VƯỢT QUỸ, VƯỢT TRẦN BHYT VÀ CÁC VẤN ĐỀ LIÊN QUAN

THỰC TRẠNG QUỸ BHYT 2017- Mức đóng BHYT chưa tăng - Giá KCb BHYT cộng tiền lương từ 1/1/2017 - Tỷ lệ tham gia BHYT không tăng nhiều - Chi phí KCB BHYT tăng do tác động của chính sách thô

THỰC TRẠNG QUỸ BHYT 2017

- Mức đóng BHYT chưa tăng

- Giá KCb BHYT cộng tiền lương từ 1/1/2017

- Tỷ lệ tham gia BHYT không tăng nhiều

- Chi phí KCB BHYT tăng do tác động của chính sách thông tuyến huyện

Dẫn đến:

- Bội chi quỹ BHYT

- Buộc cơ sở KCB BHYT phải quản lí tốt quỹ BHYT, trần BHYT

Căn cứ số người đăng ký KCB ban đầu theo từng nhóm đối tượng theo từng quý (do BHYT cung cấp)

để điều hành chi phí KCB tránh vượt quỹ BHYT

Thực trạng:

• Nhóm có số tiền thu/thẻ thấp nhưng tần suất KCB lại cao và ngược lại

 CSYT có tỷ lệ thẻ thuộc nhóm có số thu/thẻ thấp thì luôn vượt quỹ

Giải pháp:

• Giao định suất theo nhóm tuổi

• Điều tiết cơ cấu thẻ

• Thỏa thuận thanh toán vượt quỹ trong hợp đồng KCB BHYT

• Chuyển dữ liệu lên cổng giám định

Các nguyên nhân làm tăng chi phí KCB BHYT

Tổng chi phí tăng : 1.095 tỷ đồng

• Tăng giá viện phí : 451 tỷ đồng

• Tăng lượt KCB thẻ ngoài TP : 241 tỷ đồng

• Tăng thẻ BHYT : 225 tỷ đồng

• Tăng do thông tuyến KCB : 70 tỷ đồng

• Tăng tần suất KCB thẻ của TP : 60 tỷ đồng

• Tăng do miễn đồng chi trả : 48 tỷ đồng

*Phân tích cơ cấu giá các dịch vụ

*Các nguyên nhân thường dẫn đến vượt quỹ và vượt trần KCB BHYT:

Nhóm liên quan đến chuyên môn y tế:

• Chỉ định thuốc, cận lâm sàng, dịch vụ kỹ thuật không tuân thủ phác đồ điều trị

• Điều kiện thực hiện danh mục thuốc, danh mục vật tư

 Do công tác quản lý và quản lý chất lượng chưa được chú trọng

 Nhóm làm gia tăng chi phí và là nhóm mà trách nhiệm thuộc về các nhà quản lý

Nhóm liên quan đến kỹ thuật, thủ tục hành chính:

• Thống kê sai

• Không ghi sổ thực hiện dịch vụ kỹ thuật

• Chẩn đoán – chỉ định không theo phác đồ, hội chẩn không theo quy định

• Áp giá sai

• Quy trình mua sắm không đúng quy định

*Một số biện pháp khắc phục vượt quỹ và vượt trần KCB BHYT

• Xây dựng phác đồ điều trị nhằm tránh điều trị không hiệu quả nhưng chi phí cao do lạm dụng thuốc

và dịch vụ kỹ thuật làm gia tăng chi phí

• Tăng cường hướng dẫn, kiểm tra, giám sát sự tuân thủ phác đồ điều trị

• Xây dựng DM thuốc, vật tư phù hợp phác đồ điều trị và chọn lựa mặt hàng có gía hợp lý

• Lưu ý việc lựa chọn mặt hàng thuốc, vật tư sẽ làm ảnh hưởng lớn đến quỹ định suất và trần thanh toán BHYT

• Ứng dụng công nghệ thông tin để khắc phục nguyên nhân không thống kê đủ thuốc, vât tư và DVKT

