Nghiên cứu xây dựng danh mục tương tác thuốc bất lợi cần chú ý trong thực hành lâm sàng tại bệnh viện đa khoa hợp lực thanh hóa

LÊ HUY DƯƠNG NGHIÊN CỨU XÂY DỰNG DANH MỤC TƯƠNG TÁC THUỐC BẤT LỢI CẦN CHÚ Ý TRONG THỰC HÀNH LÂM SÀNG TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA HỢP LỰC THANH HÓA LUẬN VĂN DƯỢC SỸ CHUYÊN KHOA CẤP I HÀ NỘI

LÊ HUY DƯƠNG

NGHIÊN CỨU XÂY DỰNG DANH MỤC TƯƠNG TÁC THUỐC BẤT LỢI CẦN CHÚ Ý TRONG THỰC HÀNH LÂM SÀNG TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA HỢP LỰC

THANH HÓA

LUẬN VĂN DƯỢC SỸ CHUYÊN KHOA CẤP I

HÀ NỘI - 2017

HÀ NỘI - 2017

LÊ HUY DƯƠNG

NGHIÊN CỨU XÂY DỰNG DANH MỤC

TƯƠNG TÁC THUỐC BẤT LỢI CẦN

CHÚ Ý TRONG THỰC HÀNH LÂM SÀNG

TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA HỢP LỰC

THANH HÓA

LUẬN VĂN DƯỢC SỸ CHUYÊN KHOA CẤP I

CHUYÊN NGHÀNH DƯỢC LÝ DƯỢC LÂM SÀNG

MÃ SỐ: 60 72 04 05

Người hướng dẫn khoa học: PGS.TS Nguyễn Hoàng Anh Thời gian thực hiện: 15/5/2017 đến 15/9/2017

Hoàng Anh – Giảng viên bộ môn Dược lực, Phó giám đốc Trung tâm DI&ADR Quốc gia, người không chỉ là thầy đã định hướng và cho tôi những

nhận xét quý báu trong suốt quá trình tôi thực hiện luận văn này mà còn là thần tượng trong tôi về nhà khoa học, về mẫu hình trong cuộc sống từ ngày tôi còn học đại học

Tôi xin chân thành cảm ơn DS Nguyễn Mai Hoa– Cán bộ Trung tâm

DI&ADR Quốc gia Người luôn theo sát và tận tình hướng dẫn tôi từng bước

trong toàn bộ quá trình thực hiện luận văn

Tôi xin cảm ơn DS Trần Thúy Ngần và các cán bộ Trung tâm

DI&ADR Quốc gia đã luôn nhiệt tình quan tâm, giúp đỡ tôi thực hiện đề tài

Tôi xin gửi lời cảm ơn sâu sắc tới BSCKII Lê Văn Bằng Phó giám

đốc Bệnh Viện, chủ tịch hội đồng thuốc & điều trị và DS Đặng Đình Anh – Phó khoa Dược, Dược sĩ lâm sàng Bệnh viện đa khoa Hợp Lực đã luôn

quan tâm, giúp đỡ, hỗ trợ tạo điều kiện cho tôi thực hiện đề tài

Tôi xin được gửi lời cảm ơn đến toàn thể các thầy cô giáo Trường

Đại học Dược Hà Nội, những người thầy nhiệt huyết, yêu nghề, luôn tận tâm

với học viên Tôi cũng xin gửi lời cảm ơn tới Ban Giám đốc, các khoa phòng

chức năng, các bác sĩ lâm sàng tại Bệnh viện đa khoa Hợp Lực

Và cuối cùng, tôi xin cảm ơn gia đình tôi, bạn bè tôi, những người luôn

ở bên động viên tôi trong suốt quá trình học tập, thực hiện đề tài cũng như trong cuộc sống

Hà Nội, tháng 9 năm 2017

Học viên

Lê Huy Dương

DANH MỤC CÁC BẢNG

DANH MỤC CÁC HÌNH

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

CHƯƠNG I TỔNG QUAN 3

1.1 Đại cương về tương tác thuốc 3

1.1.1 Khái niệm tương tác thuốc 3

1.1.2 Phân loại tương tác thuốc 3

1.1.3 Các yếu tố ảnh hưởng đến tương tác thuốc 4

1.1.4 Dịch tễ của tương tác thuốc 6

1.1.5 Ý nghĩa của tương tác thuốc trong thực hành lâm sàng 7

1.2 Các biện pháp kiểm soát tương tác thuốc trong thực hành lâm sàng 8

1.2.1 Các cơ sở dữ liệu tra cứu tương tác thuốc 8

1.2.2 Bảng tương tác đáng chú ý 15

1.3 Giới thiệu về bệnh viện đa khoa Hợp Lực Thanh Hóa 19

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 21

2.1 Giai đoạn 1: Xây dựng danh mục tương tác thuốc bất lợi cần chú ý dựa trên lý thuyết từ danh mục thuốc sử dụng tại Bệnh viện Đa khoa Hợp Lực 21 2.1.1 Đối tượng nghiên cứu 21

2.1.2 Nội dung nghiên cứu 21

2.1.3 Phương pháp nghiên cứu 22

2.2 Giai đoạn 2: Xây dựng danh mục tương tác thuốc bất lợi có cần chú ý qua khảo sát bệnh án nội trú 25

2.2.3 Phương pháp nghiên cứu 25

2.3 Giai đoạn 3: Xây dựng danh mục tương tác thuốc bất lợi cần chú ý trong thực hành lâm sàng tại Bệnh viện đa khoa Hợp Lực qua khảo sát ý kiến nhóm chuyên môn về danh mục tương tác ở mục tiêu 1 và 2 27

2.3.1 Đối tượng nghiên cứu 27

2.3.2 Nội dung nghiên cứu 27

2.3.3 Phương pháp nghiên cứu 28

CHƯƠNG 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 33

3.1 Giai đoạn 1: Xây dựng danh mục tương tác thuốc bất lợi cần chú ý dựa trên lý thuyết từ danh mục thuốc sử dụng tại Bệnh viện đa khoa Hợp Lực 33 3.2 Giai đoạn 2: Xây dựng danh mục tương tác thuốc bất lợi cần chú ý qua khảo sát bệnh án nội trú 38

3.3 Giai đoạn 3: Xây dựng danh mục tương tác thuốc bất lợi cần chú ý trong thực hành lâm sàng tại Bệnh viện đa kha Hợp Lực Thanh Hóa qua khảo sát ý kiến nhóm chuyên môn về danh mục tương tác ở mục tiêu 1 và 2 42

CHƯƠNG 4 BÀN LUẬN 51

4.1 Xây dựng danh mục tương tác thuốc bất lợi cần chú ý trên lâm sàng dựa vào lý thuyết từ danh mục thuốc sử dụng tại bệnh viện đa khoa Hợp Lực Thanh Hóa 52

4.2 Xây dựng danh mục tương tác thuốc bất lợi cần chú ý qua khảo sát bệnh án nội trú 54

môn về danh mục tương tác ở mục tiêu 1 và 2 56

KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ 60 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

ADR Phản ứng có hại của thuốc (Adverse Drug Reaction)

BNF Dược thư Quốc gia Anh (British National Formulary)

MM Drug interactions – Micromedex® Solutions

SDI Stockley‟s Drug Interactions

STT Số thứ tự

TDKMM Tác dụng không mong muốn

TKTƢ Thần kinh trung ương

TTT Tương tác thuốc

Bảng 1.1 Một số cơ sở dữ liệu tra cứu tương tác thuốc thường

Bảng 1.2 Bảng phân loại mức độ nặng của tương tác trong MM 11 Bảng 1.3 Bảng phân loại mức độ y văn ghi nhận trong MM 12 Bảng 1.4 Bảng phân loại mức độ của tương tác trong DIF 13

