20 CẶP TƯƠNG TÁC THUỐC ĐÁNG CHÚ Ý

Mình là sinh viên năm cuối ngành Dược. Đây là 20 cặp tương tác thuốc đáng chú ý mình sưu tầm được trong thời gian 5 năm học vừa qua, đã được thầy cô ở trường mình chỉnh sửa nên các bạn cứ an tâm tham khảo nhé. Hy vọng tài liệu của mình có thể hỗ trợ phần nào đó giúp các bạn trong quá trình học nhé.

DOPA decarboxylase Dopamine 

 L-DOPA

 Não

Hàng rào máu

não

Ngoại biên L-DOPA Dopamine

DOPA decarboxylase

 Tác dụng phụ

L-amino acid transporter

1%

99%

DOPA decarboxylase Dopamine 

 L-DOPA

 Não Hàng rào máu não

Ngoại biên   L-DOPA DOPA Dopamine

decarboxylase

 Tác dụng phụ

 Carbidopa

L-amino acid transporter

TƯƠNG TÁC THUỐC

I Các cặp tương tác thuốc

1 Levodopa + Carpidopa

Levodopa :nhóm thuốc chống Parkinson → trị các hội chứng của Parkinson

Carpidopa :nhóm thuốc chống Parkinson → trị các hội chứng của Parkinson

Tương tác có lợi:dược động học trên quá trình hấp thu và chuyển hóa

Cơ chế:

Hình 1: Cơ chế tác động của L-

DOPA

Levodopa là tiền chất Dopamin, sau

khi vào cơ thể chỉ 1% qua hàng rào máu

não, chuyển thành Dopamin → điều trị

Parkinson, còn lại 99% bị khử thành

carboxyl ở ngoại biên và được đào thải

ra ngoài

Hình 2: Cơ chế tác động của Carpidopa và L - DOPA

Carbidopa là chất ức chế enzyme Decarboxylase (enzyme khử carboxyl)

→ ngăn cản khử Levodopa ở ngoại biên

→ tăng nồng độ Levodopa trong máu

→ tăng nồng độ Levodopa qua hàng rào máu não → tăng tác dụng điều trị Parkinson

1

Sử dụng: Dùng chung 2 thuốc ở liều thấp nhưng đạt hiệu quả điều trị cao hơn sử

dụng riêng lẻ Levodopa, đồng thời còn giảm tác dụng phụ của Levodopa

2 Morphin >< naloxone

Naloxone vs morphin

- Mức Độ: vừa phải, Tương tác chỉ xảy ra khi naloxone dùng ở dạng tiêm

- Cơ Chế: Naloxon hydroclorid là chất đối kháng opiat đặc hiệu có tác dụng cạnh tranh tại các thụ thể opiat trong hệ thần kinh trung ương Bệnh nhân được chỉ định dùng Naloxone khi sử dụng morphin bị ngộ độc ở liều cao (naloxone không phải là chất cai nghiện, chỉ là chất giải độc morphin)

+ Ở Người ko dùng hoặc ít dùng thường xuyên morphim: ít hoặc không có tác dụng dược lý Ngay cả liều rất cao (10 lần liều điều trị thường dùng) gây giảm đau không đáng kể, chỉ gây ngủ lơ mơ, và không gây những tác dụng như ức chế hô hấp, rối loạn tâm thần, thay đổi về tuần hoàn, hoặc co đồng tử

+ Ở người đã dùng liều lớn morphin hoặc thuốc giảm đau khác có tác dụng giống morphin: naloxon đối kháng phần lớn những tác dụng của opiat Tăng tần số thở và tăng thể tích thở ra trong một phút, phân áp CO2 động mạch giảm xuống mức bình thường, và huyết áp (nếu giảm) trở về bình thường Vì thời gian tác dụng của naloxon thường ngắn hơn của opiat, nên tác dụng của opiat có thể trở lại khi tác dụng của naloxon hết việc sử dụng naloxone hydro-chloride sẽ giảm các triệu chứng lệ thuộc về thể xác Khi tiêm tĩnh mạch, tác dụng dược lý của naloxone hydrochloride thông thường sẽ biểu hiện trong vòng 2 phút

- Xử Lý: Khi bị ngộ độc Morphin thì tiêm Naloxone thì tiêm lượng vừa đủ, hoặc nếu trường hợp cơ chế ngộ độc vẫn còn thì tiêm một lượng tiếp theo vừa đủ lượng thiếu để giải độc Morphin (có thể canh phút sau 2-3 phút so với liều tiêm trước đó)

