Hội chứng vàng da

Đại cương - Vàng da là một hội chứng rất hay gặp trong thực tiễn lâm sàng. - Người ta chỉ dùng từ “vàng da” khi nồng độ bilirubin trong máu tăng cao > 17 mmol/l.

HỘI CHỨNG VÀNG DA

TS Trịnh Thị Ngọc

MỤC TIÊU HỌC TẬP

Sau khi học xong bài này, người học phải có khả năng:

1 Trình bày được các nguyên nhân gây vàng da

2 Trình bày được cách tiếp cận để chẩn đoán một trường hợp bệnh nhân vàng da

NỘI DUNG

1 Đại cương

- Vàng da là một hội chứng rất hay gặp trong thực tiễn lâm sàng

- Người ta chỉ dùng từ “vàng da” khi nồng độ bilirubin trong máu tăng cao >

17 mol/l Tuy nhiên trên thực tế người ta chỉ có thể phát hiện dấu hiệu vàng

da khi nồng độ bilirubin máu  25 mol/l Khi thăm khám phát hiện dấu hiệu vàng da chủ yếu là củng mạc mắt vàng hay niêm mạc dưới lưỡi vàng

- Người ta phân chia vàng da làm 3 loại: trước gan, tại gan và sau gan (tắc mật) Tuy nhiên cách phân chia này chỉ là tương đối và có thể trùng lặp nhất

là vàng da tại gan và vàng da ứ mật

2 N guyên nhân gây vàng da:

2.1 Vàng da trước gan

- Đa số là do hiện tượng tan máu Bilirubin tăng cao chủ yếu là bilirubin gián tiếp, trong khi đó transaminase và phosphatase kiềm (PA) tăng nhẹ hay không tăng Bilirubin trong nước tiểu thường âm tính Hiện tượng tăng bilirubin gián tiếp có thể gặp ở bệnh nhân bị hội chứng Gilbert và Crigler –Najjar

- Ở Việt Nam các nguyên nhân thường gặp là:

+ Sốt rét

+ Tan máu do bẩm sinh hoặc ngộ độc

+ Nhiễm khuẩn huyết

2.2 Vàng da tại gan

Thường liên quan đến bệnh lý của tế bào gan nên làm giảm và ngăn cản việc vận chuyển bilirubin vào vòng tuần hoàn của cơ thể

2.2.1 Nguyên nhân:

- Viêm gan virut A, B, C, D, E và một số virut gây viêm gan: HIV, herpes, cytomegalovirus

- Viêm gan do nhiễm độc nhất là do thuốc

- Do vi khuẩn và ký sinh trùng

2.2.2 Đặc điểm của vàng da:

- Xuất hiện nhanh

- Bệnh nhân có cảm giác mệt mỏi nhiều

- Nếu gan tổn thương nặng có thể suy gan và xuất hiện hội chứng não gan

- Bệnh nhân có thể bị phù, cổ chướng và xuất huyết do giảm albumin máu và các yếu tố đông máu

2.2.3 Xét nghiệm:

- Transaminase (AST, ALT) tăng cao tuỳ thuộc vào căn nguyên gây viêm gan (virut, thuốc) hay do hoá chất gây độc cho gan

- Các yếu tố đông máu giảm

- Albumin máu giảm, tỷ lệ prothrombin giảm

2.3 Vàng da do tắc mật

 Các nguyên nhân thường do sỏi mật, giun (rất hay gặp ở Việt Nam), do

u đường mật, do chít hẹp đường mật

 Đặc điểm vàng da

- Bệnh nhân ít cảm thấy mệt mỏi

- Luôn có cảm giác ngứa và đây là dấu hiệu thường gặp Trên da có nhiều vết gãi

- Có nhiều vết sắc tố trên da

- Phân bạc màu

- Hay ra mồ hôi dầu, giảm trọng lượng cơ thể, rối loạn tiêu hoá, rối loạn hấp thu các vitamin tan trong dầu: A, D, E, K và canxi

 Xét nghiệm:

- Tăng bilirubin máu đặc biệt là bilirubin trực tiếp

- PA tăng cao

- Tăng cholesterol toàn phần, axit mật tăng

- GT ( glutamyltranpeptidase) tăng cao

3 Tiếp cận chẩn đoán

Hỏi kỹ tiền sử bệnh nhân, thăm khám lâm sàng cẩn thận, tiến hành các xét nghiệm sinh hoá, huyết học hoặc/và các thăm dò: siêu âm, chụp cắt lớp vi tính (CT), cộng hưởng từ (MRI), chụp đường mật, sinh thiết gan là các phương pháp rất quan trọng giúp cho chẩn đoán bệnh

3.1 Tiền sử bệnh:

Đóng góp vai trò vô cùng quan trọng để cho người thầy thuốc hướng đến chẩn đoán bệnh:

- Nghề nghiệp: có liên quan nhất định đến hội chứng vàng da

+ Người tiếp xúc với hoá chất có thể dễ gây viêm gan nhiễm độc + Người tiếp xúc với gia súc, súc vật có thể mắc các bệnh từ gia súc truyền sang

+ Nhân viên y tế, kỹ thuật viên có thể bị lây truyền các virut viêm gan theo đường máu

- Tiền sử đi du lịch: Đến nơi thường có dịch xảy ra do virut viêm gan, vùng

có sốt rét, sốt vàng (châu Phi)

- Thói quen sinh hoạt:

 Ăn gỏi cá có thể mắc các bệnh sán lá gan

 Tiêm chích ma tuý: viêm gan C, HIV

 Uống rượu: viêm gan do rượu

- Tiền sử gia đình, chủng tộc: có thể phát hiện các nguy cơ bệnh tan máu

- Hỏi kỹ các thuốc bệnh nhân đang dùng

- Tiền sử: phẫu thuật, truyền máu hay xăm mình

3.2 Thăm khám.

3.2.1 Tuổi và giới:

- Vàng da ở người trung niên, nữ và béo có thể do sỏi

- Tuổi trẻ thường do virut viêm gan A

- Virut viêm gan B, C thường không liên quan đến tuổi

- Trường hợp ung thư gan, đường mật thường tăng theo tuổi

- Viêm gan nhiễm độc ít gặp ở người trẻ tuổi mà thường hay gặp ở người cao tuổi

3.2.2 Khám toàn thân

- Thiếu máu: thường do tan máu, ung thư, xơ gan

- Gầy sút nhiều: gặp ở bệnh nhân ung thu gan

- Vàng da tăng dần ở người cao tuổi: tăng do ung thư đầu tuỵ, u bóng Vater

- Chú ý ung thư nơi khác di căn đến gan mà hay gặp nhất: ung thư vú, tuyến giáp, dạ dày, ruột, phổi Khi thăm khám cần chú ý đến hạch to

- Vàng da sau phẫu thuật đường mật: có thể do sỏi tái phát, do chít hẹp đường mật hay do viêm gan

- Dấu hiệu khởi phát có ý nghĩa quan trọng hướng chẩn đoán vàng da:

+ Bệnh nhân có nôn và buồn nôn, mệt nhiều, đau nhẹ hạ sườn phải sau xuất hiện vàng da thường do viêm gan virut và viêm gan nhiễm độc + Vàng da xuất hiện chậm và ngứa thường do tắc mật

+ Vàng da kèm theo đau nhiều vùng gan, có sốt: do nhiễm trùng đường mật, chít hẹp đường mật

+ Vàng da do tan máu phân thường có màu bình thường

+ Vàng da kèm sốt và thiếu máu phải nghĩ đến sốt rét

3.2.3 Tình trạng tinh thần: Khi bệnh nhân vàng da có biểu hiện tinh thần

kinh cần chú ý bệnh nhân có thể bị hôn mê gan hay hội chứng não gan hoặc sảng rượu hoặc do tình trạng thiếu thuốc ở bệnh nhân tiêm chích ma tuý

3.2.4 Khám bộ phận

- Xuất huyết trên da, sao mạch, phát ban, cổ chướng: gặp ở bệnh nhân viêm gan mạn, xơ gan

- Sắc tố trên da, niêm mạc nhợt: tan máu

- Giãn tĩnh mạch cửa, nôn máu, ỉa phân đen: Xơ gan, ung thư

- Gan to, chắc: do xơ gan hay ung thư gan

- Diện đục gan nhỏ: gặp bệnh nhân viêm gan nặng cấp hay xơ gan

- Tắc mật gan thường to, mềm

- Viêm gan do rượu: gan thường có thoái hoá mỡ, gan to, tức

- Gan to và có tính chất đàn hồi: hay gặp ở bệnh nhân suy tim

- Viêm đường mật: gan to, đau Dấu hiệu Murphy (+)

- Túi mật căng to hay gặp trong u đầu tuỵ

3.2.5 Nước tiểu và phân:

- Bilirubin trong nước tiểu: thường gặp bệnh nhân viêm gan virut và vàng da

do nhiễm độc

- Tắc ống mật chủ urobilinogen nước tiểu thường âm tính

- Urobilinogen dương tính và bilirubin âm tính ở nước tiểu hay gặp ở bệnh nhân tan máu

- Phân nhạt màu: thường do chít hẹp đường mật Xét nghiệm có máu vi thể trong phân Thường hay gặp bệnh nhân ung thư bóng Vater, ung thư đường tiêu hoá hay xơ gan gây tăng áp lực tĩnh mạch cửa