Bảng 1.5 Bảng 25 cặp tương tác có ý nghĩa lâm sàng nhất theo

nghiên cứu của Daniel C.Malone và cộng sự 17

Bảng 2.1 Sáu tiêu chí đánh giá tương tác thuốc của nhóm chuyên

Bảng 3.3 Kết quả đánh giá của nhóm chuyên môn về tương tác

thuốc trong danh mục ở giai đoạn 1 & 2 43

Bảng 3.4 Danh mục 26 cặp tương tác bất lợi cần chú ý trên lâm

sàng tại bệnh viện Đa khoa Hợp Lực Thanh Hóa 49

Hình 2.2 Sơ đồ tóm tắt quá trình thực hiện giai đoạn 1 24 Hình 2.3 Sơ đồ tóm tắt quá trình giai đoạn 2 27 Hình 3.1 Quá trình lựa chọn thuốc đưa vào duyệt tương tác 33 Hình 3.2 Tỷ lệ các cặp tương tác xuất ra từ MM ở giai đoạn 1 34 Hình 3.3 Kết quả giai đoạn 2- Khảo sát bệnh án 38

Hình 3.4 Tỷ lệ các cặp tương tác qua khảo sát bệnh án 39 Hình 3.5 Tỷ lệ các lượt tương tác qua khảo sát bệnh án 40

ĐẶT VẤN ĐỀ

Tương tác thuốc là vấn đề thường gặp trong thực hành lâm sàng, đôi lúc mang lại lợi ích đáng kể như phối hợp thuốc huyết áp với thuốc lợi tiểu để điều trị tăng huyết áp [1], [2] Tuy vậy, trong nhiều trường hợp tương tác thuốc là nguyên nhân gây ra các biến cố bất lợi của thuốc, bao gồm xuất hiện độc tính hoặc phản ứng có hại trong quá trình sử dụng, thất bại trong điều trị, kéo dài thời gian nằm viện, tăng chí phí điều trị, thậm chí là nguyên nhân gây

tử vong cho bệnh nhân [9], [28] Theo một tổng quan y văn công bố 2007, ước tính khoảng 0,6% số bệnh nhân nhập viện và khoảng 0,1% số bệnh nhân tái nhập viện với lý do gặp ADR liên quan đến tương tác thuốc [11] Tỷ lệ gặp phản ứng có hại của thuốc (ADR) khi phối hợp nhiều loại thuốc sẽ tăng lên theo cấp số nhân Một thống kê dịch tễ học cho thấy ADR là 7% ở bệnh nhân dùng phối hợp 6-10 loại thuốc, nhưng tỷ lệ này sẽ là 40% khi phối hợp 16-20 thuốc [1]

Để kiểm soát tương tác thuốc các bác sỹ và dược sỹ có thể tra cứu thông tin trong nhiều các cơ sở dữ liệu (CSDL) khác nhau như sách chuyên khảo, phần mềm, tra cứu trực tuyến Chính do sự đa dạng về nguồn thông tin trên gây khó khăn cho bác sỹ, dược sỹ trong việc lựa chọn nguồn thông tin phù hợp và chính xác bởi sự không đồng nhất của các khuyến cáo từ các nguồn trên [8], [31]

Bệnh viện Hợp Lực là bệnh viện đa khoa hạng II có quy mô lớn tại Thanh Hóa và khu vực bắc miền trung, với loại hình bệnh tật đa dạng Việc phối hợp nhiều thuốc trong bệnh án nội trú là tất yếu nên nguy cơ gặp ADR

do tương tác thuốc không thể tránh khỏi [2] Do đó, tương tác thuốc luôn là vấn đề được quan tâm trong điều trị

Xuất phát từ yêu cầu thực tế trên, nhóm nghiên cứu thực hiện đề tài

“Nghiên cứu xây dựng danh mục tương tác thuốc bất lợi cần chú ý trong

thực hành lâm sàng tại bệnh viện Hợp Lực Thanh Hóa” với ba mục tiêu sau:

1 Xây dựng danh mục tương tác thuốc bất lợi cần chú ý dựa trên lý thuyết từ danh mục thuốc sử dụng tại Bệnh viện Đa khoa Hợp Lực Thanh Hóa

2 Xây dựng danh mục tương tác thuốc bất lợi cần chú ý qua khảo sát bệnh án nội trú

3 Xây dựng danh mục tương tác thuốc cần chú ý trong thực hành lâm sàng tại Bệnh viện Đa khoa Hợp Lực Thanh Hóa qua khảo sát ý kiến nhóm chuyên môn về danh mục tương tác ở mục tiêu 1 và 2

Từ kết quả nghiên cứu, chúng tôi hy vọng có thể kiểm soát được phần lớn các biến cố bất lợi do tương tác thuốc gây ra cũng như góp phần nâng cao tính an toàn, hợp lý trong sử dụng thuốc tại bệnh viện đa khoa Hợp Lực Thanh Hóa

CHƯƠNG I TỔNG QUAN 1.1 Đại cương về tương tác thuốc

1.1.1 Khái niệm tương tác thuốc

Tương tác thuốc là sự thay đổi tác dụng của một thuốc khi được sử dụng đồng thời với thuốc khác, dược liệu, thức ăn, đồ uống hoặc hóa chất khác [1], [3], [11] Kết quả có thể là tăng hoặc giảm tác dụng và độc tính của một thuốc hay cả hai, gây nguy hiểm cho bệnh nhân hoặc làm mất hiệu quả điều trị, hoặc cũng có thể làm thay đổi các kết quả xét nghiệm, đôi khi còn xuất hiện những tác dụng dược lý mới không có khi sử dụng riêng từng thuốc [1], [2], [3]

Đa phần tương tác thuốc dẫn đến tác dụng bất lợi, gây hại trên bệnh nhân, tuy nhiên, vẫn có tương tác mang lại lợi ích và được ứng dụng trong điều trị như phối hợp một thuốc hạ huyết áp và một thuốc lợi tiểu để đạt hiệu quả tốt hơn trong điều trị, hay phối hợp hai thuốc điều trị đái tháo đường để kiểm soát nồng độ đường máu ở bệnh nhân đái tháo đường typ 2 hoặc kết hợp adrenalin và lidocain để kéo dài tác dụng gây tê [11], [20]

Trong phạm vi đề tài, chúng tôi chỉ đề cập đến tương tác thuốc bất lợi Tương tác thuốc - thuốc là tương tác xảy ra khi nhiều thuốc được sử dụng đồng thời [3] Ví dụ phối hợp clarithromycin với simvastatin dẫn đến nguy các bệnh về cơ, đau cơ và cơ tiêu cơ vân cấp [1]

1.1.2 Phân loại tương tác thuốc

Tương tác thuốc được phân loại thành hai nhóm dựa trên cơ chế của tương tác, bao gồm tương tác dược dược động học và tương tác dược lực học [1], [3], [10]

1.1.2.1 Tương tác dược động học

Tương tác dược động học (pharmacokinetic interactions) là tương tác

tác động lên các quá trình hấp thu, phân bố, chuyển hóa, thải trừ của thuốc trong cơ thể Từ đó, làm sự thay đổi một hay nhiều các thông số động học cơ

bản của các quá trình này, dẫn đến thay đổi tác dụng dược lý hoặc độc tính của thuốc Tương tác dược động học là loại tương tác xảy ra trong suốt quá trình tuần hoàn của thuốc trong cơ thể, khó đoán trước và không liên quan đến

cơ chế tác dụng của thuốc [3]

