Corticoids in CAP and septic shock final

 Nhờ tác động trên phản ứng viêm và hệ miễn dịch, glucocorticoids được cho rằng có thể giúp cải thiện bệnh và giảm tử vong ở bệnh nhân nhiễm khuẩn nặng Vai trò Glucocorticoids trong bệ

Trang 3

Tác động của

Glucocorticoids

Trang 4

Vỏ thượng thận:

Cortisol Epinephrine Aldosterone

Tăng nhịp tim

Tăng đông

Chuyển hóa

Chức năng miễn dịch

Trang 5

Tác động của Glucocorticoids trên phản ứng viêm

Trang 6

Tác động của Glucocorticoids trên phản ứng viêm và miễn dịch

Trang 7

Tác động của Glucocorticoids ở mức độ gene

Trang 8

Tác động của Glucocorticoids ở mức độ gene

Trang 9

 Nhờ tác động trên phản ứng viêm và hệ miễn dịch, glucocorticoids được cho rằng có thể giúp cải thiện bệnh và giảm tử vong ở bệnh nhân nhiễm khuẩn nặng

Vai trò Glucocorticoids trong

bệnh lý nhiễm khuẩn

Trang 10

CORTICOSTEROIDS

&

Viêm Phổi Cộng Đồng

Trang 11

Cochrane Database Syst Rev 2011 Mar 16;(3):CD007720

Trang 12

Chen Y Cochrane Database Syst Rev 2011 Mar 16;(3):CD007720

Hydrocortisone versus placebo,

Mortality

Trang 13

On mechanical ventilation

Trang 14

Length of stay in the ICU

Trang 15

Cochrane Database Syst Rev 2011 Mar 16;(3):CD007720

Kết luận:

 Review gồm 6 nghiên cứu với 437 bệnh nhân

 Trên hầu hết bệnh nhân viêm phổi, corticosteroids cho thấy giúp rút ngắn thời gian cải thiện triệu chứng, nhưng không giúp giảm tử vong so với placebo

 Bằng chứng từ các nghiên cứu không đủ mạnh để đưa ra khuyến cáo

 Cần những nghiên cứu lớn hơn với số lượng bệnh nhân nhiều hơn

2011

Trang 16

 Mục tiêu: xác định lợi ích và nguy cơ của corticosteroids trong điều trị bệnh nhân viêm phổi cộng đồng

 Tìm các RCT từ 1956 – 2011

 Có 9 RCT thỏa tiêu chuẩn, với 1001 bệnh nhân

Nie W PLoS One 2012;7(10):e47926

Trang 17

Nie W PLoS One 2012;7(10):e47926

 Có khuynh hướng giảm tỉ lệ tử vong

với OR 0.62; [95%CI, 0.37-1.04], p = 0.07

Trang 18

Nie W PLoS One 2012;7(10):e47926

 Ở nhóm bệnh nhân viêm phổi nặng, giảm tỉ lệ tử vong có ý nghĩa với OR 0.26; [95%CI, 0.11 – 0.64],

p = 0.003

Trang 19

New arrival…

Trang 20

Blum CA Lancet 2015 Apr 18;385(9977):1511-8

New arrival…

Trang 21

 Đối tượng: bệnh nhân viêm phổi cộng đồng nhập

viện, bất kể độ nặng

 Can thiệp: 50mg prednisone uống x 7 ngày, khởi

đầu trong 36 giờ đầu nhập viện vs placebo

 Kết quả: 12/2009 – 5/2014, 785 bệnh nhân, phân

chia ngẫu nhiên thành nhóm can thiệp (n=392) và nhóm placebo (n=393)

Blum CA Lancet 2015 Apr 18;385(9977):1511-8

Trang 22

Kết quả:

 Tiêu chí chính:

 Thời gian đạt lâm sàng ổn định: ngắn hơn ở nhóm

prednisone vs placebo (3 vs 4.4 ngày, HR 1.33, p<0.0001)

 Tiêu chí phụ:

 Tử vong thời điểm 30 ngày: không khác biệt

 Biến chứng liên quan viêm phổi: không khác biệt

 Tăng đường huyết cần điều trị insulin: cao hơn ở

nhóm prednisone (19% vs 11%, OR 1.96, p=0.001)

