LÀM THẾ nào để KO vượt QUỸ vượt TRẦN

Căn cứ số người đăng ký KCB ban đầu theo từng nhóm đối tượng theo từng quý do BHYT cung cấp để điều hành chi phí KCB tránh vượt quỹ BHYT... Giải pháp: • Giao định suất theo nhóm tuổi •

LÀM THẾ NÀO ĐỂ KHÔNG VƯỢT

QUỸ, VƯỢT TRẦN BHYT

Thực trạng quỹ BHYT 2017

• Mức đóng BHYT chưa tăng

• Giá KCB BHYT cộng tiền lương từ 1/1/2017

• Tỷ lệ tham gia BHYT không tăng nhiều

• Chi phí KCB BHYT tăng do tác động của

chính sách thông tuyến huyện

 Bội chi quỹ BHYT

 Buộc cơ sở KCB BHYT phải quản lý tốt quỹ

BHYT, trần BHYT

Thông tuyến KCB 2016

Một số chỉ tiêu cơ bản BHYT 2016

• Tỷ lệ bao phủ BHYT: 77,8%, (6.017.753 thẻ )

• Số đơn vị ký HĐ BHYT: 156

 Công lập: 60 ( 143 TYT )

 Ngoài công lập: 71

• Số lượt KCB: 14,151 triệu lượt

 Chi phí bình quân 01 lượt: 497.000 đồng

(tăng 17 % so với 2015)

 Chi phí bình quân 01 thẻ: 1.170.000 đồng

( tăng 22%)

Tình hình thu chi quỹ KCB BHYT 2016

• Quỹ KCB: 7.696 tỷ đồng

• Chi KCB : 7.038 tỷ đồng

• Kết dư quỹ: 658 tỷ đồng

1 Căn cứ số người đăng ký KCB ban đầu theo từng

nhóm đối tượng theo từng quý (do BHYT cung cấp)

để điều hành chi phí KCB tránh vượt quỹ BHYT

Thực trạng:

• Nhóm có số tiền thu/thẻ thấp nhưng tần suất

KCB lại cao và ngược lại.

 CSYT có tỷ lệ thẻ thuộc nhóm có số thu/thẻ

thấp thì luôn vượt quỹ

Giải pháp:

• Giao định suất theo nhóm tuổi

• Điều tiết cơ cấu thẻ

• Thỏa thuận thanh toán vượt quỹ trong hợp

đồng KCB BHYT

• Chuyển dữ liệu lên cổng giám định

Hệ số điều chỉnh theo nhóm tuổi

Nhóm tuổi Hệ số điều chỉnh chi phí

theo nhóm tuổi (Xi)

So sánh KCB 6 tháng đầu 2016 với 6 tháng 2015

6 tháng đầu 2015 đầu 2016 6 tháng Số tăng Tỷ lệ tăng

Các nguyên nhân làm tăng chi phí KCB BHYT

Chi phí bình quân 1 lượt khám chữa bệnh

6 tháng đầu năm 2016

6 tháng đầu 2015

6 tháng đầu 2016

622,025

Chi phí 1 lượt khám ngoại trú tăng: 46.901 đ

• Bệnh nhân thành phố : 38.000 đ

• Bệnh nhân tỉnh : 79.000 đ

Chi phí 1 lượt khám nội trú tăng : 689.091 đ

• Bệnh nhân thành phố : 501.000 đ

• Bệnh nhân tỉnh : 943.000 đ

Phân tích cơ cấu giá các dịch vụ

Thuốc, vật tư 12.000 40.000 10.000 380.000 Điện, nước 5.000 20.000 5.000 30.000

Khấu hao 10.000 80.000 10.000 200.000

Phân tích cơ cấu chi phí

Bệnh viện Chi cho

con người Chi thuốc, vật tư lập các Quỹ Chi trích

Hệ số k nhóm thuốc là 1,012; nhóm DVYT là 1 ( lưu ý: nhớ tách trần các trường hợp có chi phí cao, thuốc mới, kỹ thuật mới, giá tăng để tránh vượt trần)

