ĐẠI CƯƠNG gãy XƯƠNG

Phục hồi lưu thông máu ở vùng gãy xương : Hệ thống mạch máu trong ống tủy xương: nuôi dưỡng 2/3 thân xương.. Tóm lại điều kiện đảm bảo liền xương:  Phục hồi lưu thông máu đầy đủ  Áp sá

ĐẠI CƯƠNG GÃY XƯƠNG

I NGUYÊN NHÂN:

Gãy xương chấn thương

Gãy xương bệnh lý: loảng xương, viêm xương, ung thư,

Gãy xương do mỏi

II CƠ CHẾ :

Trực tiếp→gây ra đường gãy ngang

Gián tiếp→gây ra đường gãy chéo

Vặn xoắn→ gây ra đường gãy xoắn

Ép, dồn nén→ gây ra gãy nát, lún xương

Uốn bẻ, vặn xoắn, dồn nén→gãy xoắn có mảnh thứ ba

III ẢNH HƯỞNG CỦA GIỚI TÍNH, TUỔI:

Trẻ em: có những kiểu gãy đặc biệt:

Gãy cành tươi

Gãy cong tạo hình

Bong sụn tiếp hợp

Người già: thường gặp gãy cổ xương đùi, gãy liên mấu chuyển xương đùi

Phụ nữ sau mãn kinh: gãy xương do loảng xương xuất hiện sớm hơn ở nam

IV CÁC HÌNH THỨC GÃY XƯƠNG:

Gãy không hoàn toàn: trẻ em:

Gãy cong tạo hình

Gãy phình võ xương

Gãy cành tươi

Gãy hoàn toàn:

Gãy xương đơn giản: 2 đoạn

Gãy xương 2 tầng

Gãy nhiều mảnh

Gãy đặc biệt:

Gãy có gài

Gãy lún mất xương

Gãy nén ép

Gãy sụn tiếp hợp

V CÁC KIỂU DI LỆCH:

Sang bên

Chồng ngắn

Xa

Gập góc

Xoay

VI BIẾN CHỨNG CỦA GÃY XƯƠNG:

1 Biến chứng đe dọa tính mạng:

Choáng chấn thương: do mất máu và do đau:

Ngay sau gãy xương

3 ngày sau

Cẳng chân 300-600 600-1400 Đùi 6000-1000 1400-2400 Khung chậu 1600-2400 2400-1000 Hội chứng tắc mạch máu do mở

2 Biến chứng ảnh hưởng vùng bị chấn thương:

Hội chứng chèn ép khoang

Tổn thương mạch máu lớn chính

Tổn thương thần kinh ngoại biên Gãy xương hở và nhiễm trùng

Hội chứng rối loạn dinh dưỡng

VII PHÂN LOẠI GÃY XƯƠNG :

Phân loại Tổn thương mô mềm Tổn thương xương

Gãy kín

0 Không đáng kể Ít di lệch

I Chạm thương nhẹ Đơn giản

II Vừa Trung bình III Nặng Phức tạp

Gãy hở

theo

GUSTILO

I Không đáng kể Đơn giản, gãy chéo

II Trung bình Phức tạp, nhiều mảnh III Giập nát nhiều

IV Đứt lìa chi Định nghĩa đứt lìa chi:

Đứt rời tất cả cấu trúc quan trọng về giải phẩu Phần mềm còn lại che phủ không quá ¼ chu vi chi

VIII DẤU HIỆU CỦA GÃY XƯƠNG:

1 Dấu hiệu chắc chắn:

Biến dạng

Cử động bất thường Tiếng lạo xạo

2 Dấu hiệu không chắc chắn:

Đau

Sưng, bầm tím Mất cơ năng

3 X quang :

Vị trí gãy

Đường gãy

Di lệch

Đặc điểm hình ảnh mô mềm

IX TIẾN TRIỂN CỦA XƯƠNG GÃY:

1 Phục hồi lưu thông máu ở vùng gãy xương :

Hệ thống mạch máu trong ống tủy xương: nuôi dưỡng 2/3 thân xương

Hệ thống mạch máu dưới màng xương từ mô xung quang: nuôi dưỡng 1/3 thân xương

2 Sự bất động xương gãy

Quá trình lành xương gồm 3 giai đoạn:

 Giai đoạn viêm tấy

 Giai đoạn phục hồi

 Giai đoạn tái tạo

Bất động cứng nhắc sẽ làm liền xương trực tiếp/ liền xương kỳ đầu: liền xương kéo dài

