THUỐC tê

Phân loại thuốc tê Cấu trúc hoá học của một thuốc tê gồm ba phần: - Cực tan trong mỡ, bản chất là nhân thơm - Cực tan trong nước, bản chất là gốc amin - Chuỗi trung gian chứa liên kết es

THUỐC TÊ VÀ CÁC PHƯƠNG PHÁP GÂY TÊ VÙNG

Mục tiêu học tập

1 Hiểu được cơ chế tác dụng của thuốc tê

2 Trình bày được dược lý của thuốc tê

3 Trình bày được các triệu chứng ngộ độc thuốc tê và nguyên tắc xử trí

4 Trình bày được nguyên tắc, chỉ định, chống chỉ định của gây tê tủy sống, gây tê đám rối cánh tay

I Đại cương

1 Định nghĩa

Thuốc tê là các loại thuốc có tác dụng loại bỏ cảm giác ở một vùng cơ thể

mà không làm mất tri giác Tác dụng này là tạm thời và có thể hồi phục hoàn toàn

2 Phân loại thuốc tê

Cấu trúc hoá học của một thuốc tê gồm ba phần:

- Cực tan trong mỡ, bản chất là nhân thơm

- Cực tan trong nước, bản chất là gốc amin

- Chuỗi trung gian chứa liên kết ester hoặc amid

Hình 1: Cấu trúc hóa học của thuốc tê

Dựa vào cấu trúc hoá học, thuốc tê được chia làm hai nhóm:

- Nhóm ester: nếu chuỗi trung gian chứa liên kết ester (cocain, procain…)

- Nhóm amid: nếu chuỗi trung gian chứa liên kết amid (lidocain, bupivacain…)

3 Cơ chế tác dụng

Sinh lý dẫn truyền thần kinh

Nhân thơm

Chuỗi trung gian Gốc Amine

Khi ở trạng thái nghỉ màng tế bào ở trạng thái phân cực, ngoài màng tích điện dương Điện tích bên trong màng khoảng -90mV Sở dĩ màng tế bào giữ được sự chênh lệch về điện tích là nhờ sự khuyếch tán các ion qua các kênh và hoạt động của bơm Na+-K+ ATPase Bơm này khi hoạt động sẽ đưa

3 ion Na+ ra ngoài và đưa 2 ion K+ vào trong màng tế bào

Khi có kích thích, tính thấm của màng với ion Na+ tăng lên đột ngột, một lượng lớn Na+ đi vào trong tế bào làm điện tích âm trong màng bị phá vỡ (giai đoạn khử cực) Điện thế này gọi là điện thế hoạt động

Điện thế hoạt động chỉ tồn tại trong một thời gian ngắn sau đó kênh Na+ đóng lại, kênh K+ mở, K+ đi ra ngoài màng tế bào, tái lập điện thế nghỉ của

tế bào

Thông thường, điện thế màng phải tăng 30 mV tức là tăng từ -90mV lên -60

mV mới làm xuất hiện điện thế hoạt động Mức -60 mV gọi là ngưỡng kích thích

Ngoài tế bào

Trong tế bào

Hình 2: Sinh lý dẫn truyền thần kinh

Ở sợi thần kinh không myelin, điện thế hoạt động được dẫn truyền sang các điểm lân cận theo cả hai hướng Ở sợi thần kinh có myelin, điện thế hoạt động được dẫn truyền theo kiểu nhảy cách giữa các quãng Ranvier dọc theo chiều dài sợi trục, vì thế tốc độ dẫn truyền nhanh hơn rất nhiều

Loại

sợi

kính (µm)

Myelin hoá

Tốc độ dẫn truyền (m/s)

Phong

bế

A

α

β

γ

δ

Vận động

Xúc giác, áp lực

Vận động suốt cơ

Đau nhanh, nhiệt

12 – 20

5 – 12

3 – 6

2 - 5

Nhiều Nhiều Nhiều Nhiều

70 – 120

30 – 70

15 – 30

12 – 30

+ ++ ++ +++

Ngoài tế bào

Trong tế bào

Ngoài té bào

Trong tế bào

B Tiền hạch giao

cảm

Hậu hạch giao

cảm

0.4 – 1.2 0.3 – 1.3

Không Không

0.5 – 2.3 0.7 – 2.3

++++ ++++

Tác dụng của thuốc tê

Thuốc tê gắn vào kênh Na+ ở mặt trong màng Ở giai đoạn hoạt động, nó làm giảm hoặc chặn dòng ion Na+ đi vào trong tế bào, làm cho màng tế bào không thể khử cực do đó ngăn chặn sự dẫn truyền thần kinh