1.1.2.2 Tương tác dược lực học

Tương tác dược lực học (pharmacodynamic interactions) là những

tương tác xảy ra tại các thụ thể (receptor) của thuốc Tương tác có thể xảy ra trên cùng một thụ thể hoặc trên các thụ thể khác nhau, tương tác loại này gặp khi phối hợp các thuốc có tác dụng dược lý hoặc tác dụng phụ tương tự nhau hoặc đối kháng nhau Đây là loại tương tác đặc hiệu, các thuốc có cùng cơ chế

sẽ có cùng một kiểu tương tác dược lực học Tương tác dược lực học không làm biến đổi các thông số dược động học mà làm biến đổi khả năng đáp ứng của bệnh nhân đối với thuốc [3] Ví dụ, bệnh nhân tăng huyết áp thường phải dùng thuốc hạ áp suốt đời: Nếu dùng cùng một số thuốc chống loạn nhịp hoặc chống đau thắt ngực có thể gây trạng thái giảm huyết áp quá mức; thuốc trầm cảm 3 vòng đối kháng với tác dụng hạ áp của guanethidin,  - methyldopa, clonidin

1.1.3 Các yếu tố ảnh hưởng đến tương tác thuốc

- Yếu tố thuộc về bệnh nhân

Yếu tố di truyền đóng vai trò quyết định tốc độ của enzym trong quá trình chuyển hóa thuốc, trong đó hệ chuyển hóa quan trọng nhất là cytocrom P450 Bệnh nhân có enzym chuyển hóa thuốc chậm thường có ít nguy cơ gặp tương tác thuốc hơn bệnh nhân có enzym chuyển hóa thuốc nhanh [14], [20], [21] Nhiều bệnh đòi hỏi bệnh nhân buộc phải dùng nhiều thuốc để đạt được hiệu quả điều trị mong muốn Ví dụ, suy tim sung huyết, hội chứng AIDS, bệnh lao, động kinh hay bệnh tâm thần Trong khi đó, nhiều thuốc dùng trong điều trị lao hay cho bệnh nhân mắc hội chứng AIDS và thuốc chống động

kinh lại có khả năng cảm ứng hay ức chế enzym chuyển hóa, dễ gây tương tác với các thuốc khác Một số tình trạng bệnh lý khác đòi hỏi phải được điều trị bằng những thuốc có khoảng điều trị hẹp Ví dụ, lithium dùng để điều trị rối loạn lưỡng cực, thay đổi nhỏ nồng độ lithium trong máu do tương tác thuốc cũng có thể làm xuất hiện độc tính trên bệnh nhân [14], [20]

Những khác biệt về dược động học của thuốc ở những đối tượng đặc biệt như trẻ sơ sinh, trẻ em, người cao tuổi, phụ nữ có thai và cho con bú dẫn đến nguy cơ xảy ra tương tác cao hơn người bình thường Trẻ sơ sinh và trẻ dưới 1 tuổi có nhiều cơ quan trong cơ thể chưa hoàn thiện về mặt chức năng; Người cao tuổi có những thay đổi nhiều so với người trưởng thành do suy giảm chức năng các cơ quan như gan, thận… Bệnh nhân béo phì hay suy dinh dưỡng, thường có sự thay đổi mức độ chuyển hóa enzym vì thế đối tượng này nhạy cảm hơn và dễ bị ảnh hưởng bởi tương tác thuốc hơn Những đối tượng khác

có nguy cơ cao là những bệnh nhân bệnh nặng, bệnh nhân mắc bệnh tự miễn hay những đã trải qua phẫu thuật ghép cơ quan [14], [20], [21]

- Yếu tố thuộc về thuốc

Số lượng thuốc bệnh nhân sử dụng càng tăng thì bệnh nhân càng có nguy

cơ cao gặp phải tương tác thuốc bất lợi, tần suất tương tác thuốc 3 - 5% khi dùng vài thuốc và tới 20% khi dùng 10 - 20 thuốc [3], [20] Số tương tác thuốc tăng theo số thuốc phối hợp trong đơn thuốc, số tương tác thuốc có ý nghĩa lâm sàng tăng từ 34% khi bệnh nhân dùng 2 thuốc lên 82% khi dùng trên 7 thuốc [27]

Các thuốc có khoảng điều trị hẹp như: kháng sinh aminoglycosid, cyclosporin, digoxin, những thuốc điều trị HIV, thuốc chống đông, thuốc điều trị loạn nhịp tim (quinidin, lidocain, procainamid), những thuốc điều trị động kinh (carbamazepin, phenytoin, acid valproic) và thuốc điều trị đái tháo đường (insulin, dẫn chất sulfonylure đường uống) [14], [20]

1.1.4 Dịch tễ của tương tác thuốc

Tỷ lệ xuất hiện tương tác thuốc được báo cáo trong các nghiên cứu khác nhau thường rất khác nhau Nhiều yếu tố góp phần dẫn đến sự khác biệt này, như phương pháp nghiên cứu (tiến cứu hay hồi cứu), đối tượng nghiên cứu (bệnh nhân nội trú hay ngoại trú; bệnh nhân cao tuổi hay trẻ tuổi), tính đa dạng trong tiêu chí thu thập dữ liệu (tất cả tương tác thuốc, tương tác bất lợi hay chỉ những tương tác nghiêm trọng)

Nghiên cứu của Erdeljic V và cộng sự thực hiện trên bệnh nhân nội trú tại hai bệnh viện đại học ở Croatia lại cho thấy tỷ lệ gặp tương tác thuốc tiềm tàng lên đến 46%, phần lớn các tương tác ở mức độ trung bình và nghiêm trọng (56% tương tác ở mức độ trung bình, 33% tương tác ở mức độ nghiêm trọng) [16] Tại Việt Nam một nghiên cứu tại Bệnh viện Nhi Trung ương của Nguyễn Thúy Hằng năm 2016 cho thấy khả năng tương tác tiềm tàng phát hiện qua phần mềm Drug interactions – Micromedex® Solutions (MM) là 37% trong đó tương tác ở mức độ nghiêm trọng chiếm 45,9%, ở mức độ trung bình chiếm 43,7% [6] Trong khi đó theo một nghiên cứu của Hoàng Vân Hà tại Bệnh viện Thanh Nhàn năm 2012 tỷ lệ gặp tương tác nghiêm trọng của bệnh án nội trú là 3.50% [7]

1.1.5 Ý nghĩa của tương tác thuốc trong thực hành lâm sàng

Tương tác thuốc (TTT) có thể để lại hậu quả trên bệnh nhân ở nhiều mức

độ khác nhau, từ mức nhẹ không cần can thiệp đến mức nghiêm trọng như đe dọa tính mạng hay tử vong [1] Nghiên cứu của Moura và cộng sự ở Brazil trên 236 bệnh nhân tại khoa hồi sức tích cực cho thấy thời gian nằm viện của nhóm bệnh nhân không có TTT ngắn hơn nhóm bệnh nhân có TTT (5 ngày so với 12 ngày) Phân tích hồi quy đa biến Cox trong nghiên cứu này cho thấy bệnh nhân không có TTT có thời gian nằm viện ngắn hơn có ý nghĩa (HR=0,54; 95%CI: 0,37-0,80) [12] Tổng quan hệ thống và phân tích meta thực hiện bởi Dechanont và cộng sự cho thấy, tỷ lệ bệnh nhân nhập viện do tương tác thuốc là 1,1% (tứ phân vị 25%; 75%: 0,4-2,4), tỷ lệ bệnh nhân phải điều trị ngoại trú do TTT là 0,1% (tứ phân vị 0,0 – 0,3), các nhóm thuốc chủ yếu liên quan tới tình trạng nhập viện do TTT bao gồm thuốc chống viêm

không steroid (NSAIDs), warfarin [15]

