Các mục tiêu này không thể đạt được chỉ với việc sử dụng một số công thức điều trị hay các quy trình cơ học, mà chúng còn phải dựa trên nền tảng kiến thức chuyên sâu về bệnh lý lâm sàng.
Trang 1NGHỆ THUẬT VÀ KHOA HỌC CHẨN ĐOÁN
Hầu hết trong các thế kỷ trước, Dr Hermann Prinz đã viết: “
Mục tiêu của nha khoa lâm sàng… là thực hiện các biện pháp
phòng ngừa, loại bỏ các cơn đau, và chữa bệnh Các mục tiêu
này không thể đạt được chỉ với việc sử dụng một số công thức
điều trị hay các quy trình cơ học, mà chúng còn phải dựa trên
nền tảng kiến thức chuyên sâu về bệnh lý lâm sàng.” Tuyên bố
này trở thành một kim chỉ nam trong chẩn đoán Nhưng các dữ
liệu khoa học đến hiện nay vẫn chưa đủ để tạo ra một chẩn đoán
lâm sàng chính xác Dữ liệu cần được diễn dịch và thực hiện
nhằm xác định thông tin nào là rõ nét, thông tin nào còn nghi
ngờ Trên thực tế, quy trình xác định sự hiện hữu của một bệnh
lý nha khoa là sự kết hợp của nghệ thuật và khoa học nhằm tạo
nên một chẩn đoán chính xác
Mục tiêu của chẩn đoán là xác định vấn đề nào bệnh nhân
đang có, và tại sao bệnh nhân lại có vấn đề đó Chính từ đây sẽ
hướng bác sĩ đến điều trị nào cần thực hiện Không có một điều
trị phù hợp nào được khuyến cáo cho tới khi trả lời được tất cả
các câu hỏi “tại sao” trên lâm sàng Do đó, một cách tiếp cận có
khoa học, rõ ràng và hệ thống là cần thiết
Quy trình để thực hiện chẩn đoán có thể chia ra làm 5 giai
đoạn:
1 Bệnh nhân nói cho nhà lâm sàng biết vì sao bệnh nhân đến
2 Nhà lâm sàng hỏi bệnh nhân về các hội chứng và tiền sử
dẫn tới cuộc hẹn này
3 Nhà lâm sàng thực hiện các test lâm sàng khách quan
4 Nhà lâm sàng kết hợp các thông tin khách quan với các chi
tiết chủ quan để tạo ra một chẩn đoán phân biệt
2
5 Nhà lâm sàng đưa ra chẩn đoán xác định
Thông tin là sự kết hợp của cách tiếp cận có tổ chức và hệ thống, đòi hỏi các phân tích lâm sàng rõ ràng Nhà lâm sàng cần phải tiếp cận vấn để bằng cách chọn lọc các câu hỏi cho bệnh nhân và làm thế nào để hỏi các câu hỏi quyết định Chú ý lắng nghe là tiên quyết để bắt đầu vẽ nên được hình ảnh vấn đề mà bệnh nhân đang gặp phải Các test chẩn đoán được sử dụng là khoa học đằng sau việc tạo nên một chẩn đoán xác định Không thể chỉ sử dụng nghệ thuật hay khoa học một mình Thiết lập được chẩn đoán phân biệt trong nội nha đòi hỏi kiến thức chắc chắn, kỹ năng và khả năng phỏng vấn tương tác với bệnh nhân trong buổi khám Việc đặt câu hỏi, lắng nghe, thử nghiệm test, diễn dịch và cuối cùng là trả lời cho câu hỏi chủ đề
“ tại sao” sẽ đưa nhà lâm sàng tới chẩn đoán chính xác và tăng thành công cho kế hoạch điều trị
Lý Do Đến Khám
Khi bệnh nhân tới khám nha khoa, rất cần thiết họ phải chuẩn bị thông tin về tiền sử bệnh lý và nha khoa (Hình 1-2 và 1-2) Các mẫu khai này cần được kí và ghi ngày tháng bởi chính bệnh nhân, cung cấp cho nhà lâm sàng các thông tin để tiện tìm hiểu lại (Xem chương 11)
Lý dó mà bệnh nhân tới khám thường quan trọng như các bài test chẩn đoán Các yếu tố này quyết định cho chẩn đoán chính xác của nhà lâm sàng Nếu không có các nhân tố chỉ hướng và trực tiếp, các quan sát khách quan có thể dẫn tới một chẩn đoán không chính xác
NGHỆ THUẬT VÀ KHOA HỌC CHẨN ĐOÁN
Lý Do Đến Khám
Tiền Sử Bệnh
Tiền Sử Răng Miệng
KHÁM VÀ THỬ NGHIỆM
Khám Ngoài Miệng Và Khám Trong Miệng
Thử Nghiệm Tủy
Các Thử Nghiệm Đặc Biệt
Chẩn Đoán Hình Ảnh Gãy Chân Răng Và Nứt Đau Quy Chiếu
PHÂN LOẠI LÂM SÀNG CÁC BỆNH LÝ TỦY VÀ CẬN CHÓP
Bệnh Lý Tủy Bệnh Lý Chóp Cơn Đau Không Do Răng
Trang 2TELL US ABOUT YOUR SYMPTOMS
1 Are you experiencing any pain at this time? If not, please go to question 6
2 If yes, can you locate the tooth that is causing the pain?
3 When did you first notice the symptoms?
4 Did your symptoms occur suddenly or gradually?
5 Please check the frequency and quality of the discomfort, and the number that most closely
reflects the intensity of your pain:
LEVEL OF INTENSITY (On a scale of 1 to 10)
When eating or drinking, is your tooth sensitive to:
Does your tooth hurt when you bite down or chew?
Does it hurt if you press the gum tissue around this tooth?
Does a change in posture (lying down or bending over) cause your tooth to hurt?
6 Do you grind or clench your teeth?
7 If yes, do you wear a night guard?
8 Has a restoration (filling or crown) been placed on this tooth recently?
9 Prior to this appointment, has root canal therapy been initiated on this tooth?
10 Is there anything else we should know about your teeth, gums, or sinuses that would assist us in our
Yes No Yes No Yes No Yes No Yes No
diagnosis?
Hình 1-1 Bảng câu hỏi cho bệnh nhân miêu tả các triệu chứng răng miệng của mình
Trang 3TELL US ABOUT YOUR HEALTH
When did you have your last physical exam?
If you are under the care of a physician, please give reason(s) for treatment
Physician’s Name, Address, and Telephone Number:
Have you ever had any trouble with prolonged bleeding after surgery?
Do you wear a pacemaker or any other kind of prosthetic device?
Are you taking any kind of medication or drugs at this time?
If yes, please give name(s) of the medicine(s) and reason(s) for taking them:
Yes No Yes No Yes No
If yes, please explain:
Please circle any past or present illness you have had:
If so, please explain
Is there any other information that should be known about your health?