Blum CA Lancet 2015 Apr 18;385(9977):1511-8

Trang 23

Torres A JAMA 2015;313(7):677-686

New arrival…

Trang 24

Torres A JAMA 2015;313(7):677-686

 Mục tiêu: đánh giá hiệu quả của Corticosteroids trên

bệnh nhân viêm phổi cộng đồng nặng và có tăng

đáp ứng viêm

 Thiết kế: Nghiên cứu đối chứng, ngẫu nhiên, mù đôi,

đa trung tâm, thời gian từ 6/2004 – 2/2012

 Can thiệp: Methylprednisolone 0.5mg/kg IV, trong 5 ngày,

khởi đầu trong 36 giờ đầu nhập viện vs Placebo

Trang 25

Torres A JAMA 2015;313(7):677-686

 Tiêu chuẩn chọn bệnh

1. ≥ 18 tuổi

2. Có triệu chứng lâm sàng gợi ý viêm phổi cộng

đồng (sốt, ho, đau ngực kiểu màng phổi, khó thở)

3. Có thâm nhiễm mới trên XQ

4. Viêm phổi cộng đồng nặng theo tiêu chuẩn ATS

hoặc nguy cơ nhóm V theo thang điểm PSI

5. Tăng đáp ứng viêm: CRP >150 mg/L

Trang 26

Torres A JAMA 2015;313(7):677-686

 Tiêu chuẩn loại trừ

1. Điều trị corticosteroids trước đó

2. Viêm phổi bệnh viện

3. Ức chế miễn dịch nặng (HIV, UCMD, thuốc)

4. Kỳ vọng sống < 3 tháng

5. Đái tháo đường chưa kiểm soát

6. XHTH lớn trong vòng 3 tháng

7. Bệnh lý khác cần điều trị methylprednisolone liều ≥

1mg/kg hoặc tương đương

Viêm phổi do cúm A H1N1

Trang 27

Torres A JAMA 2015;313(7):677-686

Trang 28

MP Placebo

Trang 29

MP Placebo

↓ 18%

OR 0.34 (95%CI 0.14-0.87),

p=0.02

Trang 30

MP Placebo

p=0.37

Trang 31

MP Placebo

p=0.34

Trang 34

New perspective…

Siemieniuk RA Ann Intern Med 2015 Oct 6;163(7):519-28

This article was published online first at www.annals.org on 11 August 2015

Trang 35

Tác động của corticosteroids trên tỉ lệ tử vong

ở bệnh nhân VPCĐ nhập viện,

theo mức độ nặng viêm phổi

 Ở tất cả các bệnh nhân viêm phổi,

(phân tích với 12 nghiên cứu; 1974 bệnh nhân)

corticosteroids giúp giảm tỉ lệ tử vong với RR 0.67

[95% CI, 0.45 – 1.01]; giảm nguy cơ tuyệt đối 2.8%

corticosteroids giúp giảm tỉ lệ tử vong có ý nghĩa thống

kê với RR 0.39 [95%CI, 0.2-0.77]

corticosteroids giảm tỉ lệ tử vong không có ý nghĩa thống

kê với RR 1.00 [95%CI, 0.79-1.26]

Trang 36

Tác động của corticosteroids trên tỉ lệ thở

máy xâm lấn ở bệnh nhân VPCĐ nhập viện,

theo mức độ nặng viêm phổi

 Ở tất cả các bệnh nhân viêm phổi,

(phân tích với 5 nghiên cứu; 1060 bệnh nhân)

corticosteroids giúp giảm tỉ lệ thở máy xâm lấn với RR 0.45 [95% CI, 0.26 – 0.79]; giảm nguy cơ tuyệt đối 5%

corticosteroids giúp giảm tỉ lệ thở máy xâm lấn với RR 0.39 [95%CI, 0.5-0.58]

corticosteroids giảm tỉ lệ thở máy xâm lấn với RR 0.18

[95%CI, 0.08-0.43]

Trang 37

Hiệu quả của corticosteroids trên tỉ lệ tiến triển

thành ARDS ở bệnh nhân VPCĐ nhập viện

Phân tích với 4 nghiên cứu, 945 bệnh nhân;