3 Asipirin vs bisoprolol:

+ Mức độ: ít hoặc không có tác dụng gây hại

Cơ Chế:

+ Aspirin liều thấp: không có bất kỳ ảnh hưởng gì liên quan tới huyết ấp

+ Aspirin liều cao: Làm giảm tác dụng hạ huyết áp của thuốc chẹn beta, ngoài thuốc chẹn beta có thể làm tăng hấp thu aspirin trong huyết tương

Xử Lí: nên đườc theo dõi thường xuyên, bất cứ có dấu hiệu nào thì ngừng sử dụng thuốc hoặc hạ liều sử dụng aspirin

4 Prednisolone >< Celecoxib

- Prednisolone ức chế Cox do kém bất hoạt phospholipid A2  ức chế 2 Cox.

- Celecoxib : ức chế Cox 2

-  khi kết hợp 2 thuốc, tăng nguy cơ viêm loét dạ dày, tá tràng do yếu tố bảo

vệ dạ dày PG giảm

+ Mức độ: vừa phải

+ Xử trí: có thể chia liều như sau

- Sử dụng Prednisolone lúc 8h sáng và sử dụng celecoxib lúc 13-16h

5 Alcohol >< Paracetamol.

- Mức độ: Vừa phải

- Cơ chế chuyển hóa: Paracetamol > chuyển hóa qua Cyp450 (Cyp2E1, Cyp3A) > N-acetyl benzoquinoimin (NABQI) gắn với glutathion > thành chất không còn hoạt tính

+ Cảm ứng của enzyme gan do dùng rượu mãn tính tạo nhiều chất gây độc với gan , kết hợp với acetaminophen gây độc gan khi acetaminophen được

sử dụng cùng với người uống rượu trong một khoảng thời gian dài ==> tăng

nguy cơ gây độc với gan

+ Tuy nhiên, nhiều người cho rằng các bằng chứng không chứng minh được

có sự gia tăng trong paracetamol độc hại gan ở người nghiện rượu

- Xử trí: những bệnh nhân nghiện rượu được khuyến cáo tránh hoặc giảm sử dụng Paracetamo Tốt nhât, khuyến cáo bệnh nhân đi gặp bác sĩ để có chỉ dẫn chính xác và liều dùng hợp lí

6 Sulfamethoxazol + Trimethoprim

Sulfamethoxazol : kháng sinh thuộc nhóm Sulfamid→ điều trị nhiễm khuẩn

đường tiêu hóa, đường hô hấp, đường sinh dục.

Trimethoprim: kháng sinh → điều trị nhiễm khuẩn đường tiết niệu, viêm phế

quản mạn tính,…

Tương tác có lợi : tương tác dược lực học - ức chế hai khâu khác nhau trong cùng

một quá trình tổng hợp acid folic hiệp đồng tăng mức

Sulfamethoxazol + Trimethoprim → Diệt khuẩn ( tỉ lệ 5:1)

(Kiềm khuẩn) (Kiềm khuẩn)

Cơ chế :

+ Do cấu trúc hóa học tương tự PABA nên Sulfamethoxazol ức chế cạnh tranh với chất này nhờ ái lực cao với dihydropteroat synthetase trong giai đoạn I của quá trình tổng hợp Acid folic

+ Trimethoprim ức chế tổng hợp acid folic bằng cách ức chế enzym dihydrofolat reductase trong giai đoạn II của quá trình tổng hợp acid folic

 ức chế quá trình tổng hợp AND tạo tế bào mới của vi khuẩn

→ Sulfamethazol kết hợp với Trimethoprim theo tỉ lệ 5:1có tác động hiệp đồng tăng mức

Kết hợp 2 kháng sinh Kiềm khuẩn → Diệt khuẩn

Acid amino benzoic (PABA)

Acid dehydrofolic

Sulfamethoxazol cạnh tranh

với PABA

Dehydropteroat synthetase

Trimethoprim (ngăn biến dihydrofolat → tetrahydrofolic)

Dehydrofolat reductase

Acid tetrahydrofolic

Purin

AND (VK)

Hình 3: Cơ chế tác động Sunfamethoxazol và Trimethoprim

Sử dụng:

+ Nhiễm trùng do Vi Khuẩn khác nhau

+ Điều trị viêm phổi do Pneumocystis, nhiễm khuẩn hô hấp, tiết niệu

7 Levofloxacin + Prednisolon

Levofloxacin: là một fluoroquinolon kháng khuẩn tổng hợp → trị nhiễm khuẩn

đường tiết niệu, đường hô hấp,

Prednisolon: là một glucocorticoid → tác dụng chống viêm, chống dị ứng, ức chế miễn dịch

Tương tác bất lợi : tương tác dược lực học – phối hợp thuốc có cùng kiểu độc tính.

