Cohen Pathways of the Pulp Chap 7

Chương này được chia làm 8 phần chính 1 Các thành phần của hệ thống ống tủy 2 Giải phẫu hệ thống ống tủy chân răng 3 Giải phẫu hệ thống chóp chân răng 4 Các mục tiêu và hướng dẫn đường v

CHƯƠNG 7: Hình thể giải phẫu răng và đường vào tủy

Các mô cứng xung quanh tủy răng có thể dẫn tới các hình dạng và hình thể khác nhau Một kiến thức kỹ lưỡng về hình thái răng, giải thích cẩn thận các hình ảnh xquang, và thăm dò kĩ lưỡng thành phần bên trong răng

là điều kiện tiên quyết trong điều trị Chương này mô tả và minh họa về hình thái răng và giải thích các chìa khóa để tiếp cận tới chóp răng mà không bị cản trở

Chương này được chia làm 8 phần chính

(1) Các thành phần của hệ thống ống tủy

(2) Giải phẫu hệ thống ống tủy chân răng

(3) Giải phẫu hệ thống chóp chân răng

(4) Các mục tiêu và hướng dẫn đường vào khoang

(5) Các kĩ thuật đường vào khoang

(6) Thách thức trong quá trình sửa soạn

(7) Sai sót trong quá trình sửa soạn

(8) Hình thái và sửa soạn xoang cho từng răng riêng biệt

Chỉ sau khi hoàn thành giai đoạn này một cách thích hợp thì các bác sĩ lâm sàng mới có thể thực hiện việc làm sạch và tạo hình triệt để và trám bít theo 3 chiều không gian Các bác sĩ cần phải có một sự hiểu biết về sự phức tạp của hệ thống ống tủy và hiểu về các nguyên tắc trong việc tạo hình, làm sạch, xác định các điểm giới hạn tạo hình Việc đánh giá cẩn thận 2 hoặc nhiều hơn Xquang cận chóp ở các góc chụp khác nhau là cần thiết Những phim chụp xquang cung cấp thông tin đáng kể về hình thái hệ thống ống tủy Các bác sĩ lâm sàng cần luôn nhớ rằng sự nghiêng (của) ống tia-X gây ảnh hưởng đáng kể đến khả năng nhận diện hệ thống ống chân răng trong răng cối nhỏ Ví dụ như: Nếu góc nghiêng là ngang (20 -

40 độ) thì số lượng ống tủy nhìn thấy trong các răng tiền hàm thứ nhất và thứ hai hàm trên và răng tiền hàm thứ nhất hàm dưới trùng với số lượng ống tủy trên thực tế Tuy nhiên trong răng cửa hàm dưới thứ hai chỉ cần góc nghiêng 40 độ là có thể xác định chính xác hình thái hệ thống ống tủy chân răng Như một báo cáo trường hợp của 5 ống tủy chân răng hàm lớn thứ nhất hàm dưới phim xquang giúp nhận dạng được các hình thái phức

tạp này Nghiên cứu này chỉ ra răng " bất kỳ cố gắng nào để phát triển kĩ thuật yêu cầu lượng phim ít hơn có nguy cơ bị thiếu thông tin cho việc điều trị để có một điều trị thành công"

Tuy nhiên Xquang thông thường có thể không phải luôn xác định được đúng hình thái thích hợp, đặc biệt khi chỉ có một phim theo chiều má lưỡi Trong một nghiên cứu từ 790 răng cửa và răng tiền hàm hàm dưới được nhổ và được chụp phim xquang để đánh giá hệ thống ống tủy Thấy được khi có sự biến mất hoặc rộng ra một cách đột ngột của ống tủy thì đó như

là một dấu hiệu của của sự phân chia ống tủy ( ví dụ sự phân nhánh ) ( Hình 7-1), Xquang cận chóp có thể cho thấy các hình thái ống tủy, có sự biến mất đột ngột của ống tủy lớn ở răng tiền hàm hàm dưới thường có nghĩa là một sự phân chia ống tủy

Việc chẩn đoán sự chia ra của chân răng thất bại với tỉ lệ 1/3 nếu chỉ nhìn

từ một phim xquang Vậy, việc để đánh giá chính xác hệ thống ống tủy chân răng thì bác sĩ lâm sàng cần lấy thông tin từ nhiều phim xquang và thăm khám lâm sàng kĩ lưỡng Ngoài ra, sự phát triển gần đây của CT

scaner đã làm tăng thêm sự hiểu biết về hệ thống ống tủy theo 3 chiều không gian ( xem chương 9 và chương 29 ) Mục tiêu chính của việc điều trị tủy là định hình và làm sạch và trám bít hệ thống ống tủy theo 3 chiều không gian sự thất bại của việc điều trị có thể do bác sĩ không phát hiện ra ống tủy Các biện pháp hỗ trợ chẩn đoán quan trọng trong việc tìm vị trí lỗ ống tủy chân răng Chúng bao gồm các biện pháp: phim xquang hoặc CT cone beam trước

điều trị ( Chương 26 ), thăm khám kĩ sàn tủy với cây thăm dò, với thuốc nhuộm methylene màu xanh 1%, tiến hành thử nghiệm " Bong bóng sâm banh" với sodium hypochlorite

( hình 7-2) Cho NAOCL vào buồng tủy có thể giúp xác định vị trí một lỗ bị vôi hóa tủy, các bong bóng nhỏ có thể xuất hiện chỉ ra vị trí của miệng ống tủy

và hình dung buồng tủy và giải phẫu hệ thống ống tủy chân từ các điểm chảy máu Dùng EDTA 17% và ethanol 95% ( sử dụng kim bơm rửa 27 )

là hiệu quả cho việc làm sạch và làm khô của hệ thống sàn buồng tủy trước khi kiểm tra buồng tủy một cách trực quan

Một việc trợ giúp đáng kể cho định vị tủy chân răng là kính hiển vi (DOM) Được giới thiệu để tăng cường khả năng hiển thị và loại bỏ những ngà viêm với độ chính xác tuyệt vời Ví dụ như số lượng ống tủy MB2 ở răng hàm lớn thứ nhất hàm trên được tăng lên từ 51%- 82% khi nhìn bằng kính hiển vi thay vì bằng mắt thường Trong một nghiên cứu khác 41% Mb-2 được thấy khi sử dụng kính lúp và 94% ống này được tìm thấy khi sử dụng kính hiển vi Các bác sĩ đã lưu ý răng việc sử dụng kính hiển vi giúp cải thiện phát hiện ống MB2 lên đến 90% ở răng hàm lớn thứ nhất hàm trên và 60% ở răng hàm lớn thứ 2 hàm trên Các nghiên cứu đều chứng minh rằng