Corticosteroids giúp giảm tỉ lệ viêm phổi tiến triển

thành ARDS với RR 0.24 [95%CI, 0.1-0.56], giảm nguy

cơ tuyệt đối 6.2%

Trang 38

Hiệu quả của corticosteroids trên thời gian

nằm viện ở bệnh nhân VPCĐ nhập viện

 Phân tích với 6 nghiên cứu, 1499 bệnh nhân

Corticosteroids giúp giảm thời gian nằm viện trung bình 1 ngày [95%CI, -1.79 đến -0.21]

Corticosteroids giúp rút ngắn thời gian đạt ổn định lâm sàng 1.22 ngày [95%CI, -2.08 đến -0.35]

Trang 39

Tác động của corticosteroids trên tăng đường huyết ở bệnh nhân VPCĐ nhập viện

Corticosteroids tăng nguy cơ tăng đường huyết cần điều trị với RR 1.49 [95%CI, 1.01 – 2.19], tăng nguy cơ tuyệt đối 3.5%

 Corticosteroids không làm tăng nguy cơ xuất

huyết tiêu hóa, tuy nhiên hầu hết bệnh nhân nguy

cơ cao thường bị loại khỏi các nghiên cứu

Trang 40

Kết luận:

 Trên bệnh nhân viêm phổi cộng đồng nhập viện:

 Corticosteroids giúp giảm thời gian nằm viện trung bình 1 ngày

 Corticosteroids giúp giảm tỉ lệ tử vong khoảng 3%, tỉ

lệ thở máy xâm lấn 5%, tỉ lệ tiến triển thành ARDS 6%

 Nên nghiêm túc xem xét việc sử dụng corticoid ở bệnh nhân nhập viện với viêm phổi cộng đồng, đặc biệt là ở những bệnh nhân nặng

Siemieniuk RA Ann Intern Med 2015 Oct 6;163(7):519-28

Trang 41

Phối hợp Corticosteroid đường toàn thân cho các bệnh nhân nhập viện do viêm phổi cộng đồng nên xem là một chiến lược điều trị ưu tiên

Trang 42

 Khuyến cáo: Những kết quả này cho thấy ở bệnh nhân viêm phổi cộng đồng, corticosteroids sử dụng thường quy nên trở thành phương pháp điều trị tiêu chuẩn

 Liều lượng: Hầu hết các nghiên cứu, sử dụng trong 3 đến 7 ngày corticosteroids liều trung bình (khoảng 0.5-1mg/kg prednisone hoặc tương đương mỗi 24 giờ)

Pol Arch Med Wewn 2015 Aug 12;125(7-8):570-5 Epub 2015 May 28

Trang 43

 Corticosteroids có thể giúp giảm tỉ lệ tử vong ở những bệnh nhân viêm phổi nặng, tuy nhiên, ở những bệnh nhân không nặng, giảm thời gian nằm viện 1 ngày giúp giảm đáng kể chi phí y tế

Pol Arch Med Wewn 2015 Aug 12;125(7-8):570-5 Epub 2015 May 28

Should corticosteroids be restricted to patients

with severe community-acquired pneumonia?

Trang 44

New perspective…

Restrepo MI, Anzueto A, Torres A Ann Intern Med 2015;163:560-561

Trang 45

&

SỐC NHIỄM KHUẨN

Trang 46

Cơ chế bệnh sinh NKH nặng/sốc

nhiễm khuẩn

 Cơ chế bệnh sinh chính của NKH nặng và sốc nhiễm khuẩn là mất cân bằng giữa hệ thống miễn dịch tiền viêm và kháng viêm

Đáp ứng viêm

Đông máu Đáp ứng kháng viêm

Tiêu sợi huyết

Cân bằng nội môi

Trang 47

Cơ chế bệnh sinh NKH nặng/sốc nhiễm khuẩn

Trang 48

Tác động của Glucocorticoids trong sepsis

Trang 49

Điều trị Glucocorticoids trong sốc nhiễm khuẩn

Trang 50

Điều trị Glucocorticoids liều cao

trong sốc nhiễm khuẩn

 Hahn (1951): Nghiên cứu đầu tiên đề nghị sử dụng corticosteroids trong nhiễm khuẩn nặng

 Liều cao methylprednisolone, dexamethasone

 Xu hướng hồi phục và cải thiện tỉ lệ tử vong ở sốc giai đoạn sớm

Trang 51

Điều trị Glucocorticoids liều cao trong sốc nhiễm khuẩn

1

Trang 52

 Veterans Administration Systemic Sepsis

Cooperative Study Group (1987):

