Nao mo cau

Tác nhân gây bệnh là não mô cầu còn gọi là màng não cầu, có thể gây trên ng-ời nhiều bệnh cảnh khác nhau tại nhiều cơ quan với nhiều thể lâm sàng từ nhẹ nh- viêm mũi họng đến nặng nh- nh

nhiễm khuẩn do não mô cầu

BS Nguyễn Ngọc Phúc

1 Đại c-ơng

Nhiễm khuẩn do não mô cầu là một bệnh lây theo đ-ờng hô hâp Tác nhân gây bệnh

là não mô cầu (còn gọi là màng não cầu), có thể gây trên ng-ời nhiều bệnh cảnh khác nhau tại nhiều cơ quan với nhiều thể lâm sàng từ nhẹ nh- viêm mũi họng đến nặng nh- nhiễm khuẩn huyết, sốc nhiễm khuẩn, nh-ng th-ờng gặp và quan trọng hơn cả là 2 bệnh viêm màng não mủ và nhiễm khuẩn huyết, trong đó thể nhiễm khuẩn huyết tối cấp có thể gây tử vong rất nhanh chóng, ngay cả với những tr-ờng hợp đã đ-ợc điều trị tích cực Bệnh có thể tiềm tàng ở những ổ dịch nhỏ hoặc gây những vụ dịch lớn Mặc dù ngày nay đa có rất nhiều tiến bộ với những hiểu biết về cơ chế bệnh sinh cũng nh- đã sản xuất đ-ợc vacxin phòng chống đ-ợc vài týp huyết thanh não mô cầu gây bệnh, nhiễm khuẩn do não mô cầu vẫn còn là vấn đề quan trọng của y tế cộng đồng

2 Tác nhân gây bệnh

Não mô cầu là cầu trùng gram âm, kích th-ớc thay đổi, là song cầu hình hạt cafe,

đứng riêng lẻ hoặc thành từng nhóm nhỏ, có thể nằm trong hoặc ngoài bạch cầu đa nhân Vi khuẩn rất dễ chế trong dịch não tủy, chỉ sống khoảng 3 - 4 giờ sau khi ra khỏi cơ thể, dễ bị tiêu diệt bởi nhiệt độ (550

C trong 30 phút, 600

C trong 10 phút), nhiệt

độ thấp ít bị ảnh h-ởng, có thể tồn tại ở -200

C Vi khuẩn không có ngoại độc tố Nội

độc tố bền vững với nhiệt độ, thuộc lớp bề mặt của vách tế bào Những polyosit của

vỏ vi khuẩn làm thành những cấu trúc sinh hóa khác nhau dựa vào các tính chất khác nhau của các kháng nguyên polysaccharides ở thành tế bào, ng-ời ta đã xác

định đ-ợc các nhóm huyết thanh khác nhau của não mô cầu gồm các nhóm A, B, C,

D, X, Y, Z, W135, E29, H, I, K,L Trong số này có các nhóm A, B, C, Y, W135 th-ờng

là nguyên nhân gây viêm màng não, còn các nhóm huyết thanh khác th-ờng chỉ là loại đơn giản chỉ ở mũi họng

3 Dịch tễ học

- Não mô cầu khu trú tại vùng mũi họng của ng-ời và lây truyền qua không khí, trực tiếp giữa ng-ời với ng-ời, do ho, hắt hơi, nói, vi khuẩn theo các giọt n-ớc nhỏ bài tiết thông qua đ-ờng hô hấp

- Bệnh hay gặp ở lứa tuổi 6 tháng đến 1 tuổi, giữa nam và nữ không có sự khác biệt Bệnh có rải rác quanh năm, nh-ng hay gặp nhất vào mùa đông, đông xuân trong các nhà trẻ, tr-ờng học, doanh trại tân binh, ở Vệt Nam, bệnh có cả ở nhiều tỉnh phía nam, một số tỉnh miền núi phía bắc nh- Hà Giang, Sơn La, Lai châu, đôi khi gây thành dịch nhỏ