Hình 1-2 Bảng câu hỏi về sức khoẻ tổng quát cung cấp cho bệnh nhân
Alcoholism
Allergies
Blood pressure Cancer
Epilepsy Glaucoma
Hepatitis Herpes
Kidney or liver Mental
Rheumatic fever Sinusitis
Trang 55
Nhà lâm sàng có thể tìm tháy các bệnh lý nha khoa, nhưng nó có
thể không phải là điều kiện bệnh lý đang khiến bệnh nhân tới
khám Đầu tư tìm hiểu về các lý do tới khám của bệnh nhân có
thể cho biết vấn đề này của bệnh nhân là hậu quả của một tình
trạng y khoa hay là kết quả của một điều trị nha khoa mới thực
hiện Đôi khi, lý do đến khám chỉ đơn giản là một nhà lâm sàng
khác đã khuyên bệnh nhân răng anh ta/cô ta có vấn đề răng
miệng trong khi bệnh nhân không có bất cứ triệu chứng nào Do
đó, nhà lâm sàng cần phải rất chú ý tới lý do chính mà bệnh
nhân phàn nàn, xác định thời gian của vấn đề và hỏi bệnh nhân
các câu hỏi khác bao gồm cả tiền sử và bệnh sử Để có thể tham
khảo trong tương lai hoặc nghi ngờ về chẩn đoán, các lý do mà
bệnh nhân tới khám cần được ghi lại, và theo cách diễn giải của
bệnh nhân
Tiền Sử Bệnh
Nhà lâm sàng có trách nhiệm tìm hiểu về tiền sử bệnh một cách
đầy đủ đối với từng bệnh nhân Có rất nhiều ví dụ về mẫu dạng
tiền sử bệnh, từ nhiều nguồn, hoặc mỗi bác sĩ lâm sàng có thể tự
thiết kế mẫu khai cho bệnh nhân Sau khi bệnh nhân hoàn thiện
mẫu khai này, nhà lâm sàng sẽ xem xét các câu trả lời Mỗi
bệnh nhân cần được hỏi lại vào mỗi lần tới khám để xác định họ
có thay đổi về thuốc sử dụng hoặc tiền sử bệnh lý hay không Sự
cập nhật thường xuyên và đầy đủ tiền sử của bệnh nhân là vô
cùng cần thiết nhất là các bệnh nhân nhiều năm sau mới gặp
lại.35 , 56
Đo mạch và huyết áp cần được thực hiện ở mỗi bệnh nhân
cho mỗi lần khám Tăng huyết áp hoặc mạch đập nhanh có thể
cho thấy bệnh nhân lo lắng, do đo đòi hỏi một quy trình giảm
stress, hoặc cũng có thể cho thấy bệnh nhân có vấn đề về tăng
huyết áp hoặc tim mạch khác Cũng cần phải ghi nhận các dấu
hiệu sống vào mỗi lần điều trị đối với các bệnh nhân có vấn đề y
khoa đặc biệt Nhiệt độ của bệnh nhân như sốt hoặc các dấu
hiệu nhiễm khuẩn cũng cần được kiểm tra.42,56,78
Nhà lâm sàng cần đánh giá câu trả lời của bệnh nhân với bảng
câu hỏi sức khoẻ dưới hai mức độ: (1) Các tình trạng y khoa và
các thuốc đang sử dụng có ảnh hưởng tới cách thức chăm sóc
nha khoa sẽ thực hiện và (2) các tình trạng y hoa này có thể bao
gồm các bệnh lý răng miệng hay không
Bệnh nhân với các tình trạng y khoa nguy hiểm đòi hỏi sự
thay đổi cách thức điều trị nha khoa hoặc thay đổi kế hoạch điều
trị (Box 1-1)
Bên cạnh đó, nhà lâm sàng nên cẩn thận nếu bệnh nhân dị
ứng thuốc hoặc các sản phẩm nha khoa, có khớp giả, hoặc cấy
ghép nội tạng hoặc dùng thuốc có tương tác xấu với các chất
gây tê tại chỗ, giảm đau và kháng sinh
Những điều trên có vẻ rắc rối nhưng chúng nhấn mạnh tầm
quan trọng của việc tìm hiểu chuyên sâu và đầy đủ tiền sử bệnh
trước khi bắt đầu điều trị nha khoa Có rất nhiều bài báo khoa
học và tạp chí cung cấp các phương pháp phù hợp để sử dụng
cho bệnh nhân có vấn đề y khoa đặc biệt Các nguồn này cung
cấp chi tiết về các tình trạng y khoa khác nhau và sự thay đổi
cách thức điều trị nha khoa như thế nào cho phù hợp
Rất nhiều tình trạng y khoa có các biểu hiện trong miệng, cần hết sức lưu ý để đưa ra chẩn đoán chính xác Nhiều biến đổi
mô mềm trong miệng xảy ra do dùng thuốc điều trị các vấn đề y khoa khác Nhiều ví dụ về tác dụng phụ của thuốc là viêm miệng, khô miệng, ban đỏ dưới niêm mạc, bầm, tổn thương niêm mạc dạng lichen, và chảy máu mô mềm.Khi đã đưa ra được chẩn đoán chính xác, nhà lâm sàng phải chú ý tới tình trạng y khoa có thể cho thấy các biểu hiện lâm sàng giống như các tổn thương bệnh lý miệng Ho lao bao gồm nổi hạch bạch huyết ở cổ và hàm dưới khiến có thể chẩn đoán sai rằng hạch hình thành do nhiễm trùng răng.U bạch huyết cũng cho thấy có các vùng sưng bạch huyết như trên Bệnh nhân rối loạn miễn dịch và bệnh nhân có tiểu đường không kiểm soát có thể có các
áp xe trong khoang miệng, cần được phân biệt với áp xe do răng Bệnh nhân thiếu máu do thiếu sắt, thiếu máu ác tính, ung thư bạch cầu thường mất cảm giác các mô mềm trong miệng Các biểu hiện này thường khiến việc chẩn đoán khó khăn hơn khi bệnh lý răng miệng khác cũng có ở cùng một vùng trong miệng Thiếu máu hồng cầu hình lưỡi liềm là một yếu tố phức tạp gây cơn đau xương, giống như cơn đau răng và mất xương lá trên phim chụp, cũng như các tổn thương có nguồn gốc nội nha Đau tuỷ có thể gây lung lay răng không có lý do Xạ trị ở vùng đầu và cổ có thể tăng cảm giác răng và hoại tử xương Đau dây thần kinh số 5, đau quy chiếu do đau tim, xơ cứng cũng có biểu hiện giống đau răng (Xem chương 3) Viêm xoang hàm trên cấp
là tình trạng gây bối rối trong chẩn đoán phổ biến vì nó có biểu hiện giống đau răng ở một phần tư hàm trên phía sau Trong trường hợp này, các răng ở vùng liên quan thường có nhạy cảm cao với lạnh và gõ, rất giống triệu chứng của cơn đau tuỷ Điều này cho tháy nhà lâm sàng cần hết sức lưu ý giữa chẩn đoán các bệnh lý nha khoa với các bệnh lý y khoa đi kèm
medical Conditions That Warrant modification
of Dental Care or Treatment
Trang 66 PART I • THE CORE SCIENCE OF ENDODONTICS
Nếu sau khi hoàn thiện khám răng, các thử nghiệm chủ quan
khách quan, lâm sàng, các phim chụp không cho thấy được chẩn
đoán cho nguyên nhân răng nghi ngờ, có thể cho rằng đó là do
vấn đề y khoa hiện hữu của bệnh nhân Bên cạnh đó, việc tham
khảo ý kiến của bác sĩ điều trị cho bệnh nhân cũng nên được
thực hiện
Tiền Sử Răng Miệng
Thời gian tuần tự xảy ra các sự kiện dẫn tới lý do đến khám của
bệnh nhân được ghi lại và gọi là bệnh sử hay tiền sử răng miệng
Thông tin này có thể giúp bác sĩ định hướng loại test chẩn đoán
nào cần thực hiện Bệnh sử bao gồm các hội chứng trong quá
khứ và hiện tại, cũng như các quy trình hoặc chấn thương có thể
gây ra lý do bệnh nhân than phiền Các thông tin cần được ghi
lại dưới dạng văn bản Có thể sử dụng các mẫu sẵn trong quá
trình hỏi bệnh sử và khám chẩn đoán Thường sử dụng S.O.A.P
có nghĩa là kế hoạch đánh giá chủ quan khách quan cho quá
trình chẩn đoán Ngoài ra còn có các khía cạnh khác được xây
dựng như các phần mềm xử lý cho phép ghi lại dưới dạng tập
tin điện tử quy trình và thông tin chẩn đoán (Hình 1-3 và 1-4)
Tiền Sử Và Vấn Đề Hiện Tại
Đối thoại giữa bệnh nhân và nhà lâm sàng nên tập trung vào các
chi tiết khiến gây ra lý do chính đến khám Đoạn đối thoại cần
được định hướng bởi nhà lâm sàng để có được các thông tin thời
gian cụ thể và chính xác về hội chứng mà bệnh nhân gặp phải
cũng như sự phát triển của chúng Để giúp thông tin rõ ràng
hơn, đầu tiên bệnh nhân điền vào mẫu khai tiền sử răng miệng
Sau đó, dựa vào bản mẫu này, nhà lâm sàng sẽ quyết định cách
tiếp cận nào sẽ sử dụng để hỏi bệnh nhân Sự phỏng vấn này đầu
tiên sẽ xác định cái gì đã xảy ra nhằm cố gắng xác định sau đó
tại sao vấn đề đó lại xảy ra để đặt mục đích xác định cái gì là
cần thiết để giải quyết lý do đến khám của bệnh nhân
Phỏng Vấn Về Tiền Sử Nha Khoa
Sau khi bắt đầu cuộc nói chuyện và xác định bản chất của phàn
nàn, nhà lâm sàng tiếp tục cuộc hội thoại bằng cách ghi lại các
di chứng của các hoạt động trước đó nhằm đánh giá vấn đề
Tiền sử răng miệng được chia ra thành 5 hướng cơ bản để hỏi:
định vị, bắt đầu, cường độ, các yếu tố kích thích và thời gian
kéo dài
Định Vị : “ Bạn có thể chỉ răng nào đau được không?” Thường
thì bệnh nhân có thể chỉ hoặc “gõ” vào răng bị tác động Điều này là một yếu tố quan trọng cho bác sĩ vì nó giúp định hướng đâu là nguyên nhân gây ra bệnh lý cho răng đó Bên cạnh đó, sự định vị cho phép các thử nghiệm chẩn đoán tập trung nhiều hơn vào răng này Khi các hội chứng không được đinh vị rõ, chẩn đoán sẽ khó khăn hơn
Sự bắt đầu : “Hội chứng đó xuất hiện lần đầu tiên khi nào?”