 NC RCT đa trung tâm, 223 bệnh nhân NKH

 Liều cao methylprednisone

 Không giảm tỉ lệ tử vong (21% vs 22%, p = 0.97)

 Bone (1987):

 RCT mù đôi, 136 bn NKH nặng/sốc nhiễm khuẩn

 Liều cao 30mg/kg methylprednisolone

 Không cải thiện tỉ lệ hồi phục sốc hay tử vong, tăng tử vong liên quan nhiễm khuẩn thứ phát

Trang 53

Steroid controversy in sepsis and septic

Crit Care Med 1995 Jul;23(7):1294-303

Trang 54

Corticosteroid treatment for sepsis:

A critical appraisal and meta-analysis of the

Trang 55

Điều trị Glucocorticoids liều cao trong sốc nhiễm khuẩn

2

Trang 56

Kết luận

nặng và sốc nhiễm khuẩn:

1) Không giúp giảm tử vong

2) Tăng nguy cơ nhiễm trùng thứ phát và tăng

nguy cơ tử vong do nhiễm khuẩn thứ phát

3) Tăng tỉ lệ tác dụng phụ

Trang 57

Liệu corticosteroids liều thấp có lợi ở bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn?

Trang 58

Suy thượng thận liên quan bệnh nặng

(Critical Illness Related Corticosteroid Insufficiency – CIRCI)

 Khái niệm “suy thượng thận tương đối”:

Mức hoạt động của corticosteroid không đủ so

với nhu cầu trong bệnh cảnh nặng

 Do giảm sản xuất hormone thượng thận

và hoặc

do sự đề kháng của mô ngoại biên với steroid

 Bệnh nhân NKH nặng, choáng nhiễm khuẩn và ARDS đều có tình trạng giảm corticosteroid tương đối đi kèm với tình trạng phản ứng viêm quá mức

Paul E Marik, Gary P Zaloga Critical Care Medecine 2002

Trang 59

Suy thượng thận liên quan bệnh nặng

(Critical Illness Related Corticosteroid Insufficiency – CIRCI)

Bone 2002

Menon &

Clarson 2002

Marik &

Zaloga 2003

Pizarro 2005

Tần suất CIRCI

J Pediatr (Rio J) 2007 Nov;83(5 Suppl):S155-62

Trang 60

 Nghiên cứu mù đôi đối chứng ngẫu nhiên

 40 bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn sau bù đủ dịch

và dùng vận mạch, có CI > 4 L/phút/m2 và không

sử dụng dobutamin hoặc dopexamine

 Hydrocortisol 100mg bolus, duy trì 0.18 mg/kg/h, khi hết sốc giảm liều còn 0.08 mg/kg/h trong 6 ngày, sau đó giảm dần mỗi ngày 24mg  ngưng

Glucocorticoids liều thấp trong sốc nhiễm khuẩn

Stress doses of hydrocortisone reverse

hyperdynamic septic shock:

A prospective, randomized, double-blind, single-center study

Briegel et.al (1999)

Trang 61

Briegel J Crit Care Med 1999 Apr;27(4):723-32

Cải thiện suy cơ quan

(điểm SOFA)

Trang 62

Tỉ lệ sử dụng thuốc vận mạch

Trang 63

Tỉ lệ tử vong

Trang 64

 Hydrocortisone 100mg bolus, duy trì 10mg/giờ

trong 3 ngày vs placebo

 Huyết động: tăng huyết áp trung bình, sức cản

ngoại biên, giảm liều norepinephrine

 Phản ứng viêm: giảm nồng độ các cytokines tiền

viêm (IL-6, IL-8) và cytokines kháng viêm (TNF

receptors I, II và IL-10)

 Điều hòa phản ứng miễn dịch do stress bằng

cách kháng viêm (anti-inflammation) hơn là ức chế

miễn dịch (immunosuppression)

Keh D Am J Respir Crit Care Med 2003 Feb 15;167(4):512-20

Trang 65

 Mục tiêu: nhằm đánh giá liệu liều thấp

corticosteroids có giúp cải thiện tỉ lệ sống còn 28 ngày ở bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn có tình trạng suy thượng thận tương đối