đã sử dụng hoặc áp giá sai

• Thực hiện các DVKT thuật đã được thẩm định của SYT , chuẩn hoá tên gọi DVKT theo quy định, thống nhất tên gọi thuốc, vật tư để hạn chế bị thanh toán theo giá thấp nhất, bị xuất toán và áp gia sai

• Tuân thủ đúng quy trình mua sắm

• Tách trần thanh toán BHYT đối với DVKT mới, giá dịch vụ KCB mới, thuốc điều trị mới, VTYT mới có giá cao mà trước đây rất ít hoặc chưa sử dụng (*)

• Phân công trách nhiệm của từng khoa, phòng trong việc quản lý, kiểm soát chi phí KCB BHYT

• Thường xuyên phối hợp với cơ quan BHXH để tìm nguyên nhân, giải quyết các vấn đề liên quan đến vượt quỹ, vượt trần BHYT

• Sở Y tế tiếp tục đào tạo liên tục chuyên đề Quản lý KCB BHYT trong thời gian tới

• Tổ BHYT SYT sẽ kiểm tra, giám sát chuyên đề về công tác quản lý KCB BHYT

 LỰA CHỌN MẶT HÀNG VẬT TƯ ẢNH HƯỞNG LỚN ĐẾN QUỸ ĐỊNH SUẤT VÀ TRẦN THANH TOÁN

*Một số chính sách mới trong 2017

• Thu BHYT<chi BHYT - ngân sách tỉnh bù lỗ

• BHXH chưa chấp nhận thanh toán số ca khám bệnh, siêu âm,…vượt định mức kinh tế kỹ thuật mà BYT làm cơ sở xây dựng giá

• BHXH giao dự toán quỹ BHYT

• BHXH giao dự toán trần BHYT

• Chuyển dữ liệu lên cổng thông tin điện tử

LUẬT BHYT VÀ HƯỚNG DẪN THI HÀNH MỘT SỐ ĐIỀU CỦA

LUẬT

* Điểm mới cơ bản của luật

1.Bắt buộc tham gia BHYT theo 5 nhóm đối tượng

2 Khuyến khích tham gia BHYT theo Hộ gia đình

3 Mở rộng quyền lợi, nâng mức hưởng BHYT

4 Quy định cụ thể việc quản lý, sử dụng quỹ BHYT

5 Bổ sung trách nhiệm của các bên liên quan

* Các khái niệm mới:

▪ BHYT là hình thức bảo hiểm bắt buộc được áp dụng đối với các đối tượng theo quy định của Luật

này để chăm sóc sức khỏe, không vì mục đích lợi nhuận do Nhà nước tổ chức thực hiện

▪ Hộ gia đình tham gia BHYT là bao gồm toàn bộ người có tên trong sổ hộ khẩu hoặc sổ tạm trú.

▪ Gói dịch vụ y tế cơ bản do quỹ BHYT chi trả là những dịch vụ y tế thiết yếu để chăm sóc sức khỏe,

phù hợp với khả năng chi trả của quỹ BHYT

*Đối tượng tham gia BHYT

25 đối tượng thành 5 nhóm

 Nhóm 1: Người Lao động và người sử dụng lao động đóng

 Nhóm 2: BHXH đóng

 Nhóm 3: Ngân sách nhà nước đóng

 Nhóm 4: Ngân sách nhà nước hỗ trợ 1 phần

 Nhóm 5: Tham gia Hộ gia đình

Trong đó:

◻ Đối tượng được tổ chức BHXH đóng:

- Người từ đủ 80 tuổi trở lên đang hưởng trợ cấp tuất

- Người lao động nghỉ hưởng chế độ thai sản

◻ Đối tượng được NSNN đóng:

- Lực lượng vũ trang;

- Người sinh sống vùng KT-XH đặc biệt khó khăn

- Người đang sinh sống tại xã đảo, huyện đảo

* Mức đóng, trách nhiệm đóng

◻ Mức đóng: Tối đa bằng 6% mức tiền lương, tiền công

Từ ngày 01/01/2015: bằng 4,5% mức tiền lương tháng, lương cơ sở, lương hưu, trợ cấp mất sức lao động HSSV điều chỉnh từ 3% lên 4,5% mức lương cơ sở

