [10], [11], [12]

Sỏi mật ở nước ta có đặc điểm khác biệt so với các nước Âu - Mỹ nênmặc dù phẫu thuật nội soi có ưu điểm thẩm mỹ, ít đau, mau hồi phục nhưngviệc ứng phẫu thuật nội soi điều trị sỏi đường mật chính gặp khó khăn trongchỉ định, kỹ thuật phẫu thuật nhất là phát hiện và làm sạch sỏi Nội soi đườngmật ống mềm trong mổ giúp làm tăng tỷ lệ phát hiện sỏi và sạch sỏi Tuynhiên, nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật nội soi điều trị sỏi đường mật chínhkết hợp nội soi đường mật trong mổ ở nước ta với số lượng chưa nhiều Do

đó, rất cần nhiều công trình nghiên cứu hơn nữa để ứng dụng tốt kỹ thuật nàyđặc biệt là ở tuyến tỉnh gặp nhiều khó khăn do hạn chế về trang thiết bị, trình

độ, kỹ năng phẫu thuật nội soi

Tại Kiên Giang, phẫu thuật nội soi ổ bụng từ năm 1995 nhưng đến naychưa ứng dụng được hiệu quả điều trị sỏi đường mật chính Việc áp dụng còngặp nhiều khó khăn trong chỉ định, kỹ thuật Kết quả sạch sỏi, tai biến, biếnchứng ra sao? Với mong muốn ứng dụng thành công kỹ thuật này, mang lại

lợi ích thiết thực cho người bệnh chúng tôi thực hiện đề tài: “Nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật nội soi mở ống mật chủ lấy sỏi điều trị sỏi đường mật chính tại Bệnh viện Đa khoa Kiên Giang” nhằm các mục tiêu sau:

1 Nhận xét chỉ định và áp dụng kỹ thuật phẫu thuật nội soi mở ống mậtchủ lấy sỏi kết hợp soi đường mật trong mổ điều trị sỏi đường mật chính

2 Đánh giá kết quả phẫu thuật nội soi mở ống mật chủ lấy sỏi kết hợpsoi đường mật trong mổ điều trị sỏi đường mật chính tại Bệnh viện Đa khoa KiênGiang

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 Giải phẫu đường mật chính

Đường mật chính: đường dẫn mật trong và ngoài gan, loại trừ ống túimật và túi mật [13]

1.1.1 Giải phẫu đường mật trong gan

Đường mật trong gan bắt đầu từ các vi quản mật Mật tiết ra từ các tếbào gan đổ vào các tiểu quản tận ở các thành bên của tế bào gan, đi vào ốngmật của bộ ba khoảng cửa và tập trung thành các ống mật lớn dần và cuốicùng thành các ống gan phải trái, thoát ra ở cửa gan và hợp lại thành ống ganchung [14]

1.1.1.1 Đường mật trong gan phải

Ống gan phải được hợp lưu ống phân thùy trước và sau Ngoài ra, nócòn nhận thêm một ống nhỏ từ phần phải – dưới của thùy đuôi, trước khi hợpvới ống gan trái tạo thành ống gan chung Mỗi ống có một tĩnh mạch cửatương ứng, ống gan phải dài khoảng 1 cm, có thể không có ống gan phải, khi

đó hai ống phân thùy trước và sau đổ trực tiếp vào ống gan chung [14]

Hình 1.1 Đường mật trong gan phải

*Nguồn: theo Skandalakis J.E và CS (2004) [14]

- Ống phân thùy trước: được tạo thành từ ống hạ phân thùy V và ống hạ

phân thùy VIII Ống phân thùy trước được hợp thành bởi 3 ống hạ phân thùyVIII trong, VIII ngoài và hạ phân thùy V:

Ống hạ phân thùy VIII trong bám theo chiều lõm của đường cong tĩnhmạch cùng tên và liên tiếp với thân chính ống mật phân thùy trước, đi dọcxuống theo bờ sau – trong tĩnh mạch cửa của phân thùy đó

Ống hạ phân thùy V có từ 1- 3 ống nhỏ, đổ riêng rẽ hoặc tập trung vàomặt trước của ống VIII

- Ống phân thùy sau: Hình thành từ sự hợp lưu của các ống mật của hạphân thùy VI và VII Ở gần rốn gan, ống phân thùy sau chạy theo đường vòngcung lồi lên trên, ra sau, sang trái ống phân thùy trước [14], [15]

1.1.1.2 Đường mật gan trái

Hình 1.2 Đường mật trong gan trái

*Nguồn: theo Skandalakis J.E và CS (2004) [14]

- Ống mật hạ phân thùy II: đi theo hường từ sau ra trước và sang phải

- Ống gan hạ phân thùy III: Xuất phát từ vị trí bờ trước phân thùy bêntheo hướng từ trái sang phải, từ trước ra sau tới vị trí sau ngách Rex (xoang cửa -rốn) hợp lưu với ống hạ phân thùy II theo một hướng gần vuông góc với ống này

để tạo thành ống gan trái

- Ống mật hạ phân thùy IV (ống phân thùy giữa): thường đổ vào ống gan trái sau vị trí hợp lưu của hai ống hạ phân thùy II và III