V ượt quỹ, vượt trần 6 tháng 2016

Vượt quỹ 26,656,069,679 76,318,278,939 102,974,348,618

Vượt trần 40,207,568,579 170,525,280,158 210,732,848,737

Cộng 66,863,638,258 246,843,559,097 313,707,197,355

Các nguyên nhân thường dẫn đến vượt quỹ

và vượt trần KCB BHYT

Nhóm liên quan đến chuyên môn y tế:

• Chỉ định thuốc, cận lâm sàng, dịch vụ kỹ

thuật không tuân thủ phác đồ điều trị

• Điều kiện thực hiện danh mục thuốc, danh

mục vật tư

 Do công tác quản lý và quản lý chất lượng

chưa được chú trọng

 Nhóm làm gia tăng chi phí và là nhóm mà

trách nhiệm thuộc về các nhà quản lý.

Các nguyên nhân thường dẫn đến vượt quỹ

và vượt trần KCB BHYT Nhóm liên quan đến kỹ thuật, thủ tục hành chính:

• Thống kê sai

• Không ghi sổ thực hiện dịch vụ kỹ thuật

• Chẩn đoán – chỉ định không theo phác đồ, hội

chẩn không theo quy định

• Áp giá sai

• Quy trình mua sắm không đúng quy định

Một số biện pháp khắc phục vượt quỹ và vượt trần KCB BHYT

• Xây dựng phác đồ điều trị nhằm tránh điều trị

không hiệu quả nhưng chi phí cao do lạm dụng thuốc và dịch vụ kỹ thuật làm gia tăng chi phí.

• Tăng cường hướng dẫn, kiểm tra, giám sát sự

tuân thủ phác đồ điều trị

• Xây dựng DM thuốc, vật tư phù hợp phác đồ

điều trị và chọn lựa mặt hàng có gía hợp lý

• Lưu ý việc lựa chọn mặt hàng thuốc, vật tư sẽ

làm ảnh hưởng lớn đến quỹ định suất và trần thanh toán BHYT

Một số biện pháp khắc phục vượt quỹ và vượt trần KCB BHYT

• Ứng dụng công nghệ thông tin để khắc phục

nguyên nhân không thống kê đủ thuốc, vât tư

và DVKT đã sử dụng hoặc áp giá sai.

• Thực hiện các DVKT thuật đã được thẩm định

của SYT , chuẩn hoá tên gọi DVKT theo quy định, thống nhất tên gọi thuốc, vật tư để hạn

chế bị thanh toán theo giá thấp nhất, bị xuất

toán và áp gia sai.

• Tuân thủ đúng quy trình mua sắm.

Một số biện pháp khắc phục vượt quỹ và vượt trần KCB BHYT

• Tách trần thanh toán BHYT đối với DVKT

mới, giá dịch vụ KCB mới, thuốc điều trị mới, VTYT mới có giá cao mà trước đây rất ít hoặc chưa sử dụng (*).

• Phân công trách nhiệm của từng khoa, phòng

trong việc quản lý, kiểm soát chi phí KCB

BHYT.

• Thường xuyên phối hợp với cơ quan BHXH để

tìm nguyên nhân, giải quyết các vấn đề liên

quan đến vượt quỹ, vượt trần BHYT.

- SYT tiếp tục đào

• Theo dự báo của BHXH thành phố: 6 tháng

cuối 2016 sẽ bội chi quỹ BHYT và nếu thành phố xảy ra vượt quỹ thì phải trình BHXHVN

bổ sung

• Các CSYT phải thuyết minh nguyên nhân

vượt quỹ cho Hội đồng

 Quản lý chi phí BHYT để không vượt quỹ, vượt trần là nhiệm vụ cấp bách đối với CSYT.

Một số chính sách mới trong 2017

• Thu BHYT<chi BHYT - ngân sách tỉnh bù lỗ

• BHXH chưa chấp nhận thanh toán số ca khám bệnh, siêu âm,…vượt định mức kinh tế kỹ thuật

mà BYT làm cơ sở xây dựng giá

• BHXH giao dự toán quỹ BHYT

• BHXH giao dự toán trần BHYT

• Chuyển dữ liệu lên cổng thông tin điện tử

Cám ơn quý vị đã lắng nghe