Một bệnh nhân có hội chứng có thể nhớ được chúng bắt đầu
từ khi nào Đôi khi, bệnh nhân có thể nhớ vấn đề bắt đầu như thế nào: Có thể đau tự nhiên, xuất hiện sau khi khám răng để trám, chấn thương cũng có thể là một nguyên nhân, hoặc cắn vào vật cứng thì các hội chứng này bắt đầu Tuy nhiên, nhà lâm sàng nên tránh đưa ra một chẩn đoán sớm chỉ dựa trên các yếu tố trên Các dữ kiện này chỉ góp phần cải thiện quy trình chẩn đoán
Cường độ :“ Cơn đau ở mức độ nào?” Điều này giúp đánh giá
được cơn đau của bệnh nhân nhiều thế nào Nhà lâm sàng có thể hỏi, “ Với thước đo 1-10, trong đó 10 là nặng nhất thì bạn đánh giá triệu chứng của mình ở mức nào? Theo lý thuyết, một bệnh nhân có thể diễn tả “ cơn đau kinh khủng khi nhai” hoặc nhạy cảm với lạnh nhưng thực tế chỉ cho điểm cơn đau đó 2-3 điểm Hội chứng này thường trái ngược hoàn toàn với dạng hội chứng có thể xảy ra trong khi ngủ Thường cường độ được đo một cách chủ quan bởi cần gì để giảm đau ngay, ví dụ như acetaminophen so với narcotic Cường độ có thể ảnh hưởng tới quyết định thực hiện nội nha hay không
Các yếu tố kích thích và giảm nhẹ cơn đau : “ Cái gì tạo ra và
giảm các hội chứng?” Ăn nhai hoặc thay đổi nhiệt độ tại chỗ thường là những yếu tố kích hoạt cho các cơn đau răng Bệnh nhân có thể cho biết uống đồ lạnh hoặc nhai cắn có thể khiến “đau” Bệnh nhân cũng có thể nói đôi khi cơn đau chỉ
do một hành động cắn đơn thuần Nhiều khi bệnh nhân cũng đem tới phòng nha thức uống lạnh trong tay và cho rằng các triệu chứng giảm nhanh khi ngậm nước lạnh Một số triệu chứng có thể được loại bỏ bằng cách không dùng thuốc (Xem chương 19) Cần ghi chú rằng các bệnh nhân sử dụng chất giảm đau narcotic có thể có các phản hồi khác biệt với các câu hỏi và test chẩn đoán, điều này có thể ảnh hưởng tính khách quan của kết quả chẩn đoán Các yếu tố kích thích và giảm nhẹ có thể giúp xác định các test chẩn đoán nào là phù hợp để có được một chẩn đoán khách quan
Thời gian : “ Các triệu chưng này kết thúc ngay hay kéo dài sau
khi bị kích ứng?” Sự khác biệt giữa cảm giác lạnh chỉ thoáng qua và kéo dài nhiều phút có thể xác định chỉ cần sửa chữa phục hồi hư hỏng hay phải điều trị nội nha Thời gian triệu chứng kéo dài sau khi kích thích nên được ghi lại như
là cảm giác kéo dài bao lâu theo đơn vị giây hoặc phút
Trang 77
Hình 1-3 Mẫu thăm khám có thể giúp ích trong việc khai thác tiền sử răng miệng bệnh nhân (Courtesy Dr Ravi Koka, San Francisco, Calif.)
Trang 88 PART I • THE CORE SCIENCE OF ENDODONTICS
Hình 1-4 Phần mềm khai thác bệnh và lưu trữ thông tin bệnh nhân (Courtesy PBS Endo, Cedar Park, Texas.)
Trang 9Khi hoàn thành tiền sử răng miệng, nhà lâm sàng sẽ hiểu rõ
hơn vấn đề than phiền của bệnh nhân và tập trung và việc đánh
giá chẩn đoán khách quan, cho dù pha chủ quan của việc chẩn
đoán chưa hoàn thiện và tiếp tục sau nhiều pha đánh giá khoa
học và thử nghiệm
KHÁM THỬ NGHIỆM
Khám Ngoài Miệng
Quy trình chẩn đoán cơ bản bao gồm việc nhà lâm sàng quan sát
bệnh nhân khi bắt đầu vào cuộc khám Các dấu hiệu hạn chế của
cơ thể có thể được phô bày, ví dụ như sự mất cân đối khuôn mặt
và cổ khi có khối sưng Một vùng sưng ở mặt có thể được xác
định nhiều lần bằng cách sờ nắn khi có một phần u cục xuất
hiện một bên Khi có phần sưng ở cả 2 bên, thông thường sẽ
được phát hiện và thông báo bởi chính bệnh nhân; tuy nhiên,
đây cũng có thể là dấu hiệu của một căn bệnh hệ thống hoặc là
hệ quả của một quá trình phát triển Sờ nắn cho phép nhà lâm
sàng xác định vị trí khối u là tại chỗ hay lan toả, cứng chắc hay
lồi lõm- đóng vai trò quan trọng trong việc quyết định phương
pháp điều trị phù hợp
Sờ nắn các hạch bạch huyết dưới hàm và cổ là một phần
không thể thiếu của quy trình khám Nếu có các hạch cứng chắc
và mềm dọc theo khối sưng mặt và tăng nhiệt độ, đây có thể là
dấu hiệu nhiễm trùng Quy trình bệnh lý sẽ được chuyển từ
trạng thái từ một răng nguyên nhân tại chỗ tới việc lan toả trong
cả hệ thống
Khối sưng ngoài mặt do răng điển hình là kết quả của một
nguyên nhân nội nha vì khối sưng lan toả mặt từ áp xe nha chu
rất hiếm Các khối sưng không do răng phải luôn được xem như
chẩn đoán phân biệt nếu không tìm thấy răng nguyên nhân Vấn
đề này sẽ được đề cập trong chương tiếp theo
Hình 1-6: Khối sưng mặt ngoài kết hợp với áp xe cận chóp của răng hàm lớn thứ hai hàm dưới bên trái
Một sự thay đổi khuôn mặt dễ thấy nữa đó là sự mất rãnh mũi môi ở một bên mũi (Hình 1-5), đây có thể là một dấu hiệu sớm của tình trạng nhiễm trùng khoảng răng nanh Hoại tử tuỷ
và bệnh lý cận chóp kết hợp một răng nanh hàm trên có thể được coi là nguồn gốc của vấn đề Răng cửa giữa hàm trên dài hơn có thể kết hợp với khoảng nhiễm trùng răng nanh, nhưng thông thường hầu hết các khối sưng ngoài mặt kết hợp với các răng cửa hàm trên tạo ra một khối sưng môi trên và nền mũi Nhiễm khuẩn mặt sẽ được đề cập chi tiết trong chương 15 Khi một vùng nào đó trong miệng bị ảnh hưởng, khối sưng
sẽ vượt ra ngoài miệng ở vùng sau má (Hình 1-6) Các khối sưng này thường kết hợp với các nhiễm trùng nguồn gốc chóp chân răng ngoài của các răng hàm nhỏ hàm trên và các răng hàm lớn hàm trên và hàm nhỏ hàm dưới (Hình 1-7_ cũng như các răng hàm lớn thứ nhất hàm dưới Răng hàm lớn thứ hai và thứ
ba hàm dưới có thể bị ảnh hưởng, nhưng ổ nhiễm trùng kết hợp với hai răng này thường có xu hướng tiến về phía trong Đối với các nhiễm trùng kết hợp với các răng này, chân răng hàm trên phải nối phía trên chỗ bám của cơ mút vào hàm trên, và chóp răng hàm dưới phải nối phía dưới chỗ bám cơ mút vào hàm dưới
Trang 1010 PART I • THE CORE SCIENCE OF ENDODONTICS
Hình 1-8 Khối sưng khoảng dưới cằm kết hợp với bệnh lý cận
chóp từ răng của hàm dưới.