- Ống gan trái: được tạo thành từ các ống mật của phân thùy IV và các

hạ phân thùy II, III Ống gan trái chạy ngang qua ở phía dưới gan trái, sát đáycủa hạ phân thùy IV, liền kề phía trên và phía trước tĩnh mạch cửa trái, cắtngang qua bờ trước tĩnh mạch cửa trái rồi hợp với ống gan phải tạo nên ngã

ba đường mật nằm ở phía trước tĩnh mạch cửa phải sau đó thành ống ganchung Ở phần ngang, ống gan trái nhận từ 1 - 3 nhánh nhỏ ống mật phân thùy

1.1.2.2 Ống gan phải, ống gan trái và ống gan chung

Ống mật phân thuỳ trong gan tập hợp thành các ống gan phải và trái rồihiện ra ngoài nhu mô gan tại rốn gan, sau đó ống gan phải và trái hợp nhau lạithành ống gan chung Ống gan chung chạy trong cuống gan, dọc bờ phải củamạc nối nhỏ, hơi chếch sang trái, dài 3 cm, đường kính 5 mm Khi tới bờ trên

tá tràng, ống gan chung hợp với ống túi mật tạo nên ống mật chủ [14], [15]

1.1.2.3 Ống mật chủ

Hình 1.3 Túi mật và đường mật chính ngoài gan

*Nguồn: theo Netter F.H (2013) [16]

Ống mật chủ (OMC) dài khoảng 5 - 6cm hoặc hơn phụ thuộc vào vị trí

đổ vào của ống túi mật, đường kính trung bình khoảng 5 - 6mm, vị trí hẹpnhất ở bóng Vater 3mm [17]

OMC chạy xuống dưới, sang phải và ra trước, ở phía trước tĩnh mạchcửa, trong bờ tự do của phần mỏng mạc nối nhỏ Nó liên quan chặt chẽ vớiđộng mạch gan Động mạch gan chạy từ dưới lên, dọc bờ trái của OMC vàcho một nhánh phải động mạch gan, chạy vắt qua phía sau ống gan chung, đôikhi phía trước Tại vị trí 1/3 dưới, OMC chạy ngang qua động mạch môn vị

và động mạch tá tụy sau, chạy ngang qua phần sau đầu tụy trong một rãnh.Phần sau tá tụy của OMC sát với phần xuống tá tràng, theo hướng chéo vàhợp với đoạn cuối của ống Wirsung Ống này chạy từ trái sang phải trong nhu

mô tụy, hướng xuống dưới, áp sát phần thấp OMC, song song và tách biệt bởimột vách ngăn rồi đổ vào tá tràng ở bóng Vater sau khi chạy qua cơ Oddi

OMC chia làm 4 đoạn:

1.1.3 Giải phẫu đường mật trong soi đường mật

Theo y văn, ít tài liệu nước ngoài nào mô tả giải phẫu nội soi đườngmật (NSĐM) bằng ống mềm, phần lớn tác giả chỉ mô tả hình thái của Oddi.Đối với đường mật trong gan, các tác giả chủ yếu mô tả NSĐM vị trí ngã banơi phân chia ống gan phải và ống gan trái [18] Trong nước, tác giả NguyễnHoàng Bắc (2007), Đặng Tâm (2004), Nguyễn Đình Hối và CS (2012) mô tảgiải phẫu NSĐM [13], [19], [20]

Hình 1.4 Hình lỗ Oddi và ống gan

*Nguồn: theo Nguyễn Đình Hối và CS (2012) [20]

Với dạng đường mật thường gặp, khi nội soi từ OMC đi lên hoặc từ ốnggan chung nhìn lên, có hai lỗ ống gan phải và trái Lỗ ống gan trái thường ở vịtrí 2 - 3 giờ và lỗ ống gan phải thường ở vị trí 7 - 9 giờ Trường hợp (TH) chia

ba nhánh, ở rốn gan sẽ thấy một lỗ của ống gan trái và hai lỗ còn lại thuộc ganphải Lỗ lệch về phía trước là lỗ của phân thùy sau và lỗ lệch về phía sau là lỗcủa phân thùy trước

Vì ống gan phải ngắn, khoảng 9mm, nên vừa vào ống gan phải đã thấy

2 lỗ của ống phân thùy trước và của ống phân thùy sau TH ống phân thùy sau

đổ vào bên phải ống phân thùy trước thì lỗ ống phân thùy sau thường lệch raphía trước ở vị trí 9 -11 giờ và đi lệch hẳn sang phải, còn lỗ ống phân thùytrước thường ở sau và hướng gần thẳng theo hướng ống gan chung

Hình 1.5 Đường mật gan phải trong nội soi đường mật

*Nguồn: theo Nguyễn Đình Hối và CS (2012) [20]

Vào phân thùy sau sẽ thấy lỗ của các ống hạ phân thùy, các ống bênphải quanh 9 giờ là hạ phân thùy VI và các ống ở vị trí trái 3 giờ là hạ phânthùy VII

Vào ống phân thùy trước, theo hướng thẳng lên là hạ phân thùy VIII Lỗống hạ phân thùy V khó vào vì nó quặt hẳn ra trước và xuống dưới, thậm chí

có khi không tìm thấy lỗ vào hạ phân thùy V

Vào ống gan trái, một đoạn sẽ đến ngã ba giữa ống này với hai ống hạphân thùy II và III, ống gan trái dài khoảng 17 mm Trước khi đến ngã ba giữaống II và ống III có các lỗ của các ống hạ phân thùy IV ở phía trước, các ốngnày cũng khó vào như ống hạ phân thùy V bên gan phải [13], [19]