- Đối với nhiễm trùng do não mô cầu, tính miễn dịch tự nhiên đ-ợc hình thành trong khoảng 20 năm đầu của cuộc sống Trẻ sơ sinh có miễn dịch thụ động do mẹ truyền cho Tuy nhiên những phản ứng cá thể thì khác nhau và không biết tr-ớc Có thể chỉ là ng-ời mang trung, viêm mũi họng nhiều hay ít, viêm màng não hay nhiễm khuẩn huyết có khi kèm theo sốc hoặc những biểu hiện khác không điển hình nh- viêm phổi, viêm ngoại tâm mạc, viêm khớp, …

4 Sinh bệnh học

- ổ bệnh đầu tiên của nhiễm trùng não mô cầu là họng của ng-ời Nhiễm trùng này thông th-ờng có biểu hiện lâm sàng nhẹ Sự l-u hành của não mô cầu từ mũi họng vào máu gây nhiễm trùng huyết, hoặc di chuyển gây bệnh cảnh nhiễm trùng nổi bật tại các cơ quan như màng não, khớp, mắt, phổi, tim, da, niệu đạo, … Cơ chế xâm lấn của não mô cầu ch-a đ-ợc biết rõ

- Những nghiên cứu về miễn dịch học cho thấy một vài cytokines (Interleukin 1 IL1), tumor necrosis factor (TNF) có thể là chất trung gian của sốc nội độc tố

5 Giải phẫu bệnh lý

- Viêm cơ tim, phù phổi và tràn dịch màng phổi gặp 70 - 80% tr-ờng hợp viêm mãng não gặp 65 - 70%

- Thể tối cấp: tiến triển quá nhanh nên ch-a thấy xuất hiện mủ Mở hộp sọ thấy màng não mềm, đỏ, xung huyết rất nặng Qua kính hiển vi thấy nhiều bạch cầu đa nhân quanh các huyết quản giãn rộng

- Thể cấp tính thông th-ờng: màng cứng đỏ, xung huyết, mất nhẵn, phù, lởm chởm màng mủ dày hoặc mỏng Đỉnh và đáy não đều có mủ, các não thất ít khi lành Khi bệnh nhẹ, não thất chứa n-ớc, tr-ờng hợp nặng, não thất chứa đầy mủ làm não thất giãn rộng Màng mềm ít bị tổn th-ơng, chủ yếu là viêm màng nhện có mủ và tổ chức thần kinh nằm d-ới bình th-ờng

- Thể kéo dài: ít gặp hơn các thể trên Màng não tủy dày lên và trắng Viêm chủ yếu

ở đáy sọ Tổn th-ơng kéo dài gây vách hóa, não thất không thông với khoang d-ới màng nhện

6 Lâm sàng

6.1 Viêm họng do não mô cầu

Viêm họng do não mô cầu khó chẩn đoán vì phân lập đ-ợc vi khuẩn từ họng cũng không xác định đ-ợc, đó chính là nguyên nhân gây bệnh vi phần lớn ng-ời mang não mô cầu ở mũi họng là ng-ời lành mang trùng Tuy nhiên, khi bệnh xảy ra hàng loạt trong thời gian có dịch, phải l-u ý tới các tr-ờng hợp viêm họng do não mô cầu, đa số

họ không có triệu chứng lâm sàng rõ hoặc chỉ sổ mũi, viêm họng đỏ mà không s-ng amiđan và không s-ng hạch cổ

6.2 Nhiễm trùng huyết do não mô cầu

6.2.1 Nhiễm trùng huyết thể cấp

- Có thể kèm theo viêm màng mão mủ hoặc không (chiếm 30%) Cần phải xét nghiệm dịch não tủy trong các bệnh nhân nhiễm trùng huyết do não mô cầu để phát hiện kịp thời thể phối hợp

- Bệnh khởi đầu đột ngột, có thể mấy hôm tr-ớc bệnh nhân thấy mệt mỏi kiểu cảm cúm, sổ mũi, viêm họng nhẹ, … Tiếp theo, bệnh nhân sốt cao 39 - 400