Khối u ngoài miệng có thể kết hợp với các răng cửa hàm
dưới và gây viêm ở cung dưới cằm hoặc dưới hàm (Hình 1-8)
Các nhiễm trùng thường kết hợp với bất kỳ răng nào của hàm
dưới, lan tới xương ổ răng qua dây chằng và ở phía dưới chỗ
bám
của cơ hàm móng, được gọi là khối sưng hàm dưới Chương 15 cho thấy một cái nhìn đầy đủ hơn về nhiễm trùng hàm mặt
Đường dò xoang nguồn gốc do răng có thể xuyên qua da ra ngoài mặt (Hình 1-9 và 1-10) Những đầu dò này trên da có thể đóng lại một khi điều trị răng nguyên nhân và quá trình lành thương bắt đầu Sẹo dò có thể dễ dàng quan sát thấy trên bề mặt
da ở vùng lỗ mở hơn là ở mô niêm mạc trong miệng (Hình 1-11, xem thêm 1-9) Nhiều bệnh nhân với các ống dò ngoài miệng có thể cho thấy tiền sử điều trị bởi các nhà vật lý tổng quát và da liễu với kháng sinh đắp hoặc uống và/hoặc phẫu thuật nhằm đóng lỗ dò Đối với những trường hợp đặc biệt này, chỉ khi có các thất bại điều trị, bệnh nhân mới được chuyển tới nha khoa
để xác định có nguyên nhân do răng hay không.46
Khám Trong Miệng
Khám ngoài miệng có thể cho bác sĩ một ý tưởng vùng nào trong miệng cần tập trung đánh giá Các khối sưng ngoài miệng, các u hạch bạch huyết tại chỗ hoặc các ống dò ngoài miệng có thể cho biết nhiều chi tiết về cấu trúc trong miệng lân cận bị ảnh hưởng
bên trái Nhiễm trùng khoảng ngoài kết hợp với bệnh lý cận
chóp từ răng hàm nhỏ thứ hai hàm dưới bên trái Thấy vùng
thấu quang và phục hồi lớn của răng
Trang 1111
Hình 1-10 A, Lỗ dò ngoài mặt ra da ở vùng cằm giữa B, Phim chụp răng cửa hàm dưới và răng nanh sau khi điều trị chân răng bằng nội nha.
Hình 1-9 A, Phía bên phải đằng trước có u nhọt nhỏ Dẫn lưu
kết hợp với bệnh lý cận chóp của răng nanh bên phải hàm dưới.B,
U ban đầu kết hợp với dẫn lưu ngoài mặt và điều trị nội nha răng
nanh.C, Vết rạch lành sau 3 tháng dẫn lưu Vùng sẹo hơi thay đổi
hình dạng.
dùng gạc thấm 2x2in Khi kéo lưỡi và má, tất cả mô mềm cần
được đánh giá về màu sắc và kết cấu Bất cứ tổn thương loét
hoặc mới xuất hiện nào cần được ghi nhận lại và nếu cần thiết
cần tham khảo ý kiến chuyên gia hoặc sinh thiết.58
Khối Sưng Trong Miệng
Các khối sưng trong miệng nên được quan sát và sờ nắn để xác định chúng thuộc lan tỏa hay chỉ tại chỗ và chúng cứng chắc hay ở dang di động Những khối sưng này có thể xuất hiện ở nướu dính, niêm mạc xương ổ răng, đường nối niêm mạc miệng, khẩu cái, hoặc mô dưới lưỡi Một số phương pháp thử nghiệm khác cần thiết thực hiện để xác định nguyên nhân nội nha, nha chu hay cả hai hoặc do răng hay không
Khối sưng ở phần trước khẩu cái (Hình 1-12) thường kết hợp hầu hết với ổ nhiễm trùng có tại chóp răng của bên hàm trên hoặc chân trong của răng hàm nhỏ thứ nhất hàm trên Hơn 50% chóp chân răng cửa bên hàm trên lệch về phía xa hoặc phía trong Khối sưng phía sau khẩu cái (Hình 1-13) thường liên quan tới chân trong của một trong các răng cối lớn hàm trên
A
BA
B
Trang 1212 PART I • THE CORE SCIENCE OF ENDODONTICS
Hình 1-11 A, Mẫu nuôi cấy sau khi dẫn lưu ngoài mặt của lỗ dò.
B, Lỗ dò thương sau 1 tháng điều trị nội nha hoàn tất Da hơi lồi ở
vùng có lỗ dò trước đó
Hình 1-12 Khối sưng di động ở khẩu cái trước kết hợp với bệnh
lý cận chóp từ chân răng trong của răng hàm nhỏ thứ nhất hàm
trên.
Hình 1-13 Khối sưng di động ở vùng khẩu cái phía sau kết hợp với bệnh lý cận chóp từ chân răng trong của răng hàm lớn thứ nhất hàm trên.
Hình 1-14 Khối sưng di động ở rãnh niêm mạc miệng kết hợp với bệnh lý cận chóp từ răng cửa giữa hàm trên
Khối sưng trong miệng có mặt ở rãnh niêm mạc miệng
(HÌnh 1-14) có thể là kết quả của một ổ nhiễm trùng liên quan
tới chóp của chân bất kỳ răng hàm trên nào, thông ra xương ổ
răng phía ngoài và phía dưới của điểm bám cơ ở vùng đó của
xương hàm (Xem thêm chương 15) Điều tương tự cũng xảy ra
với các răng hàm dưới nếu các chóp chân răng ở phía trên mức
bám của các cơ và ổ nhiễm trùng sẽ thông ra xương hàm đến
mặt Khối sưng trong miệng có thể xuất hiện trong khoảng dưới
lưỡi nếu ổ nhiễm trùng đến từ chóp chân răng lan rộng về phía lưỡi thông qua xương ổ răng và phía trên điểm báo cơ hàm móng Lưỡi có thể bị đẩy lên và khối sưng sẽ là hai bên do khoảng dưới lưỡi bị dính và không có đường chia giữa Nếu ổ nhiễm trùng thoát xương ổ răng tới lưỡi với răng hàm và nằm dưới đường bám ở hàm móng, khối sưng sẽ được cho là nằm ở
A
B
Trang 1313
vùng dưới hàm Các ổ nhiễm trùng nặng bao gồm các răng hàm
hàm trên và dưới có thể lan tới vùng cận hầu, gây ra khối sưng
trong miệng ở vùng lưỡi gà và hầu Đây là tình trạng nguy hiểm
do chúng có thể bịt đường thở của bệnh nhân.55,94
Đường Dò Xoang Trong Miệng
Đôi khi một nhiễm trùng nội nha mãn tính sẽ dẫn lưu thông qua
một đường nối trong miệng ra bề mặt nướu và được gọi là lỗ dò
xoang Con đường này,đôi khi nối với biểu mô, sẽ mở rộng trực
tiếp từ nguồn nhiễm khuẩn tới bề mặt mở, hay còn gọi là lỗ dò,
trên bề mặt lợi dính Như miêu tả ở trên, nó có thể dò ra ngoài
miệng Thuật ngữ rò đôi khi không phù hợp để miêu tả dạng dẫn
lưu này Rò, được định nghĩa là một đường nối bất thường giữa
hai bộ phận bên trong hoặc một đường nối giữa hai bề mặt nối
biểu mô.1
Nghiên cứu mô học phát hiện răng hầu hết các ống xoang
không nối với biểu mô thông qua độ dài toàn phần của nó
Harrison và Larson cho rằng chỉ trong 10 ống xoang được
nghiên cứu nối với biểu mô 9 mẫu khác được nối với mô u hạt
Trong một nghiên cứu với cỡ mẫu lớn hơn, Baumgartner và
đồng nghiệp cho thấy 20/30 mẫu không có biểu mô được mở
rộng phía ngoài mức bề mặt niêm mạc sống hàm 10 mẫu còn
lại có một số biểu mô mở rộng từ bề mặt niêm mạc miệng đến
tổn thương cận chóp Sự có mặt hay không của đường biểu mô
không được coi như là yếu tố phòng ngừa việc đóng ống, miễn
là nguồn gốc của vấn đề được chẩn đoán rõ răng và được điều
trị tối ưu và tổn thương nội nha lành thương Thất bại của việc
đóng đường thông xoang cần nhiều quy trình chẩn đoán hơn để
xác định đâu là các yếu tố nguyên nhân hoặc chẩn đoán sai
Nhìn chung, một ổ nhiễm khuẩn chận chóp có kết hợp với
ống thông xoang thường không đau, mặc dù thường có tiền sử
đau nhiều cơn trước khi ống được hình thành Bên cạnh việc tạo
ra một đường dẫn nhằm giảm nhẹ sự tiết dịch nhiễm khuẩn và
gián tiếp giảm nhẹ cơn đau, ống dẫn xoang có thể giúp xác định
nguồn gốc ổ nhiễm khuẩn Thỉnh thoảng các bằng chứng khách
quan như nguồn gốc của ổ nhiễm khuẩn do răng bị thiếu Lỗ
thoát của ống thông xoang có thể được xác định trực tiếp ổ
nhiễm khuẩn nằm ngay bên cạnh hay cách xa Vẽ đường thông
xoang có thể chẩn đoán một cách khách quan vị trí của răng
nguyên nhân Để vẽ được con đường này, chúng ta dùng côn
gutta percha #25 xuyên vào đầu lỗ dò Mặc dù sẽ có chút không
thoải mái cho bệnh nhân, côn nên được ấn vào cho tới khi cảm
nhận được lực cản Sau khi chụp phim cận chóp, đầu tận cùng
của ống thông xoang sẽ được xác định theo đường đi của côn
gutta (Hình 1-15) Điều này sẽ giúp nhà lâm sàng xác định răng
liên quan, và chi tiết hơn là chân răng nào là nguồn gốc của
bệnh lý Một khi nguyên nhân được tìm thấy và loại bỏ, lỗ dò và
ống thông xoang sẽ liền lại trong vòng ít ngày
Lỗ thoát của ống thông xoang trong miệng thường xuất hiện
ở niêm mạc xương ổ răng, trên lợi dính, hoặc thông qua chẽ
chân răng hoặc viền lợi Chúng có thể thoát ra mô mặt ngoài
hoặc mặt trong phụ thuộc vào khoảng cách của chóp chân răng
tới xương vỏ Nếu lỗ dò nằm trên viền nướu, thông thường
chúng ta sẽ quan sát thấy có tổn thương trên một hoặc hai vùng
riêng biệt dọc theo bề mặt chân răng Khi tổn thương hẹp xuất
hiện, chẩn đoán phân biệt có thể bao gồm lỗ dò của một tổn
thương nội nha cận chóp, gãy dọc chân răng, hoặc có sự xuất
hiện của nứt bề mặt chân
Hình 1-15 A, Để định vị nguồn gốc nhiễm khuẩn, ta sử dụng côn gutta percha.B, Phim chụp vùng cho thấy một ống tuỷ của răng
#4, và vùng thấu quang đáng nghi kết hợp với răng #5 không có dấu vết của ống thông xoang.C, Sau khi vẽ đường đi của ống thông xoang, côn gutta-percha chỉ ra ổ nhiễm khuẩn bắt nguồn từ chóp răng #5.