Hình 1.6 Đường mật gan trái và hình ống soi qua X - quang

*Nguồn: theo Nguyễn Đình Hối và CS (2012) [20]

Việc xác định vị trí các nhánh mật mức hạ phân thùy không phải lúcnào cũng dễ dàng và chính xác bởi vì giải phẫu đường mật trong gan có nhiềudạng Khi có tắc mật, các nhánh mật thay đổi Chỉ các phẫu thuật viên (PTV)

có nhiều kinh nghiệm mới có thể xác định được ống soi đang ở nhánh mậtnào Thái Nguyên Hưng (2009) cũng có nhận định tương tự [18]

1.2 Đặc điểm bệnh sỏi đường mật ở Việt Nam

Tỷ lệ sỏi ống mật là 78%, và sỏi túi mật 22% [4]

Bảng 1.1 Phân bố tỷ lệ sỏi đường mật ở một số bệnh viện

Số Vi trí sỏi (%)

*Nguồn: theo Nguyễn Đình Hối (1997) [6]

Bệnh lý sỏi mật đã được đề cập đến trong nhiều công trình nghiên cứucông bố trên thế giới và Việt Nam Tỷ lệ sỏi trong gan ở Việt Nam cao 7-61% Sỏi trong gan là bệnh lý phức tạp, gây nhiều khó khăn cho việc điều trịnội khoa và ngoại khoa do tình trạng nhiễm trùng đường mật, tỷ lệ sót sỏi vàsỏi tái phát sau mổ là rất cao [5]

- Thành phần hóa học của sỏi:

Sỏi mật chủ yếu là sỏi phức hợp, thành phần chính là: cholesterol,bilirubinat, calci Sỏi OMC và sỏi trong các ống gan chiếm khoảng 80% làsắc tố với thành phần là calci bilirubinat cao Vì vậy, tỷ lệ tán sỏi thủy điện

lực sỏi vỡ cao [13].

- Cơ chế bệnh sinh:

Vai trò nhiễm khuẩn đường mật và sự di thực của giun đũa chui lênđường mật đã được minh chứng: do yếu tố nhiễm khuẩn (vi khuẩn đường ruột

Escherichia Coli, Enterococcus, Proteus, Klebsiella ) và yếu tố nhiễm ký

sinh trùng đường mật (giun đũa, ký sinh trùng từ đường ruột theo lên: trứng giun hay vỏ xác giun… ngoài ra còn có cả sán gan Clonorchis Sinensis).

Vi khuẩn xâm nhập vào đường mật sản sinh ra beta-glucuronidase.Cùng với tình trạng bệnh nhân suy dinh dưỡng, tỉ lệ protid và lipid trong máuthấp, dẫn đến thiếu Glucaro 1-4 Lactone trong dịch mật, làm tăng hoạt độngcủa beta-glucuronidase, ngăn cản quá trình hình thành bilirubin kết hợp Vìvậy, bilirubin tự do kết hợp với calci để thành sỏi calci-bilirubinat Ban đầuchỉ là cặn sỏi hay bùn mật có thể qua cơ Oddi xuống ruột Nhưng sau đó, quátrình viêm nhiễm xảy ra thường xuyên, những cặn sỏi và bùn mật lắng đọnglâu ngày thành sỏi lớn

Theo Nguyễn Đình Hối (1997) tổng kết với 3600 bệnh nhân sỏi đườngmật được phẫu thuật thấy 70% số bệnh nhân mổ lần đầu và 30% đã được mổ

ít nhất một lần, có bệnh nhân đã mổ 7 lần Tỉ lệ tái phát cao như vậy mà điềutrị lại rất khó khăn nên nó thực sự là vấn đề rất nan giải [6]

1.3 Một số phương pháp cận lâm sàng thăm dò sỏi đường mật chính 1.3.1 Chụp đường mật cản quang bằng đường uống và tiêm tĩnh mạch.

Đã được áp dụng từ cuối thế kỷ XIX, các phương pháp này ít hiệu quảtrong chẩn đoán sỏi đường mật, chỉ phát hiện được sỏi tụy và những rối loạnvận động của túi mật Vì vậy, ngày nay không còn được sử dụng

1.3.2 Chụp mật xuyên gan qua da

Chụp đường mật xuyên gan qua da được mô tả đầu tiên bởi Huard và

Đỗ Xuân Hợp năm 1937, tác giả chọc dò vào cây đường mật trong gan cho 3

TH có tắc mật ngoài gan và sau đó bơm chất lipiodol vào đường mật, qua đóchứng minh có sự dãn đường mật [21] Khi tiến hành thủ thuật chụp đườngmật xuyên gan qua da còn có tác dụng điều trị cấp cứu trong nhiễm trùngđường mật, đe dọa sốc Tỷ lệ thành công: đường mật dãn là 100%, đườngmật không dãn là 89% [22] Thủ thuật này có nhiều biến chứng như rò mật,đau, sốt, ớn lạnh, chảy máu đường mật Biến chứng nặng chảy máu, tràn khíxoang màng phổi 2% [23] Đây là một phương pháp xâm hại, ít được áp dụng

1.3.3 Chụp mật tụy ngược dòng qua nội soi

Nội soi mật tụy ngược dòng (ERCP) để nhìn được hình ảnh tổn thươngbệnh lý đường mật, tụy người ta chụp ngay sau khi bơm thuốc cản quang vàocatheter đặt qua cơ vòng Oddi vào đường mật, tụy ERCP thấy toàn bộ câyđường mật và ống tụy là phương tiện tốt trong chẩn đoán bệnh sỏi đường mật

