BA liệt nưa rnguoi copy

Không sốt, không ù tai, không giảm thị lực, thính lực, không tê bì mặt, không yếu liệt.. Đại tiểu tiện bình thường.. - Ăn uống, đại tiện, tiểu tiện bình thường... Khám thần kinh• Chi trê

Bệnh án

Ngày 9/1/2019

A Hành chính

1 Họ và tên:

2 Tuổi:

3 Giới:

4 Địa chỉ:

5 Nghề nghiệp :

6 Ngày vào viện:

7 Ngày làm bệnh án: /1/2020.

B Chuyên môn

1 Lý do vào viện: chóng mặt , nôn

2 Bệnh sử: Cách vào viện 3 tuần , bệnh nhân đột ngột xuất hiện nhức đầu vùng trán

lan lên đỉnh đầu sang 2 bên , chóng mặt liên tục không đi lại được, nằm không đỡ, cảm giác bồng bềnh, mọi vật quay quanh mình Buồn nôn, nôn ra thức ăn, dịch dạ dày không liên quan đến bữa ăn Không sốt, không ù tai, không giảm thị lực, thính lực, không tê bì mặt, không yếu liệt Đại tiểu tiện bình thường Dùng tanganil ở nhà 1 tuần ở nhà nhưng đỡ ít-> vào viện huyện điều trị piracetam, tanganil, tanakan 9 ngày, bệnh nhân đỡ ít ( còn chóng mặt, nhức đầu, buồn nôn ), đau vai gáy lan xuống vai, cánh tay bàn tay , đau âm ỉ, tăng khi thay đổi tư thế (ngồi dậy ), cảm giác tê bì mặt sau cánh tay, cẳng tay, ngón giữa ngón trỏ , hạn chế vận động -> đi châm cứu 6 ngày

có đỡ nhưng không hết chóng mặt, còn đau vai gáy, bệnh nhân -> vv Đại học Y HN Hiện tại , sau 5 ngày điều trị :

- Bệnh nhân đỡ đau đầu chóng mặt , đi lại tròng trành

- Còn đau vai gáy, lan xuống cánh tay.

- Ăn uống, đại tiện, tiểu tiện bình thường.

B Chuyên môn

3 Tiền sử:

• Thóat vị đĩa đệm cổ 2012 do thoái hóa điều trị theo đợt : kéo giãn cột sống, vật lý trị liệu, thuốc ( không rõ tên )

• Chẩn đoán RLTĐ ngoại biên từ 2012 , 3 đợt 2012 - 2016 - 2019(2020) vào viện điều trị với các triệu chứng tương tự: ( chóng mặt nhiều không đi lại được, buồn nôn,

không yếu liệt) 2012 châm cứu ở bv châm cứu Tw , 2016 điều trị bv ĐHY 1 tuần

• Không TS chấn thương , không tăng huyết áp, đái tháo đường

• Cắt polyp dạ dày 2 lần 2018 và 2019

• Mất ngủ lâu năm, tính cách hay lo âu

• Thuân tay (P)

B Chuyên môn

4 Khám bệnh:

• Bệnh nhân tỉnh táo, tiếp xúc tốt

• Niêm mạc hồng

• HA: 130/70 mmHg ;Mạch: 88 lần/phút ;

• Nhiệt: 370C; Tần số thở: 20 lần/phút

• Chiều cao: 153 cm ; Cân nặng: 50kg ; BMI = 20 kg/m2

• Không phù, không xuất huyết dưới da

• Tuyến giáp không lớn, hạch ngoại biên không sờ thấy

Khám thần kinh

• Chi trên

o Quan sát:

o Không có vết thương, u cục sẹo mổ cũ

o Hai vai cân xứng, không có tư thế bất thường

o Kích thước bắp cơ 2 bên cân xứng không có teo cơ

o Không run tay, không múa giật, không co cứng

o Trương lực cơ 2 bên bình thường

o Nghiệm pháp Barre chi trên (-)

o Khám cơ lực

Động tác Chi phối Bên phải Bên trái

• Chi dưới

• Quan sát

o Không có vết thương, u cục sẹo mổ cũ

o Không có tư thế bất thường

o Kích thước bắp cơ 2 bên cân xứng không có teo cơ

o Không rung giật cơ, không co cứng

o Trương lực cơ 2 bên bình thường

o Không có rung giật gót chân

o Khám cơ lực

Động tác Chi phối Bên phải Bên trái

• Phản xạ

Gân cơ nhị đầu Bình thường Bình thường Gân cơ tam đầu Giảm Bình thường Mỏm trâm quay Bình thường Bình thường Gân gối Bình thường Bình thường Gân gót Bình thường Bình thường

• Cảm giác:

o Tê bì tay (P)

o Cảm giác xúc giác thô sơ: bên (P) giảm so với (T)

o Cảm giác đau nông: bình thường

o Cảm giác bản thể: Bình thường

o Cảm giác rung: bình thường

o Cảm giác vỏ não: bình thường

• Thần kinh sọ :