◻ Quỹ BHXH: Đóng BHYT trong thời gian người lao động hưởng chế độ thai sản

◻ NSNN hỗ trợ: Cận nghèo, HSSV, Người thuộc hộ gia đình làm nông nghiệp, lâm nghiệp, ngư nghiệp

và diêm nghiệp có mức sống trung bình

◻ Một người thuộc nhiều đối tượng:

- Đóng BHYT theo đối tượng đầu tiên được xác định theo thứ tự

- Đóng BHYT theo hợp đồng có mức tiền cao nhất nếu người lao động có nhiều hợp đồng

◻ Giảm mức đóng khi tất cả thành viên hộ gia đình tham gia BHYT:

- Người thứ nhất đóng bằng 6% mức lương cơ sở

- Người thứ 2, 3,4 đóng lần lượt bằng 70%, 60%, 50% mức đóng của người thứ nhất; Từ người thứ năm trở đi đóng bằng 40% mức đóng của người thứ nhất

Trường hợp riêng:

NLĐ không phải đóng BHYT trong các trường hợp:

◻ Nghỉ việc hưởng chế độ ốm đau từ 14 ngày trở lên trong tháng theo quy định của pháp luật về BHXH;

◻ Được cử đi học tập hoặc công tác tại nước ngoài;

◻ Đi lao động tại nước ngoài

NLĐ trong thời gian bị tạm giam, tạm giữ hoặc tạm đình chỉ công tác để điều tra, xem xét kết luận có vi phạm hay không vi phạm pháp luật:

◻ Mức đóng bằng 4,5% của 50% mức tiền lương tháng mà NLĐ được hưởng theo quy định của pháp luật

◻ Truy đóng BHYT trên số tiền lương được truy lĩnh khi có kết luận là không vi phạm pháp luật

*Phương thức thanh toán BHYT

▪ Hằng tháng: Nhóm 1, 2

▪ Hàng quý: Người nước ngoài học tại Việt Nam

▪ Định kỳ 3 tháng, 6 tháng hoặc một năm:

- Doanh nghiệp không trả lương theo tháng

- Đại diện hộ gia đình, tổ chức, cá nhân đóng đủ số tiền thuộc trách nhiệm phải đóng vào quỹ BHYT

* Thẻ BHYT

▪ Nhóm 1, 2, 3: Thẻ có giá trị sử dụng kể từ ngày đóng BHYT

▪ Tham gia liên tục từ lần thứ 2 trở đi: Thẻ BHYT có giá trị sử dụng nối tiếp với ngày hết hạn sử dụng của thẻ

▪ Nhóm 4, 5 tham gia không liên tục từ 3 tháng trở lên trong năm tài chính thì thẻ có giá trị sử dụng sau 30 ngày, kể từ ngày đóng BHYT

▪ TE dưới 6 tuổi: Trẻ đủ 72 tháng tuổi nhưng chưa nhập học thì thẻ có giá trị sử dụng đến ngày 30/9 của năm đó

 Hồ sơ cấp thẻ bảo hiểm y tế

+ Tờ khai tham gia BHYT của tổ chức, cá nhân, hộ gia đình đối với người tham gia BHYT lần đầu + Danh sách tham gia BHYT

 Trong thời hạn 10 ngày làm việc, kể từ ngày nhận đủ hồ sơ quy định, tổ chức BHYT phải chuyển thẻ BHYT cho cơ quan hoặc cho người tham gia BHYT

 Mẫu hồ sơ, tổ chức BHYT ban hành sau khi có ý kiến thống nhất của Bộ Y tế.”