Hình 1.7 Sỏi cản quang trên chụp mật tụy ngược dòng nội soi

*Nguồn: theo Morgan D.E (2008) [24]

Theo Gurusamy K.S và CS (2015), ERCP có độ nhạy và độ đặc hiệucao: độ nhạy 83%, độ đặc hiệu cao 99% [25] Borzellino G và CS (2008)xem ERCP là một tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán sỏi đường mật [26] Tuynhiên, vai trò nội soi ngược dòng chẩn đoán sỏi đường mật chính trước mổgiảm dần do những tai biến khi làm thủ thuật xâm lấn như: viêm tụy cấp,nhiễm trùng đường mật, chảy máu, thủng tá tràng và việc sử dụng ngày càngnhiều phương pháp chẩn đoán ít xâm lấn với độ chính xác cao như chụp cộnghưởng từ đường mật Hiện tại, vai trò chính của ERCP trong bệnh lý sỏi

đường mật, chủ yếu sỏi OMC là một thủ thuật can thiệp điều trị hơn là chẩnđoán [27]

1.3.4 Siêu âm

Siêu âm là phương pháp thăm khám hình ảnh đơn giản, rẻ tiền để chẩnđoán sỏi đường mật Chẩn đoán sỏi đường mật có thể dựa vào dấu hiệu trựctiếp như bóng sỏi cản quang dầy, có bóng lưng hoặc dấu hiệu gián tiếp nhưdãn đường mật đoạn trên sỏi gây tắc nghẽn đường mật Siêu âm có thể thựchiện nhiều lần để chẩn đoán và theo dõi bệnh Ở Việt Nam, siêu âm bắt đầuđược ứng dụng trong lâm sàng từ năm 1980, giá trị của siêu âm trong chẩnđoán sỏi mật đã được công bố trên nhiều công trình trong và ngoài nước

Hình 1.8 Dãn đường mật và sỏi đường mật trên siêu âm

*Nguồn: theo O’Connor O.J và CS (2011) [28]

Ưu điểm của siêu âm trong chẩn đoán sỏi đường mật: Đường mật tronggan được nhu mô gan bao phủ xung quanh, đó là cửa sổ âm học rất tốt đểkhảo sát đường mật bằng siêu âm Siêu âm giúp xác định: vị trí sỏi tương đốichính xác từ OMC đến ống gan và các nhánh hạ phân thùy; loại sỏi là sỏimềm hay cứng, dạng viên hay dạng bùn Bên cạnh đó siêu âm có thể theo dõitiến triển của bệnh.

Theo Đỗ Đình Công và CS (2005): giá trị của siêu âm trong chẩn đoánsỏi OMC có độ nhạy 76,92%, độ đặc hiệu 80%, giá trị tiên đoán dương86,95%, giá trị tiên đoán âm 75% Chẩn đoán sỏi ở mức độ thùy gan: độ nhạy86,11%, độ đặc hiệu 86,95%, giá trị tiên đoán dương 83,78%, giá trị tiên đoán

âm 88,88% Chẩn đoán sỏi ở mức độ hạ phân thùy gan: độ nhạy 57,44%, độđặc hiệu 94,28%, giá trị tuyên đoán dương 81,81%, giá trị tiên đoán âm83,19% [29]

Tuy nhiên, siêu âm cũng có một số hạn chế như: khó khảo sát đườngmật ở người mập, thành bụng dày, OMC đoạn sau tá tràng và trong tụy đôikhi không khảo sát được do hơi trong tá tràng, đại tràng ngang che lấp, dễ bỏsót nếu sỏi nhỏ hơn khẩu kính bình thường của OMC, số lượng sỏi không xácđịnh được chính xác khi có nhiều viên, hơi trong đường mật nhiều như khi đãnối mật - ruột sẽ không khảo sát được phía bên dưới

1.3.5 Chụp cộng hưởng từ đường mật

Trong các bệnh lý gan mật nói chung, sỏi đường mật nói riêng, chụpcộng hưởng từ đường mật tụy hiện đang dần dần là phương tiện chẩn đoánhình ảnh có nhiều ưu thế so với các phương pháp chẩn đoán hình ảnh khác,bởi đây là phương pháp không xâm hại, không sử dụng thuốc cản quang,nhưng lại cho chi tiết việc tạo hình cây đường mật và ống tụy với hình ảnh rõnét, chính xác cao, ít nhiễu Chụp cộng hưởng từ đường mật tụy đã chứng tỏrất hữu ích vì chụp cộng hưởng từ đường mật tụy có các ưu điểm: Xác địnhmức độ chít hẹp đường mật và vị trí sỏi mật; phân tích hình thái lòng của toàn

bộ đường mật và tín hiệu dịch mật Đặc biệt là khả năng tái hiện cây đườngmật trong không gian 3 chiều.

