cac XNCD di dung mien dich

Typ I Typ II Typ III Typ IV Kháng thể và bổ thể gây ly giải tế bào Lắng đọng phức hợp kháng nguyên - kháng thể Giải phóng cytokines Ví dụ Sốc phản vệ, dị ứng thức ăn, hen… Tai bi

Giảng viên: Ngô Thị Hương

Bộ môn: Dị ứng – Miễn dịch lâm sàng

Đại học Y Hà Nội

1

 Hiểu được các nguyên lý của các xét nghiệm dị ứng và miễn

dịch

2

 Dị ứng là một phản ứng quá mẫn gây ra bởi hệ thống miễn dịch Dị ứng có thể được quy định bởi kháng thể hoặc thông qua cơ chế tế bào

 Dị ứng biểu hiện ở nhiều tình trạng khác nhau như: mày đay, phù mạch, viêm mũi dị ứng, hen phế quản, bệnh huyết thanh, viêm mạch dị ứng, viêm

da atopy, viêm da tiếp xúc… Với các nguyên nhân liên quan đến thuốc, thức ăn

 Phản ứng dị ứng xảy ra ở tất cả các cơ quan nhưng thường gặp nhất ở da

và màng nhầy vì chúng là hàng rào ngăn cách các cơ quan bên trong cơ thể với môi trường bên ngoài

4

Theo phân loại của Gell và Coombs

thì dị ứng được chia làm 4 typ

 Type III: kháng thể kết hợp với

kháng nguyên hòa tan để tạo

thành một phức hợp lắng đọng

trên các mô

 Type IV: là sự quá mẫn của tế

bào T chịu trách nhiệm cho việc

biểu hiện các triệu chứng dị

ứng

 Typ I,II III được quy định bởi

kháng thể, chúng gọi là dị ứng

nhanh

 Typ IV được quy định bởi tế

bào, được gọi là dị ứng muộn

5

Typ I Typ II Typ III Typ IV

Kháng thể và

bổ thể gây ly giải tế bào

Lắng đọng phức hợp kháng

nguyên - kháng thể

Giải phóng cytokines

Ví dụ Sốc phản vệ, dị ứng

thức ăn, hen…

Tai biến truyền máu, thiếu máu tan máu tự

miễn

Bệnh huyết thanh, Lupus ban

đỏ hệ thống

Viêm da tiếp xúc, test lao, viêm phổi kẽ

6

 Tế bào Mast

- Cư trú ở hầu hết các mô, thường là gần với các biểu mô bề mặt (da, hệ thống hô hấp và

đường tiêu hóa)

- Tiền thân được tạo ra ở tủy xương, lưu hành trong máu và sau đó thâm nhập vào các

mô nơi chúng trưởng thành hoàn toàn

- Vai trò trong việc tăng sự chống lại nọc độc động vật và giúp cơ thể vật chủ chống lại

Mediator Ảnh hưởng sinh học

- Gây co cơ trơn đường thở

- Gây đau và ngứa

- Ảnh hưởng đáp ứng miễn dịch và chức năng của một số tế bào thần kinh

- Co hoặc giãn cơ trơn ( đường thở, dạ dày ruột)

- Tăng tiết chất nhầy

Cytokines, chemokines,

Peptide growth factor

- Có nhiều ảnh hưởng lên bạch cầu và các tế bào cấu tạo mô dẫn đến tăng cường hoặc ức chế quá trình viêm và tái tạo mô

9

 Test lẩy da (Skin prick test)

Immediate reaction test

Delayed reaction test

10

 Test lẩy da là một kỹ thuật quan trọng trong việc xác định các bệnh dị ứng quy định bởi

IgE ở những bệnh nhân bị viêm kết mạc dị ứng, hen, mày đay, sốc phản vệ, dị ứng thuốc

và thứ ăn

Nguyên lý:

11

Chỉ định:

 Dựa vào bệnh sử và triệu chứng lâm sàng nghi ngờ bệnh nhân có phản ứng dị ứng typ

I (typ nhanh)

 Có thể xác định độ nhạy cảm với các dị nguyên đường thở, thức ăn, thuốc …

 Sàng lọc các yếu tố nguy cơ, xác định các cá thể nhạy cảm trong một quần thể cho

 Bệnh nhân đang dùng thuốc kháng Histamine, corticoid

 Mức độ phản ứng của test lẩy da có thể bị giảm ở bệnh nhân mắc các bệnh mạn tính

như suy thận, ung thư…

12

◦ Chuẩn bị:

 Histamine dihydrochloride (10mg/ml hoặc 0.1%) được dùng làm chứng dương

 Dung dịch pha loãng dị nguyên được dùng làm chứng âm

◦ Quy trình:

 Sát trùng mặt trước trong cẳng tay

 Dùng bút đánh dấu dị nguyên và chứng lên vùng đã sát trùng

 Các dị nguyên cách nhau 2 -3 cm

 Kim được lẩy thông qua giọt dị nguyên vào da, nghiêng 45 độ so với mặt da, giữ 3 giây, mỗi giọt dị nguyên dùng một kim lẩy

 Lẩy qua lớp biểu mô tránh gây chảy máu

 Dùng giấy thấm các giọt dị nguyên tránh gây nhiễm chéo

 Đọc kết quả sau 15-20 phút

13

 Mean Wheal Diameter

Các sai sót thường gặp:

 Các test được thực hiện quá gần nhau (<2cm) dẫn đến phản ứng chồng lấp khó

phân biệt

 Lúc làm test bị chảy máu dẫn đến khả năng kết quả dương tính giả

 Sự hấp thụ không đầy đủ của da do kim lẩy dẫn đến âm tính giả Điều này hay xảy

ra với kim lẩy bằng nhựa

 Nhiễm chéo do dung dịch dị nguyên bị chảy trong quá trình làm test hoặc khi dùng giấy để thấm

16

Tiến hành:

- Dùng bơm tiêm cỡ 1ml

- 0.01-0.05 ml tiêm trong da để tạo sẩn 2-3 mm

- Dung dịch kháng nguyên được pha loãng từ 100 đến 1000 lần so với nồng độ được sử dụng làm test da

Đọc kết quả:

- Sau 15-20 phút, vị trí tiêm được kiểm tra xem có phản ứng xảy ra không

- Nốt sẩn có đường kính lan rộng > 5mm được xem là dương tính

19

Các sai sót thường gặp:

 Các vị trí quá gần nhau dẫn đến dương tính giả

 Lượng dị nguyên quá lớn (>0.05ml)

 Nồng độ dị nguyên cao dẫn đến dương tính giả

 Việc tiêm dưới da có thể dẫn đến âm tính giả

 Qua nhiều test thực hiện cùng một lúc có thể ảnh huwonge đến hệ thống phản ứng

20

1st generation H1-blocker +++ > 2 ngày Dreborg (1989)

2nd generation H1-blocker +++ 7 ngày Devillier (2008)

Cetirizine, Loratadine, etc +++ 10 ngày Gradman (2008)

Topical calcineurin inhibitors + > 1 tuần Gradman (2008)

 Test áp được chỉ định trong chẩn đoán phản ứng dị ứng typ IV,

thường là các bệnh viêm da tiếp xúc (tiêu chuẩn vàng) hoặc bệnh

phát ban do thuốc bôi, dị ứng chậm với thuốc SJS, DRESS…

24

Chỉ định:

 Bệnh nhân nghi ngờ bị viêm da tiếp xúc

 Bệnh nhân eczema mạn tính chưa rõ nguyên nhân

 Bệnh nhân nghi ngờ viêm da tiếp xúc nghề nghiệp

 Bệnh nhân bị dị ứng với các biểu hiện tổn thương da là kết quả của cơ chế

quá mẫn muộn như hội chứng DRESS

Chống chỉ định:

 Có các thương tổn ở da nơi thực hiện patch test

 Phụ nữ có thai (không chống chỉ định tuyệt đối) mặc dù một lượng nhỏ dị

nguyên sử dụng trong patch test không làm ảnh hưởng đến thai nhi nhưng

các thay đổi miễn dịch ở mẹ có thể gây ảnh hưởng đến kết quả

25

B1: Nhỏ dị nguyên vào bảng test

B2: Dán bảng test vào lưng B3: Đánh dấu vị trí làm test

27

Cách đọc kết quả

Các yếu tố ảnh hưởng đến kết quả:

- Các chất có thể gây dương tính giả: chromate, formaldehyde, thiomersal, and

hỗn hợp chất thơm…

- Âm tính giả gặp trong các trường hợp sử dụng glucocorticoid kéo dài

Steroid bôi ngoài nên được dừng trước khi thực hiện test ít nhất 1 tuần

- Kháng histamine, beta-adrenergics không ảnh hưởng đến phản ứng

- Nên tránh tia UV trong vòng 4 tuần trước khi làm test

29

 Tuổi: Trẻ em và người giá phản ứng kém hơn

 Da nhiễm sắc: khó xác định phản ứng ở bệnh nhân có da sẫm màu

 Thay đổi theo mùa

 Tổn thương da ảnh hưởng đến test da

 Các bệnh mạn tính (suy thận, ĐTĐ, tổn thương tủy) giảm độ nhạy

 Dùng corticoid kéo dài ảnh hưởng đến phản ứng test

30

Tổng quan:

 Tất cả các phản ứng dị ứng diễn với lần tiếp xúc kháng nguyên đầu tiên

không có triệu chứng nơi mà kháng thể phân lớp E đặc hiệu được hình thành

Ở những lần tiếp xúc sau đó với kháng nguyên những IgE này phản ứng trực tiếp với kháng nguyên gây ra sự giải phóng các hóa chất trung gian từ tế bào Mast như Histamine, Leukotriene, prostaglandin… dẫn đến các triệu chứng của dị ứng

 Bằng cách phát hiện các IgE đặc hiệu này trong huyết thanh có thể chỉ ra

kháng nguyên nào gây dị ứng Đồng thời có thể phát hiện các dị nguyên gây

ra dị ứng mà chưa có triệu chứng

Phương pháp phát hiện:

 Phương pháp chẩn đoán trong phòng thí nghiệm: ELISA

 Là một phương pháp enzyme miễn dịch trên màng nitrocellulose giúp định lượng IgE đặc hiệu kháng nguyên huyết thanh hoặc huyết tương (chống đông citrate)

31

Nguyên lý:

 Rất nhiều kháng nguyên được gắn trên bề mặt

của màng nitrocellulose thành các đường riêng

rẽ Nếu trong huyết thanh bệnh nhên có tồn tại

IgE đặc hiệu nó sẽ gắn với kháng nguyên tương

ứng

 Ở bước tiếp theo một kháng thể kháng IgE có

gắn biotin sẽ được thêm vào Trong bước thứ

ba, biotin sẽ gắn với enzyme streptavidin

peroxidase Ở bước ủ cuối cùng ezyme sẽ phân

giải Tetramethylbenzidine (TMB) thành một

chất có màu xanh tím

 Sau mỗi bước ủ, màng sẽ được rửa để loại bỏ

các chất không gắn

 Cường độ màu hiển thị sẽ tương ứng với nồng

độ kháng thể đặc hiệu kháng nguyên có trong

Test IgE đặc hiệu Test da

Không quá cần thiết sự hợp tác của bệnh nhân Đòi hỏi sự hợp tác của bệnh nhân

Không có nguy cơ gì đối với bệnh nhân Nguy cơ bị phản ứng dị ứng và sốc phản vệ

Có thể được thực hiện ở cả những bệnh nhân bị tổn thương da

Không bị ảnh hưởng khi bệnh nhân dùng thuốc kháng

cảm và các thuốc khác trước khi làm test

Có thể kiểm tra được rất nhiều dị nguyên Chỉ kiểm tra được một số dị nguyên nhất định phụ thuộc vào vị trí làm test

Là test được thực hiện trong lab có tiêu chuẩn chất lượng và

chuẩn hóa Phương pháp thực hiện và kết quả không đồng nhất, không có sự chuẩn hóa và tiêu chuẩn chất lượg Việc lấy máu tĩnh mạch có thể gây đau và sợ hãi đặc biệt là

Cần nhiều thời gian để có kết quả (từ vài giờ đến vài ngày) Có kết quả trong vòng 20 – 30 phút

Độ nhạy khá cao Trong hầu hết trường hợp có độ nhạy cao đối với các dị nguyên có giá trị lâm sàng Nếu nồng độ IgE tổng cao có thể gây dương tính giả Không bị ảnh hưởng bởi nồng độ IgE

34

Nguyên lý:

 Các lympho bào ở máu ngoại vi khi nuôi cấy với dị nguyên đặc hiệu trong điều kiện thích hợp, một số lympho bào sẽ bị kích thích và chuyển dạng

thành các nguyên bào lympho với kích thước lớn hơn, tăng tình trạng ưa

base, xuất hiện một vòng sáng quanh nhân, trong nhân có nhiều hạt nhân

 Tính tỷ lệ tế bào chuyển dạng so với tổng số tế bào lympho đã đếm ta có

chỉ số chuyển dạng lympho bào đối với dị nguyên đã dùng kích thích

35

 Cách thực hiện:

 Lấy 4 ml máu chống đông bằng Heparin ly tâm 500vòng/phút/10phút lấy huyết

tương

 Pha thuốc theo tỉ lệ đã tính trước, lọc qua màng lọc vô khuẩn 0.2 µm

 Mỗi bệnh nhân chuẩn bị: 2 ống chứng và 1 ống thí nghiệm tương đương với 1

loại thuốc

 - Ống chứng âm: 5 ml môi trường + 1ml huyết tương

 - Ống chứng dương: 5 ml môi trường + 1ml huyết tương + 20 µm giọt kháng

nguyên PHA

 - Ống thí nghiệm: 5 ml môi trường + 1ml huyết tương + 1 giọt kháng nguyên

thuốc

 Cho vào mỗi ống nghiệm 1 giọt hồng cầu

 Cho 3 ống vào tủ ấm 37oC trong 72h

 Sau 72h, lấy 3 ống ra ly tâm 800 vòng/phút/5 phút

 Hút bỏ lớp môi trường phía trên

 Lấy cặn kéo lam nhuộm Giêmsa

36

Đọc kết quả:

 Dùng kính hiển vi quang học độ phóng đại x100

 Đọc theo hình chữ z, đếm số tế bào chuyển dạng và cả tế bào không

chuyển dạng, rồi tính theo tỉ lệ:

% TB chuyển dạng = Số TB chuyển dạng/Tổng số TB x 100

37

 Nhận định tế bào chuyển dạng:

 Các TB chuyển dạng có các biển đổi lớn về hình thái, chức năng Về hình

thái các lympho bào bình thường và chuyển dạng có đặc điểm sau:

- Lympho bào bình thường: Đường kính 5-8µm, nhân có cấu trúc dày đặc,

không có hạt nhân, nguyên sinh chất rất mảnh, tỷ lệ nguyên sinh chất và

nhân rất nhỏ

- Lympho bào chuyển dạng: Đường kính 5-12 µm (lớn hơn) Nguyên sinh

chất bắt màu kiềm, có vài không bào, trong nhân có 2-3 hạt nhân, tỷ lệ giữa nguyên sinh chất và nhân rất lớn

38

Nhận định tế bào chuyển dạng:

Nguyên lý:

 Tế bào mast đóng vai trò quan trọng trong phản ứng dị ứng và số lượng

tăng trong các bệnh nhiễm trùng Khi bị kích hoạt chúng giải phóng nhiều

hóa chất trung gian khác nhau dẫn đến những dấu hiệu và triệu chứng của

phản ứng dị ứng như sốc phản vệ Những chất trung gian này bao gồm

Giá trị trong chẩn đoán lâm sàng: Đánh giá nguy cơ sốc phản vệ:

 Nồng độ Tryptase cao được sử dụng như một dấu hiệu chỉ điểm cho bệnh nhân

nguy cơ bị sốc phản vệ

 Tryptase hoàn thiện khu trú trong các hạt của tế bào mast ở dạng nghỉ Nó chỉ được giải phóng vào máu khi tế bào mast hoạt động thông qua cơ chế trung gian IgE

hoặc không qua trung gian IgE

 Sự tăng nhanh chóng nồng độ Tryptase như một dấu hiệu lâm sàng xác định phản

ứng quá mẫn nặng như sốc phản vệ

41

Giải thích xét nghiệm:

 Nồng độ tryptase ở mức 11.5 ng/mL hoặc cao hơn chỉ ra tình trạng hoạt

động của tế bào mast (trong sốc phản vệ) cũng như sự tăng về mặt số lượng của tế bào mast (trong bệnh tế bào mast: mastocytosis)

 Dương tính giả có thể xảy ra khi kháng thể heterophilic có trong huyết

thanh bệnh nhân Sự có măt của các kháng thể này dẫn đến sự tăng giả tạo

của tryptase đặc biệt là ở những bệnh nhân dùng kháng thể khảm

(Infliximad) Do vậy trong định lượng tryptase người ta sử dụng các thuốc thử có chất ức chế kháng thể heterophilic