C, ớn lạnh, rồi rét run dữ dội liên tiếp, nhức đầu, buồn nôn, đau khớp, đau cơ Mạch tăng theo nhiệt độ, môi khô, l-ỡi bẫn, vẻ nhiễm trùng rõ, bơ phờ

- Hình ảnh điển hình nhất là tử ban, gặp >70% các tr-ờng hợp Ban màu đỏ hoặc tím sẫm, bờ không tròn đều (nên còn gọi là ban xuất huyết hình sao), kích th-ớc từ 1 -

2mm đến vài cm, không nổi trên mặt da, có khi có dịch đục bên trong Ban có thể thấy trên da toàn thân xong th-ờng gặp xung quanh các khớp lớn: khuỷu, gối, cổ chân), đôi khi lan rộng thành từng mảng nh- hình bản đồ

- Có thể gặp xuất huyết củng mạc, chảy máu cam, hiếm gặp xuất huyết tiêu hóa

- Một số dấu hiệu khác có thể gặp là: nốt Herpes ở khóe miệng, viêm phế quản, lách

to, phản ứng màng não

6.2.2 Nhiễm trùng huyết tối cấp

Còn gọi là hội chứng ác tính Waterhouse-Friedrichsen, gặp khoảng từ 10 - 20% các tr-ờng hợp nhiễm trùng huyết do não mô cầu Bệnh tiến triển rất cấp tính, nhanh chóng dẫn tới suy tuần hoàn, suy hô hấp và tử vong có thể chỉ trong vài giờ Bệnh nhân tím tái, nổi vân da, nhất là ở đầu gối, mạch nhanh, nhỏ và tụt huyết áp, gan to, lách to, tử ban lan tràn thành mảng lớn Nếu bệnh nhân đ-ợc cứu thoát khỏi sốc thì phải luôn đề phòng tình trạng bội nhiễm thêm và sau này ở những vùng da do hoại tử cần phải ghép da

6.2.3 Nhiễm trùng huyết mãn tính

Là hình thức hiếm gặp của nhiễm trùng do não mô cầu Diễn biến th-ờng kéo dài nhiều tuần hoặc nhiều tháng và có đặc điểm là sốt rét run, phát ban ở da và đau khớp Sốt cơn có thể kéo dài nhiều tuần hay nhiều tháng với biểu hiện biến chứng ở các cơ quan khác

6.3 Viêm màng não do não mô cầu

- Th-ờng gặp thể tiên phát ở trẻ từ 6 tháng đến 1 tuổi và ở thanh thiếu niên

- Thời kỳ nung bệnh: ngắn từ 2 - 5 ngày, triệu chứng th-ờng ch-a có gì rõ

- Thời kỳ khởi phát đột ngột Sốt 39 - 400

C, có rét run, đau đầu, buồn nôn, đau khắp mình mẩy Giai đoạn này có thể thấy viêm mũi họng nh-ng phải l-u ý đến những dấu hiệu của hội chứng màng não: cứng gáy, Kernig, Brudzinski, … và nếu như các dấu hiệu này khó thấy cũng phải đặt ra sự cần thiết chọc dò tủy sống, sẽ thấy dịch não tủy đục h-ớng tới mủ và có tăng áp lực, tuy nhiên có thể trong Dù sao cũng phải nuôi cấy có hệ thống

- Thời kỳ toàn phát: có hội chứng màng não rõ, đau đầu dữ dội, sợ ánh sáng, có tiếng động, đau rễ thần kinh và co cứng cơ (t- thế "cò súng") Thăm khám thực thể thấy các triệu chứng rõ và đầy đủ của hội chứng màng não Bệnh nhân có tăng cảm giác da, rối loạn thần kinh nhiều hay ít, thể hiện có mất ngủ, đờ đẫn, có thể tới hôn mê, kích thích hoặc li bì, thờ ơ Hội chứng nhiễm trùng rõ, sốt cao, cơn nhịp nhanh kịch phát Ngoài ra còn thấy herpes ở vùng mũi quanh miệng, hồng ban, ban xuất huyết dạng chấm có giá trị cao trong chẩn đoán Chọc dò tủy sống n-ớc não tủy đục, tăng áp lực, abumin tăng có thể từ 0,8 đến 1 - 2 g/l, glucose hạ, có khi còn vết, tế bào tăng chủ yếu là bạch cầu đa nhân