Nghiên cứu nước ngoài: độ nhạy và độ đặc hiệu của chụp cộng hưởng

từ đường mật trong chẩn đoán sỏi đường mật là 93 - 100% và 95,6 - 100%[30], [31]

Theo Trần Mạnh Hùng (2012): Độ nhạy của chụp cộng hưởng từ 100%,giá trị tiên đoán dương 100% Bên cạnh đó, xác định số lượng sỏi chính xácbằng cộng hưởng từ so sánh với kết quả phẫu thuật 100% Điều này khắcphục được hạn chế của siêu âm trong việc xác định số lượng sỏi có nhiều viêntrong đường mật Đây cũng chính là tiêu chuẩn để tác giả khâu kín ngay OMCkhi mổ đã thấy đủ số lượng sỏi trên chụp cộng hưởng từ Chụp cộng hưởng từgiúp không phải chụp đường mật trong mổ làm giảm thời gian cuộc mổ Tácgiả cũng cho rằng tốt nhất nên áp dụng chụp cộng hưởng từ đường mậtthường quy để chẩn đoán và lựa chọn phương pháp điều trị hợp lý cho từngbệnh lý sỏi đường mật [15]

Một hạn chế của phương pháp này là đòi hỏi cơ sở phải trang bị máycộng hưởng từ hiện đại và có phần mềm hỗ trợ dựng hình đường mật màkhông nhiều cơ sở y tế có trang bị, kỹ thuật viên chụp cộng hưởng từ cầnđược đào tạo yêu cầu chuyên môn cao và chi phí cho một lần chụp cao nênlàm hạn chế ứng dụng của kỹ thuật này rộng rãi tại các bệnh viện Đặc biệt làbệnh viện tuyến tỉnh

1.3.6 Chụp cắt lớp vi tính

Chụp cắt lớp vi tính (CLVT) cho khả năng cắt lớp mỏng nên làm tăng

độ nhạy trong phát hiện các sỏi nhỏ và không có vôi ở trong gan hay trongOMC đoạn xa cũng như các sỏi nhỏ kẹt ở nhú.Trong thực hành, thường dựavào mốc giải phẫu tĩnh mạch cửa, tĩnh mạc trên gan, rãnh gan để xác định vịtrí sỏi thuộc phân thùy nào

Hình 1.9 Phân thùy gan trên cắt lớp vi tính

*Nguồn: theo Nguyễn Đình Hối và CS (2012) [20]

Theo Kim C.W và CS (2013) khả năng phát hiện sỏi OMC của CLVTphụ thuộc vào nhiều yếu tố như kích thước sỏi, sỏi ≤ 5mm khả năng phát hiện

là 67%, sỏi > 5mm khả năng phát hiện sỏi là 96% và phụ thuộc vào tính chấtsỏi có cản quang hay không [32]

Hình 1.10 Sỏi ống mật chủ trên cắt lớp vi tính

*Nguồn: theo Kim K.W và CS (2013) [32]

Lee J.K và CS (2006) nghiên cứu 1090 TH cho thấy chẩn đoán sỏiOMC có độ nhạy 71% độ đặc hiệu 97%, sỏi trong gan có độ nhạy 73%, độđặc hiệu 98% [33]

Độ nhạy và độ đặc hiệu của chẩn đoán sỏi trong gan của chụp CLVTlần lượt là 78% và 100% Giá trị chẩn đoán sỏi trong gan phụ thuộc vào thế hệmáy chụp CLVT Giá trị chẩn đoán sỏi gan của chụp CLVT khác nhau theo vịtrí sỏi [20]

Nghiên cứu của Trần Đức Cảnh và CS (2013) về giá trị chụp CLVTtrong chẩn đoán sỏi đường mật chính cho thấy: Chụp CLVT có độ nhạy, độ

đặc hiệu chẩn đoán sỏi OMC 90,6% và 80%; sỏi gan phải 92,3% và 87,8%;sỏi gan trái 90,9% và 86,6% [34].

Nghiên cứu của Đỗ Đình Công và CS (2005) về giá trị chụp CLVTtrong chẩn đoán sỏi đường mật chính cho thấy: chụp CLVT và siêu âm đều có

độ nhạy không cao trong phát hiện sỏi OMC Tuy nhiên, độ đặc hiệu của chụpCLVT rất cao 100% so với siêu âm chỉ 80% Vì vậy, ở bệnh nhân có triệuchứng lâm sàng nghi ngờ sỏi đường mật chính mà trên CLVT có bóng cảnquang nằm trong OMC thì chẩn đoán gần như chắc chắn Đối sỏi OMC đoạnthấp, chụp CLVT có giá trị cao hơn siêu âm có ý nghĩa thống kê [29]

Vì vậy, tại cơ sở chúng tôi lựa chọn chụp CLVT cho việc chẩn đoánxác định sỏi và vị trí sỏi đường mật chính từ đó quyết định lựa chọn phươngpháp điều trị

1.4 Điều trị sỏi đường mật chính

1.4.1 Lấy sỏi xuyên gan qua da

Năm 1981, Nimura Y và CS lần đầu tiện áp dụng nội soi lấy sỏi đườngmật xuyên gan qua da cho các trường hợp sỏi trong gan sót hay tái phát làmgiảm đáng kể tỷ lệ sót sỏi trong gan, chỉ còn 10-30,2% [35]

Kỹ thuật: tiến hành nong lên kích thước lớn hơn để có thể đưa ống soimềm vào trong ống mật (18Fr) Các kỹ thuật lấy sỏi được quan sát trực tiếpdưới nội soi và các kỹ thuật tán sỏi trong cơ thể qua nội soi như: điện thủylực, tia laser càng làm tăng tỷ lệ sạch sỏi của phương pháp này