Dạng ống thông xoang có thể phân biệt với tổn thương sớm cận chóp do tạo nang và mất xương xung quanh chân Các thử nghiệm tuỷ khác cũg có thể giúp xác định nguyên nhân
A
B
Trang 1414 PART I • THE CORE SCIENCE OF ENDODONTICS
Sờ Nắn
Trong quá trình khám mô mềm, mô cứng xương ổ răng có thể
được sờ nắn Phù nề có thể được xác định khi cảm nhận được
khối sưng mô mềm hoặc giãn rộng xương, đặc biệt khi so sánh
với vùng bên cạnh hoặc đối diện Bên cạnh các phát hiện khách
quan, nhà lâm sàng nên hỏi bệnh nhân về vùng nào họ thường
cảm thấy khác biệt trong quá trình sờ nắn
Gõ
Tham khảo các mối than phiền của bệnh nhân có thể chỉ định
thực hiện các test gõ cho từng trường hợp.Nếu bệnh nhân có các
cảm giác cấp hoặc đau khi ăn nhau, đáp ứng này sẽ nhân lên
nhiều khi gõ các răng, và cô lập ngay lập tức hội chứng giữa
răng nguyên nhân với các răng khác Đau khi gõ không cho biết
răng còn sống hay chết tuỷ, mà chỉ định sự viêm của dây chằng
nha chu (ví dụ viêm quanh chóp có triệu chứng) Vấn đề viêm
này có thể thứ cấp sau một chấn thương, điểm chạm sớm, bệnh
lý nha chu, hoặc các bệnh lý tuỷ lan tới vùng dây chằng nha
chu Chỉ định đâu là nơi bắt đầu cơn đau được thực hiện mởi các
nhân trung não, nhận các thông tin từ các dây thần kinh thụ
cảm Mặc dù vẫn còn tranh cãi, tuy nhiên một số ý kiến cho
rằng có vài tế bào thụ cảm nằm trong tuỷ răng; tuy nhiên, chúng
thường hoạt động ở vùng dây chằng nha chu Đó là lý do vì sao
để bệnh nhân phân biệt vị trí chính xác của cơn đau răng ở pha
sớm của bệnh lý, khi chỉ có sợi C hoạt động Một khi bệnh lý đã
lan toả tới vùng quanh răng, cơn đau có thể được định vị rõ nét
hơn, do đó răng nguyên nhân cũng dễ nhận biết hơn bằng cách
thử nghiệm gõ và nhai
Trước khi gõ bất kỳ răng này, nhà lâm sàng nên nói cho
bệnh nhân quy trình thực hiện test Do có sự xuất hiện các hội
chứng cấp, gây nên lo lắng và đáp ứng sai của bệnh nhân, nên
việc chỉ dẫn cho bệnh nhân hợp tác với nhà lâm sàng có thể giúp
kết quả chính xác hơn Răng đối diện nên được thử nghiệm
trước để kiểm soát, cũng như các răng bên cạnh răng nghi ngờ
để chắc chắn có đáp ứng bình thường Nhà lâm sàng nên khuyên
bệnh nhân nhận diện sự khác biệt giữa các răng, test chỉ được
thực hiện với cán của một dụng cụ, như cán gương chẳng hạn
(HÌnh 1-6) Các răng nên được gõ đầu tiên ở mặt nhai,và nếu
bệnh nhân không cảm thấy bất cứ sự khác biệt nào, test sẽ lặp
lại, gõ phía trong và phía ngoài răng Với bất cứ đáp ứng rõ nét
nào, test cũng cần được lặp lại để xác định tính chính xác và
liên tục, đồng thời ghi lại thông tin
Hình 1-16 Test gõ răng sử dụng cán gương
Hình 1-17 Test di động răng bằng cách sử dụng hai cán gương.
