Bệnh diễn biến 4 tuần nay. Khởi phát cách vào viện 3 tuần, BN xuất hiện liệt nhẹ 2 chân, (T)>(P), vẫn tự di chuyển được, liệt tiến triển tăng dần cả 2 bên kèm đau buốt, tê bì 2 bên chân xuất hiện lan theo rễ L5,S1 từ giữa 2 mông lan xuống mặt ngoài đùi từng bên dọc xuống ngoài cẳng chân, tận cùng ở các đầu ngón chân, rõ nhất ở ngón chân út. BN đau buốt tê bì liên tục có xu hướng tăng lên về đêm. 2 tuần sau, BN liệt 2 chân tăng rõ,di chuyển cần sự trợ giúp, kèm xuất hiện thêm liệt nhẹ tay 2 tay,han chế vận động giơ cánh tay , tê bì tay T, vùng dưới vú T, chân T và cẳng bàn chân P .BN không khó thở ,ăn uống không nghẹn sặc. BN không sốt, không đau cột sống , không loét, teo nhẹ 2 chân, đại tiểu tiện bình thường. Bệnh nhân điều trị đông y 1 tuần, không rõ chẩn đoán, không đỡ=> vào viện Bạch Mai.
Trang 1BỆNH ÁN
I Hành Chính
1 Họ tên bệnh nhân : MAI THỊ MINH THU
2 Tuổi: 59
3 Giới: Nữ
4 Nghề nghiệp: Nhân viên văn phòng
5 Địa chỉ: Số phòng 1109 chung cư Skylight, Minh Khai, quận Hai Bà Trưng, Hà Nội
6 Liên hệ: (Em) Mai Bích Thủy, sđt: 0914098655
7 Ngày vào viện: 14/10/2019
8 Ngày làm bệnh án: 15/10/2019
II Chuyên môn
1 Lý do vào viện: Đau nhức tăng dần vùng thắt lưng, tê chân trái
2 Bệnh sử:
Bệnh nhân cảm thấy đau mỏi vùng thắt lưng bắt đầu từ 5 năm trước Triệu chứng có giảm khi nằm nghỉ
Cách vào viện 1 ngày, bệnh nhân sau khi ngồi ủi đồ đứng dậy thấy đau thắt lưng, đau tăng dần, đau nhất vùng cột sống ngang hông, co rút các cơ 2 bên thắt lưng, đau lan xuống dưới chân trái; hạn chế vận động cúi xuống, đi lại Tại nhà chưa điều trị gì, cơn đau vẫn tăng dần đi khám tại Bệnh viện Dệt May
Hiện tại sau 1 ngày điều trị, bệnh nhân đỡ đau và tê chân trái
3 Tiền sử
- Bản thân
Nghề nghiệp: BN có thời gian khoảng 30 năm làm công việc văn phòng, thường xuyên ngồi 1 chỗ làm giấy tờ trong thời gian dài, mỗi ngày làm 8 tiếng
Trang 2Tiền sử chấn thương: Năm 2009, bệnh nhân có bị đau cột sống thắt lưng sau khi cúi xuống bê thùng đồ nặng Bệnh nhân được thầy lang kéo khớp
Bệnh nội khoa: Loãng xương ( năm 2016) chẩn đoán ở bệnh viện 108, điều trị bằng calcium corbiere
Thoái hóa khớp gối ( cách vv 3 tháng), điều trị bằng thuốc không rõ
Viêm dạ dày
Tiền sử sản khoa: Đẻ thường 2 con
Mãn kinh 5 năm nay
- Gia đình: Chưa phát hiện gì bất thường
4 Khám
4.1 Toàn thân
BN tỉnh, tiếp xúc tốt
Thể trạng trung bình BMI= 22,48 kg/cm2 ( 155cm/ 54kg)
Da niêm mạc hồng hào
Không phù, không xuất huyết dưới da
Tuyến giáp không to
Hạch ngoại vi không sờ thấy
Mạch 80 nhịp/phút HA: 130/80 mmHg T: 36,3°C
4.2 Bộ phận
a Khám thần kinh, cơ xương khớp
• Khám cột sống