Hậu quả của tương tác thuốc còn ảnh hưởng trực tiếp đến nhân viên, cơ sở

y tế cũng như các công ty Dược phẩm Thầy thuốc có thể phải chịu trách nhiệm pháp lý nếu những ảnh hưởng xấu lên sức khỏe của bệnh nhân là kết quả của tương tác thuốc Cơ sở điều trị phải chịu các gánh nặng về chi phí, nguồn lực để chẩn đoán, điều trị cho bệnh nhân gặp phải tương tác nguy hiểm, đe dọa tính mạng Bên cạnh đó, các công ty Dược phẩm cũng đối mặt với nguy cơ tốn kém chi phí đầu tư, thời gian, tài chính nếu một thuốc bị rút

ra khỏi thị trường vì xảy ra tương tác nghiêm trọng trên lâm sàng, thậm chí có khả năng phải theo đuổi các thủ tục pháp lý lâu dài Thực tế cho thấy, trong khoảng thời gian từ năm 1998 đến 2003, 5 trên 10 thuốc bị rút số đăng ký khỏi thị trường Hoa Kỳ do gây ra các tương tác thuốc nghiêm trọng [23] Ảnh hưởng của TTT dẫn đến những thái độ xử trí khác nhau của người thầy thuốc Một bộ phận trong số họ trở nên quá cảnh giác với các tương tác thuốc, hạn chế việc sử dụng các thuốc có khả năng tương tác cao Tuy vậy

nếu có biện pháp theo dõi phù hợp và thận trọng những tương tác này trong quá trình dùng thuốc sẽ đem lại hiệu quả lớn cho bệnh nhân Quan điểm này càng bị cường điệu hóa bởi rất nhiều cảnh báo về tương tác thuốc trong các cơ

sở dữ liệu (CSDL) Một số CSDL không phân biệt rõ ràng cặp tương tác nào

đã được nghiên cứu đầy đủ và có các bằng chứng trong y văn với các cặp tương tác mới chỉ xuất hiện trên một vài bệnh nhân đơn lẻ [10] Ngược lại, nhiều bác sĩ lại hoàn toàn không chú ý đến tương tác thuốc do họ hiếm khi gặp phải tương tác trên lâm sàng Điều này có thể dẫn đến nguy cơ gây hại cho bệnh nhân trong điều trị Thực chất, khi xảy ra tương tác, phần lớn thuốc vẫn có thể phối hợp với nhau nhưng cần có biện pháp quản lý tương tác, chỉ

có một số lượng nhỏ tương tác phải tránh hoàn toàn và chống chỉ định không phối hợp [35]

Như vậy có thể thấy tương tác thuốc có mức ảnh hưởng lớn không chỉ trực tiếp gây bất lợi trên bệnh nhân, chi phí điều trị mà cả uy tín của bác sỹ, cơ sở khám chữa bệnh cũng như các cơ sở sinh doanh dược phẩm Việc cần có biện pháp quản lý để tránh những tương tác nghiêm trọng xảy ra cũng như không mang lại hiệu quả điều trị tốt trong việc phối hợp thuốc là hết sức cần thiết cho các cơ sở khám chữa bệnh

1.2 Các biện pháp kiểm soát tương tác thuốc trong thực hành lâm sàng 1.2.1 Các cơ sở dữ liệu tra cứu tương tác thuốc

Do những ý nghĩa to lớn của tương tác thuốc trong thực hành y học mà

có nhiều cơ sở dữ liệu (CSDL) đã được xây dựng và phát triển trên thế giới Đây là những công cụ hữu ích cho bac sỹ và dược sỹ trong việc phát hiện và

xử trí tương tác thuốc Một số CSDL tra cứu tương tác thuốc thường dùng trên thế giới và tại Việt Nam được liệt kê trong bảng 1.1 dưới đây

Bảng 1.1 Một số cơ sở dữ liệu tra cứu tương tác thuốc thường dùng

STT Tên cơ sở dữ liệu Loại

CSDL

Ngôn ngữ

Nhà xuất bản/ Quốc gia

1 Drug interactions –

Micromedex® Solutions

Phần mềm tra cứu trực tuyến

Tiếng Anh

Truven Health Analytics/ Mỹ

2 Drug Interaction Facts

Sách/ phần mềm tra cứu trực tuyến

Tiếng Anh

Wolters Kluwer Health®/ Mỹ

Tiếng Anh

Hiệp hội Y khoa Anh và Hiệp hội Dược

sĩ Hoàng gia Anh/ Anh

4

Hansten and Horn‟s Drug

Interactions Analysis and

Management

Sách Tiếng

Anh

Wolters Kluwer Health®/ Mỹ

Tiếng Anh

Pharmaceutical Press/ Anh

6 Tương tác thuốc và chú ý

khi chỉ định Sách

Tiếng Việt

Nhà xuất bản

Y học/ Việt Nam

7 Thésaurus des interactions

médicamenteuses

Sách/ phần mềm tra cứu trực tuyến

Tiếng Pháp ANSM/ Pháp

8 MIMS Drug Interactions

Phần mềm tra cứu trực tuyến/

ngoại tuyến

Tiếng Anh

UBM Medica/Úc

9 Drug Interactions Checker

(http://www.drugs.com/)

Phần mềm tra cứu trực tuyến

Tiếng Anh

Drugsite Trust/ New Zealand

Tiếng Anh

Medscape LLC/

Mỹ

Drug interactions - Micromedex® Solutions (MM) [35]

Drug interactions - Micromedex® Solutions là một phần mềm tra cứu tương tác thuốc trực tuyến cung cấp bởi Truven Health Analytics và là một công cụ tra cứu được dùng phổ biến tại Hoa Kỳ Hiện nay, phần mềm này cung cấp thông tin về tất cả các dạng tương tác: tương tác thuốc - thuốc, thuốc

- thực phẩm chức năng, thuốc - thức ăn, thuốc - ethanol, thuốc - thuốc lá, thuốc - bệnh lý, thuốc - thời kỳ mang thai, thuốc - thời kỳ cho con bú, thuốc - xét nghiệm và thuốc - phản ứng dị ứng Mỗi kết quả tra cứu về một tương tác thuốc bao gồm các phần sau: tên thuốc (hoặc nhóm thuốc) tương tác, mức độ nặng của tương tác, mức độ y văn ghi nhận về tương tác, cảnh báo (hậu quả của tương tác), biện pháp xử trí, thời gian tiềm tàng, cơ chế, mô tả tương tác trong y văn và tài liệu tham khảo Phần mềm này không có tiêu chí đánh giá mức độ ý nghĩa chung của tương tác dựa trên mức độ nặng của tương tác và

mức độ y văn ghi nhận về tương tác Ý nghĩa của các mức độ này được trình bày cụ thể trong bảng 1.2, 1.3