Như vậy thuốc tê chỉ làm cho điện thế hoạt động của màng không đạt được tới ngưỡng kích thích để hiện tượng khử cực có thể xảy ra, chứ không ảnh hưởng tới ngưỡng kích thích của tế bào

II Dược lý học

1 Liên quan giữa cấu trúc và đặc tính lý hoá

Tính tan trong mỡ

Tính tan trong mỡ (hay tính kỵ nước) của một chất là khả năng gắn với lớp lipid kép của màng tế bào Tính tan trong mỡ của thuốc tê phụ thuộc vào độ dài của gốc ankyl gắn với nhân thơm và gốc amin Thuốc có gốc ankyl càng dài thì càng tan nhiều trong mỡ, gắn mạnh hơn với lớp lipid của màng tế bào

do đó có tác dụng mạnh hơn và kéo dài hơn

1.2 pKa

Trong dung dịch, thuốc tê tồn tại ở hai dạng: ion hoá (BH+) và không ion hoá (B) pKa là pH mà tại đó 50% thuốc tê bị ion hoá Mối liên quan được biểu diễn bởi phương trình:

[BH+ ]

−−− = 10 pKa - pH

[B]

Dạng không ion hoá là dạng dễ qua màng tế bào Thuốc có pKa càng gần pH sinh lý (7.4) thì càng ít bị ion hoá do đó càng dễ qua màng tế bào

2 Tính chất dược lý

Tính chất dược lý của thuốc tê bao gồm độ mạnh, tốc độ onset, thời gian tác dụng …có liên quan chăt chẽ với đặc tính lý hoá của thuốc

Độ mạnh

Độ mạnh của một thuốc tê được quyết định bởi tính tan trong mỡ của thuốc Bupivacain tan mạnh trong mỡ có độ mạnh gấp 4 lần lidocain là thuốc ít tan trong mỡ Tuy nhiên trên lâm sàng mối liên quan giữa độ mạnh của thuốc và tính tan trong mỡ không hoàn toàn chính xác Ví dụ etidocain có hệ số tan trong mỡ cao hơn và mạnh hơn bupivacain trên thực nghiệm nhưng trên thực

tế nó là thuốc tê yếu hơn bupivacain Sự khác biệt này do nhiều yếu tố: khả năng ion hoá, khả năng gây co hoặc giãn mạch của thuốc…

Tốc độ onset

Trên thực nghiệm, tốc độ onset của thuốc tê phụ thuộc chủ yếu vào đặc tính

lý hoá của thuốc Để có tác dụng, thuốc phải qua được màng tế bào Thuốc ở dạng không ion hoá dễ qua màng hơn dạng khồng ion hoá Do đó các thuốc

có pKa càng gần với pH sinh lý (tỷ lệ thuốc không ion hoá càng cao) càng

có thời gian onset ngắn

Trên lâm sàng, thời gian onset của thuốc còn phụ thuộc nồng độ của thuốc Nồng độ thuốc càng cao thì thời gian onset càng ngắn

Thời gian tác dụng

Thời gian tác dụng của thuốc tê rất khác nhau Các thuốc tê có tỷ lệ gắn với protein cao như bupivacain (95%) có thời gian tác dụng kéo dài hơn do khả năng gắn vào kênh Na+ (bản chất là protein xuyên màng) cao hơn Khả năng gắn protein cao hơn cũng dẫn tới kéo dài các tác dụng không mong muốn Điều này giải thích tại sao bupivacain có độc tính cao hơn lidocain

3 Dược động học

3.1 Hấp thu và phân bố

Thuốc tê sau khi tiêm sẽ được hấp thu một phần vào tuần hoàn chung Lượng thuốc hấp thu phụ thuộc vào phân bố mạch máu tại vùng tiêm thuốc cũng như đặc tính vận mạch của từng loại thuốc Các thuốc gây giãn mạch

sẽ được hấp thu nhiều hơn

Các nghiên cứu cho thấy thuốc tê được hấp thu nhiều nhất khi gây tê thần kinh lien sườn, sau đó là gây tê caudal, tê ngoài màng cứng, tê đám rối cánh tay và cuối cùng là tê thấm

