Viem mang nao mu he DH 2015

VIÊM MÀNG NÃO MỦTS.BS Hồ Đặng Trung Nghĩa BM Nhiễm – ĐHYK Phạm Ngọc Thạch Bài giảng hệ ĐH - 2015... Mô tả nguyên tắc điều trị kháng sinh trong VMN mủ 6.. ĐỊNH NGHĨA• Viêm màng não: – Là

VIÊM MÀNG NÃO MỦ

TS.BS Hồ Đặng Trung Nghĩa

BM Nhiễm – ĐHYK Phạm Ngọc Thạch

Bài giảng hệ ĐH - 2015

MỤC TIÊU

1 Mô tả dịch tễ học VMN mủ tại Việt Nam

2 Mô tả sinh lý bệnh VMN mủ và liên hệ với điều trị

3 Mô tả đặc điểm lâm sàng và xét nghiệm chẩn đoán

VMN mủ

4 Mô tả lưu đồ chẩn đoán viêm màng não mủ

5 Mô tả nguyên tắc điều trị kháng sinh trong VMN mủ

6 Mô tả nguyên tắc sử dụng dexamethasone trong VMN

mủ

7 Đánh giá đáp ứng điều trị VMN mủ

8 Tư vấn dự phòng và chích ngừa VMN mủ

LỊCH SỬ

• Năm 460 trước CN, Hippocrates nhận xét: “We need to pay attention in acute ear pain accompanied by fever because the patient can become delirious and, in a short time, die”  áp xe não?

• 1661, Thomas Willis, mô tả 1 đợt bùng phát viêm màng não (VMN)?

• 1805, Vieusseux, mô tả chi tiết 1 đợt bùng phát VMN

• 1559, Andreas Vesalius  “cổ gượng”

• 1882, Vladimir Milaihovich Kernig  “Kernig”

• 1909, Jozef Brudzinski  “Brudzinski”

• 1887, Anton Weichselbaum, khám phá ra VK gây bệnh trong DNT

• 1913, Simon Flexner, chữa bệnh bằng huyết thanh bơm kênh tuỷ

• 1935, điều trị bệnh bằng kháng sinh sulfonamide…

(Scheld, W.M A brief history In Bacterial meningitis Philadelphia: L.W.W., 2001: 01-16.)

ĐỊNH NGHĨA

• Viêm màng não:

– Là tình trạng viêm của các màng

não + khoang dưới nhện

– Biểu hiện bằng sự gia tăng BC

DỊCH TỄ HỌC

1 TÁC NHÂN GÂY BỆNH

2 TẠI VIỆT NAM

- 1-3 tháng S agalactiae, E coli, L monocytogenes,

Haemophilus influenzae type b, Streptococcus pneumoniae, Neisseria meningitidis

- 3 tháng – 5 tuổi H influenzae type b, S pneumoniae,

N meningitidis

- 5-55 tuổi S pneumoniae, N meningitidis

- >55 tuổi S pneumoniae, N meningitidis, L.

monocytogenes, S agalactiae, trực trùng

Gram âm

DỊCH TỄ HỌC

Yếu tố thuận lợi/Cơ địa Tác nhân gây bệnh

Cơ địa suy giảm miễn dịch: tiểu đường,

xơ gan, nghiện rượu…

S pneumoniae, N meningitidis, L.

monocytogenes, trực trùng Gram âm (bao

gồm Pseudomonas aeruginosa)

Nhiễm giun lươn lan toả/ hội chứng siêu

nhiễm trùng (hyperinfection syndrome)

Trực trùng Gram âm đường ruột

Nứt/vỡ nền sọ (CTSN cũ); dò DNT S pneumoniae; H influenzae; liên cầu

tiêu huyết β, nhóm A

Chấn thương đầu hở; hậu phẫu ngoại

thần kinh

Staphylococcus aureus, tụ cầu coagulase

âm (Staphylococcus epidermidis), trực trùng Gram âm (bao gồm P aeruginosa)

Viêm nội tâm mạc biến chứng lấp mạch

não

viridans streptococci ， S aureus，

Streptococcus bovis， nhóm HACEK hoặc

enterococci

DỊCH TỄ HỌC

Tác nhân gây bệnh Đài Loan (1)

n=263

Sudan(2) n=121

Hà Lan(3) n=696

Mỹ(4) n=253

TẠI VIỆT NAM?

Tại BVBNĐ TpHCM

Tại BVBNĐ TW

Tình hình nhiễm S suis

tại khu vực phía Bắc

Tại BV Nhi đồng 1 TpHCM

• Tại BV NĐ1 (1998)

– H influenzae type b 18/34 (53%)

– S pneumoniae 06/34 (18%)

• Tại 12 tỉnh thành

• 08/2007 – 04/2010

• 1241 bệnh nhân nghi ngờ nhiễm trùng hệ TKTW từ 1 tháng tuổi

YEÁU TOÁ NGUY CÔ NHIEÃM S suis

• Yếu tố đã biết

– Tiếp xúc nghề nghiệp (giết

mổ, bán thịt heo, nuôi heo,

chế biến thịt)

– Nhiễm bệnh qua vết đứt/xây

xát nhỏ trên da

Rev Infect Dis 1988;10:131-7

Rev Med Microbiol 1992;3:65-71.