Chỉ định: sỏi trong gan với ống mật chủ không giãn, sỏi mật không lấyđược bằng phương pháp khác, sỏi mật ở bệnh nhân có chống với phẫu thuật,sỏi mật đã mổ nhiều lần

Phương pháp này được coi là một kỹ thuật nội soi can thiệp lấy sỏi khá

an toàn và cho hiệu quả tốt Tỷ lệ sạch sỏi đạt 80-100%, tỷ lệ biến chứng 20% như: sốt, chảy máu, tụ máu trong gan, rò mật , tỷ lệ tử vong 0-6%, [19],[36]

9-1.4.2 Lấy sỏi qua nội soi mật ngƣợc dòng

McCune W.S và CS (1968) là người đầu tiên thực hiện chụp mật tụyngược dòng nội soi đầu tiên lại Mỹ năm 1968 và năm sau bởi Oi I và CS(1969) tại Nhật Bản nhưng tỷ lệ thành công thấp [37], [38] Từ đó, nội soingược dòng đã được áp dụng rộng rãi, phát triển nhanh chóng và trở thànhchọn lựa ưu tiên khi xử trí sỏi OMC đơn thuần Từ khi phẫu thuật nội soi(PTNS) cắt túi mật được áp dụng, những TH bệnh nhân đồng thời sỏi túi mật

và sỏi OMC (chiếm 10% sỏi túi mật) thì nội soi ngược dòng được phối vớivới cắt túi mật nội soi ERCP có thể được tiến hành trước hoặc sau cắt túi mậtnội soi như một phương pháp điều trị 2 giai đoạn Gần đây, nhiều nghiên cứuđiều trị một giai đoạn, tiến hành nội soi ngược dòng lấy sỏi trong lúc mổ cắttúi mật nội soi kết quả tốt [39], [40], [41]

Theo Tranter S.E và CS (2002) ERCP cắt cơ vòng lấy sỏi là một thủthuật tương đối an toàn Từ khi được áp dụng, đã làm giảm tỷ lệ tử vong mởOMC lấy sỏi trong mổ mở ở nhóm bệnh người cao tuổi ERCP thể hiện rõ ưuđiểm nhất ở nhóm bệnh lớn tuổi, nhiều bệnh phối hợp, không thích hợp gây

mê toàn thân Đây cũng là một chỉ định rõ ràng được ưu tiên chọn lựa Vị trísỏi được chỉ định sỏi ở OMC hoặc ở ống gan chung, số lượng sỏi ít, kíchthước sỏi nhỏ Tỷ lệ thành công cắt cơ vòng 79-98%, sạch sỏi 75-96% [42]

Ưu điểm ERCP cắt cơ vòng lấy sỏi: là một phương pháp ít xâm hại,thực hiện tốt ở bệnh nhân già yếu, có nguy cơ cao trong phẫu thuật, có thểthực hiện nhiều lần, không trở ngại bởi tiền sử phẫu thuật đường mật trừ phẫuthuật nối mật ruột

Bên cạnh những ưu điểm, ERCP có nhiều hạn chế, làm giảm đi tính ưuviệt của phương pháp này như:

Không hiệu quả trong những TH sỏi kích thước lớn, nhiều sỏi, sỏi tronggan hoặc ở nhóm bệnh nhân đã mổ cắt dạ dày nối kiểu Billroth II

ERCP có nhiều tai biến, biến chứng sớm và biến chứng muộn Tỷ lệ

biến chứng 2-24% Biến chứng viêm tụy 2-9%, chảy máu 1-2%, thủng ốngtiêu hóa ít hơn 1% Tỷ lệ tử vong 0-6% [42], [43], [44].

Biến chứng muộn gồm: viêm tụy, sỏi tái phát, viêm đường mật, loạnsản, ung thư đường mật, rối loạn sinh lý vận động cơ vòng Oddi

Tanaka M và CS (1998) theo dõi 410 TH cắt cơ vòng Oddi lấy sỏitrong thời gian từ 01 tháng đến 20 năm, trung bình 122 tháng Nhận thấybiến chứng muộn gồm: sỏi tái phát 12,3%, viêm đường mật 31%, áp xe gan11%, ung thư đường mật [45]

Rối loạn vận động cơ vòng Oddi do ERCP cắt cơ vòng lấy sỏi gây ranhiều biến chứng: sỏi tái phát, ung thư đường mật nên ưu tiên dùng PTNSđiều trị sỏi đường mật nhằm bảo tồn cơ vòng Oddi [46]

Tranter S.E và CS (2002) cũng nêu rõ nhược điểm của ERCP: rối loạnchức năng cơ vòng, nhiễm trùng ngược dòng do cắt cơ vòng, trong khi đónhóm điều trị sỏi bằng PTNS không có biến chứng này Phương pháp điều trịsỏi bằng PTNS tốt hơn là cắt cơ vòng lấy sỏi cộng với cắt túi mật nội soi [42]

1.4.3 Phẫu thuật mổ mở điều trị sỏi đường mật chính

Mở OMC lấy sỏi

Năm 1889, Thornton J.K là người đầu tiên thực hiện mở bụng mởOMC lấy sỏi [47] Tuy nhiên, tỷ lệ tử vong cao nên thời điểm này chuộngphẫu thuật nối túi mật hỗng tràng hơn Phẫu thuật này được phổ biến bởiLudwig Courvoisier khi ông báo cáo 10 TH mở OMC lấy sỏi, với tỷ lệ tửvong liên quan phẫu thuật 20% vào năm 1890 [48] Năm 1898, sự ra đời củaống dẫn lưu nhựa hình chữ T hay còn gọi là ống dẫn lưu Kehr (được đặt theotên phẫu thuật viên người Đức Hans Kehr) thì phẫu thuật này ngày càng được

