123doc corticoid trong lâm sàn

Điều trị• Vai trò của corticoids Nếu sử dụng cần chú ý – Xác đinh được nguyên nhân loại trừ nấm, Nocardia – Sau khi sử dụngKS làm tổn thương tốt lên – Sử dụng liều tối thiểu có thể – Đi

• Hormon vỏ thượng thận:

• Kiểm soát các chất điện giảI

• Chống viêm

4

The new england journal of medicine

(eNOS).17 Glucocorticoids stimulate the activity ofphosphatidylinositol-3-hydroxykinase (PI3K) in aglucocorticoid receptor–dependent, but transcrip-tion-independent, manner in human endothelial

cells Activation of PI3K leads to phosphorylation

of Akt Phosphorylated Akt then phosphorylatesand activates eNOS, resulting in the production ofnitric oxide In mice, glucocorticoid-induced acti-

Figure 4 Partial Molecular Architecture Underlying the Glucocorticoid-Induced Antagonism of Inflammation.

Inflammatory pathways are characterized by positive feedback loops (i.e., cytokines activate NF-kB, which in turn stimulates the synthesis of more

cytokines) and by redundancy (i.e., cytokines also activate c-Jun–Fos) The glucocorticoid receptor inhibits these pathways at multiple points by

directly blocking the transcription of inflammatory proteins by NF-kB and activator protein 1 and by inducing the expression of antiinflammatory proteins such as IkB, annexin I, and MAPK phosphatase I 5-LOX denotes 5-lipoxygenase, and COX-2 cyclooxygenase 2 Red lines denote in-

hibition, and black arrows activation An interactive version of this figure is available with the full text of the article at www.nejm.org

Glucocorticoid receptor

MAPKphosphatase I

MAPK-interactingkinase

IkB kinase

IkB

MAPKs

Calcium kinase II5-LOX

Protein kinase Inflammatory

transcription factor

EnzymeMinor pathways

Core pathways

Inhibitory protein

Proteinphosphatase

CytokinesBacteriaVirusesFree radicalsUltraviolet radiation

CytokinesCytokine receptorsChemotactic proteinsAdhesion molecules

CytokinesHormonesMitogensEndotoxinAntigen

CytokinesGrowth factorsMitogensBacteriaVirusesUltraviolet radiation

CytokinesCytokine receptorsChemotactic proteinsAdhesion moleculesCollagenasesMatrix metalloproteinases

Repression by means of negative glucocorticoid-responsive elements

Corticotropin-releasing hormonePro-opiomelanocortinOsteocalcinProliferinKeratins

Interleukin-1b

Calcium/calmodulin–

dependent kinase IICalcium

HO C

CH2OH O OH

O

• Chống viêm: mọi nguyên nhân

– Ức chế́ huy động bạch cầu đến ổ viêm

serotonin, bradykinin

động, hoạt tính các men collagenases, plasminogen, elastase

nhân trung ~nh và giảm sản xuất các cytokin

5

• Ức chế MD:

– Trên tế bào:

7

• Ức chế MD:

Kháng nguyên

Interleukin 1,6 Đại thực bào

Lympho T

giải phóng

Lympho T Interleukin 2

giải phóng

(-) Cyclosporin A (-)

Corticoid

9

(giảm khi còn biểu mô GM)

Nồng độ thuốc trong tiền phòng theo thời gian (ng/ml)

11

• Vai trò của corticoids

Leibowitz H.M et al, Arch Opthalmology 2002

Lalitha P et al, Am J Ophthalmol 2012

Herretes S et al, Cochrane Database Syst Rev 2014

15

• Vai trò của corticoids

Leibowitz H.M et al, Arch Opthalmology 2002

Lalitha P et al, Am J Ophthalmol 2012

Herretes S et al, Cochrane Database Syst Rev 2014

Alcon/Novartis AG, Basel, Switzerland), and topical lone sodium phosphate, 1.0% (Bausch & Lomb, Incorpo- rated, Tampa, Florida) or topical placebo (sodium chloride, 0.9%, and preservative, prepared by Leiter’s RX Pharmacy, San Jose, California) Specific methods for the trial have been pre- viously reported in depth.11Briefly, a sample size of 500 pa- tients (250 per arm) was estimated to have 80% power to de- tect a 0.20–logarithm of the minimum angle of resolution (logMAR) (2 lines of visual acuity) difference in best spec- tacle-corrected visual acuity (BSCVA) 3 months after enroll- ment between the 2 study arms, assuming an SD of 0.65 logMAR for 3-month BSCVA.9 The calculation assumed an

predniso-! error of 05, a 2-tailed test, and 20% dropout rate pants were randomized in a 1:1 ratio The randomization allocation sequence was generated as previously described.11Double masking (of the patient and the examiner) was achieved because the placebo was identical in appearance to the prednisolone sodium phosphate solution Only the study biostatisticians were not masked Institutional review board approval was granted by the Aravind Eye Care System’s Insti- tutional Review Board, the Dartmouth-Hitchcock Medical Center Committee for the Protection of Human Subjects, and the University of California, San Francisco, Committee on Human Research Informed consent was obtained from all