Bảng 1.2 Bảng phân loại mức độ nặng của tương tác trong MM

Trung bình Tương tác dẫn đến hậu quả làm nặng thêm tình trạng

của bệnh nhân và/ hoặc cần thay đổi thuốc điều trị

Bảng 1.3 Bảng phân loại mức độ y văn ghi nhận trong MM

Mức độ y văn ghi

nhận về tương tác Ý nghĩa

Rất tốt Các nghiên cứu có kiểm soát tốt đã chứng minh rõ

ràng sự tồn tại của tương tác

Tốt

Các tài liệu tin cậy cho thấy có tồn tại tương tác nhưng vẫn còn thiếu các nghiên cứu có kiểm soát tốt

Khá

Dữ liệu hiện có nghèo nàn, nhưng dựa vào đặc tính dược lý, các chuyên gia lâm sàng nghi ngờ tương tác có tồn tại hoặc có bằng chứng tốt về dược lý đối với một loại thuốc tương tự

Không rõ Không rõ

Drug Interaction Facts (DIF) [14]

Đây là một CSDL tra cứu tương tác thuốc uy tín của tác giả David S Tatro do Wolters Kluwer Health® phát hành Cuốn sách này bao gồm trên 2.000 chuyên luận với thông tin tương tác cho hơn 20.000 thuốc, cung cấp thông tin về tương tác thuốc – thuốc, thuốc – dược liệu, thuốc – thức ăn Mỗi chuyên luận bao gồm: tên thuốc (tên chung và tên thương mại), nhóm thuốc tương tác, thời gian tiềm tàng, mức độ nặng của tương tác, mức độ y văn ghi nhận về tương tác, hậu quả, cơ chế, biện pháp xử trí, bàn luận và tài liệu tham khảo Mức độ ý nghĩa của tương tác được đánh giá dựa trên mức độ nặng và mức độ y văn ghi nhận về tương tác Cụ thể cách phân loại tương tác này của DIF được trình bày trong bảng 1.4

Bảng 1.4 Bảng phân loại mức độ của tương tác trong DIF

Mức độ

ý nghĩa

Mức độ nặng

của tương tác Mức độ y văn ghi nhận về tương tác

1 Nghiêm trọng Đã được chứng minh/ có khả năng/ nghi ngờ

2 Trung bình Đã được chứng minh/ có khả năng/ nghi ngờ

3 Nhẹ Đã được chứng minh/ có khả năng/ nghi ngờ

Dược thư Quốc gia Anh (BNF) là tài liệu được biên soạn bởi Hiệp hội

Y khoa Anh và Hiệp hội Dược sĩ Hoàng gia Anh Cuốn sách này cung cấp thông tin cập nhật chủ yếu về các thuốc kê đơn tại Anh dưới dạng tài liệu tra cứu nhanh, được cập nhật 6 tháng một lần Ngoài ra còn có ấn bản BNF dành cho trẻ em (British National Formulary for Children) BNF không phải là một tài liệu chuyên khảo về tương tác thuốc nhưng có Phụ lục 1 dành riêng cho tương tác thuốc Mô tả tương tác thuốc ở đây đơn giản, gồm tên hai thuốc (hoặc nhóm thuốc) tương tác và hậu quả tương tác một cách ngắn gọn Tương tác thuốc nghiêm trọng được kí hiệu bằng dấu chấm tròn (•) và có thể kèm theo cảnh bảo “Tránh sử dụng phối hợp”

Hansten and Horn’s Drug Interactions Analysis and Management (HH) [21]

Đây là một ấn phẩm khác do Wolters Kluwer Health® phát hành của hai tác giả Philip D Hansten và John R Horn Tài liệu này chú trọng vào việc quản lý tương tác thuốc để cải thiện kết quả trên bệnh nhân Mỗi chuyên luận của HH cung cấp thông tin về tên thuốc tương tác, hậu quả, cơ chế, tóm tắt dữ liệu về tương tác trong y văn và đặc biệt là các yếu tố nguy cơ, biện pháp xử trí tương tác và tài liệu tham khảo Mức độ của tương tác được đánh giá dựa trên mức độ can thiệp của tương tác trên lâm sàng

Stockley’s Drug Interactions và Stockley’s Interactions Alerts [10], [34]

Stockley‟s Interactions là nguồn tài liệu toàn diện về tương tác thuốc và

có trích dẫn các nguồn tài liệu có bản quyền trên toàn thế giới Tương tác trong CSDL này bao gồm tương tác của các loại thuốc điều trị, dược liệu, thực phẩm, đồ uống, thuốc trừ sâu và một số thuốc bị lạm dụng Stockley‟s Interaction Alerts được xây dựng từ bản Stockley‟s Drug Interactions giúp các chuyên gia y tế để kiểm tra nhanh các tương tác trong thực hành lâm sàng Stockley‟s Interaction Alerts phân loại tương tác thành bốn mức độ Mỗi kết quả tra cứu về một tương tác thuốc trong Stockley‟s Interaction Alerts bao gồm các phần sau: tên thuốc (nhóm thuốc) tương tác, mức độ ý nghĩa của tương tác, hậu quả của tương tác, biện pháp kiểm soát tương tác và mô tả ngắn gọn về tương tác qua ba tiêu chí: mức độ can thiệp, mức độ nặng và mức

độ y văn ghi nhận về tương tác Tuy nhiên, không giống như DIF, không có tiêu chí đánh giá mức độ chung của tương tác dựa trên mức độ nặng, mức độ can thiệp và mức độ y văn ghi nhận về tương tác

Tương tác thuốc và chú ý khi chỉ định [1]

Tương tác thuốc và chú ý khi chỉ định là tài liệu tra cứu chuyên khảo về tương tác thuốc bằng tiếng Việt Đây là cuốn sách giúp bác sĩ thực hành kê

đơn tốt, dược sĩ thực hành dược tốt và điều dưỡng thực hành dùng thuốc đúng cách, theo dõi phát hiện biểu hiện bất thường của bệnh nhân khi dùng thuốc Tương tác thuốc và chú ý khi chỉ định là cuốn sách để tra cứu nhanh, thuận lợi trong thực hành, mỗi tương tác thuốc được trình bày hai lần, mỗi lần ở một

họ tương tác với nhau Tương tác thuốc và chú ý khi chỉ định chỉ đề cập đến

tương tác thuốc - thuốc

Thésaurus des interactions médicamenteuses [32]

Thésaurus des interactions médicamenteuses là một tài liệu tham khảo

uy tín tại Pháp, được xây dựng và đánh giá bởi nhóm chuyên gia về tương tác thuốc của Cục quản lý Dược Pháp (ANSM) Đây là một cẩm nang về tương tác thuốc, được xây dựng dựa trên những nghiên cứu lâm sàng về tương tác thuốc (trên người tình nguyện khỏe mạnh hoặc trên bệnh nhân) trước hoặc sau khi thuốc được lưu hành trên thị trường, dựa trên những dữ liệu trong y văn (ca lâm sàng đơn lẻ, những nghiên cứu khác) và dựa trên những dữ liệu lâm sàng chưa được công bố

Drug Interactions checker truy cập tại địa chỉ www.drugs.com

Phần mềm tra cứu trực tuyến Drug Interactions Checker được cung cấp miễn phí bởi Drugsite Trust/New Zealand Phần mềm này cung cấp các thông tin về tương tác thuốc – thuốc, thuốc – thức ăn Nguồn dữ liệu tra cứu được tổng hợp từ các CSDL Micromedex; Cerner Multum; Wolters Kluwer Công

cụ Drug Interactions Checker cung cấp hai lựa chọn kết quả tra cứu dành cho bệnh nhân hoặc dành cho cán bộ y tế Đối với phần dành cho cán bộ y tế, kết quả tra cứu cho biết các thông tin tóm tắt về mức độ nghiêm trọng (nghiêm trọng, trung bình, nhẹ), cơ chế tương tác, hướng dẫn xử trí và các tài liệu tham khảo