Độ Lung Lay
Cũng như thử nghiệm gõ, tăng độ lung lay răng không phải là bằng chứng độ sống của tuỷ Nó chỉ là một chỉ định về sự bám dính nha chu Sự đáp ứng nha chu này là kết quả cả một chấn thương mãn hoặc cấp tính, chấn thương khớp cắn, chuyển động chỉnh nha nhanh, các thói quen cận lâm sàng, bệnh lý nha chu, gãy chân răng, đặc biệt là nhiễm trùng ở vùng nha chu Thông thường lung lay răng sẽ biến mất sau khi các yếu tố phát sinh bị loại bỏ hoặc điều chỉnh lại Do nhận biết độ lung lay có thể hơi chủ quan nếu thực hiện bằng áp lực ngón tay, dùng hai cán gương để thực hiện ở mặt ngoài và mặt trong răng sẽ chính xác hơn (Hình 1-17) Bất cứ sự lung lay nào lớn hơn +1 cũng đều được cho là bất thường (Box 1-2) Tuy nhiên, các răng nên được đánh giá trên nền tảng so sánh với các răng kế bên hoặc cùng loại phía đối diện
Trang 1515
Khám Nha Chu
Khám nha chu là một phần quan trọng của quy trình chẩn đoán
trong miệng Việc đo đạc kích thước túi nướu giúp bác sĩ biết
được độ sâu rãnh nướu, liên quan tới khoảng cách của nướu
viền tự do và chiều cao của phần bám dính phía dưới Sử dụng
một thám châm nha chu chuẩn, nhà lâm sàng nên ghi lại chiều
sâu nha chu ở các mặt gần, giữa, xa của cả phía ngoài và trong
của răng, đơn vị theo mm Thám trâm nha chu được “ bước tới”
chung quanh trục dọc của răng, tiến từ từ từng mm Tiêu xương
ổ răng rộng, được xác định bởi sự hẫng sâu của thám trâm, đây
là nguyên nhân bệnh lý nha chu và có thể xuất hiện ở những
vùng khác trong miệng tuy nhiên, vùng có mất xương dọc cô
lập có thể có nguyên nhân nội nha, đặc biệt từ một răng chết tuỷ
nhiễm trùng lan rộng tới vùng rãnh nướu cận chóp Thêm nữa,
việc thử tuỷ là bắt buộc, không phải chỉ để đưa ra chẩn đoán mà
còn tiên lượng cho trường hợp lâm sàng Ví dụ, túi nha chu
nguồn gốc nội nha có thể tự biến mất sau khi điều trị nội nha,
nhưng nếu răng sống kết hợp với túi nướu sâu, điều trị nội nha
có thể không cải thiện tình trạng nha chu Bên cạnh đó, như đã
thảo luận trong chương này, nứt dọc chân răng có thể gây ra túi
lợi tại chỗ hẹp mở rộng sâu về phía dưới của bề mặt chân răng
Thông thường, các vùng nha chu kế cận thường ở khoảng
bình thường.Mất xương ở chẽ có thể là hiện tượng thứ cấp sau
một bệnh lý tuỷ hoặc nha chu Lượng xương mất ở chẽ,theo
quan sát trên lâm sàng và phim cần được ghi lại (Box 1-3)
Thử Nghiệm Tủy
Thử nghiệm tuỷ bao gồm nhận diện sự đáp ứng của các dây thần
kinh tuỷ Các test này bao gồm kích thích điện và nhiệt trên răng
nhằm quan sát các phản ứng chủ quan từ bệnh nhân, hoặc các
test này có thể thực hiện một cách khách quan hơn nhờ các thiết
bị nhận diện độ toàn vẹn của hệ thống tuần hoàn tuỷ Không
may thay, việc dánh giá số lượng tình trạng tuỷ chỉ được thực
hiện bằng cách phân tích mô học, và có vẻ như không có mối
liên hệ nào giữa các triệu chứng lâm sàng khách quan nào với
mô học tuỷ.91 , 92
Nhiệt
Nhiều phương pháp và vật liệu được sử dụng để thử nghiệm đáp ứng của tuỷ với các kích thích nhiệt Ngưỡng cơ bản hay đáp ứng bình thường của một bệnh nhân với nóng hoặc lạnh là cảm giác được chúng nhưng cảm giác này nhanh chóng biến mất khi ngừng kích thích Các đáp ứng không bình thường bao gồm thiếu đáp ứng với kích thích, cường độ cao hoặc cơn đau sau khi
đã loại bỏ kích thích hoặc một cơn đau nhói, ngay lập tức khi vừa có kích thích vào răng
Các thử nghiệm nhiệt thường được sử dụng rộng rãi khi bệnh nhân than phiền về cơn đau kéo dài khi dùng thức ăn hoặc
đồ uống nóng Khi gặp bệnh nhân khó khăn nhận diện răng nào
bị nhạy cảm, cần thực hiện test nhiệt phù hợp Bắt đầu với răng phía sau nhất, mỗi răng được cô lập với đê cao su Một ống tiêm bơm đầy chất lỏng có nhiệt độ tương tự với loại gây ra cơn đau cho bệnh nhân Chất lỏng được đẩy vào răng cô lập để nhận diện đáp ứng bình thường hay bất thường Nhà lâm sàng di chuyển từng răng theo từng ¼ hàm răng, cô lập các răng với nhau cho tới khi xác định được răng nguyên nhân Răng này sẽ cho thấy các đáp ứng ngay lập tức, đau nhói kéo dài khi tiếp xúc nhiệt Với thử nghiệm nhiệt các đáp ứng sẽ xuất hiện chậm một chút, do đó nên chờ khoảng 10s để thu nhận các triệu chứng Một phương pháp khác để thử nghiệm nhiệt chính là dùng côn gutta percha hơ nóng hoặc một thanh nhựa chảy tác dụng lên răng Nếu phương pháp này được sử dụng, một lớp chất bôi trơn cần được quét lên trên bề mặt răng trước khi thực hiện để tránh côn hay nhựa dính vào bề mặt răng Tuy nhiên, phương pháp này ít được áp dụng ngày nay
Nếu thử nghiệm tuỷ xác định được kết quả của các thử nghiệm tuỷ khác, cần điều trị ngay lập tức Thường một răng nhạy cảm với nhiệt có thể tạo ra các cơn đau tự nhiên khác Trong trường hợp này bệnh nhân có thể dùng chai đồ uống lạnh
để giảm đau (Hình 1-18) Trong các trường hợp trên, tác động lạnh vào răng nguyên nhân có thể loại bỏ đau và khẳng định chẩn đoán Điển hình nhất, một răng đáp ứng với nhiệt và sau
đó giảm đau khi bị lạnh thường đã hoại tử
Lạnh là phương pháp thử nghiệm tuỷ thường sử dụng ngày nay Để tăng tính chính xác, thử nghiệm lạnh thường đi kèm với thử nghiệm điện để kết quả xác thực hơn Nếu một răng trưởng
Lung Lay Độ 1: Chuyển động có vẻ nhiều hơn bình thường
Lung Lay Độ 2: Chuyển động răng ngang không lớn hơn 1mm
Lung Lay Độ 3: Chuyển động răng ngang lớn hơn 1mm có hoặc
không chuyển động theo chiều dọc
Loại I: Chẽ có thể được phát hiện bằng thám trâm nhưng không
có độ sâu đáng kể Loại II: Thám trâm tiếp cận dễ dàng vào vùng chẽ nhưng không xuyên qua phía đối diện
Loại III: Tổn thương xuyên qua mặt đối diện hoàn toàn
Trang 1616 PART I • THE CORE SCIENCE OF ENDODONTICS
Hình 1-18 Bệnh nhân có viêm tuỷ không hồi phục kết hợp với
răng hàm lớn thứ hai bên phải hàm dưới giảm nhanh cơn đau bằng
cách áp một bình nước đá bên má phải.
thành, không bị chấn thương không đáp ứng với cả thử nghiệm
lạnh và điện, có thể nó đã bị hoại tử Tuy nhiên, đối với một
răng nhiều chân, ít nhất có một chân chứa tuỷ sống, có thể đáp
ứng với thử nghiệm lạnh dù các chân khác có tuỷ hoại tử Thử
nghiệm lạnh có thể được sử dụng tương tự như thử nghiiệm
nóng, cần được cô lập các răng bằng đê cao su Kỹ thuật này
thường được sử dụng cho bệnh nhân có mão sứ kim loại hoặc
sứ đúc mà không có bề mặt răng tự nhiên nào được phô bày
Một tiện ích nữa của phương pháp này chính là không can thiệp
bằng dụng cụ nào khác ngoài đê cao su Nếu nhà lâm sàng chọn
sử dụng bằng thanh nước đá, rất cần thiết phải cô lập răng vì
nước đã chảy ra sẽ lan sang các răng và nha chu bên cạnh, gây
ra đáp ứng sai
Khí Carbondioxit đông lạnh cũng được sử dụng để tìm đáp
ứng dương tính nếu mô tuỷ sống còn trong răng Một nghiên
cứu chỉ ra rằng các răng sống sẽ đáp ứng với cả Co2 và đá lạnh-
tạo ra đáp ứng nhanh hơn CO2 còn được cho là hiệu quả hơn
khi đánh giá đáp ứng tuỷ ở những răng có mão răng toàn phần
mà không thể thử nghiệm bằng phương pháp thử điện Để thử
nghiệm người ta chuẩn bị một thanh CO2 bằng cách bơm CO2
vào một ống nhựa thiết kế đặc biệt (HÌnh 1-19) Thanh CO2 này
được đặt lên bề mặt ngoài của một răng tự nhiên hoặc có mão
răng Nhiều răng có thể thử nghiệm với chỉ một thanh CO2 Các
răng nên được cô lập và các mô mềm trong miệng nên được bảo
vệ bởi gạc 2x2 hoặc bông gòn cuộn để CO2 không tiếp xúc trực
tiếp với các cấu trúc này Do nhiệt độ của CO2 đặc biệt thấp
(-69ºF tới -119ºF; -56ºC tới -98ºC ), có thể gây ra bỏng mô mềm
Các nhà nghiên cứu đã chứng minh rằng trên các răng đã nhổ
việc thử nghiệm với CO2 có thể làm giảm nhiệt độ trong lòng
tuỷ nhiều và rõ rệt hơn các chất làm lạnh khác hay đá cục Các
nghiên cứu cũng cho thấy sử dụng CO2 trên các răng không tạo
ra các tổn thương không hồi phục cho mô tuỷ hoặc tạo ra nứt
men răng
Hình 1-19 A, Bình CO2 với các ống dẫn giúp tao thanh CO2 cứng B, , Gaz CO2 được tạo vào ống khuôn C, Thanh/que CO2 trồi lên phần cuối của ống đựng bằng nhựa.