Partici-study participants The trial was compliant with the Health Insurance Portability and Accountability Act, adhered to the tenets of the Declaration of Helsinki, and was registered at clinicaltrials.gov (NCT00324168).

INTERVENTION

Patients were randomized to receive topical prednisolone dium phosphate, 1.0%, or placebo after a cornea culture that tested positive for bacteria and after they had received 48 hours

so-of topical moxifloxacin The prednisolone sodium phosphate and placebo regimens consisted of 1 drop applied topically 4 times per day for 1 week after enrollment, then twice a day for

1 week, and then once a day for 1 week The moxifloxacin ment regimen for both arms consisted of 1 drop applied topi- cally every hour while awake for the first 48 hours, then 1 drop applied every 2 hours until reepithelialization, and then 4 times

treat-a dtreat-ay until 3 weeks from enrollment Tretreat-ating physicitreat-ans were allowed to change or discontinue the use of any medications, including the antibiotic and study medication, if they thought

it was medically necessary.

STUDY PARTICIPANTS

Eligible patients had a culture-positive bacterial ulcer and had received at least 48 hours of topical moxifloxacin before ran- domization Complete microbiological methods have been de- scribed previously.11Major exclusion criteria included corneal perforation or impending perforation, evidence of fungus on potassium hydroxide preparation, Giemsa stain or culture, evi- dence of acanthamoeba by stain, evidence of herpetic keratitis

by history or examination, use of a topical corticosteroid or temic prednisolone during the course of the present ulcer, pre- vious penetrating keratoplasty, and vision less than 6/60 in the fellow eye Complete inclusion and exclusion criteria have been described previously.11Enrollment centers included the Ara- vind Eye Care System (Madurai, Coimbatore, and Tirunelveli, India), the Dartmouth-Hitchcock Medical Center (Lebanon, New Hampshire), and the Francis I Proctor Foundation for Re- search in Ophthalmology at the University of California, San Francisco.

sys-MAIN OUTCOME MEASURES

Patients were evaluated at baseline, every 3 days ± 1 day until reepithelialization, at 3 weeks, and at 3 months The primary outcome of the trial was BSCVA at 3 months from enrollment using a tumbling E chart Secondary outcomes include BSCVA

at 3 weeks from enrollment; infiltrate/scar size at 3 weeks and

3 months measured by slitlamp examination; rate of adverse events, including corneal perforation; and time to reepitheli- alization Specific methods for how these outcomes were assessed have been previously described.9,11,12

INTERIM MONITORING

We performed 11 interim reviews for safety, data quality, and trial conduct A single review for efficacy was performed after approximately 250 of the 3-month visits had been completed Interim reviews used the Lan-DeMets flexible spending ap- proach to preserve the ! level for the primary outcome.

STATISTICAL ANALYSES

The primary analysis considered only visits completed within the window period (2.5-5.0 months for the 3-month visit and

Excluded1269Did not meetinclusion criteria1219

Declined toparticipate50

Assessed for eligibility1769

Received allocatedintervention250

Lost to follow-up10

Died2Discontinued intervention5

3-Month Follow-up

Lost to follow-up19

Died3

Allocated to placebo250

Received allocatedintervention250

Lost to follow-up10

Discontinued intervention11

Lost to follow-up18

Died3

Analyzed; 211 actualand 9 LOCF220

Excluded from analysis(patient did not visit infollow-up window)9

Analyzed; 214 actualand 8 LOCF222

Excluded from analysis(patient did not visit infollow-up window)6

Figure 1 Consolidated Standards for Reporting Trials flowchart.

LOCF indicates last observation carried forward.

ARCH OPHTHALMOL / VOL 130 (NO 2), FEB 2012 WWW.ARCHOPHTHALMOL.COM

144

©2012 American Medical Association All rights reserved.