- Viêm màng não mủ ở trẻ nhũ nhi th-ờng nặng triệu chứng không điển hình và th-ờng thần kinh

- ở ng-ời già: hiếm gặp, th-ờng phức tạp bởi các dấu hiệu thần kinh: liệt thần kinh

sọ, hôn mê nhanh chóng, sốt Th-ờng có biểu hiện kết hợp: suy then, đái tháo

đ-ờng, suy tim, phổi là những nguyên nhân tử vong ở ng-ời già ngay cả trong tr-ờng hợp tiến triển tốt về mặt vi khuẩn học d-ới sự điều trị kháng sinh

6.3.1 Tiến triển

- Nếu bệnh nhân đ-ợc điều trị kháng sinh sớm và đặc hiệu, bệnh khỏi hoàn toàn về lâm sàng, vi khuẩn học ít nhất sau 8 ngày Trong những tr-ờng hợp phải lại, bệnh nhân xuất hiện lại những dấu hiệu lâm sàng và não mô cầu trong dịch não tủy

- Vách hóa dịch não tủy và tràn mủ não thất là tiến triển đặc biệt Biểu hiện lâm sàng bởi hội chứng nhiễm trùng Bệnh nhân lờ đờ, tăng áp lực nội sọ (khi soi đáy mắt thấy gai thị) ngay cả khi chọc dò tủy sống thấy dịch não tủy trong, giảm áp lực, phân ly đạm tế bào Tùy theo mức độ vách hóa, chọc d-ới x-ơng chẩm hoặc chọc não thất ở trẻ nhũ nhi sẽ thấy dịch đục Tiên l-ợng các tr-ờng hợp vách hóa, đặc biệt có tràn mủ não thất, hầu nh- rất nặng bởi những di chứng thần kinh quan trọng nhất là ở trẻ em

- Tụ mủ d-ới màng cứng thấy ở trẻ nhũ nhi Trong quá trình tiến triển thấy trẻ sốt lại, mất cân, buồn nôn và những biểu hiện thần kinh L-u ý đến vòng đầu tăng lên, sự tiến triển th-ờng tốt hơn sau vài lần chọc dò

6.3.2 Di chứng

Rất hiếm gặp nếu bệnh nhân đ-ợc điều trị sớm Có thể xuất hiện động kinh Phải l-u

ý có biểu hiện thần kinh ở giai đoạn toàn phát và phải theo dõi kiểm tra bằng điện não đồ

6.4 Những biểu hiện không điển hình

6.4.1 Biểu hiện ở khớp

- Biểu hiện viêm khớp cấp: th-ờng gặp ở trẻ nhỏ, hay viêm khớp gối trong 3 ngày

đầu của viêm màng não Viêm khớp này riêng biệt hay kết hợp với một biểu hiện khu trú khác, nhất là viêm ngoại tâm mạc

- Viêm khớp đơn thuần là biểu hiện th-ờng gặp

- Viêm khớp sau khi viêm màng não là hay gặp nhất Xuất hiện chủ yếu trong quá trình tiến triển của viêm màng não từ ngày thứ 5 đến 7 Hay gặp viêm 1 khớp, viêm

đa khớp hiếm hơn, chủ yếu viêm khớp lớn Chọc dịch khớp lúc đầu có mủ, sau thì trong Điều trị kháng sinh không có kết quả mà sự tiến triển của viêm khớp nà đáp ứng tốt với thuốc chống viêm đặc hiệu

