bệnh thận đtđ 2 (2)

Cách nhập viện 7 ngày, BN ngủ dậy, thấy mệt mỏi, khó thở hai thì, tăng dần, ho khan, không sốt, không đau ngực.. Nội khoa 10 năm trước, BN ăn nhiều, tiểu nhiều, sụt cân  khám tại BV Quâ

BỆNH ÁN

I Hành chính

Địa chỉ: TP Cao Lãnh – Đồng Tháp

Nghề nghiệp: buôn bán đã nghỉ

Ngày nhập viện: 16h00 14/5/2018

II Lý do nhập viện: Khó thở

III Bệnh sử

BN được chẩn đoán ĐTĐ type 2 10 năm, đang điều trị Insulin sáng

14 IU, chiều 10 IU

Cách nhập viện 1.5 năm, BN được chẩn đoán Đái tháo đường type 2, biến chứng thận – THA (chưa được soi đáy mắt)

Creatinin 16/8/2017 (cách nhập viện 8 tháng): 222 umol/L (khám định kì) (eGFR=23 ml/ph/1.73m2) giai đoạn 4

Cách nhập viện 4 tháng, BN bắt đầu phù, phù chân lan ra toàn thân, phù tăng dần Tiểu nhiều lần, tiểu đêm (5-6 lần/ đêm), tia nước tiểu yếu, mỗi lần 20 -30 ml, khoảng 500ml/ngày BN vẫn đi tái khám đều, chẩn đoán: ĐTĐ 2 – BTM – THA

Toa thuốc:

Irbesartan 150 mg 1v (u) sáng

Clopidogrel 75 mg 1v (u) sáng

Furosemide 40 mg 1v (u) sáng

Sắt furoate + Acid folic + B12 1v x2 (u)

Insulin 30/70 sáng 24 IU, chiều 24 IU

Cách nhập viện 1 tháng, BN nối các bóng nước ở ngón 2,3 bàn tay (T)  khám và nhập viện BV Đồng Tháp, điều trị 2 tuần, xuất viện, chẩn đoán: ĐTĐ 2 – BC xác định khác – NT ngón 2,3 bàn tay T – BTM giai đoạn cuối – THA Vẫn phù, vẫn tiểu nhiều lần 500ml/ngày

Toa về:

Furosemide 40 mg 1v x 2 (u)

Nifedipine 30 mg 1v (u)

Methyldopa 250 mg 1v x 2 (u)

Insulin 30/70 sáng 14 IU, chiều 10 IU

Sau xuất viện, BN uống 1L nước/ngày, tiểu khoảng 500ml/ngày và giảm dần

Cách nhập viện 8 ngày, BN ăn thận xào trái nhàu BN đang ngủ đột ngột thức dậy vì khó thở, khó thở nhiều, hai thì, BN phải ngồi để thở,

vã mồ hôi, kèm ho khan kéo dài khoảng 30 phút sau đó khó thở giảm, BN ngủ lại được BN tiểu 250 ml/ngày, vẫn phù, vẫn ngứa hai tay hai chân

Cách nhập viện 7 ngày, BN ngủ dậy, thấy mệt mỏi, khó thở hai thì, tăng dần, ho khan, không sốt, không đau ngực BN ăn ít hơn bình thường và uống thuốc như bình thường Sau ăn khoảng 2 tiếng, BN buồn nôn, nôn nhiều lần ra ít dịch trong, không lẫn thức ăn BN tiêu phân lỏng, vàng 1 lần Khó thở tăng nhiều

 Khám và nhập HSCC BV Đa khoa Đồng Tháp, cân nặng lúc nhập viện 65kg (trước phù: 52 kg), HA: 140/80 mmHg BN được thở Oxy, không đặt sonde tiểu, chạy thận cấp cứu 2 lần, khó thở giảm, ho giảm, hết nôn, hết buồn nôn, hết phù

Cách nhập viện 2 ngày, BN được ngưng Oxy, chuyển ra phòng thường 4 tiếng sau, BN đang ngủ, khó thở dữ dội phải ngồi bật dậy để thở, khó thở thăng nhiều, ho khan nhiều, vã mồ hồi, chuyển phòng cấp cứu điều trị 2 ngày Lượng nước xuất nhập không rõ

Ngày nhập viện, BN vẫn khó thở  chuyển viện Chợ Rẫy với chẩn đoán: BTM giai đoạn cuối – THA – ĐTĐ type 2

Tình trạng lúc chuyển viện:

BN tỉnh, tiếp xúc chậm, GCS 10

Huyết áp 120/80 mmHg

Tim đều, phổi rale ẩm

Bụng mềm

Ure 33.6 mmol/L

Creatinin 852 umol/L

Đường huyết 10.4 mg/dL

Điều trị: Nifedipine 20mg 2v x 2 (u), Furosemide 40 mg 1v x 2 (u), ISMN 60 mg 1v (u), thở oxy

Tình trạng nhập viện:

BN tỉnh, tiếp xúc chậm

Tim đều, bụng mềm, phổi không rale

Cầu bang quang (-), không phù

Xử trí: thở Oxy canula 3l/ph  chuyển Nội Thận

14/5 15/5 16/5

Lâm

sàng 23h30 nhập cấpcứu 2 Nội Thận

HA 120/80

mmHg

Phổi rale nổ

Cấp cứu 2 7h00:HA 140/80 mmHg, SpO2 94%

O2 canula

Ho nhiều Phổi rale ẩm nổ 2 đáy

Bụng mềm Tiểu ít không rõ lượng

9h30: lừ đừ, mệt, khó thở, ho khan, không phùO2 canula 5l/phút, phổi rale ẩm hai bên

16h00 : HA 200/100 mmHg

Cấp cứu 2:

HA 150/80 SpO2 93%

Tỉnh, đừ,ho đàm, buồn nôn – nôn

từ sau chạy thận Phổi rale nổ đáy

P > T

Creatinin=8.63

mg/dL

K=4.6 mmol/L

Xquang ngực

thẳng:

ĐH: 134 mmol/L Xquang 16/5: đám mờ không đồng nhất đáy phổi P, mờ góc sườn hoành T Điều

trị Meropenem1g 1lọ + 100ml

NaCl,

Levofloxacin

500mg,

Furosemide

20mg (TMC),

Isosorbite 30mg

9h30 :Chạy thận cấp cứu

Đặt sonde tiểu lưu ra 1000 ml nước tiểu vàng trong

Meropenem1g ½

lọ + 50ml NaCl x2

Levofloxacin 500mg 1 chai, Mixtard S: 10, C:

7, Furosemide 40mg 3vx2, Omeprazole 40mg 1v (u) Hai đơn vị HCL 16h00: Nicardipin

Meropenem1g ½

lọ + 50ml NaCl x2

Levofloxacin 500mg 1 chai, Mixtard S: 10, C: 7

Furosemide 40mg 3vx2, Omeprazole 40mg 1v (u)

10ml + NaCl đủ 50ml, BTTD 2ml/h

Cân

bằng

dịch

-50ml

IV Tiền căn

1 Bản thân

a Nội khoa

10 năm trước, BN ăn nhiều, tiểu nhiều, sụt cân  khám tại BV Quân Y Đồng Tháp, được chẩn đoán ĐTĐ type 2, điều trị thuốc uống không

rõ loại, tiết chế ăn uống, không tập thể dục, đường huyết không kiểm soát tốt

Cách nhập viện 5 năm, BN bắt đầu tê hai tay hai chân, kiểu mang gang mang vớ, đi rớt dép không biết

Hai năm nay, BN bắt đầu nhìn mờ dần

Cách nhập viện 1.5 năm, loét bàn chân P  nhập viện Đa khoa Đồng Tháp, điều trị 2 tháng: ĐTĐ 2 – BC thận – NT bàn chân P – THA Lúc này BN được chuyển sáng Insulin 30/70 Sáng: 20 IU, chiều: 18 IU, đường huyết dao động 4.4 mmol/L – 13.7 mmol/L BN tái khám mỗi 1 -2 tháng tại BV Đa khoa Đồng Tháp Cách nhập viện 7 tháng, BN được tăng liều Insulin sáng 24 IU, chiều 24 IU Đường huyết dao động 3.6 – 6.7 mmol/L 1 tháng nay, giảm liều Insulin sáng 14 IU, chiều 10 IU

THA được chẩn đoán cách đây 1.5 năm, trong năm 2017 HA kiểm soát tốt với lợi tiểu + UCTT/chẹn Beta, HA dao động 110 – 120

mmHg Nửa năm nay, HA BN dao động 140 – 160 mmHg, được chỉnh thuốc qua mỗi lần tái khám

Cách nhập viện 10 tháng, khám thị lực: mắt P BBT, mắt T đếm ngón

ta 0.5m

Không ghi nhận tiền căn đau ngực, bệnh lý mạch vành,

b Thói quen:

Ăn chung với gia đình, không chấm, 4 cử, mỗi cử ½ chén cơm

Không tập thể dục

Không hút thuốc lá, không uống rượu

c Dị ứng: không ghi nhận tiền căn dị ứng

d Ngoại khoa

Chưa từng PT

2 Gia đình:

Hai chị ĐTĐ2

Tim mạch: không đau ngực, không hồi hộp – đánh trống ngực

Hô hấp: còn khó thở, ho ít

Tiêu hóa: tiêu phân lỏng, vàng 3 -4 lần/ngày

Uống: 100 ml/ngày

Tiết niệu: tiểu qua sonde 1000ml/ngày, vàng trong

Thần kinh: không đau đầu, không chóng mặt

Cơ xương khớp: không đau nhức khớp

VI Khám lâm sàng 8h00 17/5/2018

1 Tổng trạng

BN tỉnh, tiếp xúc tốt

Sinh hiệu

SpO2: 93%/O2 canula 4l/ph

Niêm hồng nhạt

Da sạm, nhiều đốm tăng sắc tố, vết cào gãi rải rác

Móng sọc, mất bóng

Không phù, không xuất huyết dưới da

Không sờ chạm hạch

2 Ngực

Lồng ngực cân đối, di động đều theo nhịp thở, không u, không sẹo Tim:

Không ổ đập bất thường, mỏm tim KLS V – ngoài đường trung đòn 1cm

T1, T2 đều, rõ, không âm thổi

Harzer (-), không dấu nảy trước ngực

Phổi :

Rung thanh đều 2 bên, gõ trong

Rale nổ đáy phổi P

3 Bụng

Cân đối, tham gia thở tốt, không khối, không sẹo

Gõ trong

Bụng mềm, không điểm đau

Gan lách không sờ chạm

Chạm thận (-)

4 Thần kinh – cơ xương khớp

Cổ mềm, không dấu thần kinh khu trú

Không giới hạn vận động

5 Khám mắt

Thị lực

Mắt T: ST (-)

Mắt P: bóng bàn tay 30cm

6 Thần kinh ngoại biên

Hai chân mất cảm giác sờ nông tới ½ cẳng chân

Định vị ngón: định vị sai các ngón 2 bàn chân

VII Tóm tắt bệnh án

BN nữ, 60 tuổi, nhập viện vì Bệnh viện Đa Khoa Đồng Tháp chuyển với chẩn đoán: BTM giai đoạn cuối – THA – ĐTĐ type 2

TCCN:

Khó thở

Ho khan

Buồn nôn, nôn

Tiểu ít dần

Phù toàn thân

TCTT:

Niêm hồng nhạt, móng sọc mất bóng

Da sạm nhiều đốm tăng sắc tố

SpO2 93%/O2 canula 4l/ph

Rale ẩm, nổ hai phổi

Thị lực : Mắt T ST(-), P BBT 30cm

Mất cảm giác nông tới cẳng chân

Mất định vị ngón 2 bàn chân

Tiền căn :

ĐTĐ 10 năm, đang điều trị Insulin

ĐTĐ Biến chứng thận – THA 1.5 năm nay

Giảm thị lực hai mắt 2 năm

VIII Đặt vấn đề

1 Khó thở cấp

2 Tổn thương thận cấp/ bệnh thận mạn giai đoạn 4

3 Rale ẩm, rale nổ hai đáy phổi

4 Thiếu máu mạn

5 ĐTĐ biến chứng mắt, bàng quang thần kinh, thần kinh ngoại biên

6 THA

IX Chẩn đoán sơ bộ : Phù phổi cấp – tổn thương thận cấp/ bệnh

thận mạn giai đoạn 4 do ĐTĐ 2 – ĐTĐ type 2 biến chứng : mạch máu võng mạc, bàng quang thần kinh, thần kinh ngoại biên- Thiếu máu mạn – THA

X Chẩn đoán phân biệt

Viêm phổi bệnh viện biến chứng suy hô hấp cấp - tổn thương thận cấp/ bệnh thận mạn giai đoạn 4 do ĐTĐ 2 – ĐTĐ type 2 biến chứng : mạch máu võng mạc, bàng quang thần kinh, thần kinh ngoại biên – Thiếu máu mạn – THA