*Cấp thẻ BHYT

Lập danh sách tham gia BHYT

◻ Người sử dụng lao động: Lập DS người lao động

◻ Ủy ban nhân dân cấp xã: Lập Danh sách của các đối tượng theo hộ gia đình

◻ Cơ sở giáo dục và đào tạo, cơ sở dạy nghề: Lập Danh sách HSSV do Bộ LĐTBXH quản lý

◻ Bộ Quốc phòng và Bộ Công an lập: Danh sách đối tượng do Bộ Quốc phòng, Bộ Công an quản lý

* Phạm vi quyền lợi

Bổ sung quyền lợi

➢ Vận chuyển người bệnh từ tuyến huyện lên tuyến trên với: LLVT, Người có công, TE<6 tuổi, Nghèo, bảo trợ, Thân nhân NCC trong trường hợp cấp cứu, đang điều trị nội trú phải chuyển tuyến chuyên môn kỹ thuật

➢ Bộ Y tế ban hành danh mục và tỷ lệ, điều kiện thanh toán đối với thuốc, hóa chất, vật tư y tế, dịch vụ

kỹ thuật y tế thuộc phạm vi được hưởng của người tham gia BHYT

➢ Điều trị lác, cận thị và tật khúc xạ của mắt đối với trẻ em dưới 6 tuổi;

➢ KCB trong trường hợp tự tử, tự gây thương tích;

➢ KCB tổn thương về thể chất, tinh thần do hành vi vi phạm pháp luật của người đó gây ra;

➢ KCB đối với bệnh nghề nghiệp, tai nạn lao động

*Mức hưởng BHYT

➢ Bỏ cùng chi trả: Người nghèo, DTTS, BTXH

➢ Nâng mức hưởng:

- Thân nhân NCC là cha, mẹ đẻ, vợ hoặc chồng liệt sỹ, NCC nuôi dưỡng liệt sỹ, con của liệt sỹ được hưởng từ 80% lên 100%;

- Các thân nhân khác hưởng từ 80% lên 95%

- Người thuộc hộ cận nghèo từ 80% lên 95%

Quỹ BHYT thanh toán 100%:

+ Người đang sinh sống tại vùng có điều kiện KTXH khó khăn, đặc biệt khó khăn, xã đảo, huyện đảo + Chi phí cho một lần KCB thấp hơn 15% mức lương cơ sở

+ Khi người bệnh có thời gian tham gia BHYT 5 năm liên tục trở lên và số tiền cùng chi trả chi phí KCB trong năm > 6 tháng lương cơ sở

◻ Quỹ BHYT thanh toán 100% KCB và không áp dụng giới hạn tỷ lệ thanh toán một số thuốc, hóa chất, VTYT và DVKT đối với:

Người hoạt động CM trước ngày 01/01/945; người hoạt động CM từ ngày 01/01/945 đến ngày khởi nghĩa tháng 8/1945; Bà mẹ VN anh hùng; thương binh, người hưởng chính sách như thương binh, thương binh loại B, bệnh binh suy giảm khả năng lao động từ 81% trở lên; thương binh, người hưởng chính sách như thương binh, thương binh loại B, bệnh binh khi điều trị vết thương, bệnh tật tái phát; TE<6 tuổi

◻ Quỹ BHYT thanh toán chi phí KCB trong phạm vi quyền lợi và mức hưởng đối với trường hợp KCB tại các cơ sở KCB giáp ranh của hai tỉnh, thành phố

◻ Chủ tịch UBND tỉnh, thành phố chỉ đạo Sở Y tế chủ trì, phối hợp với BHXH tỉnh, thành phố tổ chức KCB BHYT tại các địa bàn giáp ranh theo hướng dẫn của liên Bộ Y tế - Bộ Tài chính

 TÓM LẠI:

100% chi phí:

 LLVT, Trẻ em, người có công, NN, BT, TNNCC

 KCB tại tuyến xã

 Chi phú KCB < 15% lương cơ sở

 5 năm liên tục, 6 tháng lương cơ sở

95% chi phí

 Hưu trí, MSLĐ

 TNNCC còn lại

 Cận nghèo

80% chi phí

 Các đối tượng còn lại

*Mức hưởng BHYT ko theo quy định

 BV tuyến huyện (Chi phí KCB): 70% - 100% - 100%

 BV tuyến tỉnh (Chi phí điều tị nội trú): 60% - 60% - 100%

 Bv tuyên trung ương (Chi phí điều trị ngọai trú): 40% - 40% - 40%

*Tạm ứng, thanh toán, quyết toán

1 Tạm ứng hàng quý

a) 5 ngày, sau khi nhận BCQT quý trước của cơ sở KCB, được tạm ứng một lần bằng 80% chi phí KCB BHYT theo BCQT quý trước của CSKCB