Cột sống thắt lưng mất đường cong sinh lý
Ấn đau các cơ cạnh sống, co cứng nhẹ, không sưng nóng, viêm tấy
Trang 3Ấn đau mỏm gai cột sống thắt lưng
Nghiệm pháp tay đất 35 cm
• Khám các triệu chứng thần kinh
Cơ lực chi dưới 5/5 Trương lực cơ bình thường
Nghiệm pháp Lasegue (+): chân trái 60 độ, chân phải 90 độ
Điểm đau Vallex (+)
• Khám khớp gối:
Không hạn chế vận động khớp gối 2 bên
Bập bềnh xương bánh chè
Dấu hiệu bào gỗ
• Khám phản xạ: Chưa khám được
b Hô hấp
Nhịp thở 20 lần/ phút
Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở
Rì rào phế nang rõ, phổi không rales
b Tim mạch
Mỏm tim đập ở KLS 5 đường giữa đòn trái
Không có ổ đập bất thường, không có sẹo mổ cũ
Không có tuần hoàn bàng hệ
Tim đều 82 nhịp/ phút
T1,T2 rõ, không tiếng thổi bệnh lí
c.Tiết niệu
Chạm thận (-) , Bập bềnh thận (-)
Không có điểm đau niệu quản trên và giữa
Không có cầu bàng quang
e Tiêu hoá
Bụng cân đối không sẹo mổ cũ, không tuần hoàn bàng hệ, di động theo nhịp thở
Trang 4Bụng mềm không chướng.
Gan, lách không sờ thấy
f Các cơ quan bộ phận khác chưa phát hiện gì bất thường
5 Tóm tắt bệnh án
BN nữ 59 tuổi, tiền sử làm nhân viên văn phòng 30 năm, tiền sử loãng xương, thoái hóa khớp gối Vào viện vì đau tăng dần vùng thắt lưng, tê chân trái Bệnh diễn biến 3 ngày nay Qua thăm khám và hỏi bệnh, phát hiện được các hội chứng và triệu chứng sau:
Hội chứng đau thắt lưng hông:
• Cột sống mất đường cong sinh lí vùng thắt lưng
• Ấn đau mỏm gai cột sống thắt lưng
• Co cứng nhẹ, ấn đau các cơ cạnh sống
• Nghiệm pháp tay đất 35cm
Hội chứng chèn ép rễ thần kinh:
• Nghiệm pháp Lasegue (+): Chân trái 60 độ, chân phải 90 độ
• Điểm đau vallex (T) (+)
• Nghiệm pháp Bonnet
6 Chẩn đoán sơ bộ : Đau dây thần kinh tọa T/ thoái hóa cột sống thắt lưng,
loãng xương
7 Chẩn đoán phân biệt
• Trượt đốt sống: thường do chấn thương, có thể kèm theo hình ảnh thoái hóa và tổn thương rễ thần kinh tại đốt sống đó
● Viêm cột sống dính khớp: đau tăng về đêm, không đỡ khi nằm nghỉ, phân biệt trên hình ảnh X- Quang
● Thoát vị đĩa đệm: thường gặp cấp tính sau các động tác vận động sai tư thế, có hoặc không chén ép rễ thần kinh, phân biệt trên hình ảnh XQ và MRI
Trang 58 Cận lâm sàng
a. Đề xuất cận lâm sàng:
X- quang, MRI vùng lưng- thắt lưng- hông
Đo mật độ xương
b. Cận lâm sàng đã có
● X-quang
CSTL mất đường cong sinh lí
Mỏ xương L1, L2, L3, L4, L5
Quá phát mỏm ngang L5 bên (P)
Cùng hóa L5, S1
Khớp cùng chậu 2 bên sáng đều
KL: Thoái hóa CSTL
9 Chẩn đoán xác định: Đau dây thần kinh tọa (T)/ Thoái hóa cột sống.
10 Điều trị
● Nguyên tắc điều trị:
11 Tiên lượng:
12 Dự phòng