Một phương pháp phổ biến của thử nghiệm lạnh là xịt chất làm lạnh Dễ sử dụng, có sẵn và cung cấp các kết quả chính xác, tương tự như sử dụng CO2 Một trong những sản phẩm hiện tại chứa 1,1,1,2- tetrafluoroethane, không có hại cho tầng ozon và thân thiện với môi trường Nó có nhiệt độ -26,2ºC.Chất xịt này hiệu quả nhất khi được sử dụng trên răng thông qua viên bông nhỏ #2 (Hình 1-20) Trong một nghiên cứu , nhiệt độ trong lòng tuỷ giảm rõ rệt khi đắp bông #2 chứa chất làm lạnh Bông thấm chất làm lạnh nên được đắp lên phần giữa mặt ngoài của răng hoặc mão răng Cũng như các phương pháp thử tuỷ khác, các răng bên cạnh và “bình thường” khác nên được thử nghiệm để thiết lập một phản ứng nền Có vẻ như CO2 và chất xịt lạnh có nhiều ưu điểm các phương pháp thử lạnh khác và tương đương hoặc hiệu quả ơn các thử nghiệm điện trong việc nhận định độ sống tuỷ.6,32
A
B
Trang 1717
Hình 1-20 A, Bình chứa chất lạnh B, bông cuộn có thể sử dụng
để tạo ra một viên bông lớn hoặc cuộn bông cỡ #2 (rộng) có thể được sử dụng để đắp chấp làm lạnh lên bề mặt răng B,Viên bông nhỏ #4 không thể tạo ra bề mặt tiếp xúc đủ rộng như bông #2, do
đó không được sử dụng để thử nghiệm lạnh C, Viên bông lớn được xịt chất làm lạnh và sẵn sàng đắp lên bề mặt răng.
( A, Courtesy Coltène/Whaledent, Cuyahoga Falls, Ohio.)
Một nghiên cứu so sánh khả năng của phương pháp thử
nghiệm nhiệt và điện trên tuỷ để ghi lại sức sống của mô tuỷ Độ
nhạy cảm, là khả năng của một test nhận diện răng có bệnh lý, là
0.83 ở thử nghiệm lạnh và 0.86 ở thử nghiệm nóng và 0.72 ở thử
nghiệm điện Điều này có nghĩa là thử nghiệm lạnh có khả năng
nhận diện 83% các răng có tuỷ hoại tử, trong khi đó thử nghiệm
nhiệt nóng chỉ dừng ở mức 72%.Nghiên cứu tương tự đánh giá
tính đặc hiệu của ba loại thử nghiệm tuỷ này Đặc hiệu là khả
năng của một test có khả năng nhận diện răng không có bệnh lý
93% các răng có tuỷ khoẻ mạnh được nhận diện đúng nhờ cả
test lạnh và điện, trong khi đó chỉ có 41% các răng tuỷ khoẻ
mạnh được nhận biết đúng qua thử nghiệm nhiệt nóng Từ các
kết quả thử nghiệm ta rút ra răng thử nghiệm lạnh có độ chính
xác 86%, điện 81% và nhiệt nóng 71%
Điện
Tiếp cận độ sống của tuỷ thường được thực hiện bởi thử nghiệm
điện trên tuỷ hoặc/và thử nghiệm lạnh Khả năng sống của tuỷ
được xác định bằng độ toàn vẹn và sức khoẻ của hệ thống tuần
hoàn, không phải chỉ là đáp ứng của các sợi thần kinh trong tuỷ
Mặc dù nhiều tiến bộ khoa học giúp nhận biết độ sống của tuỷ
thông qua nền tảng là hệ cấp máu, kỹ thuật này không đủ chính
xác tại thời điểm hiện tại để được sử dụng như một công cụ thử
nghiệm lâm sàng tin cậy
Thử nghiệm tuỷ điện có các giới hạn trong việc cung cấp
thông tin về độ sống của tuỷ Đáp ứng của tuỷ với thử nghiệm
điện không cho biết sức khoẻ mô hoặc bệnh lý của tuỷ Đáp ứng
của tuỷ với dòng điện chạy qua chỉ kích hoạt vài sợi thần kinh
có trong tuỷ và có khả năng đáp ứng Các thông tin số trên máy
thử điện chỉ có giá trị nếu số liệu khác biệt hoàn toàn với các
thông số trên một răng bình thường ở trên cùng bệnh nhân và đầu electrode được đặt ở vị trí như nhau ở cả hai răng.Tuy nhiên, trong hầu hết các trường hợp, đáp ứng thường được ghi lại là có hoặc không Các nghiên cứu đã chỉ ra thử nghiệm tuỷ bằng điện chính xác nhất khi có tuỷ hoại tử Máy thử điện tuỷ không hoạt động trừ khi thám trâm được đặt tiếp xúc với cấu trúc răng tự nhiên Với các lưu ý toàn cầu về kiểm soát nhiễm khuẩn, bệnh nhân có thể được yêu cầu đặt một hoặc nhiều ngón tay trên thám trâm để hoàn thiện dòng điện đối với một số loại máy; tuy nhiên, hoạt động môi có thể ảnh hưởng tới bệnh nhân trong việc giữ máy thử tuỷ Việc sử dụng găng tay cao su giúp nhà lâm sàng cách điện Sử dụng đúng đắn máy thử điện đòi hỏi các răng được đánh giá phải cô lập tốt và thấm khô Một bằng chứng của dạng răng đang thử nghiệm và cùng vị trí trên cung hàm cần được thử trước để thiết lập đáp ứng nền tảng và cung cấp cho bệnh nhân nhận biết thế nào là cảm giác “ bình thường” Răng nghi ngờ nên được thử nghiệm ít nhất hai lần để xác định kết quả Đầu của thám trâm thử tuỷ phải được phủ với nước hoặc các chất trung tính có dầu Chất trung tính hay được
sử dụng nhất chính là kem đánh răng Đầu thám trâm nên được đặt ở 1/3 mặt cắn ở mặt ngoài răng dược thử nghiệm Một khi thám trâm tiếp xúc với răng, bệnh nhân được đề nghị chạm hoăc giữ thám trâm (Hình 1-21,A).3 Điều này sẽ hoàn thiện dòng điện kín chạy trong răng Bệnh nhân được hướng dẫn bỏ ngón tay ra khỏi thám trâm khi có cảm giác” ấm”, “đau nhói” trong răng Đọc chỉ số trên máy thử điện (Hình 1-21B) và đánh giá khi toàn bộ các răng phù hợp đều được thử nghiệm và các kết quả thu được từ các thử nghiệm khác
A
B
Trang 1818 PART I • THE CORE SCIENCE OF ENDODONTICS
Hình 1-22 Nellcor OxiMax N-600x Oxi kế (Courtesy Nellocor Puritan Bennett [Boulder, Colo]; một phần của Coviden.)