6.4.2 Biểu hiện ở tim

- Viêm ngoại tâm mạc có nhiễm trùng, có thể là tiên phát và riêng biệt Trên lâm sàng thấy biểu hiện chèn ép tim, thay đổi điện tâm đồ Có khi phải đặt sonde dẫn l-u cấp cứu

- Viêm ngoại tâm mạc không nhiễm trùng hiếm hơn

- Viêm nội tâm mạc do não mô cầu là hình ảnh cổ điển của thời kỳ tr-ớc khi có kháng sinh

6.4.3 Biểu hiện ở da

Ngoài biểu hiện ban, mảng xuất huyết của tử ban, còn thấy nhiều biểu hiện trên da trong quá trình viêm màng não do mô cầu

6.4.4 Tổn th-ơng ở phổi

- Viêm phổi do não mô cầu th-ờng thấy tr-ớc khi có kháng sinh, ngày nay hiếm gặp hơn

- Phù phổi là ngoại lệ ngoài tr-ờng hợp có tử ban Đó là phù phổi mà quá trình sinh bệnh học còn phải bàn cãi: có rối loạn tính thấm thành mạch gây nên bởi nội độc tố của não mô cầu, vai trò của hệ thống thần kinh trung -ơng hoặc nhiễm virut gây viêm phổi

6.4.5 Biểu hiện khu trú khác

- Những biểu hiện rối loạn tiêu hoá, th-ơng tổn gan ít gặp, tiết niệu, sinh dục, biểu hiện viêm niệu đạo, viêm tinh hoàn, mào tinh

- Còn gặp thần kinh ngoại biên trong quá trình nhiễm trùng huyết

- Còn gặp viêm thần kinh ngoại biên trong quá trình nhiễm trùng huyết

7 Xét nghiệm

7.1 Công thức máu

Bạch cầu tăng từ 12.000 - 40.000/mm3

, chủ yếu tăng bạch cầu đa nhân trung tính trên 80%, có khi lại thấy bạch cầu trong thể tối cấp Tiểu cầu giảm (<10.000/mm3

) là

do đông máu tiêu thụ với giảm Fibrinogene, giảm tỷ lệ prothrombine và yếu tố đông máu (V, VII, VIII, IX) và tăng sản phẩm giáng Fibrinogene

7.2 Cấy máu

Phải làm một cách có hệ thống Cấy máu cho kết quả d-ơng tính tỷ lệ cao, có thể đạt

50 - 70 trong tr-ờng hợp nhiễm trùng huyết, 30% trong tr-ờng hợp viêm màng não Cấy máu có thể âm tính nếu đã đ-ợc điều trị kháng sinh, thậm chí dùng rất ít nh-ng dùng sớm

Soi thấy song cầu gram âm và cấy thấy não mô cầu

7.4 Ngoáy họng

Soi, cấy tìm não mô cầu

7.5 Dịch não tuỷ

Cần phải làm ngay khi có biểu hiện hội chứng màng não rõ hoặc không rõ ràng, và cần cấy sớm ngay tại gi-ờng bệnh

7.6 Ph-ơng pháp miễn dịch

Kết tụ hạt latex: dùng hạt latex có gắn  globulin có thể kết tụ với não mô cầu trong bệnh phẩm

7.7 Khám tai mũi họng

Làm nhất loạt ở trẻ em

8 Biến chứng

8.1 Giác quan

Biến chứng vào mắt th-ờng gặp trong tr-ờng hợp nhiễm trùng huyết Nếu nửa phần tr-ớc bị nhiễm trùng gây viêm mống mắt thể mi Nếu các màng sau bị nhiễm trùng (gây viêm mống mắt và màng mạch), bệnh nhân sẽ thấy mắt bị mờ đi, nh- nhìn qua s-ơng mù nh-ng không kêu mắt, mắt chỉ hơi đỏ lên nh-ng sẽ xuất hiện mủ tiền phòng và nếu nặng hơn sẽ thấy đồng tử bị liệt và méo đi Nếu bị ở sau thì bề ngoài không thấy gì nh-ng bệnh nhân bị mù