độ phóng đại và chiếu sáng giúp đáng kể cho việc điều trị tủy Ngược lại một nhóm nhà nghiên cứu cho răng kính Lúp nha khoa và Kính hiển vi có hiệu quả như nhau trong việc định vi ống tủy MB2 ở răng hàm lớn thứ nhất hàm trên Và một số nhà điều tra khác lại kiên quyết cho rằng DOM ( kính hiển vi) không giúp được nhiều cho việc xác định vị trí ống tủy Tuy nhiên

hầu hết các nhà lâm sàng đều đồng ý dùng kính hiển vi dễ dàng xác định vị trí ống tủy

chuẩn rõ ràng nào trên xquang

Các ống tủy phụ mở sang 2 bên theo chiều ngang hoặc thẳng đứng hoặc hướng ngang từ tủy rang tới vùng quanh rang Có 74% các trường hợp được tìm thấy ở 1/3 chóp răng, có 11% ở 1/3 giữa và 15% ở 1/3 trên Hệ thống ống tủy phụ chứa mô liên kết và mạch máu nhưng không cung cấp

đủ tuần hoàn máu cho tủy răng Chúng được hình thành từ những mạch máu quanh răng trong biểu mô Hertwig của chân răng trong suốt quá trình vôi hóa Chúng có nhiều bệnh lý liên quan vì đó là những con đường gây đến các kích thích cho tủy từ vùng quanh răng (xem chương 18) Các ống tủy phụ có thể chia 2 nhánh hoặc 3 nhánh ở những răng có nhiều chân răng Sự chia nhánh này hình thành do kết quả của những mạng lưới

mạch máu quanh răng

Với răng hàm dưới các ống tủy chia làm 3 kiểu riêng biệt

(Hình 7-6) Các ống tủy chia làm 3 kiểu trong răng 6 hàm dưới

A 13% chia nhánh duy nhất kèo dài từ buồng tủy để ra các khu vực chẽ

B 23% chia nhánh 1 bên kéo dài từ một chân răng chính tới vùng ngoại vi ( 80% kéo dài từ chân răng phía xa

C Khoảng 10% có chia nhánh phụ cả 2 bên và chia làm nhiều nhánh

Bảng 7-1 trình bày tỉ lệ chia nhiều nhánh phụ cho mỗi răng ở hàm trên

Trong đó thuật ngữ

Tooth Răng Root Chân răng No of teeth : số lượng răng

Canals With Lateral Canals : ống tủy có ống tủy bên

Position of Lateral Canals : vị trí ống tủy bên

Cervical 1/3 trên

Middle 1/3 giữa

Apical 1/3 chóp

Furcation Nhánh

Transverse anastomosis between Canals : Điểm nối giữa các ống tủy

Position of Transverse Anastomosis : Vị trí của điểm nối

Position of Apical Foramen : vị trí lỗ chóp

Central : Trung Tâm

Lateral: Bên

Apical deltas: Chóp ống tủy hình deltas

Bảng 7.2 Tỉ lệ chia nhiều nhánh phụ cho mỗi răng ở hàm dưới

Theo kết quả của kính hiển vi điện tử (SEM) đường kính của lỗ nhánh chia ra ở các răng hàm khác nhau là từ 4-720 μm Số lượng nhánh chia ra nhỏ hơn 20

nhánh Lượng foramina trên cả sàn buồng tủy và trên bề mặt nhánh chia được tìm thấy ở răng hàm lớn hàm trên thứ nhất là 36%, răng hàm lớn hàm trên số 2 là 12% và 32% ở răng hàm lớn thứ nhất hàm dưới và 24% ở răng hàm lớn thứ 2 hàm dưới( hình 7-7)

Hình 7-7 A Hình ảnh qua kính hiển vi điện tử của sàn buồng tủy của răng hàm lớn thứ nhất hàm dưới Có nhiều lỗ formina được tìm thấy có đường kính từ 20- 140

Hình 7.8 A Phim xquang trước điều trị của răng hàm lớn thứ nhất hàm dưới nhìn được nhánh phân chia và khối thấu quang quanh chop

B Phim xquang chụp một năm sau khi được điều trị

GIẢI PHẪU HÊ THỐNG ỐNG TỦY

Cùng với chẩn đoán và lập kế hoạc điều trị, các kiến thức chung về hệ thống ống tủy và các biến thể thường gặp của nó là một yêu cầu cơ bản của 1 điều trị nội nha thành công Tầm quan trọng của giải phẫu ống tủy được nhấn mạnh trong các nghiên cứu về sự biến đổi hình thái của ống tủy trước khi tạo hình và làm sạch ống tủy Từ nghiên cứu của Hess và Zurcher đã chỉ ra sự phức tạp của giải phẫu hệ thống ống tủy, nó không chỉ là một ống tủy với một foramen mà còn có các ống tủy phụ, liên kết giữa các ống tủy, ống tủy hình chữ C, nhánh chia và các ống tủy bên Do đó trong điều trị mỗi răng các bác sĩ lâm sang cần phải coi việc giải phẫu

hệ thống ống tủy phức tạp này là bình thường Đầu tiên các răng tiền hàm (Hình 7-9) là một ví dụ hay về giải phẫu hệ thống ống tủy rất phức tạp Các chân răng thêm vào không xuất hiện ở các phim xquang trước điều trị ( xem hình 7-9 B) Hình 7-9 A Răng tiền hàm hàm thứ nhất hàm dưới với 3 chân răng chia ba ở 1/3 giữa

B Xquang của 3 chân răng đó Ống nhỏ …???