Hình 1-21 A, Hình ảnh của một máy thử điện với thám trâm đi
kèm Đầu thám trâm sẽ được phủ chất trung tính như kem đánh
răng và đặt ở một cấu trúc răng tự nhiên Bệnh nhân sẽ kích hoạt
hệ thống này bằng cách đặt ngón tay lên phần kim loại của thám
trâm.B, Hình ảnh của một máy thử điện có màn hình kiểm soát:
Nút bấm bên phải của hệ thống kiểm soát mức độ dòng điện đi qua
răng Phần màn hình nhựa bên trái cho thấy các thông số thử
nghiệm tuỷ Thước đo số chạy từ 080 (Courtesy SybronEndo,
Orange,Calif)
Nếu răng có mão toàn phần hoặc có phục hồi lớn, kỹ thuật
chia cầu cần được thực hiện để đưa dòng điện tới bất kì cấu trúc
răng tự nhiên nào Đầu của một trâm nội nha được phủ bởi kem
đánh răng hoặc các chất trung tính khác đặt tiếp xúc với răng tự
nhiên Đầu của thám trâm thử điện phủ một ít kem đánh răng và
đặt tiếp xúc cạnh của trâm nội nha Bệnh nhân hoàn thiện dòng
điện như trên Nếu không có cấu trúc răng tự nhiên nào cần thực
hiện các thử nghiệm khác như nóng lạnh
Như đã đề cập ở trên, các nghiên cứu cho thấy không có sự
khác biệt mang ý nghĩa thống kê giữa các kết quả thử nghiệm
tuỷ thu được giữa máy thử nghiệm điện và các phương pháp
nhiệt, mặc dù thử nghiệm lạnh có vẻ cho kết quả thuyết phục
hơn đối với các bệnh nhân trẻ ít phát triển chóp Tuy
nhiên,không giống như các thử nghiệm điện, thử nghiệm lạnh có
thể cho biết sức khỏe và độ toàn vẹn của mô tuỷ (ví dụ, không
đáp ứng, đáp ứng khoảnh khắc, đáp ứng dài, đau sau khi ngưng
tác động) Đó là lý do tại sao cần so sánh kết quả thử nghiệm
với các phương pháp khác Cho tới khi các phương pháp thử tuỷ
được sử dụng để xác định hệ tuần hoàn của tuỷ trở nên ít tốn
thời gian và tăng nhạy cảm, các thử nghiệm điện và nhiệt vẫn là
lựa chọn để xác định độ sống của tuỷ
Đo Lưu Lượng Laser Doppler (LDF)
Laser Doppler flowmetry LDF là một phương pháp được sử dụng để tiếp cận dòng máu lưu thông trong hệ thống vi mạch máu.Mục đích là tìm ra được dòng máu chảy trong tuỷ Một diot được sử đụng để tạo ra một chùm sáng hồng ngoại xuyên qua mão và buồng tuỷ răng Chùm tia hồng ngoại bị phân tán khi đi qua mô tuỷ Nguyên tắc Doppler là chùm ánh sánh sẽ lệch tần số bởi các tế bào hồng cầu chuyển động nhưng vẫn giữ nguyên khi
đi qua mô tĩnh Tần số Doppler trung bình bị lệch sẽ đo được vận tốc của các hồng cầu chuyển động.81
Nhiều nghiên cứu đã thấy rằng LDF là một phương pháp chính xác, có thể lặp lại và tin cậy để nhận diện dòng máu chảy trong tuỷ Mặc dù có nhiều ưu điểm, kỹ thuật này chưa đủ tiến bộ để được sử dụng phổ biến trong nha khoa thực hành Trong một thử nghiệm lâm sàng có các jig ổn định được chế tạo riêng biệt, LDF ghi lại các thông tin trong vòng gần 1h và không cùng chỉ số Nếu
kỹ thuật này có thể cải thiện và phát triển sao cho LDF có thể thực hiện trong vòng vài phút, nó có thể được sử dụng để thay thế cho thử lạnh và điện
Như đề cập ở chương 16, một số các vết thương trật khớp răng có thể gây ra các kết quả không chính xác cho thử nghiệm tuỷ bằng điện hoặc nhiệt LDF được cho là lựa chọn tuyệt vời trong các trường hợp này.96
Đo Lưu Lượng Oxy
Một trong những ưu điểm của thử nghiệm tuỷ với các thiết bị như máy đo lưu lượng dòng chảy Doppler laser là chúng thu nhận các dữ liệu dựa trên các kết quả khách quan hơn là các đáp ứng chủ quan của bệnh nhân Máy đo lưu lượng oxy là một thiết
bị không xâm lấn khác (Hình 1-22) Được sử dụng rộng rãi trong y học, nó được thiết kế để đo nồng độ oxy trong máu và
đo mạch Máy đo mạch lưu lượng oxy hoạt động bằng cách truyền hai bước sóng ánh sáng, đỏ và hồng ngoại, thông qua phần trong suốt của bệnh nhân (một ngón tay, dái tai, hoặc răng) Một số ánh sáng được hấp thụ và truyền qua mô; bao nhiêu lượng hấp thụ phụ thuộc vào mức hemoglobin oxy hoá và khử oxy trong máu Ở phía đối diện của các mô này, một máy sensor ghi nhận ánh sáng đã hấp thụ, và dựa trên sự khác biệt
A
B
Trang 1919
giữa ánh sáng truyền đi và nhận lại, một máy tính sẽ cho biết
mạch và nồng độ oxy bão hoà trong máu Việc truyền ánh sáng
tới sensor đòi hỏi không có các cản trở từ các cấu trúc phục hồi-
đôi khi ảnh hưởng tới khả năng làm việc của máy đo mạch và
lưu lượng oxy trong thử tuỷ
Sử dụng máy này để chẩn đoán sức sống của tuỷ có thể cho
ra các kết quả trộn lẫn Một số nghiên cứu cho rằng máy này là
phương pháp tin cậy để thử tuỷ Một số khác cho rằng các dạng
máy hiện có này chưa đủ để chẩn đoán có giá trị sức sống của
tuỷ Hầu hết các vấn đề xuất hiện liên quan tới kỹ thuật hiện có
Một số nhà nghiên cứu kết luận răng các thiết bị này thường quá
phức tạp và cồng kềnh trong thực hành nha khoa hằng ngày
Tuy nhiên, Gopikrishana và cs phát triển một máy sensor có thể
đặt trực tiếp lên răng để kiểm tra sức sống của tuỷ và cho rằng
nó có độ chính xác hơn thử nghiệm nhiệt hay lạnh Thiết bị này
đặc biệt hữu ích để đánh giá các răng có chấn thương, do các
răng này thường gây khó khăn để nhận diện độ sống của tuỷ
thông qua các thử nghiệm tuỷ thông thường.4
Các Thử Nghiệm Đặc Biệt
Thử Nghiệm Cắn
Gõ và cắn được chỉ định khi bệnh nhân có cơn đau khi ăn nhai
Thông thường, bệnh nhân có thể không biết chính xác răng nào
nhạy cảm với áp lực cắn, và thử nghiệm gõ và cắn có thể giúp
định vị răng nào là nguyên nhân Răng có thể nhạy cảm với cắn
khi bệnh lý tuỷ lan rộng tới phần dây chằng nha chu, tạo ra viêm
quanh chóp, hoặc độ nhạy cảm có thể là thứ cấp của một vết nứt
trên răng Nhà lâm sàng có thể phân biệt giữa bệnh lý viêm
quanh chóp và nứt răng hoặc vỡ múi Nếu viêm quanh chóp,
răng sẽ đáp ứng với thử nghiệm gõ và cắn với cơn đau ở bất kỳ
nơi nào khi áp lực đặt lên phần thân của răng Một răng nứt
hoặc vỡ múi có thể chỉ đau khi test gõ và cắn đặt lên một số
hướng của múi hoặc một phần của răng (gõ phân ly).15 , 80
Với thử nghiệm cắn, để chính xác hơn bác sĩ có thể sử dụng
một thiết bị để đặt áp lực lên các múi răng độc lập hoặc một
vùng của răng Nhiều loại thiết bị được sử dụng trong thử
nghiệm cắn, bao gồm một cuộn bông, tăm, thanh gỗ hoặc bánh
cao su Hiện nay có rất nhiều thiết bị được thiết kế đặc biệt
chuyên dùng cho thử nghiệm cắn Dụng cụ Tooth Slooth
(Professional Results, Laguna Niguel, CA) (Hình 1-23) và
FracFinder (Hu-Friedy, Oakbrook, IL) được xem là hai thiết bị
phổ biến nhất để dùng cho thử nghiệm cắn Cũng như các thử
nghiệm tuỷ khác, các răng bên cạnh nên được sử dụng như bằng
chứng để bệnh nhân nhận biết đáp ứng “ bình thường” Phần
dạng chén nhỏ trên các thiết bị này được đặt trên múi răng thử
nghiệm Áp lực cắn được đặt từ từ cho tới khi đóng hoàn toàn
Áp lực lớn nên được thực hiện trong vài giây, bệnh nhân sau
đó được yêu cầu nhả khớp nhanh Mỗi múi răng trên một răng
cần được thử nghiệm như vậy Nhà lâm sàng cần ghi nhận lại ở
những nơi nào cơn đau xuất hiện trong quá trình cắn hay nhả
khớp Thông thường sẽ có một múi bị vỡ hoặc có nứt răng khi
và khi bệnh nhân cảm nhận được bất kì cơn đau nào trong quá trình khoan thì báo cho bác sĩ biết Nếu bệnh nhân cảm giác đau khi mũi khoan chạm ngà, ngừng khoan và phục hồi xoang loại I với chất trám phù hợp Cảm giác này chỉ có khi còn một số mô thần kinh tuỷ còn sống, không chắc chắn toàn bộ tuỷ khoẻ mạnh Nếu bệnh nhân không cảm thấy bất cứ gì khi mũi khoan chạm ngà, có nghĩa là tuỷ đã hoại tử và cần điều trị nội nha ngay
Thử Nghiệm Màu Và Chiếu Sáng
Để xác định có vết nứt trên bề mặt răng hay không, ta dùng màu bôi lên phần răng nghi ngờ Dùng ánh sáng sợi chiếu qua vùng răng Phương pháp này sẽ được đề cập sâu hơn trong phần nứt
và gãy răng
Gây Tê Chọn Lọc
Khi các hội chứng không được định vị và rõ nét, chẩn đoán là một thử thách ho các nhà lâm sàng Đôi khi bệnh nhân không thể xác định được cơn đau ở vùng hàm trên hay hàm dưới Trong các trường hợp này, khi thử nghiệm tuỷ không thể kết luận được, gây tê chọn lọc có thể hữu ích