1.2.2 Bảng tương tác đáng chú ý

Sự hạn chế của phần mềm kê đơn điện tử và tính không thống nhất giữa các CSDL trong việc phát hiện hay nhận định tương tác dẫn tới sự cần thiết

xây dựng các danh mục tương tác thuốc đáng chú ý Xây dựng danh mục tương tác thuốc đáng chú ý đã được tiến hành tại nhiều quốc gia trên thế giới

Trên thế giới đã có khá nhiều các nghiên cứu từ về việc đưa ra các cặp tương tác có ý nghĩa lâm sàng ngắn gọn, dễ sử dụng để áp dụng cho các cơ sở khám chữa bệnh Nghiên cứu Ghulam Murtaza và cộng sự năm (2015) thực hiện trên đối tượng bệnh nhân tim mạch điều trị nội trú tại một bệnh viện ở Pakistan đã thiết lập danh mục 10 cặp tương tác có tần suất gặp cao nhất trên đối tượng bệnh nhân này [26] Một nghiên cứu khác năm 2004 của Malone

và cộng sự tại Hoa Kỳ đã đưa ra danh sách 25 cặp tương tác quan trọng trên lâm sàng thường xảy ra trong điều trị ngoại trú [25] Danh mục 25 cặp tương tác này được trình bày trong bảng 1.5 dưới đây

Tại Việt Nam đã có một số nghiên cứu với quy mô tại các bệnh viện đa khoa và chuyên khoa như nghiên cứu của Hoàng Vân Hà tại Bệnh viện Thanh Nhàn năm 2012 đưa ra 25 cặp tương tác thuốc cần chú ý trong thực hành lâm sàng [7] Nghiên cứu của Nguyễn Thúy Hằng tại Bệnh viện Nhi Trung ương năm 2016 cũng đưa ra 27 cặp tương tác cần chú ý trên lầm sàng tại bệnh viện này [6]

Bảng 1.5 Bảng 25 cặp tương tác có ý nghĩa lâm sàng nhất theo nghiên cứu

của Daniel C.Malone và cộng sự

STT THUỐC, NHÓM THUỐC 1 THUỐC, NHÓM THUỐC 2

1 Thuốc chống đông (anisindion,

dicumarol, warfarin)

Hormon môn tuyến giáp (levothyroxin, liothyronin, liotrix, thyroid, dextrothyroxin)

2 Các benzodiazepin (alprazolam,

triazolam)

Các azol chống nấm (fluconazol, itraconazol, ketoconazol)

3 Carbamazepin Propoxyphen

4 Cyclosporin Các thuốc nhóm rifamycin (rifampin,

rifabutin, rifapentin)

5 Dextromethorphan Các IMAO (isocarboxazid,

phenelzin, selegilin, tranylcypromin)

8 Các thuốc tránh thai đường

uống chứa estrogen-progestin Rifampin

methamphetamin, phendimatrazin, phentermin, phenylpropanolamin, sibutramin)

pseudoephedrin)

12 Meperidin Các IMAO (isocarboxazid,

phenelzin, selegilin, tranylcypromin)

13 Methotrexat Trimethoprim

18 Theophylin và dẫn chất Quinolon (ciprofloxacin, enoxacin)

19 Theophylin và dẫn chất Fluvoxamin

20 Các thuốc nhóm thiopurin

(azathioprin, mercaptopurin) Alopurinol

21 Warfarin Sulfinpyrazon

22 Warfarin

Các NSAID (celecoxib, diclofenac, etodolac,flurbiprofen, fenoprofen, ibuprofen, indomethacin, ketoprofen, ketorolac, meclofenamat, mefenamic acid, nabumeton, naproxen,

oxaprozin, piroxicam, rofecoxib, sulindac, tolmetin)

phenobarbital,secobarbital)

1.3 Giới thiệu về bệnh viện đa khoa Hợp Lực Thanh Hóa

Bệnh viện đa khoa Hợp Lực Thanh Hóa là bệnh viện tư nhân trực thuộc tổng công ty cổ phần Hợp Lực Bệnh viện được thành lập ngày 19 tháng 05 năm 2005 với quy mô ban đầu 100 giường bệnh nội trú Nhằm đáp ứng nhu cầu khám chữa bệnh của người dân, bệnh viện đã liên tục phát triển cả về quy

mô giường bệnh và chiều sâu trong khám, chữa bệnh Trải qua 3 lần tăng gường kế hoạch từ 100 giường ban đầu năm 2005 lên 210 giường năm 2007,

400 giường 2010 và 550 năm 2015

Bệnh viện đa khoa Hợp Lực Thanh Hóa là bệnh viện đa khoa với 14 khoa lâm sàng bao gồm: Khoa khám bệnh; Hồi sức cấp cứu; Thận lọc máu; Nội 1- nội tiết, cơ, thận, khớp; Nội 2 – hô hấp, tiêu hóa, truyền nhiễm; Ngoại chấn thương sọ não; Ngoại ổ bụng tổng hợp; Sản phụ khoa; Gây mê – phẫu thuật;

Mắt; Răng hàm mặt; Tai mũi họng; Thần kinh-phục hồi chức năng; Đông y Cùng với 5 khoa cận lâm sàng và 4 phòng chức năng

Đến nay bệnh viện ổn định với số giường bệnh kế hoạch 550, công suất sử dụng đạt 120% đến 130% Lượng khám bệnh ngoại trú mỗi năm từ 180,000 đến hơn 200,000 lượt/năm, trong đó hơn 80% bệnh nhân có bảo hiểm y tế Với quy mô hiện tại và chuẩn bị nâng số giường kế hoạch lên 800 giường trong năm 2017, bệnh viện đa khoa Hợp Lực là bệnh viện tư nhân lớn nhất khu vực bắc niềm trung Đặc biệt hiện nay Bệnh viện là bệnh viện vệ tinh trong lĩnh vực ngoại khoa của Bệnh viện Việt Đức, nên luôn là cơ sở khám chữa bệnh uy tín cho nhân dân trong tỉnh và các tỉnh lân cận

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

Danh sách tương tác thuốc cần chú ý trong thực hành lâm sàng được nhóm nghiên cứu thực hiện xây dựng qua ba giai đoạn :

- Giai đoạn 1: Xây dựng danh mục tương tác thuốc bất lợi cần chú ý dựa trên

lý thuyết từ danh mục thuốc sử dụng tại Bệnh viện đa khoa Hợp Lực

- Giai đoạn 2: Xây dựng danh mục tương tác thuốc bất lợi cần chú ý qua khảo sát bệnh án nội trú

- Giai đoạn 3: Xây dựng danh mục tương tác thuốc bất lợi cần chú ý trong thực hành lâm sàng tại Bệnh viện đa khoa Hợp Lực qua khảo sát ý kiến nhóm chuyên môn về danh mục tương tác ở mục tiêu 1 và 2

2.1 Giai đoạn 1: Xây dựng danh mục tương tác thuốc bất lợi cần chú ý dựa trên lý thuyết từ danh mục thuốc sử dụng tại Bệnh viện Đa khoa Hợp Lực

2.1.1 Đối tượng nghiên cứu

Tiêu chuẩn lựa chọn: Thuốc nằm trong danh mục 255 hoạt chất được sử

dụng tại Bệnh viện đa khoa Hợp Lực 2016

Tiêu chuẩn loại trừ:

- Thuốc phối hợp đa vitamin và khoáng chất

- Dịch truyền NaCl, glucose, dung dịch thẩm phân

- Máu, chế phẩm từ máu

- Thuốc dùng ngoài

- Vi khuẩn đông khô

- Thuốc có nguồn gốc dược liệu

2.1.2 Nội dung nghiên cứu

Từ danh mục thuốc bệnh viện, xây dựng danh mục tương tác thuốc cần chú ý dựa trên lý thuyết thông qua sự đồng thuận của 2 tài liệu là phần mềm

tra cứu tương tác Drug interactions – Micromedex® Solutions (MM) [35] và Drug Interaction Facts 2014 [14]

2.1.3 Phương pháp nghiên cứu

Để xây dựng danh mục tương tác thuốc cần chú ý dựa trên lý thuyết, nhóm nghiên cứu tiến hành theo quy trình gồm bốn bước:

- Bước 1: Lựa chọn thuốc đưa vào tra tương tác trong MM

Lựa chọn trong danh mục thuốc bệnh viện các thuốc thỏa mãn tiêu chuẩn lựa chọn và không thuộc tiêu chuẩn loại trừ Đối với các thuốc ở dạng phối hợp không sẵn có trong phần mềm tra cứu tương tác của MM, tách riêng

và tra cứu theo từng thành phần hoạt chất Các thuốc thỏa mãn tiêu chuẩn lựa chọn nhưng không có trong MM được kiểm tra bằng một số tên khác để tránh

bỏ sót

- Bước 2: Tiến hành tra cứu trên phần mềm MM

Nhập tất cả các thuốc đã được lựa chọn ở bước 1 vào phần mềm tra cứu tương tác MM

- Bước 3: Lọc ra các tương tác thuốc cần chú ý

Các cặp tương tác cần chú ý dựa trên lý thuyết được xác định theo quy ước do nhóm nghiên cứu đề xuất Theo đó, các tương tác được lựa chọn cần thoả mãn các tiêu chuẩn có mức độ nặng của tương tác là « chống chỉ định » hoặc « nghiêm trọng » được ghi nhận khi tra cứu MM

Các cặp tương tác xảy ra theo đường không sử dụng ở bệnh viện sẽ được loại bỏ

- Bước 4: Đồng thuận các tương tác đáng chú ý giữa MM và DIF

Lần lượt kiểm tra các tương tác đã chọn ra ở bước 3 trong tài liệu Drug Interaction Facts 2014 [14] Nếu những cặp tương tác này có mức độ nặng của tương tác là « nghiêm trọng » (tương ứng mức độ ý nghĩa là “1‟‟ hoặc

“4‟) sẽ được coi là đồng thuận giữa 2 tài liệu Với tương tác thuốc được DIF ghi nhận ở mức độ ý nghĩa là 4, nhóm nghiên cứu sẽ loại bỏ mức độ trung

bình, chỉ lựa chọn tương tác có mức độ nghiêm trọng Việc đồng thuận giữa hai tài liệu MM và DIF theo tiêu chí này đã được đề xuất trong nghiên cứu

« sự đồng thuận của xếp hạng mức độ nghiêm trọng từ bốn tài liệu về tương tác thuốc » của tác giả Abarca J., và cộng sự (2003) [8]

Quy trình xây dựng danh mục TTT bất lợi cần chú ý dựa trên lý thuyết qua 4 bước trên được tóm tắt trong hình 2.2

Hình 2.2 Sơ đồ tóm tắt quá trình thực hiện giai đoạn 1

Danh mục thuốc bệnh viện (255 thuốc)

Thuốc loại trừ theo tiêu chuẩn

Thuốc không có trong MM

Thuốc sử dụng tên khác để tra cứu trong MM

Danh mục thuốc đưa vào MM

Danh mục tất cả các cặp tương tác từ MM

Lấy đồng thuận mức độ nghiêm trọng trong DIF

Kiểm tra đồng thuận trong DIF

MM

Danh mục tương tác thuốc bất lợi cần chú ý dựa trên lý thuyết

Nhập danh mục thuốc vào phần mềm

MM

Danh mục các cặp tương tác có mức độ

CCĐ và nghiêm trọng từ MM

2.2 Giai đoạn 2: Xây dựng danh mục tương tác thuốc bất lợi có cần chú

ý qua khảo sát bệnh án nội trú

2.2.1 Đối tượng nghiên cứu

 Tiêu chuẩn lựa chọn: Bệnh án nội trú được lựa chọn ngẫu nhiên từ danh

sách bệnh án năm 2016 tại Bệnh viện đa khoa Hợp Lực

 Tiêu chuẩn loại trừ: Bệnh án sử dụng nhỏ hơn 2 thuốc

2.2.2 Nội dung nghiên cứu

Khảo sát bệnh án nội trú bằng phần mềm MM, từ đó, xây dựng danh mục tương tác thuốc bất lợi cần chú ý từ bệnh án điều trị nội trú

2.2.3 Phương pháp nghiên cứu

Thiết kế nghiên cứu: Hồi cứu mô tả

Để xây dựng danh mục tương tác thuốc bất lợi cần chú ý trong bệnh án điều trị nội trú, nhóm nghiên cứu tiến hành qua quy trình gồm 3 bước:

- Bước 1: Truy xuất bệnh án

Lấy ngẩu nhiên tất cả bệnh án trong 1 tháng của tất cả các khoa lâm sàng tại Bệnh viện đa khoa Hợp Lực năm 2016 thông qua số liệu trên phầm mềm tin học lưu trữ Để thuận tiện cho việc nhập dữ liệu và đồng nhất danh mục nhóm nghiên cứu lựa chọn tháng trong năm ít bị ảnh hưởng nhất của danh mục thuốc cũng như biến đổi về số lượng bệnh nhân Những tháng đầu năm và cuối năm thường giao giữa thầu mới và thầu cũ nên danh mục thuốc không ổn định, hơn nữa thời điểm này lượng bệnh nhân cũng dao động nhiều Dựa trên cơ sở đó, nhóm nghiên cứu lựa chọn bệnh án có ngày xuất viện trên phần mềm trong giai đoạn từ ngày 1/7/2016 đến 31/7/2016 để đưa vào rà sát

- Bước 2: Khảo sát tương tác thuốc trong bệnh án nội trú

Tra cứu tương tác thuốc trong bệnh án bằng phần mềm MM Cụ thể: Với mỗi bệnh án, nhập tất cả các thuốc xuất hiện trong bệnh án vào MM để

có danh sách các tương tác thuốc có thể gặp Do mục tiêu tầm soát nên nhóm

nghiên cứu không tra cứu các thuốc có sử dụng tại một thời điểm hay không

mà chỉ quan tâm tổng số thuốc được sử dụng trong một đợt điều trị

- Bước 3: Xác định các cặp tương tác thuốc bất lợi cần chú ý từ bệnh án nội

trú

Tính tần suất của từng cặp tương tác theo công thức sau:

Tần suất = (số bệnh án có tương tác) * 100%/ tổng số bệnh án lựa chọn khảo sát

Những cặp tương tác có tần suất xuất hiện lớn hơn hoặc bằng 1% trên tổng số bệnh án, kết hợp những cặp tương tác chống chỉ định từ khảo sát bệnh

án nội trú tổng hợp thành danh mục những cặp tương tác bất lợi cần chú ý dựa vào bệnh án nội trú