áp dụng nhiều hơn [49] Trong nhiều thập niên qua, mở OMC lấy sỏi, dẫn lưuOMC bằng ống Kehr vẫn là phẫu thuật được sử dụng nhiều nhất để điều trịbệnh sỏi đường mật chính

Hiện nay, trên thế giới với sự phát triển PTNS và nội soi can thiệp Chỉ

định của phẫu thuật mở ngày càng thu hẹp, thích hợp cho các TH kết hợp mởOMC lấy sỏi với các phương pháp khác như cắt gan, nối mật ruột, quai hỗngtràng biệt lập Tuy nhiên, tại Việt Nam, nhiều cơ sở chưa có điều kiện nhânlực, phương tiện để áp dụng kỹ thuật điều trị ít xâm hại nên phẫu thuật mởvẫn còn phổ biến, nhất là tuyến tỉnh Theo Đỗ Kim Sơn và CS (2000) sỏi ốngmật chiếm tỷ lệ 78%, mở ống mật lấy sỏi, dẫn lưu đường mật 81%, cắt gan3%, nối mật - ruột 10% [4].

*Kết quả

+ Tỷ lệ sót sỏi: Tỷ lệ sót sỏi tùy theo tác giả, hoàn cảnh mổ cấp cứu hay

mổ phiên, sỏi đường mật kèm sỏi trong gan hay không Theo Phạm Văn Đởm(2001) nghiên cứu 100 TH mổ sỏi mật kết luận siêu âm và NSĐM trong mổ mởgiúp giảm tỷ lệ sót sỏi sau mổ, chỉ 10% so với nhóm chứng 28% [50]

+ Tỷ lệ biến chứng: Các biến chứng thường gặp là suy thận cấp, chảy máu đường mật, viêm tụy, áp xe dưới hoành, sốc nhiễm trùng…

+ Tỷ lệ tử vong: Nhờ những tiến bộ trong chẩn đoán và điều trị tỷ lệ tửvong chung giảm từ 10% xuống còn 1% và mổ cấp cứu có tỷ lệ tử vong cao hơn

* Hạn chế:

+ Khi sỏi còn sót hay sỏi tái phát thì mổ lại rất khó khăn, nhiều khi không tìm được OMC

+ Phẫu thuật mở bụng mở OMC lấy sỏi là một phẫu thuật lớn, xâm hạivới đường mổ dài Bệnh sỏi mật có đặc điểm tái phát, mổ nhiều lần, thì tính xâmhại càng lớn, phẫu thuật càng khó khăn.

+ Có nhiều biến chứng do đường mổ dài gây nên như bung thành bụng,thoát vị, nhiễm trùng

+ Tỷ lệ sót sỏi cao nếu không phối hợp với phương pháp lấy sỏi khác như nội soi đường mật

1.4.4 Phẫu thuật nội soi điều trị sỏi đường mật chính

Stoker M.E và CS (1991) là một trong những người đầu tiên thực hiệnPTNS lấy sỏi đường mật chính tại Massachusetts cho 5 TH sỏi OMC gồm 02

TH thất bại thực hiện lấy sỏi qua ERCP và 03 TH phát hiện trong mổ cắt túimật nội soi Tất cả 5 TH này đều được mở OMC lấy sỏi [9], [13]

PTNS điều trị sỏi đường mật chính thành công phụ thuộc nhiều yếu tố:

kỹ năng PTV và trang thiết bị như: NSĐM, tán sỏi thủy điện lực, siêu âmtrong mổ, hệ thống C-arm, đặc điểm giải phẫu đường mật, số lần phẫu thuật,

số lượng, vị trí, kích thước sỏi, kích thước ống cổ túi mật, OMC Với những

ưu điểm PTNS: thẩm mỹ, ít đau, mau hồi phục, PTNS điều trị sỏi đường mậtngày càng được áp dụng nhiều hơn, chỉ định cũng được mở rộng hơn Haiphương pháp chính PTNS lấy sỏi đường mật:

+ Lấy sỏi qua ống cổ túi mật

Mỗi kỹ thuật được chỉ định và ưu điểm riêng: Lấy sỏi qua ống túi mậtthông thường được chỉ định cho sỏi nhỏ, đường kính OMC nhỏ, kỹ năng khâunội soi của PTV yếu Ngược lại, phương pháp mở OMC lấy sỏi được ưu tiêncho sỏi ống mật lớn, đường kính OMC lớn, sỏi trong gan, ống cổ túi mật nhỏ,uốn khúc

Bên cạnh đó, một số phương pháp PTNS được chỉ định điều trị sỏiđường mật chính nhưng ít được áp dụng như:

+ PTNS cắt gan

+ PTNS nối mật - ruột

+ PTNS nối OMC - TM – da

Việc lựa chọn sử dụng phương pháp nào phụ thuộc nhiều yếu tố

1.4.4.1 Phẫu thuật nội soi cắt gan điều trị sỏi đường mật chính

Ở Việt Nam, chỉ định cắt gan điều trị sỏi đường mật không nhiều.Nguyễn Hoàng Bắc (2007) thực hiện PTNS điều trị sỏi đường mật chính cho 172

TH chỉ có 1 TH chỉ định cắt gan điều trị sỏi [13]

Võ Đại Dũng và CS (2015) PTNS điều trị sỏi trong gan cho 57 TH chỉ có 14

TH cắt gan nội soi, kết hợp NSĐM điều trị sỏi đường mật tại Bệnh viện Trưng Vương gồm: sỏi một thùy gan hoặc sỏi 2 thùy gan Chỉ định cho sỏi tái phát, xơ teo phần gan có sỏi, hẹp đường mật nặng, nghi ngờ ung thư đường mật [51].