• Yếu tố chưa biết

– Yếu tố nghề nghiệp được ghi nhận ở <50% bệnh nhân Á chây (so với 90% bệnh nhân

– Nghiên cứu bệnh chứng (bệnh/chứng=1/3), thực hiện

Thức ăn “nguy cơ cao”: tiết canh heo, lưỡi họng heo, dạ dày, ruột

heo, dồi trường, huyết heo “chưa chín” ( * )

SINH LÝ BỆNH

máu-• Xâm nhập hệ TKTW theo các đường:

– Xuyên qua gian bào (intercellular) – Xuyên tế bào (transcellular)

– Được hỗ trợ bởi bạch cầu facilitated)

(leukocyte-– Không theo đường máu

• VK tăng sinh trong DNT như trong

“canh cấy”

SINH LÝ BỆNH

neutrophils và VK)– Phù mô kẽ (tắc nghẽnlưu thông bình thườngcủa DNT như não úngthuỷ…)

SINH LÝ BỆNH

LÂM SÀNG

1 BIỂU HIỆN LÂM SÀNG

2 XÉT NGHIỆM CHẨN ĐOÁN

BIỂU HIỆN LÂM SÀNG – TRẺ EM

• Bệnh cảnh lâm sàng thay đổi tuỳ theo tuổi, giai đoạn bệnh, đáp ứng của ký chủ đối với nhiễm trùng

– Trẻ lớn: giống người lớn

– Trẻ sơ sinh & nhũ nhi:

• Kín đáo, không điển hình

• Sốt/hạ thân nhiệt, li bì, kích thích, bú kém, nôn ói, tiêu chảy, suy hô

hấp, co giật hoặc thóp phồng

• Thường không có dấu màng não (cổ gượng, Kernig, Brudzinski)

• Ban xuất huyết da…

– 4 dấu hiệu gợi ý viêm màng não cấp ở trẻ em: thóp phồng,

cổ gượng, co giật và bú/ăn kém

BIỂU HIỆN LÂM SÀNG – NGƯỜI LỚN

TRIỆU CHỨNG TẦN SỐ TƯƠNG ĐỐI (%)

DẤU KERNIG (A) & BRUDZINSKI (B)

BIỂU HIỆN LÂM SÀNG – NGƯỜI LỚN

• 4 triệu chứng thường gặp: sốt, nhức đầu, cổ gượng, rối

loạn ý thức

– 95% bệnh nhân có 2 trong 4 triệu chứng trên

– Tam chứng (sốt, cổ gượng, rối loạn ý thức) gặp trong 44%-66% bệnh nhân

BAN XUẤT HUYẾT

BIỂU HIỆN LÂM SÀNG – NGƯỜI GIÀ

• Đặc biệt bệnh nhân có bệnh nền: tiểu đường, bệnh lý tim phổi…

• Biểu hiện lâm sàng:

– Rối loạn ý thức, co giật, yếu ½ người

– ± Không sốt

– ± Không dấu màng não

– Soi + cấy tử ban

– CTM: BC tăng cao, lệch trái

CẤY MÁU

CẤY MÁU

Kết quả vi sinh BVBND (*)

(n=248)

Hà Lan (**) (n=301)

Mỹ (***) (n=296)

XÉT NGHIỆM DỊCH NÃO TUỶ

CHỐNG CHỈ ĐỊNH CHỌC DNT

• Khối choán chỗ nội sọ

• Não úng thuỷ tắc nghẽn

• Nhiễm trùng da hoặc mô mềm nơi chọc DNT

• Rối loạn đông máu nặng

Rodrigo Hasbun et al N Engl J Med 2001;345:1727-33.

• Tri giác diễn tiến xấu nhanh

• Co giật (kéo dài/mới xảy ra)

• Bệnh nhân suy giảm MD

CCĐ CHỌC DNT DỰA TRÊN CT SCAN

• Đẩy lệch cấu trúc

đường giữa

CCĐ CHỌC DNT DỰA TRÊN CT SCAN

Xoá bể trên giao thoa thị và

bể quanh gian não

CCĐ CHỌC DNT DỰA TRÊN CT SCAN

• Xoá hoặc kéo lệc

– Vi sinh:

• Nhuộm Gram

• Cấy

• Xét nghiệm ngưng kết latex tìm kháng nguyên hoà tan của

S pneumoniae,

H influenzae type b,

N meningitidis Streptococcus group B.

NHUỘM GRAM DNT

BIỆN LUẬN DỊCH NÃO TUỶ

não nấm

Viêm màng não nghi do KST

PCR Nuôi cấy

Nhuộm ZN Cấy

PCR

Nhuộm mực tàu

Cấy Antigen

Huyết thanh chẩn đoán

PHÂN BIỆT VMN MỦ VÀ VIRUS

• Lactate DNT?