Quy trình xây dựng danh mục TTT bất lợi cần chú ý dựa trên dựa trên khảo sát bệnh án qua 3 bước trên được tóm tắt trong hình 2.3

Hai danh mục tương tác xây dựng ở giai đoạn 1 và giai đoạn 2, gồm:

- Danh mục tương tác thuốc bất lợi cần chú ý dựa trên lý thuyết

- Danh mục tương tác thuốc bất lợi cần chú ý từ bệnh án

2.3.2 Nội dung nghiên cứu

Khảo sát ý kiến nhóm chuyên môn về các cặp tương tác trong danh mục tương tác thuốc bất lợi cần chú ý dựa trên lý thuyết ở giai đoạn 1 và danh mục tương tác thuốc bất lợi cần chú ý qua khảo sát bệnh án điều trị nội trú

Toàn bộ 2247 bệnh án của tháng

7-2016 được chiết xuất từ phần mềm

Bệnh án thỏa mãn điều kiện đưa vào nghiên cứu

Danh sách các cặp TT có tần

suất ≥1 % tổng số bệnh án

Danh sách các cặp TT chống chỉ định

Danh mục tương tác thuốc bất lợi cần chú ý từ bệnh án nội trú

Loại trừ bệnh án không thỏa mãn

Tra tương tác bằng MM Xác định tần suất

giai đoạn 2 để xây dựng danh mục tương tác thuốc bất lợi cần chú ý trong thực hành lâm sàng

2.3.3 Phương pháp nghiên cứu

Việc xin ý kiến của nhóm chuyên môn được thực hiện dựa theo quy trình Delphi sửa đổi Đây là quy trình lấy ý kiến đồng thuận giữa các nhà chuyên môn có nhận định và quan điểm khác nhau về cùng một vấn đề, đánh giá được tiến hành độc lập và qua nhiều vòng [19] Cuối cùng, các dược sĩ trong nhóm chuyên môn thảo luận, đưa ra danh mục tương tác cuối cùng

Nhóm chuyên môn bao gồm: 5 bác sĩ công tác tại Bệnh viện đa khoa Hợp Lực; 2 dược sĩ công tác tại Trung tâm DI&ADR Quốc gia Nhóm chuyên môn đánh giá tương tác dựa trên bản mô tả chi tiết từng cặp tương tác do nhóm nghiên cứu chuẩn bị Các CSDL được sử dụng để biên soạn tài liệu mô

tả chi tiết tương tác được lựa chọn theo những tiêu chuẩn sau:

- Chuyên khảo về tra cứu về tương tác thuốc, có uy tín, được sử dụng rộng rãi trên thế giới và tại Việt Nam

- Nhóm nghiên cứu có thể tiếp cận được CSDL từ nguồn tài liệu sẵn có tại Trung tâm DI&ADR Quốc gia Từ những tiêu chuẩn trên, 5 CSDL được sử dụng để xây dựng bản mô tả chi tiết cho từng cặp tương tác, bao gồm:

(1) Phần mềm Drug interactions – Micromedex® Solutions (MM) [35]

(2) Sách Drug Interaction Facts 2014 [14]

(3) Bảng điện tử của phụ lục 1 – Dược thư Quốc gia Anh [33]

(4) Bản điện tử của Stockley‟s Drug Interaction và Stockley‟s Drug Interaction Alerts được truy xuất trực tuyến qua CSDL Medicinescomplete [10], [34]

(5) Sách Drug Interactions Analysis and Management 2013 [21]

Mỗi thành viên trong nhóm chuyên môn được cung cấp bản mô tả chi tiết về từng cặp tương tác thuốc thu được từ giai đoạn 1 & 2 Tài liệu này

được xây dựng dưới dạng bản in hoặc bản điện tử thiết kế dựa trên ứng dụng Google biểu mẫu Bản mô tả gồm các phần sau:

(1)Hậu quả

(2)Cơ chế(3)Tần suất xuất hiện

(4)Nhận định về mức độ nghiêm trọng trong các CSDL(5)Xử trí

(6)Đối tượng nguy cơ

Mỗi thành viên nhóm chuyên môn đánh giá từng cặp tương tác một cách độc lập theo 6 tiêu chí (Bảng 2.1) trên thang điểm từ 1 đến 5 (1 điểm: Hoàn toàn phản đối; 2 điểm: Phản đối; 3 điểm: Trung lập; 4 điểm: Đồng ý; 5 điểm: Hoàn toàn đồng ý) [13] Riêng tiêu chí 6 về Dữ liệu mô tả tương tác chỉ

do 2 dược sĩ của Trung tâm DI&ADR Quốc gia đánh giá theo thang điểm riêng (Bảng 2.2) do nhóm dược sĩ này có điều kiện tra cứu nhiều nguồn CSDL thông tin thuốc sẵn có [30]

Dựa trên kết quả đánh giá của nhóm chuyên môn, với mục đích thu gọn danh sách tương tác, dược sĩ lâm sàng của khoa Dược bệnh viện và hai dược

sĩ của Trung tâm DI&ADR Quốc gia thảo luận và đồng thuận ý kiến chốt lại danh mục tương tác thuốc cần chú ý trong thực hành lâm sàng

Bảng 2.1 Sáu tiêu chí đánh giá tương tác thuốc của nhóm chuyên môn

STT Tiêu chí đánh giá Ý nghĩa của tiêu chí

1 Mức độ phổ biến

của tương tác

Tương tác thường gặp trên lâm sàng, quan trọng và có thể gây hậu quả bất lợi cho bệnh nhân

2 Mức độ nghiêm

trọng của tương tác

Khi xảy ra tương tác, có thể đe dọa tính mạng hay để lại những hậu quả nghiêm trọng không hồi phục cho bệnh nhân

3 Kiểm soát tương

tác

Khi tương tác xảy ra đòi hỏi bác sĩ phải đánh giá nhanh và can thiệp kịp thời để xử trí tương tác

Bảng 2.2 Thang điểm đánh giá tiêu chí 6.

1 điểm

Nghiên cứu dược lực học thực hiện trên động vật, thử nghiệm in vitro với kết quả ngoại suy một cách hạn chế trên người trong thử nghiệm in vivo, dữ liệu chưa được công bố

2 điểm

Báo cáo ca lâm sàng đã công bố, nhưng không hoàn chỉnh (không có tái hoặc ngừng sử dụng thuốc, xuất hiện các yếu tố khác gây nên phản ứng có hại)

cứu về chuỗi ca lâm sàng được báo cáo

4 điểm

Thử nghiệm có đối chứng, đã công bố, được thực hiện trên bệnh nhân hoặc người tình nguyện khỏe mạnh, với những tiêu chí đánh giá thay thế

5 điểm

Thử nghiệm có đối chứng, đã công bố, được thực hiện trên bệnh nhân hoặc người tình nguyện khỏe mạnh, với những tiêu chí đánh giá có ý nghĩa lâm sàng

 Poster hay bản tóm tắt trong những hội thảo khoa học: 1 hoặc 2 điểm, phụ thuộc vào thông tin cung cấp Nếu những thông tin này chưa được công bố trong những tạp chí uy tín trong vòng 3 năm sau hội thảo, thông tin này được đánh giá là 1 điểm

 Thông tin từ bản tóm tắt đặc tính sản phẩm/ báo cáo đánh giá trên cộng đồng tại châu Âu: 1, 2 hoặc 3 điểm phụ thuộc vào thông tin cung cấp

 Phân tích hồi cứu chuỗi ca lâm sàng được báo cáo: 2 hoặc 3 điểm, phụ thuộc vào thông tin cung cấp