Thuốc sau khi đi vào tuần hoàn chung sẽ phân bố đầu tiên tới các mô được tưới máu nhiều (tim, não, gan, phổi…) sau đó tới các mô khác (mô mỡ, cơ vân…) Khả năng hấp thu thuốc tại các mô phụ thuộc độ hoà tan trong mỡ

và khả năng gắn protein của từng thuốc

Chuyển hoá và thải trừ

Thuốc tê nhóm ester (trừ cocain được thuỷ phân tại gan) được chuyển hoá nhanh nhờ men esterase trong huyết tương thành các hợp chất không còn hoạt tính rồi thải trừ qua thận Sản phẩm chuyển hoá của thuốc tê nhóm ester

là para-aminobezoic có khả năng gây dị ứng

Thuốc tê nhóm amid được chuyển hoá tại gan dưới tác dụng của các enzyme của microsom gan Quá trình này diễn ra chậm, do đó thời gian bán thải của thuốc kéo dài và có khả năng tích luỹ nếu dùng liều nhắc lại hoặc truyền liên tục Thuốc được thải trừ qua thận, một phần nhỏ dưới dạng chưa chuyển hoá

Đặc điểm lâm sàng, nồng độ, liều tối đa của một số thuốc tê thường dùng*

độ (%)

Onset Thời gian

tác dụng (h)

Liều tối đa (mg)

Liều tối đa (Có

adrenalin)

Độc tính

Levobupivacaine 0.5 –

0.75

* Liều tối đa khuyến cáo với bệnh nhân 70kg, gây tê ngoài màng cứng hoặc đám rối thần kinh

III Ngộ độc thuốc tê

Ngộ độc thuốc tê xảy ra khi nồng độ thuốc trong máu tăng cao quá ngưỡng cho phép Nguyên nhân thường gặp là do tiêm vào mạch máu, ngoài ra có thể do hấp thu quá mức, quá liều…

1 Triệu chứng ngộ độc thuốc tê

Triệu chứng thần kinh

Giai đoạn sớm: bệnh nhân có thể cảm thấy tê môi, lưỡi, hoa mắt chóng mặt, kích thích, vật vã

Giai đoạn muộn: co giật, lú lẫn cuối cùng là hôn mê, ngừng thở và tử vong Tuỳ thuộc vào loại thuốc và tốc độ tiêm mà các triệu chứng tiến triển nhanh hay chậm Các dấu hiệu ban đầu thường nhẹ và dễ bị bỏ qua, vì vậy cần phải hỏi cảm giác của bệnh nhân trong lúc tiêm thuốc Nếu có dấu hiệu bất thường cần phải ngừng tiêm ngay

Triệu chứng tim mạch

Giai đoạn sớm: tăng nhịp tim, tăng huyết áp thường gặp nếu trong dung dịch thuốc tê có adrenalin, nếu không có thể xảy ra nhịp chậm, tụt huyết áp

Giai đoạn muộn: phân ly nhĩ thất, nhịp chậm, ngừng tim

2 Điều trị

Việc đầu tiên cần làm ngay khi bệnh nhân có dấu hiệu ngộ độc là ngừng tiêm thuốc

Điều trị tuân theo các bước A, B, C, D

 A (Airway): làm thông thoáng đường thở

 B (Breath): thở oxy, thông khí nhân tạo nếu bệnh nhân ngừng thở

 C (Circulation): hồi sức tim phổi nếu có ngừng tim (ép tim ngoài lồng ngực, thuốc trợ tim, vận mạch…)

 D (Drug):

- Thuốc an thần, chống co giật: diazepam, midazolam, thiopental…

- Intralipid 20%:

+ Tiêm tĩnh mạch 1.5 ml/kg sau đó truyền liên tục 0.25 mg/kg/phút

+ Lặp lại liều bolus 1 – 2 lần nếu có ngừng tim

+ Tăng liều truyền lien tục lên 0.5 mg/kg/phút nếu huyết áp duy trì thấp

+ Duy trì truyền ít nhất 10 phút sau khi huyết động ổn định trở lại

+ Liều tối đa: 10 ml/kg trong 30 phút đầu

Bệnh nhân ngộ độc thuốc tê cần được theo dõi sát ít nhất 12 giờ vì các triệu chứng ức chế tim mạch có thể kéo dài hoặc quay trở lại sau điều trị

