phan nam hung

Vào tháng 6 năm 2015, một nhóm chuyên gia tập trung tại hội nghị đồng thuận để lập kế hoạch đề nghị cập nhật về quản lý bệnh nhân tăng huyết áp có nhịp tim nhanh, được phát hành vào đầu

QUẢN LÝ BỆNH NHÂN TĂNG HUYẾT

ÁP CÓ NHỊP TIM NHANH

BSCKII Phan Nam Hùng

Phó trưởng khoa Nội Tim mạch-BVĐK Tỉnh Bình Định

Management of the hypertensive patient with elevated heart rate

INTRODUCTION

Vào tháng 6 năm 2015, một nhóm chuyên gia tập trung tại hội nghị đồng thuận

để lập kế hoạch đề nghị cập nhật về quản lý bệnh nhân tăng huyết áp có nhịp tim nhanh, được phát hành vào đầu năm 2006

Những vấn đề xem xét ở cuộc họp trong những tháng tiếp theo liên

quan đến việc đánh giá nhịp tim, sự liên quan đến nhịp tim như là

một yếu tố nguy cơ tim mạch, định nghĩa của nhịp tim nhanh và cách

điều trị các bệnh nhân tăng huyết áp với nhịp tim nhanh

• Những NC này đã mở rộng các thông tin có sẵn trong năm

2006 và đã củng cố thêm bằng chứng về tầm quan trọng của NTnhanh là một YTNC bệnh tim mạch

Tăng huyết áp

• Tăng huyết áp là bệnh thường gặp nhất trong chăm sóc sức khỏe tim mạch ban đầu

• 1/3 bệnh nhân đi khám chữa bệnh là có tăng huyết áp (theo Viện Tim Phổi Máu Hoa Kỳ)

Tăng huyết áp là điểm khởi đầu

của chuỗi bệnh lý tim mạch

Tăng huyết áp là nguyên nhân trực tiếp gây ra các bệnh lý tim mạch về sau

Hậu quả của THA

• Tim :

– Phì đại thất trái (dày thất trái) → suy tim

do tăng thể tích khối cơ tim

• Thần kinh:

– Stroke : CI (cerebral infarction) hoặc CH (cerebral hemorrhage)

– Hypertensive Encephalopathy = THA nặng, rối loạn ý thức, tăng

áp lực nội sọ, bệnh lý võng mạc với phù gai thị, động kinh

• Thận: CKD

• Mắt: bệnh lý võng mạc

THA là yếu tố nguy cơ quan

trọng của bệnh lý tim mạch

THA có liên hệ chặt chẽ với tỷ lệ biến cố tim mạch

Trên đối tượng bệnh nhân có cùng các yếu tố nguy cơ, HA càng cao, tỷ lệ biến cố càng lớn Như vậy, tăng huyết áp là yếu tố nguy cơ độc lập của bệnh lý tim mạch

Advances in treatment of hypertension CHINA PRESCRIPTION DRUG 2004 No.1 P.32-34

3-4 mmHg in SBP

events

Kiểm soát huyết áp giúp giảm

tổn thương cơ qua đích

-38% -16% -20%

Tiếp cận điều trị THA

• Bệnh mạn tính

• Điều trị liên tục và lâu dài

• Quan điểm điều trị :

– Lợi ích của điều trị hạ áp

– Khi nào cần dùng thuốc hạ áp

– Hạ áp đến mức nào → target **

– Điều trị cụ thể từng trường hợp

** HA mục tiêu (ESC 2012): < 140/90 mmHg

– Đái tháo đường < 140/80 mmHg

Điều trị THA là điều trị đa mục tiêu

■ Bảo vệ được cơ quan

■ Phòng ngừa được các biến chứng

Kiểm soát huyết áp

■ Cải thiện dự hậu lâu dài

■ Cải thiện chất lượng cuộc sống

Điều trị tăng huyết áp không chỉ đơn thuần là đưa huyết áp về trị số tiêu chuẩn Mục tiêu điều trị THA còn là bảo vệ cơ quan đích và ngăn ngừa biến cố tim mạch

Bằng chứng LS các thuốc kiểm soát HA

Phân tích gộp trên nhiều NC cho thấy, các thuốc kiểm soát hiện tại đều giảm biến cố tim mạch có ý nghĩa trừ chẹn Beta

Vì lý do này, chẹn Beta không còn được ưu tiên lựa chọn cho Tăng huyết áp đơn thuần