Ở hình 7-10 cho thấy mặt cắt ngang của một chân răng tương tự có hệ thống ống tủy dạng dải thay vì có 2 ống tủy riêng biệt Các vấn đề này gây ra thách thức cho việc tạo hình, làm sạch và trám bít

Hình 7-10 Hình ảnh cắt ngang chân răng tiền hàm nhìn thấy hình dạng ống tủy

Hệ thống ống tủy được Weine chia làm 4 loại cơ bản, tuy nhiên những nghiên cứu khác trên những răng đã được làm sạch và hệ thống ống tủy được nhuộm bằng thuốc nhuộm hematoxylin thì cho thấy một hệ thống ống tủy phức tạp hơn nhiều Trong đó hệ thống ống tủy được chia làm 8 loại

Loại 1 : Một ống tủy kéo dài từ buồng tủy tới chóp răng

Loại 2: Hai ống tủy riêng biệt rời khỏi buồng tủy và hợp lại ở đỉnh để tạo thành 1 ống chóp

Loại 3 :Một ống tủy rời khỏi buồng tủy và chia ra ở 1/3 giữa sau đó hợp nhất lại để tạo thành 1 ống chóp

Loại 4: Hai ống tủy riêng biệt kéo dài từ buồng tủy tới chóp răng

Loại 5: 1 ống tủy từ buồng tủy và chia ra làm 2 ống ở 1/3 chóp với 2 foramina riêng

Loại 6: Hai ống tủy riêng biệt rời khỏi buồng tủy và nhập vào ở 1/3 giữa sau đó lại tách ra ở 1/3 chóp

Loại 7: Một ống tủy rời khỏi buồng tủy, tách ra thành hai ống sau đó lại nhập vào

và rồi lại tách ra ở 1/3 chóp

Loại 8 3 ống tủy riêng biệt tách ra từ buồng tủy cho tới đỉnh chóp răng

Hình 7-11

Ở bảng 7-3 và 7-4 cho ta được tỉ lệ % các răng vĩnh viễn với những loại biến thể giải phẫu hệ thống ống tủy với 8 thể Răng duy nhất có thể chứa cả 8 thể trên là răng hàm nhỏ thứ hai hàm trên (R5 trên)

Các nghiên cứu khác trên 1000 răng cho thấy có 23% có 1 ống tủy ở răng cửa bên hàm trên, 55% ở chân răng gần ngoài răng hàm lớn thứ 2 hàm trên và 30% ở chân

xa của răng hàm lớn thứ 2 hàm dưới

Một nhóm nghiên cứu khác ở 100 răng trước hàm dưới lại tìm thấy được 2 biến thể trong đó 1 biến thể có 2 ống tủy rất rộng chia ra từ buồng tủy và đến 1/3 giữa ống tủy phía lưỡi chia ra làm 2, cả 3 ống tủy này lại nối vào ở 1/3 chóp của chân răng (Hình 7-12A) Ở hình 7-12B cho thấy một 1 ống tủy rộng và chia làm 2 ở 1/3 giữa su đó lại nhập lại thành 1 ống tủy và lại thoát ra với 3 foramina tiêng biệt

Một tập hợp các biến thể được quan sát thấy ở răng hàm hàm dưới của người Burmese , cho thấy được 7 loại biến thể ( hình 7-13)

Bao gồm 3 ống tủy được nối từ 1 hoặc 2 ống tủy, 2 ống tủy tách ra thành 3 ống tủy, 2 ống tủy nối vào và lại chia ra thành 2 ống tủy và kết thúc như 1 ống tủy, 4 ống tủy được nối từ 2 ống , 4 ống tủy kéo dài từ lỗ ống tủy cho tới apex ( chóp) và

5 ống tủy được nối thành 4 ống tủy

Hình 7-13 Sơ đồ các biến thể của Gulabivala và cộng sự

Ở một nghiên cứu trên 2800 răng Có đến 99% mẫu giống theo phân loại của Vertucci Có 1% còn lại 36 răng ) chiếm 14 hình thái bổ xung khác và xảy ra nhiều gấp đôi ở răng hàm dưới Các tác giả kết luật giới tính đóng vài trò trong hình thái của hệ thống ống tủy và cả giới tính và nguồn gốc dân tộc nên được xem xét trước khi điều trị tủy chân răng Thêm vào đó các nghiên cứu invitro, một lượng lớn các báo cáo đã một tả một loạt các biến thể phức tạp ( Xem bảng 7-8, 7-27) Và ngày các nhiều các báo cao invo và invitro về các hệ thống phức tạp Loại biến thể hình thái xuất hiện khác nhau ở các chủng tộc, ví dụ như những người gốc châu Phi có một số lượng ống tủy phụ cao hơn so với người phương Tây ở cả răng tiền hàm hàm dưới thứ nhất (33% so với 14%) và răng tiền hàm hàm dưới thứ hai ( 8% so với 3%) Thêm vào đó bệnh nhấn gốc Châu á có tỉ lệ khác nhau về % các ống tủy ,

có tỉ lệ răng 1 chân và ống tủy hình chữ C ở răng hàm lớn thứ 2 hàm dưới Tuy nhiên không phải mọi trường hợp đều như vậy, có sự xuất hiện của 2 ống tủy ở chân gần ngoài của răng hàm lớn thứ nhất hàm trên ở bệnh nhân người Nhật Cần

phải chú ý răng khi chỉ có một lỗ ống tủy xuất hiện, nó thường nằm ở trung tâm của khoang sửa soạn Tất cả những lỗ ống tủy như vậy cần đặc biệt chú ý nếu nó

có hình oval, dùng một dụng cụ K-file nhỏ ( Hình 7-14) để thăm dò, nếu chỉ có 1 lỗ

mà lỗ đó không nằm ở trung tâm của chân răng, thì lỗ khác có thể tồn tại và các bác sĩ lâm sàng nên tìm nó ở phía đối diện ( Hình 7-15) Hai lỗ này có mối quan hệ mật thiết với nhau, càng ở gần nhau thì khả năng nối với nhau ở một số điểm trong chân răng Khi khoảng cách giữa các lỗ ống tủy tang thì khả năng mỗi ống tủy riêng biệt là lớn Các lỗ ống tủy tách ra càng nhiều thì ống tủy các ít cong Các hướng của file đi vào các lỗ ống tủy cũng rất quan trọng Nếu file đầu tiên đi vào các ống phía xa của răng hàm hàm dưới mà nó có thể ra được phía má hoặc phía lưỡi thì bác sĩ cần nghĩ tới một ống tủy thứ 2 Nếu 2 ống tủy xuất hiện, chúng thường nhỏ hơn so với một ống tủy duy nhất Bất cứ một chân răng nào chứ 2 ống tủy mà nối lại thành 1 ống phía lưỡi/ khẩu cái, chúng hầu như đều kéo thẳng tới apex Với giải phẫu này việc điều trị tốt nhất là sửa soạn và trám bít ống tủy đó tới apex và ống tủy phía má tới điểm nối Nếu 2 ống tủy đều rộng ở apex, thì sửa soạn theo hình đồng hồ cát, điểm nối giữa 2 ống tủy này sẽ bị thắt hẹp hơn so với vùng sửa soạn ở chóp Các dung cụ quay nickel-titanium cần phải được dùng thận trọng với loại hình giải phẫu này vì dụng cụ có thể gãy nếu đi qua các vùng cong nhọn Khi một ống tủy chia tách làm 2, chia ở phía má và phía lưỡi/khẩu cái, và ống tủy phía lưỡi hầu như chia ra từ một ống tủy chính ở một góc nhọn, đôi khi gần như là vuông góc ( Hình 7-16) Một nghiên cứu nói rằng, loại biến thể này như một chứ H Ống tủy phía má là phần đường thẳng của chữ H, ống tủy phía lưỡi tồn tại ở khoảng 1/3 giữa chân răng ở góc nhọn từ ống tủy phía má Điều này đòi hỏi phải sửa soạn nối vào sao cho dụng cụ phải thong suốt từ phía ống tủy phía lưỡi