Bất động sinh học sẽ gây liền xương gián tiếp/ liền xương kỳ hai: liền xương nhanh chống Quá trình liền xương gồm: can xơ→cal

sụn→cal xuong

Tóm lại điều kiện đảm bảo liền xương:

 Phục hồi lưu thông máu đầy đủ

 Áp sát 2 mặt gãy

 Bất động vững vàng ổ gãy

 Không có yếu tố ngoại lai

X RỐI LOẠN LIỀN XƯƠNG:

1 Bao gồm:

Chậm liền xương: khi thời gian>1.5 thời gian bất động trung bình

Khớp giả: không đạt liền xương vũng chắc, sự liền xương dừng lại ở giai đoạn can sụn, thời gian liền xương vượt quá 2/3 thời gian cho phép xương liền

2 Nguyên nhân: tất cả nguyên nhân nào cản trở hoặc đối lập với sự

lưu thông máu hoặc sự tiếp xúc các mặt xương gãy:

Bản thân vùng xương gãy gây ra

Do chấn thương gây ra

Do điều trị thiếu sót:

 di lệch không được nắn tốt, bất động lỏng lẻo, ngắn thời gian

 Nắn xương gãy nhiều lần

 Điều trị gãy xương ngay từ đầu = xoa bóp, tập vận động quá mạnh

 Kéo liên tục= P quá lớn→di lệch xa

 Sai sót kỹ thuật kết hợp xương

 Lấy bỏ quá nhiều xương vụn

3 Phân loại khớp giả

Khớp giả tăng trương mạch máu: khớp giả phì đại do sai sót

trong điều trị bảo tồn gãy xương : xương bất động không vững chắc

Khơp giả hoại tử : do phẩu thuật bộc lộ xương trơ quá rộng.

4 Chẩn đoán liền xương:

Dấu hiệu lâm sàng:mất hết dấu hiệu gãy xương

 Hết cử động bất thường

 Hết tiếng lạo xạo xương

 Không còn đau khi vận động

 Hết dấu hiệu cơ năng

Dấu hiệu X Quang: rất muộn 12-18 tháng sau: không thấy khe gãy, ống tủy thông suốt

Dấu hiệu sinh hóa: diện di globulin huyết tương: alpha, beta, gamma bình thương trở lại

5 Chẩn đoán chậm liền xương:

Lâm Sàng: còn cử động bất thường, đau chói khi ấn

X Quang : còn khe gãy, ống tủy các đầu gãy không bị bịt kín Dấu hiệu sinh hóa: cao

6 Chẩn đoán khớp giả:

Lâm sàng: còn cử động bất thương, không đau

X quang : còn khe gãy, ống tủy các đoạn bị bịt kín ở các mặt gãy

Dấu hiệu sinh hóa: bình thường

XI ĐIỀU TRỊ:

1 Dự phòng biến chứng đe dọa tính mạng:

Choáng chấn thương:

 Gãy xương lớn

 Gãy nhiều xương

 Giập nát mô mềm nhiều

 Gãy xương không đượcc bất động mà vội vã vận chuyển.

 Kèm tổn thương khác

→dự phòng:

 Tê ổ gãy

 Bất động tốt vùng gãy xương

Tắc mạch máu do mở:

 Hoàn cảnh giống choáng chấn thương

 Choáng chấn thương do mất máu

 Gãy thân xương lớn

2 Điều trị gãy xương:

Qui tắc:

 Nắn hết di lệch

 Bất động chắc vùng gãy xương

 Tập vận động chủ động

Điều kiện: điều trị cấp cứu gãy xương

Các hình thức điều trị:

 Điều trị bảo tồn kinh điển: bất đông quá 2 khớp, liền xương kỳ hai

 Điều trị bảo tồn cải tiến: bất động sinh học: để các khớp hay đầu xương gãy tự do

 Cố định ngoài: đa số liền xương kỳ 2 kiểu Ilizarov liền xương kỳ đầu

 Mổ kế hợp xương→liền xương kỳ đầu

 Phẩu thuật kết hợp xương theo nguyên tắc cố định sinh học: liền xương kỳ hai

XII KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ:

Liền xương tốt:

 Cal xương liền vững chắc

 Phục hồi tốt hình dạng giải phẩu

Biến chứng liền xương:

 Cal lệch xấu

 Chậm liền xương

 Khớp giả

BIẾN CHỨNG CỦA GÃY XƯƠNG

I CHOÁNG CHẤN THƯƠNG:

1.Nguyên nhân:

Mất máu Đau

2 Tiên lượng một gãy xương có thể bị choáng:

Mức đô trầm trọng của xương gãy

 Gãy xương lớn

 Gãy nhiều xương

 Tổn thương mô mềm nhiều

 Đa chấn thương

Mất máu: dấu hiệu phát hiện sớm choáng

 Mạch nhanh

 Chỉ số choáng: Mạch/phút- HA tâm thu

Bình thường=0.5

Choáng: >=1

 Dấu hiệu bấm móng tay: hồng trở lại muộn> 2s sau khi thôi bấm

 Niêm nhạc, da xanh xao, tay chân lạnh

3.Điều trị choáng chấn thương

Theo phát đồ điều trị shock Cầm máu

Chống đau:

 Tê ổ gãy

 Bất động sớm chi gãy Không vận chuyển nạn nhân khi đang có choáng nặng

4.Dự phòng: thực hiện thật sớm

Gây tê ổ gãy Bầt động tốt vùng xương gãy

Chưa vận chuyển nạn nhân nếu chưa dự phòng choáng

5.Đánh giá mức độ mất máu:

Máu chiếm 7%P cơ thể

 Độ I: 15% V tuần hoàn: cơ thể bù trong 24h

 Độ II: 15-30% : 800-1500ml

 Chưa làm thay đổi HATT

 M nhanh, thay đổi tuần hoàn mao mạch

 Độ III: 30-40%: 2000ml

 Vật vả, kích thích, M nhanh, thở nhanh, HA giảm

 Cc : bù dịch, bù máu

 Độ IV: 40 %

II HỘI CHỨNG TMMDM:

1 Định nghĩa:

Tắc mạch máu do tủy xương

Máu tụ của xương gãy→tăng P trong ống tủy xương→trào tủy xương vào máu(I)→tắc nghẽn mạch ở phổi(II)→suy hô hấp( giai đoạn III)

2.Thời điểm xuất hiện:

 Rất sớm: vài giờ sau chấn thương : thể siêu cấp tính

 Vào ngày thứ 3 sau chấn thương: thể điển hình theo qui tắc số 3

Biến chứng phổi do shock: 3 giờ TMMDM: 3 ngày

Tắc mạch phổi do khí: 3 tuần

 Sau 3 ngày: thể không đầy đủ

3.Yếu tố năng thêm: điều kiện dễ xãy ra

Loại gãy xương

o Gãy môt xương lớn

o Gãy nhiều xương

o Dập nát mô mềm nhiều

o Xương gãy không được bất động/ xử trí thô bạo: đóng đinh nội tủy sớm 24h đầu

Có bệnh suy hô hấp kèm Choáng chấn thương , đa chấn thương

4 Dấu hiệu kinh điển:

 Suy hô hấp

 Hôn mê

 Đốm xuất huyết dưới da

5 Dấu hiệu sớm:

Mức độ trầm trọng gx Tiêu chuẩn của Loup

Lâm sàng:

 Dấu hiệu thần kinh nhẹ: nhức đầu, lơ mơ

 Sốt cao > 38.5 không có căn nguyên rõ

 Mạch nhanh.

 Tím tái nhẹ niêm mạc

 Đốm xuất huyết kêt mạc măt: 1 bên

Xét nghiệm: đếm HC, TC, đo PO2 động mạch

 Thiếu máu kéo dài dù đã bù đủ

 Tiểu cầu giảm <100k

 PaO2<65mmHg

6.Dự phòng:

 Tê ổ gãy và bất động sớm xuơng gãy

 Điều trị và khắc phục sớm sốc chấn thương

 Xử trí nhẹ nhàng xương gãy

 Không đóng đinh nội tủy sớm trong 24h đầu

 Xử trí sớm các thương tích đi kèm

 Thở oxy sớm trong giai đoạn khoảng tỉnh

III.HỘI CHỨNG CHÈN ÉP KHOANG CẤP:

IV BIẾN CHỨNG MẠCH MÁU LỚN:

Gồm 2 loại:

Chèn ép

Thủng, đứt

Chẩn đoán: bắt mạch phía dưới nơi gãy

Điều tri:

 Nắn nhẹ nhàng hết di lệch: kiểm tra mạch có đập lại không?