• Procalcitonin máu?

• Đường DNT/máu?

ĐÁP ỨNG DNT SAU ĐIỀU TRỊ KS

LƯU ĐỒ XỬ TRÍ VMN CẤP

ĐIỀU TRỊ KHÁNG SINH

“The right drug for the right bug”

• 2 lý do:

– Hàng rào máu-não (BBB) hạn chế sự xâm nhập:

• Kháng sinh

• Immune effectors– Bản chất nghiêm trọng của nhiễm trùng hệ TKTW

• Bệnh nặng, diễn tiến nhanh

• Tỷ lệ tử vong cao

Nguyên tắc chọn kháng sinh

Kháng sinh được chọn dựa trên 1 số đặc tính sau:

1 Khả năng vượt qua BBB

2 Tính chất diệt khuẩn trong DNT

3 Ảnh hưởng của màng não bị viêm lên nồng độ

KS

4 Phổ kháng khuẩn của thuốc

 CẦN CÓ Hiểu biết về dược động học (PK) và

dược lực học (PD) của thuốc kháng sinh

KHẢ NĂNG THẤM VÀO DNT CỦA KS

Kháng sinh AUC CSF /AUC S Thuốc KS thường sử dụng

Bình thường

Màng não viêm

Penicillins 0.02 0.2 Penicillin G, Ampicillin,

Amoxicillin Cephalosporins 0.007-0.1 0.15 Ceftriaxone, cefotaxime,

ceftazidime, cefepime

Fluoroquinolones 0.3-0.7 0.7-0.9 Ciprofloxacin, Levofloxacin,

Moxifloxacin Chloramphenicol 0.6-0.7 0.6-0.7 Chloramphenicol

(CLINICAL MICROBIOLOGY REVIEWS, Oct 2010, p 858–883)

KHẢ NĂNG THẤM VÀO DNT CỦA KS

Kháng sinh AUC CSF /AUC S Thuốc KS thường sử dụng

Bình thường

Màng não viêm

ĐIỀU TRỊ KHÁNG SINH

• Điều trị KS sớm hay muộn ảnh hưởng lên dự hậu?

• Kháng sinh dựa vào kinh nghiệm?

• Kháng sinh dựa trên tác nhân gây bệnh?

• Thời gian sử dụng kháng sinh?

ĐIỀU TRỊ KHÁNG SINH BAN ĐẦU

Clinical Infectious Diseases 2004; 39:1267–84

ĐIỀU TRỊ KHÁNG SINH THEO TÁC NHÂN

Clinical Infectious Diseases 2004; 39:1267–84

LIỀU LƯỢNG KHÁNG SINH

THỜI GIAN ĐIỀU TRỊ KHÁNG SINH

Clinical Infectious Diseases 2004; 39:1267–84

VI KHUẨN PHÂN LẬP TỪ DNT TẠI BVBNĐ

(Nguồn: Báo cáo SHKHKT_BVBNĐ, ThS.BS Phạm Phú Hương Lan)

TÌNH HÌNH KHÁNG THUỐC CỦA S pneumoniae

TẠI CÁC TỈNH PHÍA NAM 2008-2010

Kháng sinh Số chủng MIC 50 MIC 90 Tỷ lệ I+R

Độ nhạy cảm được xác định dựa trên MIC theo CLSI 2014

TÌNH HÌNH KHÁNG THUỐC CỦA S suis

TẠI MIỀN NAM VIỆT NAM

CÓ CẦN THIẾT PHẢI ĐIỀU TRỊ HỖ TRỢ VIÊM MÀNG NÃO MỦ BẰNG CORTICOSTEROIDS

TRONG THỰC HÀNH LÂM SÀNG?

Dexamethasone

HIỆU QUẢ TRÊN TỬ VONG

• Không làm gia tăng tử vong trong VMNM

• Giảm tử vong trên nhóm S.pneumoniae

GIẢM ĐIẾC/DI CHỨNG TK?

• Giảm điếc ở một số tác nhân:

– H influenzae

– S suis

GIẢM ÁP LỰC NỘI SỌ

5 Dexamethasone?

(Nguồn: Infections of the Central nervous system, 4 th Ed., 2014)

– Truyền dịch nhiều (trong hồi sức) gây pha loãng?

• Không vội vàng quy kết cho SIADH để hạn chế nước

• Mục tiêu: duy trì cân bằng nước và điện giải

ĐIỀU TRỊ NGOẠI KHOA

• Hội chẩn chuyên khoa ngoại TK khi có biến

chứng tụ dịch và tụ mủ nội sọ (đa phần không cần can thiệp ngoại khoa).

• Nứt/vỡ sàn sọ (rách màng cứng) kèm theo dò DNT

– Chỉ định:

• Dò kéo dài nhiều tuần

• VMN mủ tái đi tái lại hoặc đáp ứng điều trị chậm

DỰ PHÒNG

DỰ PHÒNG

• N meningitidis (xem bài Nhiễm não mô cầu)

• S suis ( * )