 Âm tính giả thường là do lấy máu sau 12 tiếng kể từ khi có dấu hiệu khởi

phát

42

Thu thập bệnh phẩm:

 Xét nghiệm định lượng Tryptase sử dụng máu tĩnh mạch đựng trong ống

đỏ (không có chất chống đông)

 Nếu nghi ngờ sốc phản vệ, máu nên được lấy sau 15 phút đến 3 tiếng

kể từ khi các dấu hiệu và triệu chứng dị ứng bắt đầu Sự tăng nồng độ tryptase được phát hiện từ 3 đến 6 tiếng sau phản ứng và trở lại bình

thường sau 12 đến 14 tiếng

 Máu sau khi lấy được ly tâm để tách huyết thanh Cần ít nhất 0.2 – 0.5 ml

huyết thanh do đó nên lấy ít nhất từ 0.5 đến 1ml máu

 Trong trường hợp không thể lấy máu thì có thể thay thế bằng dịch rửa mũi Trong trường hợp này mẫu sẽ được pha loãng bằng dung dịch pha loãng có trong kit

43

Chỉ định:

 Xác nhận sự rối loạn thông khí: tắc nghẽn, hạn chế hoặc hỗn hợp

 Đánh giá mức độ nghiêm trọng của bệnh

 Giúp phân biệt hen và COPD

 Phát hiện hen, COPD ở các đối tượng phơi nhiễm với các yếu tố nguy cơ (thuốc

lá)

 Cho phép thăm dò sự tiến triển của bệnh

 Giúp đánh giá hiệu quả điều trị

> 80%

FEF25-75 Forced expiratory flow during the middle

half of FVC: lưu lượng thở ra khoảng giữa của dung tích sống gắng sức

> 60%

PEF Peak expiratory flow: lưu lượng đỉnh > 80%

RV Thể tích khí cặn

47

Các sai sót trong quá trình đo

Khái niệm:

 Test phục hồi phế quản là thăm dò sử dụng thuốc giãn phế quản dạng hít

nhằm giúp đánh giá đáp ứng của cơ trơn đường thở của bệnh nhân với thuốc giãn phế quản (hoặc trong một số trường hợp dùng corticoid)

 Ở những bệnh nhân có bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính hoặc hen phế quản, khi

đo chức năng hô hấp phát hiện có rối loạn thông khí tắc nghẽn thì bệnh nhân

sẽ được yêu cầu làm test hồi phục phế quản

Chỉ định

 Đối với các bệnh nhân sau khi đo chức năng hô hấp có FEV1/FVC < 70% hoặc FEV1 giảm nghi ngờ rối loạn thông khí tắc nghẽn không điển hình

 Chẩn đoán xác định hen phế quản

 Chẩn đoán phân biệt hen phế quản hay COPD

49

Các bước tiến hành:

 Người bệnh được yêu cầu hít 400mcg salbutamol (4 nhát xịt ventolin), sau

đó ngồi chờ 15 phút

 Để nâng cao hiệu quả của thuốc hít, thường thuốc sẽ được xịt vào buồng

đệm và người bệnh hít thuốc qua buồng đệm này

 Đo lại chức năng hô hấp sau 15 phút xịt thuốc giãn phế quản

Đánh giá kết quả

 Nếu FEV1 sau khi hít thuốc giãn phế quản 15 phút cải thiện được 200ml

và 12%: người bệnh được đánh giá là có test hồi phục phế quản dương tính

 có đáp ứng tốt với thuốc giãn phế quản

 Trong trường hợp chức năng hô hấp về hoàn toàn bình thường sau test hồi

phục phế quản, người bệnh sẽ được chẩn đoán là hen phế quản

50

Tổng quan:

Hen phế quản là tình trạng rối loạn chức năng đường hô hấp với các đặc điểm bệnh lý như sau:

 Viêm mạn tính đường thở

 Tắc nghẽn đường khí lưu thông

 Đáp ứng quá mẫn với các tác nhân kích thích khác nhau

Tăng đáp ứng phế quản là :

 Sự gia tăng bất thường trong giới hạn luồng không khí sau khi tiếp xúc với một kích thích

 Ngoài ra, ngưỡng phản ứng (ví dụ, FEV1 giảm ≥20%) xảy ra tại một

điểm (liều) thấp hơn so với người khỏe mạnh

51