Hình 7-14 Một lỗ tủy hình oval được tìm với 1 dụng cụ chóp cong nhỏ Bác sĩ nên đặt đàu gile trong các lỗ với hướng mũi cong về phía má để xác định ống phía mà Cong về phía vòm miệng khi muốn xác định ống phía vòng miệng B phía má P phía vòng miệng

Hình 7-15 A Với răng 7 hàm dưới có 2 ống tủy, cả 2 lỗ đều nằm trên đường nối gần xa

B Nếu 2 lỗ không nhìn thấy ở đường nối gần xa, thì phải tìm thêm một lỗ khác ở phía đối diện, sử dụng định luật Krasner và Rankow’s trong lĩnh vực giải phẫu học

“X” , D phía xa, M phía gần

Hình 7-16 A Nhìn ở răng tiền hàm hàm dưới với mặt cắt gần, có loại ống tủy Type

V theo Vertucci Các ống tủy phía lưỡi chia ra từ 1 ống tủy chính gần như 1 góc vuông

B Giải phẫu này đòi hỏi phải mở rộng đường vào ở vị trí phía lưỡi thẳng vào

đường dẫn ống phía lưỡi Điều này nên được thực hiện với kính hiển vi nha khoa GIẢI PHẪU HỆ THỐNG CHÓP CHÂN RĂNG

Các khái niệm cổ điển về giải phẫu chóp chân răng dựa trên 3 mốc giải phẫu và

mô học của vùng chóp ở chân răng: AC điểm thắt chóp, CDJ đường nối cemen ngà, AF các lỗ foramen Theo mỗ tả Kuttler’s về giải phẫu chóp apex chân răng, AC ( apex) cách AF(foramen) là 0,5-1,5mm (Hình 7-17)

Hình 7-17 Hình ảnh giải phẫu của chóp chân răng Từ lỗ của các ống tủy thuôn tới

vị trí thắp chóp hoặc là nơi đường kỉnh chóp nhỏ, nơi mà được coi là phần hẹp nhất của ống tủy Từ điểm này các ống tủy mở rộng thoát khỏi chân răng bởi một Foramen có đường kính lớn hơn, tạo thành 1 hình phễu

Các AC là một phần của ống tủy với đường kính nhỏ nhất được các nhà lâm sàng

sử dụng làm mốc tham chiếu để làm chiều dài làm việc trong việc định hình, làm sạch và trám bít Các mạch máu nhỏ tại AC làm cho việc điều trị viêm trong ống tủy trở nên khó khăn Việc thất bại điều trị thường liên quan tới việc vi phạm vào khu vực này khi đẩy dụng cụ hoặc vật liệu trám bít xuống Các CDJ là các điểm nơi gặp của cemen và ngà răng, nó là điểm nơi mô tủy kết thúc và mô nha chu bắt đầu Các vị trí của CDJ trong ống tủy thay đổi đáng kể Nó thường không cùng một khu vực như AC, và ước tính nó khoảng 1mm từ À Từ AC nó mở rộng tới AF Khoảng cách này được mô tả là một hình phễu với khoảng cách trung bình ở người trẻ là 0,5mm và 0.67 ở một vài người già Khoảng cách lớn hơn ở người cao tuổi là do sự tích tụ cement AF ( foramen) có đường kính 502 µm ở người từ 18-

25 tuổi và 681 µm ở người trên 55 tuổi, tương đương với đường kính của file 50

và file 60 Các AF thường không thoát ra ở điểm apex nhưng kéo thể kéo dài khoảng từ 0,5-3mm Các nghiên cứu chỉ ra răng AF trùng với đỉnh của chóp răng

từ 17%-46% trường hợp Vị trí và đường kính của CDJ khác với các AF trong các răng trước hàm trên Một số kết luận rằng CDJ và AC nói chung không phải là cùng một khu vực và CDJ nên được coi là một vùng nối là nơi gặp của 2 loại mô trong ống tủy chân răng Đường kính của CDJ thay đổi đáng kể, khoảng 353µm ở răng cửa trung tâm, 292µm ở các răng cửa bên và 298µm ở răng nanh

Ở bảng 7-5 thể hiện khoảng cách từ apex cho tới AC cả ở phía gần xa và phía trong ngoài Đường kính trong ngoài của tất cả các răng trước hàm trên là khoảng 50 micromet lớn hơn đường kính gần xa Điều này có tác động nhất định trong việc tạo hình và làm sạch bởi chỉ đường kính gần xa được nhìn thấy trên Xquang Các kính hiển vi điện tử đã được dùng để xác định số lượng và kích thước foramen, khoảng cách từ apex tới đó và kích thước của các foramen Trong một số nghiên cứu, có nhiều hơn 1 lỗ foramen được tìm thấy ở tất cả các răng trừ chân răng phía khẩu cái hàm lớn hàm trên và chân răng phía xa của răng hàm lớn hàm dưới Không có 1 foramen chính nào được thấy ở 24% răng hàm nhỏ hàm trên và 26% răng cửa hàm trên Chân răng phía gần của răng hàm lớn hàm dưới (50%) và răng hàm nhỏ hàm trên (48%) và chân răng phía gần của răng hàm lớn hàm trên (42%)