 Thiết kế: RCT, đa trung tâm tại 19 khoa ICU ở

Pháp từ 1995 – 1999

Annane D JAMA 2002 Aug 21;288(7):862-71

Trang 67

 Ở tất cả bệnh nhân:

 Tử vong: 55% vs 61% (HR 0.71, 95%CI 0.53 – 0.97, p = 0.03)

 Thời gian ngưng thuốc vận mạch trung bình:

7 ngày vs 9 ngày

 Ngưng thuốc vận mạch ngày 28: 55% vs 43% (HR 1.54; 95%CI 1.10-2.16; p=0.02)

Trang 68

 Ở nhóm bệnh nhân có suy tuyến thượng thận tương đối (không đáp ứng với test corticotropin):

 Tử vong: 53% vs 63% (HR 0.67, 95%CI 0.47 – 0.95, p = 0.02)

 Thời gian ngưng thuốc vận mạch trung bình 7 ngày

vs 10 ngày

 Ngưng thuốc vận mạch ở ngày 28: 57% vs 40%

(HR 1.91; 95%CI 1.29-2.84; p=0.001)

Trang 69

 Ở nhóm bệnh nhân không suy tuyến thượng thận tương đối (có đáp ứng với test corticotropin):

 Tử vong: 61% vs 53% (p = 0.81)

 Ngưng thuốc vận mạch ở ngày 28: 53% vs 50% (p=0.49)

Trang 70

Điều trị Glucocorticoids liều thấp trong choáng nhiễm khuẩn

3

Trang 71

Nghiên cứu CORTICUS (2008)

Hydrocortisone Therapy for Patients with Septic Shock

 ƒ Nghiên cứu ngẫu nhiên, mù đôi, có đối

chứng, đa trung tâm (52 ICU ở 9 quốc gia)

 ƒ Tháng 3/2002 – 11/2005

 Bệnh nhân > 18 tuổi nhiễm khuẩn huyết,

khởi phát choáng trong vòng 72 giờ (HATT

<90mmHg sau bù dịch và cần vận mạch >1

giờ)

Sprung C, et al NEJM 2008;358:111-24

Trang 72

Hydrocortisone Therapy for Patients with Septic Shock

 ƒ Nhóm chứng: 248 bệnh nhân được điều trị

với placebo

trị với hydrocortisone 50mg IV mỗi 6h trong

vòng 5 ngày, sau đó giảm liều dần và ngưng

trong 6 ngày

Sprung C, et al NEJM 2008;358:111-24

Trang 73

Hydrocortisone Therapy for Patients with

Septic Shock

Trang 74

Nghiên cứu CORTICUS

Tỉ lệ ra khỏi choáng

Hydrocortisol Placebo

Sprung C, et al NEJM 2008;358:111-24

p = 0.18 p = 0.41 p = 0.13

Trang 75

Nghiên cứu CORTICUS

Thời gian ra khỏi choáng

p <0.001

Thời gian trung bình ra khỏi choáng trong nhóm

hydrocortisone là 3.3 ngày (95%CI, 2.9 - 3.9) so với

nhóm placebo 5.8 ngày (95% CI, 5.2 - 6.9)

Trang 76

Kết luận

 Điều trị corticosteroids ở bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn không làm cải thiện tỷ lệ tử vong 28 ngày (39% vs 36%)

 Corticosteroids làm giảm có ý nghĩa thời gian choáng (3.3 vs 5.8 ngày)

 Tăng nguy cơ bội nhiễm và nguy cơ vào đợt nhiễm khuẩn huyết mới (OR 1.37 ; 95%CI, 1.05- 1.79) và tỉ lệ tăng đường huyết, tăng Natri máu

Hydrocortisone Therapy for Patients with

Septic Shock

Trang 77

Điều trị Glucocorticoids liều thấp

trong choáng nhiễm khuẩn

 Ý nghĩa rút ra từ nghiên cứu Corticus:

 Corticosteroids trong sốc nhiễm khuẩn giúp

cải thiện về mặt huyết động nhưng lợi ích trên

tử vong vẫn chưa được chứng minh

 Hồi phục sốc có lẽ không liên quan tới tình

trạng có hoặc không suy thượng thận; mà cơ

chế có thể liên quan tới tác động trên trương

lực mạch máu của corticosteroids

Sprung CL Crit Care Clin 25 (2009) 825–834

Định dạng
Số trang	86
Dung lượng	3,23 MB