• Dây I:

o không mất ngửi, không ngửi thấy mùi bất thường

o Không có nhìn mờ

o Dây II

o Không có khuyết thị trường 2 bên

o Đồng tử 2 bên đều nhau, phản xạ ánh sáng (+)

• Dây III,IV,VI: không có giới hạn trong vận động nhãn cầu, không có rung giật nhãn cầu

• Dây VII

• Nhân trung không lệch, miệng không méo

• Rãnh mũi má, nếp nhăn da trán hai bên đều

• Mắt hai bên nhắm kín

• Dây VIII: thính lực

• Dây XII

• Lưỡi hai bên cân xứng, không teo, đưa lưỡi ra không lệch

B Chuyên môn:

• Dáng đi và phối hợp động tác:

o Chóng mặt khi thay đổi tư thế

o Nghiệm pháp ngón tay trỏ mũi: bình thường

o Nghiệm pháp gấp phối hợp đùi và mình:

o Nghiệm pháp lật úp bàn tay liên tiếp

o Dấu hiệu Romberg: chao đảo, không nặng lên khi nhắm mắt

• Cơ tròn: Không rối loạn cơ tròn

• Thần kinh thực vật: Chưa phát hiện gì đặc biệt

• Gáy cứng (-); Kernig (-); Brudzinski (-)

B Chuyên môn:

• Tâm thần:

o Ý thức: tỉnh, tiếp xúc được

o Cảm xúc: Bình thường

o Tư duy: Bình thường

o Trí nhớ: Bình thường

o Phán đoán: Bình thường

o Hoạt động: Bình thường

B Chuyên môn

• Hô hấp

• Không ho, không khó thở

• Lồng ngực cân xứng, di động theo nhịp thở

• Phổi thông khí rõ

• Không nghe rale

• Tuần hoàn

• Không hồi hộp, không đánh trống ngực

• Nhịp tim đều, T1 – T2 nghe rõ

• Không nghe âm bệnh lý

• Tiêu hóa

o Ăn uống kém

o Không nôn, không buồn nôn, không nuốt nghẹn

o Đại tiện không tự chủ , phân lỏng, đi 2 lần/ngày

o Không đau bụng, bụng mềm, gan lách không sờ thấy

• Thận – Tiết niệu

o Tiểu thường, tiểu không tự chủ, nước tiểu vàng trong.

o Không tiểu buốt, tiểu rắt

o Chạm thận ( -), bập bềnh thận (- )

• Cơ quan khác

• chưa phát hiện bất thường

5 Tóm tắt bệnh án:

BN nữ 65 tuổi, tiền sử rối loạn tiền đình 8 năm, thoát vị đĩa đệm CS cổ, vv vì chóng mặt, buồn nôn, xuất hiện khi ngủ dậy, tăng lên khi thay đổi tư thế bệnh diễn biến 4 tuần nay Qua hỏi bệnh và thăm khám phát hiện:

- Hội chứng tiền đình:

• Chóng mặt: xuất hiện từng cơn, tăng lên khi thay đổi tư thế, kèm buồn nôn nhưng không nôn

• Rối loạn thăng bằng:Nghiệm pháp Romberg(-) không có bước đi hình sao

• Không có rung giật nhãn cầu

• Không lệch ngón tay trỏ

• Không có tổn thương dây VIII

- Hội chứng cột sống: đau và hạn chế vận động cột sống cổ

- Hội chứng cổ -vai – tay

• Đau vùng cổ gáy xuất hiện từ từ âm ỉ, tăng khi thay đổi tư thế

• Rối loạn vận động : Cơ lực: nhị đầu (P) 4/5 ; cơ duỗi cổ tay quay(P) 4/5; cơ lực tay (T) 5/5

• Rối loạn cảm giác : tê bì vai, mặt sau cánh tay, cẳng tay, bàn tay

• DH bấm chuông (-) DH dạng vai (+) kéo giãn cột sống cổ (+)

- HCTM (-), HCNT (-) HCMN (-)

Chẩn đoán

• Hội chứng cổ - vai – tay TD thoát vị đĩa đệm CS cổ 6 do thoái hóa / TD Rối loạn tiền đình ngoại biên

• Cận lâm sàng

• 03/01

• CTM:

• RBC:4.49; HGB:141

• WBC:9.41 %NEUT: 69.2

• PLT: 284

• ECG: chưa phát hiện bất thường

• Hóa sinh:

• Glucose: 6.3 Ure:7.6 Creatinin:67

• AST:14 ALT: 20

• CRP:<0.1

• Điện giải đồ:

• Na/K/Cl: 129/2.7 /98

• 04/01

• Điện giải đồ:

• Na/K/Cl: 139/4/120

• Siêu âm ổ bụng: chưa phát hiện bất thường

• 06/01

• XQ cột sống cổ: hình ảnh hẹp các lỗ tiếp hợp C5/6 hai bên

• Điện sinh lý thần kinh cơ: không bất thường dẫn truyền vận

động và cảm giác thần kinh trụ và thần kinh giữa Theo dõi

hình ảnh tổn thương mãn tính rễ thần kinh cột sống cổ C5/6 bên phải, trong đó ưu thế C6 bên phải