Downloaded From: on 03/20/2018

Điều trị

• Vai trò của corticoids

- Dùng corticoid lợi:

+ Nhóm thị lực thấp (ĐNT): TL tăng 1,7 hàng + Loét trung tâm (trong ĐK 4mm): tăng TL ≈ 2 hàng

+ Thời gian dùng: dùng sớm 2- 3 ngày tăng thị lực tốt hơn

+ Nhóm loét do TKMX ít thâm nhiễm: TL tăng 2,5 hàng

- Dùng corticoid hại : Nocardia + Sẹo rộng hơn

+ Thị lực sau 1 năm kém hơn

Điều trị

• Vai trò của corticoids

Nếu sử dụng cần chú ý

– Xác đinh được nguyên nhân ( loại trừ nấm, Nocardia)

– Sau khi sử dụngKS làm tổn thương tốt lên

– Sử dụng liều tối thiểu có thể

– Điều chỉnh liều theo tổn thương

– Theo dõi sát

– Đánh giá nhãn áp thường xuyên

19

• Chia 2 giai đoạn

• TC rầm rộ, trong 2 tuần đầu

• Có sự nhân lên của virus

• Sau 2 tuần

• Biểu hiện chủ yếu trên giác mạc

• Kết quả của phản ứng miễn dịch

• Mô học: thâm nhiễm dưới biểu mô của tế bào lympho, nguyên bào sợi , vỡ các sợi collagen của màng Bowman

Thể lâm sàng viêm KGM Adenovirus

• EKC: thể viêm KGM nặng nhất

• Giai đoạn 1: ngày thứ 2 - 5 Rộp biểu mô 25 – 30 µm Sau bong biểu mô tạo nên chấm nông Tổn thương do virus sống

Thể lâm sàng viêm KGM Adenovirus

• EKC: thể viêm KGM nặng nhất

• Giai đoạn 2: từ ngày 5 - 10 Các tổn thương nhập vào với nhau Tạo các đám biểu mô chấm trắng, giữa bắt màu fluorescein

Có thể tạo sợi biểu mô Tổn thương do virus sống Chiếm 13 – 70% EKC (hay gặp do phân nhóm 8H)

Thể lâm sàng viêm KGM Adenovirus

• EKC: thể viêm KGM nặng nhất

• Giai đoạn 3: từ tuần thứ 2 Xuất hiện các đám thâm nhiễm dưới biểu mô

Viêm chấm giảm dần Viêm KM giảm dần Quá trình nhân lên của virus dừng do đáp ứng MD của vật chủ

Thể lâm sàng viêm KGM Adenovirus

• EKC: thể viêm KGM nặng nhất

• Giai đoạn 4: từ tuần thứ 3 Không bắt màu fluor

Tổn thương đốm thường ở trung tâm

Thị lực không giảm nhiều nhưng bệnh nhân lóa, nhìn quầng Tồn tại nhiều tháng

Thể lâm sàng viêm KGM Adenovirus

• EKC: thể viêm KGM nặng nhất

Hiếm gặp: viêm nội mô, phù GM, viêm MBĐ trước Thường ngắn, tự khỏi

• Kháng virus: chỉ cidofovir (trifluridine, vidarabine, ganciclovir )

– Có tác dụng diệt Adenovirus: tốt type 1,5,6, kém 19

• Virus tồn tại lâu hơn à nguy cơ lây nhiễm lan rộng hơn

• Xuất hiện các TC khô mắt, khó chịu khi VKM thoái lui

Hillenkamp et al "Treatment of adenoviral keratoconjunctivitis." In ESSENTIALS IN OPHTHALMOLOGY: Cornea and

Sử dụng steroid tra mắt

• Giai đoạn cấp

đã sử dụng)

Alvarenga L et al "Chapter 48: Viral conjunctivitis." In Cornea Volume one: Fundamentals, Diagnosis and

Management, by Mannis, Holland Krachmer, 629-638 Philadelphia: Elsevier Mosby, 2008

Hillenkamp et al "Treatment of adenoviral keratoconjunctivitis." In ESSENTIALS IN OPHTHALMOLOGY: Cornea and

External Eye Disease, by T Reinhard ·D.F.P Larkin, 2006 , 163-170 Berlin: Springer

Sử dụng steroid tra mắt

• Giai đoạn cấp: tranh cãi

• Dùng thuốc tác dụng yếu, số lần tối đa là 3 prednisolone acetate 0.12%, fluorometholone 0.1%, rimexolone 1%, dexamethasone 0.001%, loteprednol etabonate 0,5%

• Thời gian ngắn tối đa

1 Alvarenga L et al "Chapter 48: Viral conjunctivitis." In Cornea Volume one: Fundamentals, Diagnosis and

Sử dụng steroid tra mắt

• Giai đoạn cấp: NC đối chứng ngẫu nhiên

– Tỷ lệ viêm đốm không khác biệt (7 BN và 3 BN)