XI Biện luận

BN được chẩn đoán ĐTĐ 2 10 năm, giai đoạn đầu điều trị thuốc viên, kiểm soát ĐH không tốt, hiện có biến chứng thần kinh ngoại biên (5 năm), biến chứng võng mạc (2 năm), phát hiện bệnh thận mạn cách đây 1.5 năm tại BV đa khoa Đồng Tháp với Creatinine = 222 umol/L, eGFR = 23 ml/ph/1.73m2 (khám định kì – cách nhập viên 8 tháng), 4 tháng nay, BN phù nhiều toàn thân nghĩ do tiểu đạm nhiều  nghĩ nhiều Bệnh thận mạn giai đoạn 4 do ĐTĐ 2  Siêu âm bụng, Ca TP, Phosphate máu, TPTNT, soi cặn lắng

Cách NV 8 ngày, BN thiểu niệu (250 ml/ngày), Creatinin ở BV tỉnh

852 umol/L, eGFR = 5.83 ml/ph/1.73m2 Độ lọc cầu thận trên BN

ĐTĐ giảm 0 – 12.6 ml/ph/1.73m2, BN này trong vòng 8 tháng, ĐLCT giảm 17 ml/ph/1.73m2  nghĩ BN có tổn thương thận cấp / bệnh thận mạn giai đoạn 4  theo dõi BUN, Creatinin, Ion đồ mỗi 48h ;

Nguyên nhân trước thận : BN không có các triệu chứng gây mất dịch như : nôn ói nhiều, tiêu chảy nhiều, xuất huyết đang diễn tiến

Lượng nước nhập 1l/ngày Tại BV tỉnh, BUN/Cre = 94.08/9.6 = 9.8 <

20  loại tổn thương thận cấp trước thận

Nguyên nhân sau thận : BN 4 tháng nay có tiểu nhiều lần, tiểu đêm (5-6 lần/đêm), tia nươc tiểu yếu, đặt sonde tiểu ra 1000ml nước tiểu vàng trong/ĐTĐ 2 10 năm, biến chứng mạch máu nhỏ, biến chứng thần kinh ngoại biên  BN có bàng quang thần kinh

Nguyên nhân tại thận : một ngày trước khởi phát bệnh, BN có ăn thận heo xào trái nhàu, BUN/Cre = 9.8 < 10 nên không loại trừ hoại

tử ống thận cấp  soi cặn lắng nước tiểu

BN đang ngủ, khó thở dữ dội phải ngồi bật dậy để thở, nhưng khó thở vẫn tăng nhiều kèm ho khan nhiều, vã mồ hôi, bứt rứt, khám thấy ran ẩm, nổ 2 đáy phổi,  nghĩ nhiều phù phổi cấp trên bệnh nhân tổn thương thận cấp BN ho khan, không sốt tuy nhiên BN lớn tuổi, ĐTĐ 2, khám thấy có rale nổ hai đáy phổi nên không loại trừ viêm phổi Viêm phổi xuất hiện sau khi điều trị tại BV Đa khoa Đồng Tháp nên nghĩ viêm phổi bệnh viện  Xquang ngực thẳng, NT pro – BNP, CTM, CRP, KMĐM

BN ĐTĐ 2 10 năm nay, có các triệu chứng giảm cảm giác hai tay hai chân kiểu mang găng mang vớ, đã từng nhiễm trùng bàn chân ; nhìn

mờ 2 năm nay ; 4 tháng nay, BN bắt đầu tiểu nhiều lần, tiểu đêm, tia nước tiểu yếu  nên nghĩ BN có biến chứng mạch máu nhỏ, biến chứng thần kinh  soi đáy mắt, ECG, siêu âm tim, đo thể tích nước tiểu tồn lưu

Khám da niêm hồng nhạt, móng sọc mất bóng  nghĩ nhiều BN thiếu máu mạn  CTM

XII Đề nghị CLS

CTM, CRP

Xquang ngực thẳng

BUN, Creatinin, Ion đồ, TPTNT, Siêu âm bụng, Soi đáy mắt

CaTP, Phosphate máu

NT – pro BNP

Soi cặn lắng nước tiểu

Protein, Albumin niệu 24h

HbA1C, Theo dõi đường huyết đói và Đh sau ăn 2h

ECG, siêu âm tim

XIII Kết quả CLS

1 CTM

14/5/2018: Thiếu máu hồng cầu nhỏ đẳng sắc đẳng bào, mức độ trung bình  phù hợp bệnh thận mạn

Bạch cầu, tiểu cầu trong giới hạn bình thường

16/5/2018 (sau truyền máu 15/5)

HGB tăng lên đạt 96 g/L  không cần truyền máu thêm

Bạch cầu tăng, lâm sàng BN không xấu hơn  nghĩ nhiều phản ứng sau truyền máu

2 TPTNT ( 16/5/2018)

Protein niệu 500, Glucose niệu 50, Hồng cầu: 150

 Tiểu đạm phù hợp với bệnh thận do đái tháo đường Tiểu máu

có thể do tổn thương sau đặt sonde tiểu Tuy nhiên không loại trừ bệnh lý tại thận