có tỷ lệ % nhiều foramen nhất Phát hiện này phù hợp với những răng có chân

thường nhiều hơn 1 ống tủy (bảng 7-6)Kích

Kích thước này dao động khoảng từ 210 µm cho răng hàm nhỏ hàm trên tới 392

µm cho chân xa của răng hàm lớn hàm dưới Tất cả các răng này đều có ít nhất 1 foramen Răng hàm nhỏ hàm trên có nhiều nhất và nhiều foramen phụ nhất (53 µm) và phức tạp nhất về hình thái Các răng hàm nhỏ hàm dưới có các đặc điểm tương tự và là lý do gây nên các điều trị tủy thất bại trong răng hàm nhỏ Các hình thái của chóp chân răng thay đổi rất nhiều bao gồm nhiều ống tủy phụ, vùng tái hấp thu và vùng sửa chữa tái hấp thu, đi kèm, các vôi hóa tủy và ngà thứ phát Ống ngà chính được tìm thấy ít hơn ở các lớp ngà và một số khu vực hoàn toàn

không có ống ngà Ở hình 7-18 thấy được các nhánh ống ngà (300 tới 700 µm) chạy một góc 45 dộ so với ống chính và các nhánh ống ngà nhỏ 25 tới 200µm chạy một góc 90 độ so với ống ngà chính Việc xác định điểm kết thúc chiều dài ống tủy gây ra nhiều tranh cãi và một AC có ý nghĩa về khái niệm nhiều hơn là thực tế, và một số tác giả để nghị khoảng cách là 1mm từ apex nếu không có tiêu xương hoặc tiêu chóp xảy ra và 1,5mm từ apex nếu chỉ có tiêu xương xảy ra và 2mm nếu có cả tiêu xương và tiêu chóp xảy ra Một số tác giả khác lại để nghị điểm kết thúc là khoảng 3mm trên xquang cận chóp., phụ thuộc vào chẩn đoán sức sống tủy Trường hợp tủy sống, thì kết thúc chiều dài ở 2-3mm trên phim xquang Điều này để lại 1 khoảng giúp ngăn ngừa vật liệu xâm nhập vào vùng quanh răng Với tủy hoại tử, nên để kết thúc chiều dài là 2mm quanh apex trên Xquang Đối với trường hợp điều trị tủy lại nên để khoảng 1-2mm trên phim xquang để ngăn chặn vật liệu và dụng cụ vào vùng quanh răng Các nghiên cứu khác lại cho thấy, tốt nhất nên kết thúc tại AC và khoảng cách 2mm từ AC là đủ điều kiện Việc xác định AC trên lâm sàng là khó khan nên gần đây các thiết bị định vị hiện đại là đáng tin cậy

Hình 7-18 Một nhánh ống ngà và một nhánh nhỏ hơn thấy được ở vùng chóp chân răng

Các mối tương quan giữa đường kính ống tủy lớn nhất và đường kính của dụng cụ thay đổi đáng kể trong một số nghiên cứu so sánh, hình dạng của ống tủy vùng chóp của răng hàm lớn thứ nhất hàm trên với đường kính D0 của dụng cụ nội nha Đánh giá đường kính ống tủy chân răng thấy có hình tròn ( 2 được kính bằng

nhau) chiếm ưu thể ở ống tủy vòm miệng(chân trong) và ống tủy MB2, 1 dạng phẳng thường xảy ra ở ống tủy phía gần ngoài (MB-1) và cả loại hình tròn và hình phẳng đặc tìm thấy ở ống xa ngoài Dạng phẳng và dạng dải được tìm thấy ở gần apex và cả ở những người cao tuổi và ở các ống tủy MB1 Các tác giả kết luận rằng ở răng hàm lớn thứ nhất hàm trên có hình dạng ống tủy phức tạp ở vùng chóp và thành phần giải phẫu này gây khó khăn cho việc định hình làm sạch và trám bít đặc biệt ở các ống MB1 và ống xa ngoài Một nghiên cứu toàn diện xem xét đường kính và dộ thuôn của ống tủy vùng chóp răng của từng nhóm răng chứng minh răng ống tủy chân răng thường dài, hình bầu dục hoặc hình dải trong khoảng 5mm vùng chóp (bảng 7-7) Một ống tủy hình bầu dục (oval) được định nghĩa là có tỉ lệ đường kính của ống tủy từ trục dài đến ngắn lớn hơn 2 Đây là loại ống tủy được tìm thấy ở 25% các nghiên cứu cắt ngang ở những răng có đường kính phía má/ phía lưỡi lớn hơn với đường kính phía gần/phía xa Điều này xảy ra

ở tất cả các ống tủy ngoại trừ ống tủy vòm miệng của răng hàm lớn hàm trên Các tác giả của nghiên cứu khác thì kết luận răng “ vì ống tủy hình bầu dài, ống tủy rộng theo hướng má-lưỡi, đường kính của ống tủy rộng hơn ở phía chóp và thiếu các thiết bị để có thể đo đạc được và nếu không thể mô tả được đầy đủ các ống tủy nếu chỉ dùng một dụng cụ đơn lẻ Thực tế này đã nhấn mạnh hơn nữa việc Các nghiên cứu cho thấy rằng việc mở rộng kích thước của thiết bị đo đạc làm một kích thước lớn hơn so với kính thước của ống làm cho việc loại bỏ vi khuẩn và bơm rửa tốt hơn tuy nhiên có tác dụng phụ là làm tăng nguy cơ sai sót, gãy dụng

cụ hoặc tổn thương chân răng

Một nghiên cứu sâu hơn là dùng siêu âm để làm sạch các ống tủy hình bầu dục (Hình 7-19)

Hình 7-19 Lát cắt ngang của răng cửa giữa hàm dưới nhìn thấy cho thấy tủy còn sót trong các hốc treeb thành ống tủy chân răng ở vùng chóp 1mm sau khi sửa soạn với dụng cụ quay nickel-titanuum ( kích thước 40,) và bơm rửa bằng tay với NAOCL 6% và RC-Prep

B Ảnh chụp hiển vi cho thấy thành của ống tủy

C Lát cắt ngang của răng cửa hàm dưới cho thấy thành ống tủy được làm sạch ở vùng quanh chóp sau khi sửa soạn bằng dụng cụ quay Nickel- Titanium (kích cỡ 40) và bơm rửa bằng nội nha siêu âm với Naocl 6%