(mức độ nghiêm trọng)

Cơ chế:

Levofloxacin và Prednisolon đều tác dụng lên cơ quan đích là gân và xương

* Levoloxacin: tạo phức với một số ion kim loại (Ca2+, Mg2+,…) gây ra độc tính trực tiếp trong tổng hợp Collagen, thúc đẩy quá trình thoái hóa Collagen, gây hoại tử tế bào sụn, hình thành các vết nứt ở bề mặt khớp

* Prednisolon tăng thải trừ Ca2+ qua thận, giảm tái hấp thu Ca2+ ở ruột giảm Ca2+ trong máu kéo Ca2+ từ xương ra để bù trừ lại lượng Ca2+ mất đi dẫn tới

xốp xương lượng Ca2+ trong máu gặp Levofloxacin trong máu sẽ tạo phức gây độc trong quá trình tổng hợp Collagen Tổn thương tế bào sụn gân  gây teo cơ, xốp xương, hạ Canxi huyết và làm cho các tổ chức kém bền

* Prednisolon che đậy phản ứng viêm,ức chế thành lập Collagen (thành phần chính của gân).mà Levofloxacin lại thúc đẩy quá trình thoái hóa Collagen đồng thời tác động lên gân gân co dãn khó khăn  viêm gân, bị Prednisolon che đậy triệu chứng nên khó phát hiện để lâu dẫn tới tình trạng vỡ gân (Đặc biệt là gân gót chân)

Xử trí: tránh dùng phối hợp ở những bệnh nhân có tiền sử nhược cơ.

Tiếp tục dùng chung nhưng phải thường xuyên theo dõi chức năng xương, gân, cơ,

bổ sung thực phẩm giàu Canxi

Đổi Levofloxacin thành một kháng sinh nhóm khác

8 Clopidogrel + Diclofenac

Clopidogrel : Nhóm thuốc chống kết tập tiểu cầu → giảm nguy cơ tim mạch và đột quỵ.

Diclofenac: Nhóm thuốc NSAID có tác dụng giảm đau, hạ sốt, kháng viêm Tương tác bất lợi: tương tác dược lực học – xảy ra trên hai receptor khác nhau nhưng cùng đích tác động hiệp lực bổ sung ức chế kết tập tiểu cầu quá mức chảy máu

Cơ chế:

Hình 4: Cơ chế tác động của NSAIDs

+ Clopidogrel chuyển hóa tại gan bởi enzyme CYP 2C19 tạo sản phẩm có hoạt tính Sản phẩm chuyển hóa này tạo liên kết disulfur (không thuận nghịch) với receptor ADP của tiểu cầu → gây ức chế ngưng tập tiểu cầu

Phospholipid màng tế bào

Phospholipase A2 Acid Arachidonic

COX 2

Prostaglandin I2 (Thận)

Prostaglandin E2 (dạ dày) Thromboxan A2

Prostaglandin

(PG)

Viêm

Cyclooxygenase (COX)

NSAIDs

PG

+ Diclofenac ức chế không thuận nghịch enzyme Cyclooxygenase, nên ức chế tạo thành Thromboxane A2 → ức chế ngưng tập tiểu cầu

dẫn tới tình trạng chảy máu

Xử trí: Thay thế Diclofenac bằng thuốc ức chế chọn lọc COX 2 như celecoxib,…

9 Amlodipin + Clopidogrel:

 Tương tác có hại: mức độ không có cảnh báo Nguồn drugs.com

 Cơ chế: tương tác dược động, quá trình chuyển hóa

 Sơ đồ tương tác Amlodipin + Clopidogrel:

 Giải thích:

 Clopidogrel chuyển hóa chủ yếu qua CYP450 3A4, 2B6, 2C19 tạo thành dẫn xuất thiol (2-oxyclopidogrel)  ức chế không hồi phục thụ thể P2γ12

 chống kết tập tiểu cầu

 Amlodipin ức chế CYP450 3A4  Amlodipin làm giảm chuyển hóa Clopidogrel  làm giảm tác dụng kết tập tiểu cầu của Clopidogrel

 Xử trí: uống hai thuốc cách xa: amlodipin uống 1 lần/ngày vào buổi sáng, clopidorel dùng 1 lần vào buổi chiều tối

10.Vitamin E + Vitamin C:

 Tương tác có lợi

 Cơ chế: dược động

 Giải thích:

 Vitamin E chống oxy hóa bằng cách bắt các gốc tự do  chất chuyển hoá không có hoạt tính được đào thải