Về mặt cơ chế, THA vô căn đơn thuần có nguyên nhân chủ yếu từ mạch, nên các thuốc

có tác dụng giãn mạch như chẹn kênh Calci, ức chế hệ RAA phát huy vai trò tốt

hơn.Các thuốc chẹn Beta hiện này hầu hết là tác động chọn lọc trên tim, nên hiệu quả tác động trên HA không nhiều

Khuyến cáo của JNC8

JNC dựa trên bằng chứng lâm sàng của các thuốc THA để xây dựng khuyến cáo JNC8

Để kiểm soát HA vô căn đơn thuần, 4 nhóm thuốc có thể sử dụng là Lợi tiểu, Ức chế men chuyển, Ức chế thụ thể và chẹn kênh calci

Khuyến cáo của ESH

ESC nhấn mạnh vai trò hàng đầu của 4 nhóm thuốc

Chẹn Beta chỉ như là một lựa chọn thứ yếu Sự phối hợp chẹn Beta trong điều trị THA không được đề cao

Comparison of Recent Guideline Statements

-Chẹn Beta không được khuyến khích sử dụng

-Chẹn Beta trong điều trị THA kèm bệnh mạch vành, suy tim hay

sau nhồi máu cơ tim, là

PHÁC ĐỒ ĐiỀU TRỊ THA

Nhịp tim là yếu tố nguy cơ độc lập

Song song với huyết áp, nhịp tim là 1 yếu tố nguy cơ độc lập của biến cố tim mạch

Nhịp tim cao làm tăng tỷ lệ tử vong cũng như biến cố mạch vành

Nhịp tim và tử suất

Arch Intern Med 2002;162(20):2313-2321 doi:10.1001/archinte.162.20.2313

N=2293

Nhịp tim tăng

Tăng nhu cầu oxy

Giảm cung oxy

Tiến triển của xơ vữa động

Xơ vữa động mạch

Tổn hại mạch máu Tác động của nhịp tim nhanh

Nhịp tim mục tiêu

Theo dõi nhịp tim lúc nghỉ có ý

nghĩa quan trọng,

điều kiện bệnh nhân thoải mái nhất

tránh tiếng ồn, bệnh nhân được chọn tư thế ngồi ưa thích

Cách theo dõi nhịp tim

Theo dõi nhịp tim

phối hợi đo huyết áp

Sử dụng máy đo nhịp tim di động

Sử dụng máy đo

Holter

Bắt mạch

Tiếp cận điều trị trên bệnh nhân nhịp tim nhanh

Theo dõi nhịp tim chặt chẽ ngay cả khi

ở nhà Có thể cho bệnh nhân đeo máy

đo nhịp để có đầy đủ

dữ liệu

 Thay đổi lối sống

nên được bổ sung vào phác đồ điều trị

(như chẹn beta) để

hạ nhịp

BN có nhịp tim nhanh, cần theo dõi chặt chẽ nhịp tim Biện pháp sử dụng máy đo

nhịp tim 24h có thể được cân nhắc

Phác đồ điều trị cần dựa trên việc thay đổi lối sống, và có thể sử dụng chẹn Beta như

là thuốc kiểm soát nhịp tim

Tác dụng của ức chế beta

Nhịp tim Hậu tải

Kích thước tim Tính co bóp Hao hụt oxy

Chống loạn nhịp

Tăng tưới máu tâm trương

Ít co mạch khi gắng sức

Căng thành tim

Chẹn Beta tái lập cân bằng

cung cầu Oxy

Reference: Lionel H Opie’s Drugs for the Heart 7 th edition 2009

Nhu

cầu

Oxy

Cung cấp Oxy

Chẹn Beta làm cầu oxy của cơ timchậm nhịp và tăng tái tưới máu cơ tim, nên giúp

cân bằng được tình trạng cân bằng cung

Dạng bào chế kiểm soát phóng thích kéo dài giúp duy trì mức hạ nhịp ổn định

Wieselgren I et al, J Clin Pharmacol 1990;30:S28–S32

Giảm nhịp tim khi gắng sức (EHR)

Kết luận về vai trò của nhịp tim và tiếp cận điều trị

cao

thuốc hạ nhịp (phổ biến là chẹn Beta)

THA và nhịp tim:Tiếp cận điều trị độc lập

Lợi tiểu, UCMC, UCTT, CCB

BP < 140/90 mmHg

Chẹn Beta

60< HR< 70 bpm

• Các thuốc kiểm soát tăng huyết áp bao gồm:

UCMC, UCTT, CCB, Lợi tiểu

• Chẹn Beta không có vai trò trong kiểm soát

huyết áp nhưng lại là thuốc đầu tay để kiểm

soát nhịp tim

Cám ơn sự theo dõi của quý đồng nghiệp!