Một nghiên cứu với độ phân giải cao và chụp cắt lớp vi tính tạo ra một mô hình

#-D chi tiết về hệ thống ống tủy chân răng Phương pháp này cho phép đo chính xác

số lượng, kích thước ống tủy Đường kính trung bình của ống ở các chóp răng hàm lớn hàm trên là 0,5mm, đo được ở ống MB1 là (188 ± 5 µm), ống xa ngoài (174 ± 12 µm) và ống trong là (318 ± 23 µm) Các nghiên cứu về giải phẫu khác cugx chỉ ra rằng chóp răng nên được cắt bỏ khoảng 2-3mm trong phẫu thuật cắt chóp để tạo điều kiện loại bỏ các ống tủy phụ và các vùng chứa mô bệnh Và cắt chóp khoảng 3mm là hiệu quả nhất để loại bỏ hầu hết các cấu trúc Tuy nhiên việc cắt chóp răng với 1 góc xiên 45 độ tạo ra một lượng lớn đáng kể các ống hở ra tạo điều kiện cho việc rò rỉ qua các ống tủy chân răng Để ngăn chặn việc này cần phải sửa soạn xoang kết thúc tốt mở đủ rộng đủ chiều cao để trám bít (Hình 7-20)

A Chiều của mũi tên là chiều xâm nhập của dịch , cắt vát nhiều, vùng trám bít không đủ để ngăn chặn lượng dịch

B Cắt vát ít hơn, vùng trám đủ vừa để ngăn chặn lượng dịch

Chóp răng chứa một loạt các cấu trúc giải phẫu và các mô còn sót, việc kết nối giữa các ống tủy có thể được thấy Một vùng eo thắt rộng, hình dải giữa 2 ống chân răng có chứa tủy răng hoặc các mô có nguồn gốc tủy răng Tất cả eo thắt này phải được tìm thấy, chuẩn bị và trám bít trong suốt quá trình phẫu thuật, bởi vì chúng có thể là nơi tập trung chứa vi khuẩn Bất kì một chân răng với 2 hoặc nhiều ống tủy có thể có eo thắt Vì thế nên nghi ngờ là có eo thắt khi gặp bất cứ trường hợp nào có nhiều ống tủy, trên bề mặt chóp răng bị cắt bỏ Trong một nghiên cứu, các tác giả khuyến cáo rằng thuốc nhuộm màu xanh methylene được sử dụng để phác thảo bề mặt chóp răng bị cắt và và có thể phát hiện các eo thắt này Trong một nghiên cứu, eo thắt trong ống chân răng gần ngoài răng hàm lớn thứ nhất hàm trên được tìm thấy thường khoảng 3-5mm từ apex Một eo thắt hoàn toàn hoặc 1 phần đã được tìm thấy vị trí 4mm từ apex (Hình 7-21)

Hình 7-21 Sơ đồ về phân loại các eo ống tủy được mô tả bởi Kim Loại 1 là một eo thắt không rõ rang,

Loại II đặc trưng bởi eo thắt rõ ràng đầy đủ liên kết giữa 2 ống

Loại III là loại eo thắt ngắn, sát với 2 ống tủy

Loại IV là một eo đầy đủ hoặc không đầy đủ giữa 3 hoặc nhiều ống tủy

Loại V là một eo được đánh dấu bởi 2 hoặc ba lỗ ống tủy không có vùng kết nối

Eo thắt được tìm thấy ở 15% răng trước , trong răng hàm nhỏ hàm trên tìm thấy khoảng 16% khi cắt khoảng 1-mm và 52% khi cắt khoảng 6-mm Ở răng hàm lớn hàm trên có sự tang số lượng eo thắt ở chân gần ngoài từ 30%-50% khi cắt chóp khoảng 2-4mm Ở chân gần của răng hàm lớn thứ nhất hàm dưới có eo thắt

khoảng 80% khi cắt ở mức 3-4mm, trong khi đó có khoảng 15% ở chân răng xa khi cắt ở khoảng 3mm Có đầy đủ kiến thức và kĩ thuật vi phẫu nội nha giúp bác sĩ hình dung được bề mặt chóp cắt bỏ và xác định các eo thắt, sửa soạn với siêu âm

và có một khoang trám bít hiệu quả, giảm tỉ lệ thất bại trong phẫu thuật cắt chóp MỤC TIÊU VÀ HƯỚNG DẪN SỬA SOẠN KHOANG TỦY

Mở tủy là giai đoạn đầu tiên và có lẽ là quan trong nhất trong điều trị tủy không phẫu thuật Việc tạo một khoang mở tủy tốt tạo ra một kết quả điều trị tốt, giúp đưa được vật liệu và dụng cụ vào được hệ thống ống tủy

Mục tiêu của việc sửa soạn đường vào tủy là

(1) Loại bỏ các tổ chức sâu

(2) Bảo tồn các cấu trúc răng còn lại

(3) Loại bỏ hết trần buồng tủy

(4) Loại bỏ các mô tủy sống hoặc hoại tử

(5) Xác định toàn bộ lỗ vào ống tủy

(6) Đưa được các dụng cụ vào thẳng hoặc theo chiều cong của ống tủy tói được apex

(7) Kiểm soát các phục hồi răng để

Một khoang sửa soạn đúng giúp cho dụng cụ vào một cách thuận lợi trong

hệ thống ống tủy và cuối cùng tới apex hoặc chỗ cong (Hình 7-22)

Vào thẳng ống tủy, dụng cụ không được đăỵ leehcj cho đến khi có một độ cong ban đầu trong ống tủy Trong một số trường hợp đặc biệt các cấu trúc răng theo chiều ngang phải bị lấy bỏ để dụng cụ có thể tới trực tiếp buồng tủy

HƯỚNG DẪN

Các mô tả sau đây là cần hiết cho một khoang mở tủy lý tưởng, các bác sĩ phải nắm bắt rõ được giải phẫu mặt nhai và đường nối cement-men răng cùng với hình dung ra hướng và trục của răng, độ vôi hóa của buồng tủy, số lượng và hướng chân răng Trong một nghiên cứu cho thấy răng CEJ ( đường nối cement-men) là mốc giải phẫu quan trọng nhất đối với xác định vị trí buồng tủy và lỗ ống tủy (Hình 7-23)

Biểu đồ Krasner và Rankow cho thấy tính đối xứng theo quy luật lỗ thứ 3

D phía gần M phía xa

4 Quy luật tính đối xứng thứ 1 :Ngoại trừ răng hàm lớn hàm trên, các lỗ ống tủy đều đối xứng qua đường nối gần xa

5 Quy luật tính đối xứng thứ 2 : Ngoại trừ các răng hàm lớn hàm trên, các lỗ ống tủy đều nằm trên đường vuông góc với 1 đường vẽ theo chiều gần xa qua trung tâm của sàn buồng tủy