 Phẩu thuật

V BIẾN CHỨNG CHÈN ÉP THẦN KINH NGOẠI BIÊN:

1 Nguyên nhân :

 Các đoạn gãy di lệch

 Máu tụ

2 Thường gặp:

 Liệt TK quay : gãy x.cánh tay

 Liệt TK giữa: gãy trên lồi cầu x.canh tay

 Liệt TK hông khoeo ngoài: gãy chỏm x.mác

 Liệt TK trụ muộn: gãy lc ngoài x.cánh tay

3.Chẩn đoán:

Chèn ép cấp: rối loạn cảm giác, vận động

Biến chứng muộn TK ngoại biên: đau ở vị trí điển hình ống hẹp

TK

4.Điều trị:

Nắn sớm nhẹ nhàng các di lệch

Nếu sau nắn các dấu hiệu TK không hết sau 4-5 tuần: phẩu thuật

Liệt TK muộn: phẩu thuật

VI BIẾN CHỨNG NHIỄM TRÙNG:

Nguyên nhân:

Gãy xương hở

Gãy xương kìn được phẩu thuật

VII HC RÔI LOẠN DINH DƯỠNG

1 Nguyên nhân:

Đau Bất động tuyệt đối kéo dài

2.Chân đoán:

Thời gian: Xuất hiện sau một khoảng trống yên lặng sau chấn thương Vùng rối loạn dinh dưỡng ở xa nơi gãy xương

Chi dưới: cổ- bàn chân Chi trên: bàn ngón tay, vai→ hội chứng vai-bàn tay Đau nhức: tê tê kiến bò khó chịu, rát bỏng , cảm giác điện giật thay đổi theo thời tiết, xúc cảm, vận động

Phù nề vùng rối loạn dinh dưỡng→teo cơ, xơ dính các khớp

Mất cơ năng→cứng khớp

Dấu hiệu rối loạn vận mạch:

 Màu da: đỏ sẩm, nhợt nhạt, tím tái

 Nhiệt độ da: nóng/ lạnh

 Mồ hôi nhiều→da khô

 Dấu hiệu rối loạn dinh dưỡng ở giai đoạn muộn: teo cơ, ngón tay thon nhỏ búp măng, mất nếp da, da nhẵn láng và mỏng , rụng lông

XQ: loảng xương rất sớm

3.Điều trị:

Thuốc chống viêm

Bất động khi vận động đau

Vận động liệu pháp nhe nhàng không gây đau

4 Dự phòng:

Tránh mọi biện pháp gây đau

Tập vận động chủ động sớm

CHÈN ÉP KHOANG CHẤN THƯƠNG

I ĐẠI CƯƠNG:

P khoang =0-5mmHg

Khi gồng cơ: P tăng 50mmHg, rồi tụt xuống 30mmHg→5 phút thì bình thường

Định nghĩa: tăng P một hay nhiều khoang→giảm lưu thông máu qua

khoang→thiếu máu cục bộ

P kéo dài→

 Tổn thương cơ

 Rối loạn Tk

Yếu tố lưu ý:

 P tăng cao

 Thời gian chèn ép kéo dài

CEK trong gãy xương chấn thương : chiếm 45% CEK cấp

II PHÂN LOẠI:

1 Thể lâm sàng :

 Cấp tính: chấn thương mạnh

 Mãn tính

2.Phân loại theo thời gian

Đe dọa CEK: Đau

 Tự nhiên, dữ dội, ngày càng tăng

 Đau khi sờ lên mặt da cứng và căng bong của vùng khoang bị chèn ép

 Đau khi kéo dài thụ động cơ nằm trong khoang bị chèn ép

CEK rõ rệt: đau+ dấu hiệu thần kinh:

 Cảm gíac tê bì, kiến bò

 Giảm cảm giác

 Rối loạn vận động.

III CHẨN ĐOÁN:

Có CEK?

Bao nhiêu khoang bị chèn ép?

Thời gian?

IV ĐIỀU TRỊ:

1 Quyết định cách thức điều trị:

Thời gian CEK:

Từ khi có dấu hiệu đau đầu tiên→khám phát hiện/ Lúc bị chấn thương→khám phát hiện

Thời điểm phát hiện: 2 giờ- 6 ngày sau chấn thương Thời gian CEK 6 giờ: trị số ngưỡng

 <6 giờ: bảo tồn

 >6 giờ: phầu thuật: đáp ứng thần kinh trước kích thích điện giảm 25%: không phục hồi

 Thời điểm nguy kịch: 15-36 giờ sau chấn thương→ đoạn chi

P khoang: P= 30mmHg: ngưỡng điều trị bảo tồn- phẩu thuật.

