ĐIỀU TRỊ RỐI LOẠN CHUYỂN HOÁ LIPID

 Thay đổi nội mạc của ĐM lớn và vừa có tích tụ lipid, glucid, mô xơ, lắng đọng calci làm biến đổi trung mạc  Mảng xơ vữa : vùng lõi lipid + vỏ xơ Xơ vữa động mạch... SINH BỆNH HỌC XVĐM

ĐIỀU TRỊ RLCHLIPID

PGS TS CHÂU NGỌC HOA ĐẠI HỌC Y DƯỢC TP.HCM

Russel Ross (1976)

 Thay đổi nội mạc của ĐM lớn và vừa

có tích tụ lipid, glucid, mô xơ, lắng đọng calci làm biến đổi trung mạc

 Mảng xơ vữa : vùng lõi lipid + vỏ xơ

Xơ vữa động mạch

SINH BỆNH HỌC XVĐM

SINH BỆNH HỌC XVĐM

SINH BỆNH HỌC XVĐM

Yếu tố ảnh hưởng lên lớp nội mạc

Stamler J et al JAMA 1986; 256:2823-2828 Castelli WP et al JAMA 1986; 256:2835-2838

Potential Time Course of Statin Effects

* Time course established

LDL-C

lowered*

Inflammation reduced

Vulnerable plaques stabilized

Endothelial function restored

Ischemic episodes reduced

Cardiac events reduced*

11

13

Đánh giá toàn diện nguy cơ tim mạch

bệnh lý đa yếu tố nguy cơ.

mạch và Hiệp hội Xơ vữa châu

Âu khuyến cáo áp dụng thang điểm SCORE để đánh giá toàn diện nguy cơ tim mạch cho tất

cả các cá thể khỏe mạnh không

có biểu hiện lâm sàng hoặc tiền lâm sàng.

dựng dựa trên ngân hàng dữ liệu các nghiên cứu tiến cứu đại diện cho toàn thể châu Âu.

15

Thuốc hạ lipid máu ngoài statin

Thuốc Hạ LDL (%) Hạ

cholesterol non-HDL (%)

Các thử nghiệm lâm sàng đánh giá lợi ích

của thuốc hạ lipid máu ngoài statin

quả

Fenofibrate ACCORD Feno vs P

/simvastatin NMCT, đột quị, chết do NN tim mạch KYN

/simvastatin Chết do bệnh MV, NMCT, đột quị, tái tưới máu

MV/MN

KYN

HPS2-THRIVE Niacin

ER-laropiprant vs P /statin

Chết do bệnh MV, NMCT, đột quị, tái tưới máu MV/MN

KYN (TDP ↑ )

Joint National Committee on

Prevention, Detection,

Evaluation, & Treatment of

High Blood Pressure (JNC)

ATP III Update: 2004 ATP III: 2002 ATP II: 1993 ATP I: 1988

Clinical Guidelines on the Identification, Evaluation, & Treatment of Overweight and Obesity in Adults

2013 ACC/AHA Guideline on the

Treatment of Blood Cholesterol to

Reduce Atherosclerotic

Cardiovascular Risk in Adults

Neil J Stone, MD, MACP, FAHA, FACC, Chair Jennifer Robinson, D, MPH, FAHA, Vice Chair Alice H Lichtenstein, DSc, FAHA, Vice Chair

The NHLBI Division for the Application

of Research Discoveries (DARD):

Translating Science into Practice

Karen A Donato, S.M.

Acting Deputy Director, Division for the Application of

Research Discoveries National Heart, Lung, and Blood Institute

July 8, 2011 Filippino Cardiovascular Summit

Phạm vi của hướng dẫn

 Phòng ngừa tiên phát và thứ phát bệnh tim mạch do xơ

vữa động mạch: bệnh động mạch vành, đột quỵ, bệnh động mạch ngoại vi.

 Người lớn: ≥ 21 tuổi (NHLBI đã có hướng dẫn riêng cho

trẻ em và thiếu niên).

 Xử lý tăng cholesterol (không đề cập một cách chi tiết

đến các rối loạn lipid máu khác như ATP III).

27

Phương pháp xem xét chứng cứ

 Chỉ xem xét:

 Các thử nghiệm lâm sàng phân nhóm ngẫu nhiên

(randomized controlled trail – RCT) với tiêu chí là đánh giá các biến cố tim mạch lâm sàng (nhồi máu

cơ tim, đột quỵ, chết do nguyên nhân tim mạch).

 Các phân tích gộp số liệu của nhiều thử nghiệm

lâm sàng với tiêu chí đánh giá là các biến cố tim mạch lâm sàng.

 Không xem xét các nghiên cứu quan sát.

28

Nhóm 1

Bệnh tim mạch

Bệnh MV, đột quị và bệnh ĐM ngoại vi

do XVĐM

Nhóm 3

Đái tháo đường

+ Tuổi 40–75 + LDL-C 70–189 mg/dL (~1.8–5 mmol/L)

Nhóm 4

Nguy cơ ≥ 7.5%

Không đái tháo

đường + Tuổi 40–75 + LDL-C 70–189 mg/dL (~1.8–5 mmol/L)

Nhóm 2

LDL-C ≥ 190 mg/dL (~5 mmol/L)

Stone NJ, et al J Am Coll Cardiol 2013 Nov 7 Epub ahead of print

30

No more LDL-C goals

“There is no evidence to support continued use of

specific LDL-C cut points The appropriate intensity of statin therapy should be used

to reduce risk in those most likely to benefit.”