 Vitamin C tham gia phản ứng hoàn nguyên chất chuyển hóa không có hạt tính của Vitamin E về dạng có hoạt tính bằng cách cho electron

Bên cạnh đó, vitamin C là chất rẻ tiền hơn, dùng kết hợp giúp tiết kiệm vitamin E, tăng hiệu quả bắt các gốc tự do

 Vận dụng: Dùng chung vitamin E và vitamin C làm tăng hiệu quả chống lại gốc tự do  bảo vệ da và tăng cường sức khoẻ Ngăn chặn nguy cơ mắc Alzheimer, đặc biệt ở giai đoạn sớm

11 Digoxin + Spironolacton:

 Tương tác có hại: mức độ vừa phải Nguồn: Drugs.com

 Cơ chế: dược động, quá trình chuyển hóa

 Sơ đồ tương tác Digoxin + Spironolacton:

 Giải thích: Digoxin được P.glycoprotein vận chuyển đến gan để chuyển hóa

và được đào thải qua thận Tuy nhiên Spironolacton cạnh tranh với Digoxin

để gắn vào P.glycoprotein  Digoxin không được vận chuyển đến gan để chuyển hóa và đào thải  nồng độ Digoxin trong huyết tương tăng hơn bình thường dẫn đến ngộ độc Digoxin

 Xử trí: Giám sát nồng độ Digoxin trong máu

12 Thuốc chẹn kênh Calci + Nước bưởi chùm

 Tương tác có hại: mức độ nhẹ Nguồn: Vusta.vn (Liên hiệp các hội khoa học

kĩ thuật Việt Nam); Medscape.com

 Cơ chế: tương tác dược động, quá trình chuyển hóa.

 Sơ đồ chuyển hoá CCB trong cơ thể:

 Giải thích: thuốc được chuyển hoá ở ruột gan, khi dùng nước bưởi chùm nồng độ CYP3A4 trong ruột giảm 47% kéo dài từ 24-72h quá trình chuyển hoá thuốc chậm lại  nồng độ thuốc trong máu tăng từ đó tăng tác dụng hạ

áp và có triệu chứng như dùng quá liều

 Xử trí: không uống nước bưởi chùm trong thời gian dùng thuốc CCB

13.Tetracylin + Sữa

- Tương tác có hại mức độ vừa (Trung bình) (nguồn Drugs.com)

- Tương tác dược động học, xảy ra tại giai đoạn hấp thu khi uống tetracylin với sữa

- Cơ chế: Tetracyclin được hấp thu qua đường tiêu hóa (chủ yếu tại ruột non), hiệu quả nhất là uống lúc đói (khoảng 80% tetracyclin được hấp thu) Tetracyclin sẽ bị giảm hấp thu (70-80%) nếu có mặt ion kim loại hóa trị 2 hoặc 3 như: Al3+, Ca2+,

Fe3+, Fe2+ (chủ yếu là Ca2+ có trong sữa) dẫn đến tạo phức chelate không tan bền vững Phức chelat lắng đọng trong sữa dẫn đến cả Ca2+ của sữa và Tetracyclin đều không được hấp thu tốt vào cơ thể, giảm hay mất hẳn khả năng điều trị của thuốc Phức này có thời gian bán thải dài khoảng 3-4 tháng

* Tetracylin khi được hấp thu vào cơ thể sẽ theo máu vận chuyển đến các mô (trong đó có xương và răng ), phần còn lại sẽ được đào thải qua phân, nước tiểu và nước bọt Mà tetracylin có ái lực với Canxi, nên khi vào cơ thể sẽ có xu hướng dến các mô có Canxi để tạo thành phức chelate gây ra tình trạng xốp xương và vàng răng

- Xử trí: Tránh dùng chung, nếu phải dùng chung thì phái uống cách xa nhau

14.Clarithromycin + Domperidon

- Mức độ: Nặng (theo nguồn thongtinthuoc.com)

- Đây là tương tác có hại, theo cơ chế dược động học (giai đoạn chuyển hóa) gây biến đổi dược lực

- Cơ chế:

+ Domperidon là một chất kháng thụ thể Dopamine qua con đường chuyển hóa chính là qua hệ emzym CYP450 ( 2A19, 3A4…) ở gan

+ Clarithromycin là kháng sinh nhóm Macrolid và là chất ức chế enzyme CYP450 mạnh