Sử dụng steroid tra mắt

• Giai đoạn cấp

Sử dụng steroid tra mắt

• Giai đoạn cấp

Viêm giác mạc đốm: Dexa 3/43 BN, NMNT: 7/45 BN

Sử dụng steroid tra mắt

• Giai đoạn cấp: KẾT LUẬN

– Không sử dụng steroid tra mắt

– Chỉ sử dụng liều thấp, ngắn điều trị phản ứng quá mức

• Liều flumetholone 2 lần/ngày, sau 7 – 10 ngày giảm liều dần

• Khi có giả mạc, màng thật:

– Màng giả bản chất là tăng thấm thành mạch: fibrin, bạch cầu…

– Màng thật: tổn thương biểu mô KM, gây xơ sẹo KM – Có thể gây cọ sát tổn thương giác mạc

• Chú ý tình trạng khô mắt sau VKM cấp

• Theo dõi tình trạng giác mạc nếu có dùngcorticoid

Bóc giả mạc Corticoid

Sử dụng steroid tra mắt

• Giai đoạn mạn tính

• Bản sao của virus tồn tại trong giác mạc bào dưới biểu mô kích hoạt phản ứng miễn dịch

nhanh chóng

• Giúp phục hồi thị lực ở các trường hợp đốm viêm che trục thị giác

Sử dụng steroid tra mắt

• Giai đoạn mạn tính

• Không có tác dụng diệt virus, nhưng lại ức chế phản ứng MD của

cơ thể nên làm virus tồn tại kéo dài trong giác mạc bào

• Các đốm đục đa số xuấthiện trở lại sau khi dừng corticoid , kể cả khi giảm liều kéo dài (thậm chí hàng năm sau giai đoạn cấp đầu tiên của bệnh)

• Tác dụng phụ khi dùng corticoid kéo dài: đục thể thủy tinh hay glaucoma thứ phát

Sử dụng steroid tra mắt

• Giai đoạn mạn tính

đục giác mạc

mạc trong AKC chắc chắn biến mất một cách tự nhiên trong vòng 1 năm

hiếm xảy ra

Sử dụng steroid tra mắt

• Giai đoạn mạn tính: KẾT LUẬN

dần

• Ít tác dụng phụ, dùng được kéo dài

Jeng BH et al “Cyclosporine A 1% eye drops for the treatment of subepithelial infiltrates after adenoviral keratoconjunctivitis”.Cornea.2011;30:958-61

Okumus S et al "Cyclosporine A 0.05% eye drops for the treatment of subepithelial infiltrates after epidemic

keratoconjunctivitis." BMC Ophthalmology 12:42, 2012

Hillenkamp et al "Treatment of adenoviral keratoconjunctivitis." In ESSENTIALS IN OPHTHALMOLOGY: Cornea and External

Eye Disease, by T Reinhard ·D.F.P Larkin, 2006 , 163-170 Berlin: Springer

Sử dụng steroid tra mắt

• Điều trị mới

virus ký sinh trong nội bào

• Steroid: giảm triệu chứng khó chịu, làm virus nhân lên, phá vỡ tế bào à

bị povidone-iodine diệt

nhiễm

combination of antiviral and topical corticosteroid therapy

Table 1 HSV KERATITIS: CLASSIFICATION

Corneal Layer Nomenclature Alternate Terms

Geographic epithelial ulcer

ulceration

Non-necrotizing keratitis Interstitial keratitis

Immune stromal keratitis HSV stromal keratitis with

HSV Virulence

Research investigations in laboratory animals have shown that different HSV-1 strains vary widely in their capacity to induce disease, although these studies have not been translated to human patients Little is known therefore about HSV strain differences in the propensity to cause severe and/or recurrent human disease

General Susceptibility of the Host

The general susceptibility of the host to ocular HSV infections depends on the overall status of the host immune system Various conditions, inherited or acquired, and age of the affected individual, can reduce the immune system’s effectiveness in preventing ocular HSV recurrences Individuals may experience more severe disease or more frequent recurrences of HSV keratitis because that individual’s immune response to viral infections, or more specifically to HSV, is compromised

The published literature suggests that individuals with depressed cell mediated immunity, for

may experience more severe disease or more frequent recurrences of HSV keratitis

1 Organ Transplant Recipient

Organ transplant recipients are typically immune compromised due to corticosteroids or other immune suppressant medications, and therefore more susceptible to HSV infection and reactivation Several case series support an association between immune suppression after organ

2 Diabetes Mellitus

Patients with long-standing diabetes mellitus are thought to have impaired cell mediated