6 Quy luật sự thay đổi màu sắc : Các sàn buồng tủy luôn tối màu hơn so với thành buồng tuy

7 Quy luật về vị trí lỗ ống tủy thứ 1: Các lỗ ống tủy luôn nằm ở điểm nối giữa thành ống tủy và sàn tủy

8 Quy luật về vị trí lỗ ống tủy thứ 2 : Các lỗ ống tủy luôn nằm ở góc trong của đường nối sàn- thành tủy

9 Quy luật về vị trí lỗ ống tủy thứ 3 : Các lỗ ống tủy luôn là điểm cuối của sự phát triển chân răng

Có hơn 95% răng phù hợp với quy luật này và khoảng 5% răng hàm lớn hàm dưới thứ hai và thứ ba không phù hợp với quy luật này vì giải phẫu có nó có thể có hình chữ C

SỬA SOẠN ỐNG TỦY THÔNG QUA MẶT NHAI VÀ MẶT LƯỠI

Khoang sửa soạn của các răng trước thường được sửa soạn ở mặt lưỡi và những răng hàm được sửa soạn ở mặt nhai, một số tác giác thì khuyến cáo với những răng trước hàm dưới thì nên sửa soạn ở mặt cắn ( hình 7-24)

HÌNH 7-24 khoang sửa soạn từ mặt cắn của răng trước hàm dưới có thể cho phép dụng cụ vào thẳng ống tủy

LOẠI BỎ TẤT CẢ CÁC PHỤ HÌNH KHIẾM KHUYẾT VÀ SÂU RĂNG TRƯỚC KHI VÀO BUỒNG TỦY

Các bác sĩ lâm sàng cần loại bỏ tất cả các phục hình khiếm khuyết trước khi vào hệ thống ống tủy trong một nghiên cứu có khoảng 40% bác sĩ bỏ qua việc gãy vỡ, sâu răng, các phục hình sai sót Khi làm việc thông qua miếng trám sai sót làm tăng nguy cơ kẹt rơi 1 phần miếng trám trong khoang tủy ( Hình 7-74 D), và cần loại bỏ hết ngà mềm, ngà mủn

LOẠI BỎ CÁC CẤU TRÚC RĂNG KHÔNG CÓ ĐIỂM TỰA

Loại bỏ thành phần này giúp ngăn ngừa việc gãy vỡ răng và giữ lại nhưng mô răng còn tốt

TẠO ĐƯỜNG VÀO VỚI THÀNH ỐNG TỦY KHÔNG GÂY CẢN TRỞ ĐƯỜNG VÀO CỦA DỤNG CỤ TỚI FORAMEN HOẶC TỚI NƠI ỐNG TỦY CONG

Việc này rất quan trọng, khi sai sót có thể dẫn đến thủng chân răng, sai đường, tạo hình dạng khoang tủy không chính xác Cấu trúc răng đầy đủ cần phải được loại bỏ để để cho phép các dụng cụ được đặt vào lỗ tủy một cách dễ dang mà không gây tổn hại gì đến thành tủy, đặc biệt khi ống tủy cong một cách nghiêm trọng hoặc tạo với sàn tủy một góc tù Như vậy, thiết kế đường vào không chỉ phụ thuộc vào vị trí lỗ mà còn phụ thuộc vào vị trí và độ cong của toàn bộ tủy Thành ống tủy chân, thay vì chuẩn bị đường vào, phải dẫn đường cho dụng cụ xuống tủy Việc sai lệch hướng dẫn gây ra lỗi điều trị, bao gồm thủng chân răng, lệch hướng dụng cụ từ tủy chính (tạo khấc), gãy dụng cụ, hoặc hình thành dạng tủy không chính xác (quá chóp) Làm theo hướng dẫn này sẽ giảm thiểu sự xảy ra của lỗi quá trình và tối đa hóa hiệu quả của tạo hình, làm sạch và dụng cụ trám bít

TRÌ HOÃN ĐẶT ĐÊ TRÊN RĂNG CHO ĐẾN KHI CÁC ỐNG TỦY KHÓ ĐƯỢC ĐỊNH VỊ

vị lỗ tủy khi chưa có đê đặt vào Dụng cụ tay linh hoạt và bằng thép không gỉ này

có đầu thuôn #.04 và #.06 Chúng còn có cán đặc biệt làm tăng khả năng quan sát buồng tủy

Đê phải được đặt một khi đã mở được buồng tủy và xác định được các buồng tủy ĐỊNH VỊ, LÀM LOE, VÀ KHÁM PHÁ TẤT CẢ CHÂN LỖ TỦY

Một dụng cụ thăm dò ống tủy được sử dụng để định vị lỗ tủy và xác định góc xuất phát của buồng tủy Sau đó, tất cả lỗ tủy và phần cổ tủy được làm loe để việc đặt dụng cụ vào dễ dàng hơn Tủy tiếp theo được thăm dò với K-files nhỏ, uốn cong trước (#6, #8 hoặc #10) Bác sĩ lâm sàng cần quan tâm đến việc giữ các dụng cụ trong phạm vi ống tủy cho đến khi chiều dài làm việc được xác định chính xác Một chất bôi trơn (như RC-Prep [Premier Dental Products, Plymouth Meeting,

PA], nếu chỉ sử dụng nước thì không làm đông được các mô tủy), có thể được sử dụng với dụng cụ và đưa vào ống tủy Tủy đông có thể hình thành collagen gây tắc chóp, ngăn chặn việc tạo hình và làm sạch

KIỂM TRA BUỒNG TỦY, SỬ DỤNG PHÓNG ĐẠI VÀ CHIẾU SÁNG PHÙ HỢP

Phóng đại và chiếu sáng rất quan trọng trong điều trị ống tủy chân, đặc biệt trong định vị ống tủy; sắp xếp ống tủy thắt, cong và bị vôi hóa; mở, loại bỏ mô và sự vôi hóa từ buồng tủy Mở rộng tầm nhìn cho phép nhà lâm sàng thấy được sự thay đổi màu sắc ngà răng bên trong và điểm mốc khó thấy Kính lúc giải phẫu, đèn nội soi, 12 và DOM là những dụng cụ giúp nhà lâm sàng giải quyết các vấn đề này Nhà lâm sàng được đào tạo kỹ thuật kính hiển vi có cơ hội định vị và sắp xếp hệ thống chân ông tủy phức tạp tốt hơn