b) Tạm ứng 80% nguồn kinh phí được sử dụng tại CSKCB theo thông báo; trường hợp không có đăng ký KCB BHYT ban đầu, căn cứ số chi KCB sau một tháng thực hiện hợp đồng, tạm ứng 80% kinh phí KCB BHYT trong quý;

2 Thanh toán, quyết toán

- 15 ngày đầu mỗi tháng: Gửi bảng tổng hợp

- 15 ngày đầu mỗi quý: Gửi BCQT quý

- 30 ngày: Thông báo kết quả giám định và số quyết toán

- 10 ngày: Thanh toán với cơ sở KCB

- Thẩm định quyết toán năm: Trước ngày 01/10 năm sau

* Quản lí và sử dụng quỹ BHYT

90% số tiền đóng BHYT được sử dụng:

▪ Chi trả các khoản chi phí KCB BHYT

▪ Chi cho các cơ sở giáo dục thuộc hệ thống GDQD có đủ điều kiện để CSSKBĐ cho trẻ em, HSSV

▪ Chi 1% cho đơn vị có YTCQ đủ điều kiện để thực hiện CSSKBĐ cho các đối tượng tham gia BHYT do đơn vị quản lý

10% số tiền đóng BHYT dành cho quỹ dự phòng và chi phí quản lý quỹ BHYT, trong đó:

▪ Tối thiểu 5% số tiền đóng BHYT cho quỹ dự phòng

▪ Quỹ dự phòng do được sử dụng để bổ sung nguồn kinh phí KCB BHYT cho tỉnh, thành phố khi số thu nhỏ hơn số chi BHYT

*Chi phí quản lý quỹ bảo hiểm y tế

◻ Chi đặc thù bao gồm:

➢ Chi tuyên truyền, phối hợp trong công tác tuyên truyền phát triển BHYT

➢ Chi cho hoạt động liên quan đến nhiệm vụ thu, chi của quỹ

➢ Chi phối hợp trong công tác thanh tra, kiểm tra, giám sát thực hiện BHYT

➢ Chi hoạt động bộ máy BHXH phục vụ quản lý quỹ BHYT các cấp

◻ Chi không thường xuyên, bao gồm:

➢ Chi phát triển và hiện đại hoá công nghệ thông tin;

➢ Chi nghiên cứu khoa học, đào tạo, bồi dưỡng, hợp tác quốc tế liên quan đến lĩnh vực bảo hiểm y tế

➢ Các nhiệm vụ chi khác theo quy định của pháp luật

◻ Bộ Tài chính hướng dẫn cụ thể nội dung chi, mức chi

Đối tượng Người làm công hưởng lương là

đối tượng chính

Người có nhu cầu Tính chát Cộng đồng, Nhân đạo Doanh nhân

Nguyên tắc Số đông bù số ít Số đông bù số ít

Mục đích hoạt động Hình hành quỹ phi lợi nhuận do

nhà nước quản lí

Hình thành quỹ phi lợi nhuận hoặc sinh lời dưới hình thức công ty tư nhân, cổ phần Phương thức chi trả Chủ yếu gián tiếp thông qua việc