3 Phòng ngừa

- Làm đường truyền tĩnh mạch trước, chuẩn bị đầy đủ phương tiện cấp cứu

- Chọn thuốc tê ít độc

- Cân nhắc cách gây tê, liều tối đa, sử dụng nồng độ thấp nhất có thể…

- Pha thêm adrenalin vào dung dịch thuốc tê làm giảm nguy cơ ngộ độc

do giảm tốc độ hấp thu thuốc tê vào tuần hoàn và dễ phát hiện nếu tiêm vào mạch máu

- Tiêm chậm, hút lại trước và trong khi tiêm

- Theo dõi: tri giác, ECG, HA…

- Ngừng tiêm ngay khi có dấu hiệu bất thường

IV Các phương pháp gây tê vùng

1 Gây tê tủy sống

1.1 Khái niệm

Là phương pháp gây tê vùng trong đó thuốc tê được đưa vào khoang dưới nhện, hòa vào dịch não tủy, phong bế các rễ thần kinh đi ra từ tủy sống, làm mất cảm giác vùng cơ thể do các rễ thần kinh này chi phối

Các rễ thần kinh trong khoang dưới nhện chưa có vỏ bọc myelin, khi gây tê tủy sống thuốc tê tác dụng trực tiếp lên các sợi thần kinh vì vậy tác dụng phong bế thần kinh xảy ra nhanh và hoàn toàn Các sợi thần kinh được phong bế theo thứ tự: giao cảm, vận động, cảm giác và hồi phục theo chiều ngược lại

Phong bế giao cảm cao (trên T4) có thể gây tụt huyết áp nặng do ức chế hoạt động của tim, giãn mạch

Ở người lớn, chóp tủy thường tương ứng vị trí đốt sống L1, vì vậy gây tê tủy sống được thực hiện ở các đốt sống thắt lưng để tránh làm tổn thương tủy

Hình 3: Gây tê tủy sống

1.2 Phương pháp tiến hành

- Phương tiện, dụng cụ: khay vô khuẩn, toan, gạc sát trùng, kim gây tê G25 hoặc G27

- Bệnh nhân: nằm nghiêng hoặc ngồi

- Người thực hiện: rửa tay, mặc áo, đi găng vô khuẩn

Thân đốt sống

Khoang dưới nhện

Dây chằng vàng Dây chằng liên gai

Da

Đường giữa Đường bên

Kim chọc tủy sống

- Tiến hành:

+ Sát khuẩn vùng thắt lưng bệnh nhân

+ Trải toan vô khuẩn

+ Xác định khe đốt sống: L1-2, L2-3, L3-4

+ Chọc kim theo hướng vuông góc mặt da cho đến khi thấy dịch não tủy chảy ra

+ Bơm thuốc

Hình 4: Tư thế bệnh nhân và cách chọc kim gây tê tủy sống

1.3 Chỉ định

- Phẫu thuật chi dưới

- Phẫu thuật sản phụ khoa và bụng dưới

- Phẫu thuật tiết niệu

- Phẫu thuật vùng tầng sinh môn

1.4 Chống chỉ định

- Bệnh nhân trong tình trạng shock, thiếu khối lượng tuần hoàn

- Bệnh nhân rối loạn đông máu hoặc đang sử dụng thuốc chống đông

- Bệnh nhân có nhiễm trùng tại vị trí chọc kim

- Dị ứng thuốc tê

- Bệnh nhân từ chối

1.5 Tai biến, phiền nạn

- Tụt huyết áp do ức chế giao cảm gây giãn mạch, nhịp chậm Tụt huyết

áp nặng và nguy hiểm ở các bệnh nhân già, thiếu khối lượng tuần hoàn, gây tê tủy sống cao

- Suy hô hấp do gây tê tủy sống cao, phong bế cơ hô hấp (ít gặp) hoặc

do tác dụng ức chế trung tâm hô hấp của các thuốc nhóm morphin dùng trong gây tê tủy sống Morphin là thuốc tan mạnh trong nước, tác dụng kéo dài vì vậy có thể gây suy hô hấp muộn sau mổ

