PHỤ LỤC 04BỘ GIAO THÔNG VẬN TẢI TỔNG CÔNG TY ĐT PHÁT TRIỂN ĐƯỜNG CAO TỐC VIỆT NAM CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập – Tự do – Hạnh phúc ………., ngày ….. Năm… BIÊN BẢN NGHIỆM THU C
Trang 1PHỤ LỤC 04
BỘ GIAO THÔNG VẬN TẢI
TỔNG CÔNG TY ĐT PHÁT TRIỂN
ĐƯỜNG CAO TỐC VIỆT NAM
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập – Tự do – Hạnh phúc
………., ngày … tháng … Năm…
BIÊN BẢN NGHIỆM THU CÔNG TÁC BẢO DƯỠNG THƯỜNG XUYÊN ĐƯỜNG CAO TỐC
QUÝ … NĂM…
Đường cao tốc …
Căn cứ Thông tư số 90/2014/TT-BGTVT ngày 31/12/2014 của Bộ Giao thông vận tải Hướng dẫn một số nội dung về quản lý, khai thác và bảo trì công trình đường cao tốc
Căn cứ Quyết định số… ban hành Quy định…
Căn cứ Quyết định số… phê duyệt Phương án…
Căn cứ Hợp đồng…
Căn cứ Quyết định số… phê duyệt dự toán…
Căn cứ các Biên bản nghiệm thu khối lượng và đánh giá chất lượng công tác vận
hành các tháng … Trung tâm giám sát khai thác vận hành đường cao tốc Việt Nam đã tiến
hành nghiệm thu với Công ty…
THÀNH PHẦN NGHIỆM THU
A Trung tâm giám sát khai thác vận hành đường cao tốc Việt Nam – Tổng công ty Đầu tư phát triển đường cao tốc Việt Nam:
Ông: Chứcvụ:
Ông: Chứcvụ:
B Công ty
Ông: Chứcvụ:
Ông: Chứcvụ:
Đoàn nghiệm thu đã nghe đơn vị quản lý khai thác báo cáo tình hình thực hiện công tác bảo dưỡng thường xuyên đường cao tốc trong quý Sau khi kiểm tra nội nghiệp, kiểm tra hiện trường công tác bảo dưỡng thường xuyên toàn tuyến
Đối chiếu với các yêu cầu và tiêu chí đánh giá chất lượng thực hiện theo quy định, Đoàn nghiệm thu thống nhất như sau:
1 Đánh giá chung:
2 Điểm đánh giá chất lượng thực hiện:
T
T Nội dung T1 T2 T3 tháng TB Nghiệm thu Kết quả
1 Công tác chăm sóc cây xanh, thảm
Trang 22 Công tác thoát nước
3 Vệ sinh cống chui dân sinh
4 Công tác vệ sinh mặt đường, nút giao
5 Công tác bảo trì hệ thống an toàngiao thông
6 Công tác bảo dưỡng thường xuyênđường
7 Công tác bảo dưỡng thường xuyêncầu
8 Công tác bảo dưỡng thường xuyênhầm
9 Công tác bảo trì hệ thống điện, chiếusáng
10 Công tác bảo trì nhà hạt quản lý
11 Công tác bảo dưỡng thường xuyênhệ thống thu phí
3 Khối lượng thực hiện:
(Bảng khối lượng chi tiết kèm theo)
4 Kết luận:
- Chấp thuận nghiệm thu thanh toán công tác bảo dưỡng thường xuyên quý cho Công ty theo khối lượng đã thực hiện kèm theo Biên bản này;
- Chấp thuận nghiệm thu thanh toán công tác bảo dưỡng thường xuyên quý cho Công ty theo chất lượng đạt được trên tổng số điểm đạt được cho từng hạng mục và tỷ lệ khấu trừ tương ứng số tiền cụ thể như sau:
m Tỷ lệ
Khấu trừ
1 Công tác chăm sóc cây xanh, thảm cỏ
2 Công tác thoát nước
3 Vệ sinh cống chui dân sinh
4 Công tác vệ sinh mặt đường, nút giao
5 Công tác bảo trì hệ thống an toàn giao thông
6 Công tác bảo dưỡng thường xuyên đường
7 Công tác bảo dưỡng thường xuyên cầu
8 Công tác bảo dưỡng thường xuyên hầm
9 Công tác bảo trì hệ thống điện, chiếu sáng
10 Công tác bảo trì nhà hạt quản lý
11 Công tác bảo dưỡng thường xuyên hệ thống
thu phí
Biên bản đã được các thành viên trong đoàn nghiệm thu nhất trí thông qua và lập thành 06 bản Đơn vị giám sát 01 bản, Công ty… 03 bản, gửi VEC để báo cáo 01 bản./
ĐƠN VỊ QUẢN LÝ ĐẠI DIỆN TRUNG TÂM GIÁM SÁT