8.2 Thần kinh - tinh thần

- Hiện t-ợng vách hoá: khi có chẩn đoán muộn và điều trị không đ-ợc đặc hiệu đúng lúc

- Viêm mủ và tràn mủ não thất: trên lâm sàng xuất hiện những triệu chứng tăng áp lực sọ não nh- nhức đầu dữ dội, nôn, hỗn loạn tinh thần (lú lẫn, điên dại) hoặc viêm tuỷ cũng hiếm Viêm đa rễ thần kinh gây liệt mềm các chi từ từ, có rối loạn cảm giác, teo cơ Động kinh, co giật, mất ngủ

9 Điều trị

9.1 Kháng sinh

- Penecilline G: Hiện nay vẫn là thuốc đặc hiệu chọn lọc, nên dùng tiêm trực tiếp tĩnh mạch, chia làm nhiều lần trong ngày (từ 6 - 12 lần) Liều l-ợng nh- sau:

 300.000 - 400.000 UI/kg/24h đối với bệnh nhân viêm não (ng-ời lớn dùng liều 12

- 20 triệu UI mỗi ngày)

 200.000 UI/kg/24h đối với bệnh nhân nhiễm trùng huyết không có kèm viêm màng não (ng-ời lớn dùng liều 8 - 12 triệu UI mỗi ngày)

 Thời gian điều trị kéo dài từ 7 - 10 ngày hoặc 4 - 5 ngày sau khi bệnh nhân hết sốt

 Các tr-ờng hợp dị ứng với Penecilline G có thể dùng Chloramphenicol tiêm tĩnh mạch với liệu 60 - 100mg/kg/24h Chloramphenicol theo một số tác giả đ-ợc đề nghị là thuốc dùng đầu tiên trong những tr-ờng hợp nhiễm trùng huyết có sốc để tránh làm nặng thêm tình trạng nhiễm nội độc tố

- Cephalosporine: ng-ợc lại với các Cephalosporine thế hệ 1 và 2, các Cephalosporine thế hệ 3 phân bố trong dịch não tuỷ với tỷ lệ ngấm vào màng não ngang với Ampicilline Liều dùng 200mg/kg/24h tiêm tĩnh mạch chậm chia thành 4 lần cách nhau 30 phút

- Chloramphenicol: tác dụng tốt trên não mô cầu, phân bố tốt trong dịch não tuỷ và diệt khuẩn Liều dùng 50mg/kg/24h bằng đ-ờng tĩnh mạch Thiamphenicol có hoạt

động diệt khuẩn tốt với liều dùng 75 - 100mg/kg/24h tiêm bắp, nguy cơ tai biến về máu hiếm gặp (5/100.000 ng-ời điều trị Chloramphenicol) nên Thiamphenicol đ-ợc dùng nhiều hơn

Trong tr-ờng hợp bệnh nhân dị ứng với Penecilline hoặc trong tr-ờng hợp không

đ-ợc xác định đ-ợc vi khuẩn gây viêm màng não mủ cấp, nhất là ở trẻ nhỏ, thì thuốc -u tiên đ-ợc lựa chọn là Cephalosporine thế hệ 3

9.2 Hồi sức

- Hồi sức hô hấp

- Đảm bảo tuần hoàn

- Bù n-ớc và điện giải

- Đảm bảo thăng bằng kiềm toan

9.3 Đảm bảo chế độ chăm sóc và dinh d-ỡng

10 Phòng bệnh

10.1 Phòng bệnh chung

Cần chú trọng sự lây lan theo đ-ờng hô hấp

10.2 Điều tra phát hiện ng-ời lành mang trùng

Bằng ph-ơng pháp ngoáy họng soi cấy tìm vi khuẩn

10.3 Vacxin

Vacxin hiện nay là những loại chống não mô cầu nhóm A, C, Y, W135

10.4 Hoá trị liệu

Đ-ợc dùng trong tr-ờng hợp nhiễm não mô cầu nặng