1.4.4.2 Phẫu thuật nội soi nối mật - ruột điều trị sỏi đường mật chính

Tang C.N và CS (2005) PTNS nối mật ruột cho 12 TH có OMC dãn,sỏi to, tái phát nhiều lần [52] Petelin J.B (2003) thực hiện nối mật- ruột cho 2

TH, kết quả tốt Nối mật – ruột qua nội soi chỉ được thực hiện khi PTV cónhiều kinh nghiệm và kỹ năng khâu cột trong nội soi tốt [12]

1.4.4.3 Phẫu thuật nội soi nối ống mật chủ - túi mật - da

Phương pháp này thay vì tạo ngõ vào đường mật bằng quai ruột, quairuột biệt lập thì sử dụng túi mật để tạo ngỏ vào từ da vào OMC Phễu túi mậtđược mở dọc hay mở ngang khoảng 2cm, chọn vị trí gần OMC, chú ý bảo tồnđộng mạch túi mật và miệng nối không bị căng sau khi nối Khâu nối một lớpbằng mũi rời hay liên tục Trước khi đóng miệng nối đặt ngành ngang của ốngKehr vào OMC, phần còn lại đặt vào lòng túi mật Sau đó mở đáy túi mật nơi

dự định đưa ống Kehr ra ngoài Võ Văn Hùng (2015) thực hiện PTNS tạoOMC - túi mật - da điều trị sỏi đường mật cho 9TH, kết quả tốt [53] Tuynhiên, hạn chế là kỹ thuật đòi hỏi bệnh nhân còn túi mật và túi mật không vịviêm, teo

Hình 1.11 Nối ống mật chủ - túi mật – da

*Nguồn: theo Võ Văn Hùng (2015) [53]

1.4.4.4 Phẫu thuật nội soi lấy sỏi qua ống cổ túi mật

* Chỉ định

+ TH vừa có sỏi túi mật và sỏi OMC

+ Số lượng sỏi OMC ít, kích thước nhỏ, nằm ở phần thấp OMC dưới vị trí nối ống túi mật đổ vào OMC

+ Ống cổ túi mật đường kính > 3mm

Berthou J.C và CS (2007) chỉ định lấy sỏi OMC qua ống túi mật chosỏi OMC kích thước < 7mm, số lượng sỏi ít hơn 5 viên, sỏi nằm dưới vị tríống túi mật đổ vào OMC, đường kính ống túi mật > 3mm [10]

Petelin J.B (2003) chỉ định lấy sỏi OMC qua ngã ống túi mật khi sỏinhỏ hơn 6mm, ống túi mật lớn hơn 4mm cho 269 TH [12]

túi mật, tỷ lệ thành công 85% Yếu tố nguy cơ cho thất bại của phương phápnày là sỏi có kích thước lớn, sỏi dính chặt, sỏi di chuyển lên ống gan [54].

Tại Việt Nam, Nguyễn Hoàng Bắc (2007) chỉ định PTNS cho 172 THnhưng tỷ lệ phù hợp điều kiện lấy sỏi OMC qua ống túi mật chỉ chiếm10(5,8%) TH và tỷ lệ thất bại 2/10(20%) TH [13]

Nếu thất bại lấy sỏi qua ống túi mật ưu tiên mở OMC lấy sỏi

- Là phẫu thuật ít xâm hại

- Xử lý tốt các TH vừa có sỏi OMC và sỏi túi mật với sỏi OMC ít, sỏi nhỏ, sỏi ở phần thấp OMC

- Là phương pháp tôn trọng giải phẫu đường mật

- Không cần dẫn lưu Kehr

- Thời gian nằm viện ngắn, giảm chi phí

- Chỉ áp dụng được nhóm bệnh vừa có sỏi OMC và sỏi túi mật

- Không thực hiện được cho sỏi trong gan, nhiều sỏi, sỏi lớn

- Cần ống soi mềm nhỏ 3mm và dụng cụ nong ống cổ túi mật

- Vẫn tồn tại nguy cơ sót sỏi

Bảng 1.2 Tỷ lệ chỉ định lấy sỏi qua ống túi mật và mở ống mật chủ

Qua các nghiên cứu cho thấy: lấy sỏi OMC qua ống túi mật được chỉđịnh phổ biến ở các nước Âu - Mỹ nhưng được chỉ định hạn chế ở Châu Ácũng như Việt Nam.

1.5 Phẫu thuật nội soi mở ống mật chủ lấy sỏi

* Chỉ định

Chỉ định dựa vào đặc điểm bệnh nhân có sỏi túi mật kèm theo haykhông, OMC dãn, kỹ năng khâu nội soi của PTV, kích thước, số lượng, vị trísỏi Phương pháp mở OMC lấy sỏi áp dụng được hầu hết các TH có OMCkích thước lớn hơn 7mm