Stone NJ et al Circulation 2014; 129:S1-45

www.escardio.org/guidelines European Heart Journal (2011) 32, 1769–1818

Weng TC, et al J Clin Pharm Ther 2010;35;139-151

Mukhtar RY, et al Int J Clin Pract 2005;59(2):239-252

A10 A20 A40 A80 F20 F40 F80 L10 L20 L40 L80 P10 P20 P40 S10 S20 S40 S80 R5 R10 R20 R40 P1 P2 P4

ATOR FLUVA LOVA PRAVA SIMVA ROSU PITA

A systematic review and meta-analysis

on the therapeutic equivalence of statins

Intensity of Statin Therapy

Tabl e 5 Hi g h- 1\l locl e r a t e - and Low - Int e n s it y S t a rin Th e r a p y (Use d in th e R C T s r 'ev i ewe d b y th e

S im vas t a tin 20 - 40 m g:j:

P r a v as t a tin 4 0 ( 8 0) m g Lovas t a tin 40 m g Fluv as t a tin

Fltiv a st a tin 2 0 40 m g

Pitav as t a tin 1 mg

*Individual responses to statin therapy varied in the RCTs and should be expected to vary in clinical practice There might be a biologic basis for a less-than-average response.

†Evidence from 1 RCT only: down-titration if unable to tolerate atorvastatin 80 mg in IDEAL (Pedersen et al).

‡Although simvastatin 80 mg was evaluated in RCTs, initiation of simvastatin 80 mg or titration to 80 mg is

not recommended by the FDA due to the increased risk of myopathy, including rhabdomyolysis.

Stone NJ et al J Am Coll Cardiol 2014 Jul 1;63(25 Pt B):2935-59.

-44 -42

-36

-29

<50 50-74 75-99 100-124 125-149 150-174 >175

Lower LDL-C limit for ASCVD risk

reduction hasn’t yet been found

Relative reduction CVD Risk by Achieved LDL-C level (mg/dl)

-49 -56

*Individual level meta-analysis adjusted for sex, age, smoking, diabetes, SBP, HDL-C

Boekholdt SM, et al JACC 2014; 64:485-494;

Sattar N et al Lancet 2010; 375: 735–42

➢Điều trị 255 bệnh nhân với statins trong 4 năm, có 01 ca đái tháo đường mới mắc, nhưng giảm được 5.4 biến cố tim mạch chính

Statins và nguy cơ mắc bệnh đái tháo đường: phân tích

tổng hợp từ các nghiên cứu ngẫu nhiên về statin

13 thử nghiệm về statin; 91 140 bệnh nhân, 4278 (2226 dùng statins và 2052 dùng controls)

phát triển đái tháo đường trong thời gian trung bình 4 năm.

Xử trí tác dụng ngoại ý của statin (ACC/AHA 2013)

 Bệnh nhân bị đái tháo đường mới mắc cần được khuyến khích thay

đổi lối sống và tiếp tục statin nhằm giảm nguy cơ tim mạch

 Nếu có triệu chứng cơ năng trong khi đang dùng statin: ngưng statin

và tìm tiêu cơ (CK, creatinine, myoglobin nước tiểu)

 Nếu có triệu chứng cơ nhẹ-vừa:

– Tạm ngưng statin

bệnh cơ do steroid, thiếu vitamin D, bệnh cơ tiên phát)

– Nếu hết triệu chứng cơ: dùng lại statin ban đầu với liều thấp hơn

– Nếu triệu chứng cơ liên quan với statin ban đầu: ngưng statin ban đầu, dùng một statin khác liều thấp Nếu bệnh nhân dung nạp được liều thấp—> tăng dần liều

36

Theo dõi bệnh nhân được điều trị bằng statin

(ACC/AHA 2013)

 Xét nghiệm lipid máu lúc đói trước ĐT,

- Lặp lại xét nghiệm 4-12 tuần sau

- Sau đó lặp lại xét nghiệm mỗi 3-12 tháng

 kiểm tra CK nếu có triệu chứng cơ (đau, cứng, vọp bẻ,

yếu, hoặc mệt mỏi toàn thân)

 kiểm tra chức năng gan nếu có triệu chứng gợi ý độc

tính (mệt mỏi hoặc yếu bất thường, chán ăn, đau bụng, nước tiểu sẫm màu hoặc vàng da hay vàng mắt)

 Nếu LDL_c đo 2 lần liên tiếp <40mg/dl: giảm liều statin

 Không dùng simvastatin 80mg/ngày

 Tầm soát định kì đái tháo đường mới mắc 37

RLLP máu hỗn hợp và non-HDL-C

Statin Therapy

• Probably the best-documented treatment in current cardiovascular medicine

• 28+ large randomized controlled trials

• 100s smaller randomized trials

Clinical benefit of lower LDL is determined by

absolute exposure to lower LDL

69.5% reduction in CHD risk for each 1mmol/L (38.6mg/dL) lower LDL-C

30%

Genetically lower LDL-C

PCSK9 46L rs11591147

20%

NPC1L1 LDL-C score

in CHD risk for each 1mmol/L (38.6mg/dL) lower LDL-C

GISSI-P

A to Z

LDLR

Pharmacologically lower LDL-C

rs2228671 LDLR

rs6511720 ABCG5/8

Statins: Morning vs Evening Dosing?

Posted 03/12/2007

Jacqueline H Kostick, PharmD

Author Information

This viewpoint offers commentary on important clinical research in the area of pharmacy.

"Optimal Low-Density Lipoprotein Cholesterol Lowering Morning

Versus Evening Statin Administration"

Plakogiannis R, Cohen H

Ann Pharmacother 2007;41:106-110

42

Đặc điểm chuyển hoá của Statin

43