VIÊM MÀNG não

Tiền sử: - Bản thân: ĐTĐ type 2 mới phát hiện không điều trị THA mới phát hiện điều trị thường xuyên amlodipin 5mg/ngày - Dịch tễ: Không có yếu tố vùng dịch tễ - Dị ứng: chưa ghi nhận

VIÊM MÀNG NÃO

Hà Nội ngày 18/02/2020

Nhóm 2-Tổ 1- Y5A

1 Họ tên BN: NGUYỄN ANH TUẤN

2 Tuổi: 38

3 Giới tính: Nam

4 Địa chỉ: Nghi Thu – thị xã Cửa Lò – tỉnh Nghệ An

5 Nghề nghiệp: Khinh doanh tự do

6 Liên hệ: Nguyễn Văn Tài ( 0366547899)

7 Ngày vào viện: 12/02/2020

8 Ngày làm bệnh án: 17/02/2020

II PHẦN CHUYÊN MÔN:

1 Lý do vào viện: Đau đầu + sốt

2 Tiền sử:

- Bản thân: ĐTĐ type 2 mới phát hiện không điều trị

THA mới phát hiện điều trị thường xuyên amlodipin 5mg/ngày

- Dịch tễ: Không có yếu tố vùng dịch tễ

- Dị ứng: chưa ghi nhận

- Gia đình: chưa phát hiện gì bất thường.

3 Bệnh sử:

Cách vào viện 1 tháng bệnh nhân xuất hiện đau đầu nhiều, đau

liên tục, đau cả đầu kèm sốt cao 39 độ C, không nôn không

buồn nôn, có táo bón Bệnh nhân tự mua kháng sinh không rõ

loại điều trị, sau hai ngày bệnh nhân hết sốt, đau đầu giảm

Cách 2 tuần bệnh nhân đau đầu tăng lên sốt nhẹ 38 độ, vào viện

tỉnh Nghệ An điều trị 5 ngày không đỡ, BN được chọc dịch não tủy:

dịch đục, protein tăng, glucose tăng  bv NĐTW

Tình trạng bệnh nhân nhập viện:

Bn tỉnh, tiếp xúc tốt

Da niêm mạc hồng

Không nôn, không sốt

Mạch: 80ck/ phút Nhiệt độ: 36,8 độ C

HA: 120/80 mmHg NT: 19 l/phút

HCNT(+/-)

Hcmn(+/-)

Tim đều, Phổi rrpn rõ, không rales

• 4 Khám bệnh hiện tại (17/02/2020): 4.1 Toàn thân:

- Da, niêm mạc hồng

- Không phù, không xhdd

-Hạch ngoại vi không sờ thấy

- HA: 120/70 mmHg M: 90 lần/phút

- Nhiệt độ: 36,8 độ C Nhịp thở 20ck/phút

- Chiều cao: 166cm, cân nặng: 70kg => BMI = 27,3

II PHẦN CHUYÊN MÔN:

4.2 Khám Bộ phận:

1.Thần kinh:

-Gáy mềm

-Kernig (-)

-Không liệt khu trú

2 Tim mạch:

-Tim nhịp đều

-T1,T2 rõ

-Không có tiếng tim bất thường

3 Hô hấp

-Lồn ngực cân đối, di động theo nhịp thở -Phổi rrpn rõ

-Không có rales

4 Tiêu hóa

-Bụng mềm, không chướng

-Gan, lách không sờ thấy

-Không có điểm đau khu trú

II PHẦN CHUYÊN MÔN :

• 4.2 Khám Bộ phận:

5 Thận tiết niệu:

-Chạm thận (-)

-Bập bềnh thận (-)

-Điểm đau niệu quản (-)

6 Các cơ quan bộ phân khác:

Chưa phát hiện bất thường

• 5 Tóm tắt BA:

BN nam 38 tuổi, vào viện vì đau đầu, sốt Tiền sử ĐTĐ type 2 không điều trị,THA điều trị thường xuyên Qua hỏi bệnh và thăm khám phát hiện các triệu chứng và hội chứng sau :

HCNT(+/-) : sốt 39 độ C, mệt mỏi, môi khô

HCMN(+/-) : Đau đầu, Táo bón

DHTKKT(-)

-Gáy mềm

-Kernig (-)

• 6 Chẩn đoán sơ bộ : theo dõi Viêm màng não

Cận Lâm Sàng

1, Công thức máu (12/02/2020)

HC 4,5 T/L Hb 132 g/L Hct 0,389 L/L

BC 16,9 G/L BCTT 77,9 % TC 306 G/L

2, Đông máu PT 94% INR 1,03

3, Sinh hóa máu:

Glu 14,9 mmol/L AST 11 mmol/L ALT 26 mmol/L

4 Chọc dịch não tủy (12/02/2020): Dịch não tủy trắng trong

Pro 1,23 g/l Glucose 4,84 g/l

Clo: 123 mmol/l

5 Nấm nhuộm soi: Hiện tại không thấy

• Vi khuẩn nhuộm soi: Âm tính

• AFB trực tiếp nhuộm Ziehl-Neelsen: Âm tính

• Vi khuẩn nuôi cấy và định danh: Âm tính

Ab miễn dịch tự động (giun lươn) : Dương tính (YẾU)

Ab miễn dịch tự động( giun đũa chó, mèo): Âm tính

Chẩn đoán xác định

• Viêm màng não giun lươn