- Nôn, buồn nôn do tụt huyết áp hoặc do tác dụng của các thuốc nhóm morphin

- Bí đái

- Đau đầu sau gây tê tủy sống do thay đổi áp lực nội sọ

2 Gây tê đám rối cánh tay

2.1 Khái niệm

Là phương pháp gây tê vùng, trong đó thuốc tê được tiêm vào vị trí quanh đám rối thần kinh cánh tay, phong bế các dây thần kinh thuộc đám rối cánh tay và làm mất cảm giác vùng cơ thể do các dây thần kinh này chi phối Đây là một phương pháp gây tê thần kinh ngoại vi, không ảnh hưởng đến tình trạng toàn thân, vì vậy nếu được chỉ định đúng thì đây là phương pháp

vô cảm hiệu quả và an toàn

2.2 Giải phẫu

Hình 5: Sơ đồ giải phẫu đám rối cánh tay

Hình 6: Chi phối cảm giác da chi trên

2.3 Kỹ thuật

2.3.1 Đường liên cơ bậc thang

Thuốc tê được tiêm vào đám rối cánh tay ở vị trí giữa cơ bậc thang trước và

cơ bậc thang giữa

Thuốc tê được tiêm ở vị trí này sẽ phong bế chủ yếu cho các rễ C5, C6, C7, thân trên, giữa vì vậy thích hợp để vô cảm và giảm đau sau mổ cho các phẫu thuật xương đòn, vai, 1/3 trên cánh tay Thân dưới thường ít được phong bế vì vậy kỹ thuật này không phù hợp cho các phẫu thuật từ 1/3 giữa cánh tay đến bàn tay

Hình 7: Vị trí gây tê đám rối cánh tay đường liên cơ bậc thang

Hình 8: Phong bế thần kinh sau gây tê đám rối cánh tay đường liên cơ bậc

thang

Tai biến, phiền nạn: thường do gây tê với thể tích lớn, thuốc tê lan rộng

Xương đòn

- Liệt thần kinh hoành: có thể gây suy hô hấp nếu bệnh nhân sẵn có bệnh lý hô hấp nặng, liệt thần kinh hoành bên đối diện

- Liệt thần kinh quặt ngược gây khàn tiếng thoáng qua

- Phong bế giao cảm cổ (hội chứng Claude – Bernard - Horner): sụp mi,

co đồng tử 1 bên, giãn mạch

- Tổn thương thần kinh

Chống chỉ định: bệnh nhân có bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính nặng, liệt cơ hoành, liệt thần kinh quặt ngược bên đối diện, gây tê 2 bên

2.3.2 Đường trên đòn Thuốc tê được tiêm vào đám rối cánh tay ở phía trên xương đòn Ở vị trí này đám rối cánh tay đi phía ngoài động mạch dưới đòn Đây là mốc giải phẫu quan trọng để xác định vị trí đám rối cánh tay

Gây tê đám rối cánh tay đường trên đòn được sử dụng để vô cảm và giảm đau sau mổ cho các phẫu thuật từ giữa cánh tay tới bàn tay

Hình 9: Vị trí gây tê đám rối cánh tay đường trên đòn

Hình 10: Phong bế thần kinh sau gây tê đám rối cánh tay đường trên đòn

Tai biến, phiền nạn:

- Tràn khí màng phổi

- Chọc vào động mạch dưới đòn

- Liệt thần kinh hoành: ít hơn gây tê đường liên cơ bậc thang

- Tổn thương thần kinh

Chống chỉ định: bệnh nhân liệt cơ hoành bên đối diện, tràn khí màng phổi bên đối diện, suy hô hấp, gây tê 2 bên

2.3.3 Đường nách Thuốc tể được tiêm vào đám rối cánh tay ở hõm nách Ở vị trí này, các dây thần kinh đi quanh động mạch cánh tay Gây tê đám rối cánh tay đường nách

có thể sử dụng để vô cảm và giảm đau sau mổ cho các phẫu thuật từ khuỷu đến bàn tay Tuy nhiên nếu gây tê dựa vào môc giải phẫu hoặc máy dò thần kinh thường không phong bế được thần kinh cơ bì nên chỉ phù hợp cho các phẫu thuật ở bàn tay