<3O mmHg: tổn thương có thể hồi phục

2 Điều trị:

< 6 giờ: điều trị bảo tồn:

 Tháo bỏ nguyên nhân gây CEk bên ngoài

 Thuốc giảm đau, phong bế gốc chi

 Theo dõi diễn biến từng giờ

6-15 giờ: phẩu thuật

>15 giờ: nguy cơ đoạn chi

GÃY XƯƠNG HỞ

I ĐỊNH NGHĨA:

Là gãy xương kèm vết thương phần mềm và vết thương thông vào ổ gãy

Là loại gãy xương có nguy cơ nhiễm trùng cao.Thời gian<6h→thời gian tiềm tàng nhiễm trùng, do đó nếu phẩu thuật trước 6h sẽ làm giảm nguy

cơ nhiễm trùng

II CHẨN ĐOÁN:

Cần chứng minh vết thương thông với ổ gãy→ Dựa vào các yếu tố:

 Nhìn thấy xương gãy

 Chảy máu có ván mở

 Thám sát thấy vết thương thông với ổ gãy

 Đối với vết thương do đạn có thể xem đạn đạo

III PHÂN LOẠI: Theo Gustilo:

Phân

loại

Rách da Tổn thương

phần mềm

Đụng giập cơ Dg gãy

xương

Độ I <=1cm Hoàn toàn

sạch

Tối thiểu Ngang đơn

giản/ chéo ngắn

Độ II >1cm Rộng, tróc da Nhẹ→vừa,

có thể CEK

//, có mảnh nhỏ Độ

III

IIIA VT phần mềm rộng tương ứng vùng xương gãy/ VT trong

tầm đạn bắn gần IIIB Màng xương bị tróc ra, đầu xương lộ ra ngoài, vùng gãy

xương nhiễm bẩn IIIC Gãy xương phức tạp có tổn thương mạch máu , thần kinh

IV CHỈ SỐ MESS: mangled extremity severity score

Đánh giá khả năng đoạn chi, có giá trị trong 24h đầu

 6-7: cần theo dõi, hồi sức tốt để Xt sớm

 8: nguy cơ đoạn chi

 >9: đoạn chi tuyệt đối

Tổn thương

xương, phần

mềm

Thiếu mau chi Sốc HA

tối đa

Tuổi Bệnh nội

khoa

Điểm

>90 <30 Không 0 Nhẹ Màu sắc da bình thường Tụt tạm

thời

30-50

Có 1

Vừa Mất mạch, tuần hoàn

mau quản ngoại vi giảm

Tụt kéo dài

>50 2

Nặng( giập

nát nhiêu

Mất mạch, tê, mất th mau hoãn

Nếu thời gian từ lúc bị thương >6h: điểm số này nhân đôi

3

Rất

nặng( giập

nát, nhiễm

trùng

4

V ĐIỀU TRỊ:

Gãy hở độ I:

 Cắt lọc vết thương

 Sau đó làm nẹp bột theo dõi

 Khi vết thương lành sẽ:

o bó bột

o Phẩu thuật KHX trong

Gãy hở độ II <6h:

 Cắt lọc vết thương

 Có thể mổ kết hợp xương bên trong

Gãy hở độ II> 6h, III: phẩu thuật.

 Cắt lọc vết thương

 Kết hợp xương bằng khung cố định ngoài

 Khi vết thương đã ổn định: 2-4 tuần:

o Để khung cố định ngoài tới lành xương

o Tháo khung CDN, chuyển sang bó bột

o Tháo khung CDN, chuyển sang kết hợp xương.

CĐN Müller:

Theo kiểu CĐN của AO, có thể dùng cho cẳng chân, đùi Cánh tay, cẳng tay hoặc gãy đầu dưới xương quay thì dùng loại khung kích thước nhỏ hơn

Đặc điểm:

CĐN một mặt phẳng, dùng một bên hoặc hai bên (hiện nay thường là dùng một bên)

Dùng cho các gãy thân xương, chổ gãy xa mặt khớp ít nhất là 5 cm

Sau khi gắn vào xương thì chỉ có thể ép hai mặt gãy vào với

nhau hoặc kéo xa chứ không chỉnh được nữa

Kỹ thuật:

Sau khi nắn xương, gắn vào mỗi đoạn gãy một đinh ở về phía gần khớp sao cho hai đinh này song song với nhau, vuông góc với trục thân xương

Lắp hai thanh CĐN vào và cố định chặt Đặt tiếp hai đinh gần ổ gãy

 Khi lắp một bên thì khoảng cách giữa hai thanh càng xa càng tốt, và

khoảng cách giữa thanh gần chi so với xương càng ngắn càng tốt

nhưng không quá gần sẽ gây khó khăn khi chăm sóc vết thương và CĐN tì đè vào da gây loét

Cách kéo nén: muốn kéo-nén ta vặn lỏng các ốc cặp áp má các mắt cố định Nhờ quay đầu thanh dọc mắt mà cuối cùng có răng sẽ dịch ra hoặc kéo vào Sau đó điều chỉnh các mắt khác theo mắt có răng