Sơ đồ 1: Sử dụng phối hợp Clarithromycin và Domperidon

+ Khi sử dụng phối hợp Clarithromycin và Domperidon → Clarithromycin làm tăng nồng độ của Domperidon trong máu so với bình thường, làm tăng nguy cơ xảy ra tác dụng không mong muốn của Domperidon như: khô miệng, nhứt đầu, rối loạn tiêu hóa, Sự kết hợp cả 2 thuốc này đáng lưu ý khi cùng làm kéo dài khoảng QT/ có nguy cơ gây xoắn đỉnh

- Xử trí: Không được sử dụng dùng chung 2 thuốc này Thay thế thuốc khác (chú ý tốt nhất tránh kết hợp nhóm Macrolid với Domperidon)

+ Trường hợp sử dụng kháng sinh Clarithromycin trong điều trị với phác đồ viêm loét dạ dày – tá tráng có HP, có thể ngưng sử dụng Domperidon do trong phác đồ

có PPI – thuốc có tác dụng chống trào ngược dạ dày Nên trong trường hợp này thì ngưng dùng Domperidon

+ Trường hợp sử dụng kháng sinh Clarithromycin trong điều trị với nhiễm trùng do

vi khuẩn đồng thời có điều trị chống trào ngược dạ dày, thì nên tiếp tục thay đổi Clarithromycin thành 1 loại thuốc khác nhóm Macrolid ( Aminosid, Fluoquinolon…) phù hợp nhất, và tiếp tục dùng Domperidon trong điều trị

15 Captoril và Furosemid

- Mức độ: mức độ 2, cần thận trọng (nguồn: Tương tác thuốc và chú ý khi chỉ định)

- Đây là tương tác có lợi hay hại là do cách sử dụng thuốc của Bác sĩ, theo cơ chế dược lực hiệp đồng

- Cơ chế:

+ Furosemid là nhóm thuốc lợi tiểu Quai, theo cơ chế ức chế tái hấp thu Na+ K+ Cl–

ở phần dày nhánh lên quai Henle → Hạ huyết áp

+ Captopril ức chế men chuyển ACE, theo cơ chế giảm chất co mạch angiotensin

và giảm tiết aldosteron (giữ muối và nước) → Gây giãn mạch ( giảm áp lực lên thành mạch) và tăng thải muối nước ra ngoài ( giảm thể tích tuần hoàn và tăng thể tích lòng mạch) → Hạ huyết áp, theo cơ chế sau:

Sơ đồ 2 : Hệ Renin-Angiotensin-Aldosterone

+ Trong lâm sàng, nếu sử dụng Furosemid và Captopril hợp lý, sự kết hợp này làm tăng tác dụng hạ huyết áp trong điều trị tăng huyết áp và suy tim có phù do hai thuốc kết hợp sẽ ngăn tái hấp thu ion Na+ ở thận, tăng thải muối, nước và giãn mạch ⇒ giảm thể tích tuần hoàn và tăng thể tích lòng mạch, giảm áp lực lên thành mạch ⇒ giảm huyết áp, giảm phù

+ Nếu sử dụng Furosemid và Captopril không hợp lý, do đều ngăn tái hấp thu ion

Na+ở thận ⇒ giảm Na+ huyết quá mức ⇒ giảm trương lực co thắt mạch máu ⇒ hạ huyết áp tư thế ⇒ cần thận trọng

- Ứng dụng: dùng kết hợp trong 2 thuốc này để kiểm soát huyết áp chặt chẽ hơn hoặc kiểm soát suy tim có phù hiệu quả hơn

- Xử trí: có thể điều chỉnh liều thích hợp, đặc biệt liều đầu phải sử dụng liều thấp (phải chú ý với bệnh nhân nên đứng lên nhẹ nhàng vì có thể gây hạ áp) Nên theo dõi huyết áp của bênh nhân chặt chẽ, thăm dò chức năng thận,… trong khi dùng chung Liên lạc với bác sĩ nếu bị giảm nhịp tim, chóng mặt, ngất xỉu hoặc đau đầu

(Nguồn drugs.com)

16 Clopidogrel và Esomeprazole

- Mức độ: Nặng (nguồn Drugs.com)

- Tương tác bất lợi: dược động học (giai đoạn chuyển hóa)

- Cơ chế: Clopidogrel là tiền chất cần chuyển hóa thành dẫn chất thiol để có được tác dụng dược lí

- Sơ đồ tương tác:

+ Esomeprazol: ức chế các enzym CYP 450 của tế bào gan

+ Clopidogrel: là một tiền thuốc và cần chuyển hóa thành dẫn xuất thiol để phát huy tác dụng chống kết tập tiểu cầu, dạng chuyển hóa là dạng có hoạt tính, chuyển hóa chủ yếu ở gan qua hệ thống enzym CYP 450