kí kết hợp đồng với cơ sở y té

Chủ yếu trực tiếp theo người được BHYT

Mức thanh toán Mức theo chi phí y tế cần thiết

để điều trị bệnh tại các cơ sở y tế

Mức cố định tương ứng với phí đóng góp

Phương thức đóng góp Bắt buộc

Đóng theo mức quy định và có thể hỗ trợ nhà nước

Tự nguyện Đóng theo mức phí thỏa thuận

Mô hình Đặc điểm Quan hệ với

NSNN

Bismark Đóng góp

từ NLĐ &

giới chủ

Độc lập Đức, Áo, Hung,

Đan Mạch, Thụy Điển, Thụy Sỹ, TBN

Chủ động, dễ kiểm soát

Dễ bị giới chủ lẩn trốn trách nhiệm

Beveridge Thuế Phụ thuộc Anh, mỹ, Canada Kiểm soát

chặt chẽ

Chi phí gia tăng, lạm dụng

Cùng QL Đóng góp

3 bên

Độc lập tương đối

Pháp, Nhật, Hàn, Thái

Đảm bảo tính cộng đồng

Khó dung hòa giữa quyền lợi

và trách nhiệm

*Phương thức thanh toán chi phí KCB

Phương

thức

Nội dung cơ bản Phạm vi

áp dụng

Ưu điểm Nhược điểm Biện pháp khắc phục

Phí dịch

vụ

Theo mức phí

từng loại dịch vụ

Nội và ngoại trú

- Đảm bảo tốt quyền lợi,

- Chất lượng dịch vụ tốt

Dễ lạm dụng Kiểm soát chi phí kém

Khó quản lý

Trần thanh toán Định mức các quỹ Cùng chi trả

Nhóm

chẩn

đoán

Dựa trên mức phí

của từng loại bệnh

hay nhóm bệnh cụ

thể

Nội và ngoại trú

- Kiểm soát chi phí y tế

dễ và đơn giản

Khó quản lý chất lượng DVYT

Dễ bị lạm dụng

- Chi tiết cơ cấu DVYT theo nhóm bệnh

Định

suất

Theo mức khoán

phí KCB cố định

cho mỗi đầu thẻ

BHYT trong một

khoảng thời gian

nhất định

Nội và ngoại trú

-Kiểm soát chi phí y tế tốt

- dễ quản lý

- Hạn chế quyền lợi người bệnh

- Tăng cường kiểm soát chất lượng DVYT

Đơn giá

ngày

giường

Theo mức chi phí

cố định khoán cho

1 ngày điều trị nội

trú theo loại

giường bệnh

Nội trú - dễ quản lý Khó kiểm soát

được chất lượng DVYT

Tăng khả nưng lạm dụng

Tăng cường kiểm soát chất lượng DVYT Định mức số ngày điều trị

*Tác dụng của BHYT

- Chuyển giao rủi ro:

Thông qua việc đóng phí BHYT, người được BHYT đã chuyển giao

những hậu quả rủi ro về tài chính sang cơ quan bảo hiểm.

- Dàn trải tổn thất:

BHYT có tác dụng dàn trải tổn thất tài chính của một số người cho số đông nhiều người.

- Giảm thiểu tổn thất:

Ngoài việc bảo đảm tài chính cho người được bảo hiểm khi rủi ro các tổ chức bảo hiểm còn áp dụng các biện pháp phòng tránh cần thiết để bảo

vệ đối tượng BHYT.

- Ổn định về tài chính:

Trường hợp rủi ro ốm đau, bệnh tật, người được BHYT không phải chịu gánh nặng tài chính của chi phí KCB duy trì ổn định cho gia đình.

- An tâm về tinh thần:

Tham gia BHYT, người được BHYT đã giải tỏa được nỗi sơ hãi lo lắng về những tổn thất xảy ra đối với mình khi chuyển rủi ro của

mình sang cơ quan bảo hiểm.

- An toàn cho tương lai:

BHYT tác động đến nếp suy nghĩ cuae cá nhân, gia đình, chỉ sử dụng lao động, góp phần hình thành ý thức, thói quen về việc dành một phần thu nhập để cho cuộc sống tương lai an toàn hơn.

- Đầu tư phát triển kinh tế đất nước:

+ Phí BHYT đóng trước, việc chi trả được thực hiện sau.

+ Nên các tổ chức bảo hiểm thường có một số quỹ tiền tệ tập trung khá hơn.

+ Nguồn vốn này sẽ được đâyù tư, đóng góp vào sự phát triển kinh tế

xã hội của đất nước thông qua nhiều hình thức khác nhau.