LÀM THUÔN THÀNH XOANG VÀ ƯỚC LƯỢNG KHÔNG GIAN PHÙ HỢP CHO TRÁM BÍT PHẦN CỔ

Thông thường, với chiều rộng nhất ở bề mặt nhai, đường vào xoang thích hợp làm thuôn thành xoang Trong quá trình chuẩn bị, lực nhai không đẩy sự phục hồi tạm thời vào xoang và phá vỡ trám bít Độ dày chất liệu trám cần dày ít nhất 3.5mm ( như Cavit *3M, St Paul, MN+) để đạt được sự bít kín lý tưởng trong khoảng thời gian ngắn 230 Gần đây, lỗ ống tủy composite, xi măng thủy tinh, MTA (ProRoot MTA; DENTSPLY Tulsa Dental Specialties, Tulsa, OK) có khả năng làm giảm nguy cơ nhiễm khuẩn của hệ thống ống tủy khi có kẽ hở tại rìa phục hình phía thân.96

 Dụng cụ thăm dò nội nha (DG-16, DE-17)

 Nạo nội nha

 Dụng cụ thăm dò #17

 Thiết bị siêu âm

Dụng cụ phóng đại và chiếu sáng

Đường vào xoang không thể được chuẩn bị chính xác nếu thiếu dụng cụ phóng đại

và nguồn sáng phù hợp Nhà lâm sàng tối thiểu cần kính lúp phẫu thuật với nguồn sáng bổ trợ (xem Chương 6) DOM là thiết bị phóng đại và chiếu sáng được ưa dùng nhất

Dụng cụ bằng tay

Nhà lâm sàng có kinh nghiệm với xúc giác nhạy bén thường sử dụng thiết bị tay tốc độ cao Sau khi thâm nhập ngà răng, nhà lâm sàng ít kinh nghiệm có thể tăng cảm giác mà dụng cụ bằng tay tốc độ chậm mang lại Trong một vài trường hợp việc chuẩn bị đường vào xoang khó khăn, đặc biệt khi liên quan đến buồng tủy bị vôi hóa và bị tụt, ngay cả nhà lâm sàng có kinh nghiệm cũng giảm tốc độ cắt để đạt hiệu quả hơn trong việc điều khiển dụng cụ bằng tay tốc độ chậm hoặc đầu máy siêu âm với DOM

Mũi khoan

Nhiều mũi khoan đang được cải tiến để trợ giúp các nhà lâm sáng trong việc

chuẩn bị đường vào xoang Việc lập một danh sách mũi khoan đầy đủ, chi tiết là điều không dễ dàng, và hầu hết các nhà lâm sàng có riêng cho mình một danh sách phù hợp nhất Thực tế, tạo đường vào xoang, đáp ứng các yêu cầu trong hướng dẫn đáng quan tâm hơn là vấn đề lo ngại về sử dụng mũi khoan nào cho phù hợp Từ đó mà tạo ra danh sách những mũi khoan thông dụng

Mũi khoan cacbua tròn ( cỡ #2, #4 và #6) (Hình 7-26) được sử dụng nhiều trong việc chuẩn bị đường vào xoang Chúng giúp loại bỏ sâu răng và tạo hình dạng bên ngoài ban đầu Dụng cụ này còn hữu dụng trong việc thâm nhập chóp buồng tủy

và loại bỏ chóp Nhiều nhà lâm sàng ưa dùng mũi khoan cacbua có rãnh xoắn (Hình 7-27) hoặc mũi khoan kim cương tròn (hình 7-28) để thực hiện quá trình này Lợi ích của mũi khoan cacbua có rãnh xoắn và mũi khoan kim cương tròn là chúng cũng có thể sử dụng cho việc mở rộng thành trục của việc sửa soạn đường vào xoang Tuy nhiên, khi những mũi khoan được sử dụng trong trường hợp này bởi những nhà lâm sàng thiếu kinh nghiệm, vết cắt có thể làm thủng sàn tủy và thành trục (xem Hình 7-75, A)

Mũi khoan cacbua có rãnh xoắn và mũi khoan kim cương với đầu an toàn (nghĩa

là, đầu mút không cắt gọt) (Hình 7-29) là lựa chọn an toàn hơn cho mở rộng thành trục Chúng còn được sử dụng để mở rộng và định hướng cho thành trục của buồng tủy Vì không có đầu mút bị cắt gọt, mũi khoan được cho phép để mở rộng sàn tủy, và toàn bộ thành trục có thể bị di chuyển và tất cả bị quay về hướng trong cùng một mặt phẳng từ bề mặt men răng đến sàn tủy Kỹ thuật này tạo ra thành trục không thủng khi thực hiện mở rộng đường vào lần cuối cùng Mũi

khoan cacbua có rãnh xoắn và mũi khoan kim cương cũng được sử dụng để san bằng chóp và rìa răng cửa mà được sử dụng như điểm tham chiếu cho chiều dài thực hiện

Mũi khoan kim cương tròn (cỡ #2 và #4) (Hình 7-30) cần thiết khi thâm nhập nội nha cần được thực hiện thông qua phục hồi sứ hoặc hợp kim gốm Mũi khoan kim cương ít gây tác động đến sứ hơn so với mũi khoa cacbua và không làm gãy hoặt nứt khi thâm nhập vào sứ Luôn xịt nước để điều khiển độ nóng khi phục hình sứ Sau khi thâm nhập vào sứ, nhà lâm sàng cần chuyển thành mũi khoan cacbua cho xâm nhập kim loại hoặc ngà răng bởi độ cắt của mũi khoan này hiệu quả hơn

Hình 7-26 Mũi khoan kích cỡ # 2, # 4 và # 6 vòng mũi khoan cacbua

HÌnh 7-27 Mũi khoan mở đường vào #57 có rãnh xoắn

Mũi khoan mở đường vào : Mũi tròn

Hình 7-29: Mũi khoan mở tủy : Mũi kim cương nhọn an toàn (bên trái), mũi carbon nhọn an toàn (bên phải)

Hình 7-30 : Mũi khoan mở tủy: Mũi khoan kim cương tròn #2 và #4

Mũi khoan mở tủy:

Mũi khoan mở tủy, AMũi khoan Mueller ;B Mũi khoan LN