3.3 Xét nghiệm

3.3.1 Xét nghiệm sinh hóa

- Bilirubin máu: xác định vàng da, mức độ vàng da và theo dõi

- PA: thường tăng gấp 3 lần so với giới hạn bình thường hay gặp ở bệnh nhân

bị tắc mật (nếu bệnh nhân có bệnh lý về xương)

PA và  GT tăng còn gặp ở bệnh nhân xơ gan

 GT tăng rất cao so với mức bình thường ở bệnh nhân viêm gan do rượu

- Albumin và globulin ít thay đổi ở những bệnh nhân bị vàng da trong thời gian ngắn

+ Albumin giảm nhiều và globulin tăng khi bệnh nhân bị vàng da do tổn thương tế bào gan

+ Điện di protein máu: 2 và -globulin tăng ở bệnh nhân vàng da tắc mật

- Transaminase (AST, ALT) tăng cao ở bệnh nhân viêm gan virut, viêm gan nhiễm độc Tuy nhiên nó có thể tăng nhẹ ở bệnh nhân tắc mật hay chít hẹp đường mật

3.3.2 Xét nghiệm huyết học

- Bạch cầu thấp hay bình thường với tăng bạch cầu lympho hay gặp ở bệnh nhân viêm gan virut

- Tăng bạch cầu đa nhân: viêm gan do rượu hay viêm gan virut nặng

- Tăng số lượng bạch cầu: hay gặp bệnh nhân viêm đường mật cấp

- Tăng hồng cầu lưới: hay gặp bệnh nhân tan máu

- Test coombs trực tiếp hay gián tiếp

- Tuỷ đồ

- Tỷ lệ prothrombin giảm nhiều nhưng trở lại bình thường sau 3 – 4 ngày dùng vitamin K có thể gặp ở bệnh nhân tắc mật, trong khi vàng da do tế bào gan ít thay đổi

3.3.3 Xét nghiệm vi sinh

- Cấy máu khi sốt: tìm các căn nguyên vi khuẩn gây viêm đường mật, nhiễm khuẩn huyết

- Huyết thanh chẩn đoán: các loại virus viêm gan, Leptospira, sán lá gan

- Soi lam kính máu: tìm ký sinh trùng sốt rét

- Xét nghiệm phân: soi tìm trứng sán, đốt sán

- Soi-cấy dịch tá tràng, dịch mật

3.3.4 Các thăm dò khác

- Siêu âm ổ bụng và chẩn đoán hình ảnh (CT, MRI): phát hiện tổn thương khu trú đường mật, trong gan

- Soi thực quản: đánh giá mức độ giãn tĩnh mạch thực quản

- Soi ổ bụng: quan sát bề mặt gan, rốn gan và các tổn thương khác trong ổ

bụng

- Sinh thiết gan

B ng: Các nguyên nhân thường gặp và triệu chứng cần phân biệt trên bệnhng g p v tri u ch ng c n phân bi t trên b nhặp và triệu chứng cần phân biệt trên bệnh à triệu chứng cần phân biệt trên bệnh ệu chứng cần phân biệt trên bệnh ứng cần phân biệt trên bệnh ần phân biệt trên bệnh ệu chứng cần phân biệt trên bệnh ệu chứng cần phân biệt trên bệnh

nhân v ng daà triệu chứng cần phân biệt trên bệnh

Sỏi mật đường mật Ung thư hay u

bóng Valter

Viêm gan virut Viêm gan do

thuốc

Tiền sử Rối loạn tiêu hoá, có

tiền sử vàng da

Không Có tiếp xúc người

bệnh, truyền máu

Dùng thuốc

Đau Đau HSP, viêm đường

mật Đau nhẹ Hơi đau hay tứcvùng HSP Không

Vàng da xuất

hiện

Thăm khám

Cơ địa Hay gặp nữ, người béo > 40 tuổi Người trẻ Nữ và người già Mức độ vàng

kéo dài

Không

Đau vùng túi

mật

Nhiệt độ Cao ít khi sốt Thỉnh thoảng và sốt

nhẹ

ít

Số lượng bạch

cầu Tăng hay bình thường Tăng hay bìnhthường Giảm Bình thường Công thức

bạch cầu Tăng đa nhân - Tăng lympho Tăng bạch cầuaxit Màu phân Nhạt màu nhẹ Nhạt màu, mất

màu vàng

Hơi nhạt màu lúc đầu

Nhạt màu lúc đầu

Phân có máu

vi thể

Urobilin nước

tiểu

đó

(-) lúc đầu

Bilirubin máu

(mol/l)

50 – 170 250 – 500 Tuỳ trường hợp Tuỳ trường hợp

PA (so với

Transaminase

(so với bình

thường)

Siêu âm và CT Sỏi túi mật, đường mật

giãn

Đường mật giãn,

có thể có khối u

Lách to Bình thường