 Đề nghị : Protein, Albumin niệu 24 h, làm lại TPTNT, soi cặn lắng nước tiểu

3 KMĐM

4 Sinh hóa – miễn dịch

Ngày: 15/5/2018

AST: 214 U/L

ALT: 51 U/L

Bil TP: 0.49 mg/dL

Bil TT: 0.34 mg/dL

Bil GT: 0.15 mg/dL

GGT: 38.0 U/L

CK-MB: 12.5 U/L Troponin I: 0.034 ng/mL

HbsAb: + HbsAg:

-14/5/2018 17/5/2018 (sau chạy thận cấp cứu

15/5, )

-B.U.N: 92 mg/dL B.U.N: 76 mg/dL

Cre: 8.63 mg/dL Cre: 7.66 mg/dL

eGFR: 4.52 ml/min/1.73m2 eGFR: 5.22ml/min/1.73m2

Creatinin 8/2017 = 222 umol/L = 2.5 mg/dL

Creatinin tại BV tỉnh = 852 umol/L = 9.6 mg/dL

BUN tại BV tỉnh = 33.6 mmol/L = 94.8 mg/dL

Creatinine sau đặt sonde tiểu và chạy thận nhân tạo giảm không

đáng kể, nếu là suy thận sau thận thì sau giải quyết tắc nghẽn chức

năng thận sẽ cải thiện nhanh chóng nên ít nghĩ NN sau thận  AKI tại

thận

5 Đông máu

PT: 15s

INR: 1.16

Fib: 6.6

APTT: 29.2s

 Trong giới hạn bình thường

6 Ion đồ:

Na : 134 mmol/L Na : 138 mmol/L Na : 140mmol/L

K : 4.6 mmol/L K : 3.7 mmol/L K : 4.1 mmol/L

Cl : 99 mmol/L Cl : 102 mmol/L Cl : 101 mmol/L

Ca TP: 1.7 mmol/L Ca TP: 1.6 mmol/L

Na, K trong giới hạn bình thường

Ca TP giảm  phù hợp bệnh thận mạn

7 Đường huyết:

XIV Chẩn đoán xác định:

Viêm phổi bệnh viện mức độ nặng – tổn thương thận cấp do hoại

tử ống thận cấp/ bệnh thận mạn giai đoạn 4 do ĐTĐ 2 – ĐTĐ type2

biến chứng : mạch máu võng mạc, bàng quang thần kinh, thần kinh ngoại biên- Thiếu máu mạn mức độ trung bình – THA

XV Điều trị

1 Mục tiêu điều trị

Điều trị viêm phổi

Điều trị tổn thương thận cấp

Kiểm soát đường huyết, huyết áp

Điều trị thiếu máu mạn

Tầm soát và điều trị biến chứng của ĐTĐ 2

2 Chiến lược điều trị

Điều trị viêm phổi bệnh viện: hỗ trợ hô hấp bằng oxy canula, kháng sinh tĩnh mạch, phổ rộng, phủ tác nhân bệnh viện, không gây độc thận: Carbapenem + Levofloxacin Chụp Xquang và CTM sau 48h điều trị kháng sinh

Tiếp tục lưu sonde tiểu, theo dõi lượng, màu sắc nước tiểu

Creatinin 8.36 mg/dL  chạy thận, theo dõi BUN, Cre, Ion đồ sau chạy thận

Kiểm soát đường huyết bằng Insulin tác dụng ngắn, theo dõi ĐH mỗi ngày: 5h, sau mỗi bữa ăn 2h Duy trì ĐH đói 90 - 130mg/dL, đường huyết sau ăn <180 mg/dL

BN có protein trong nước tiểu, HA mục tiêu hiện tại duy trì 130/80 mmHg, làm đạm niệu 24h để đánh giá thêm: lợi tiểu (BN đang có thiểu niệu) + chẹn beta

Thiếu máu mạn: Hb 6.6g/dL  định lượng Fe huyết thanh, ferritin, bổ sung sắt + xem xét Erythropoietin liểu 80 -120 IU/kg/tuần chia 3 liều TDD, mục tiêu Hb 11 -12 g/L

3 Điều trị cụ thể

Thở Oxy canula 3l/ph

Chạy thận cấp cứu

1.Meropenem 1g/ lọ

(1lọ + 100ml NaCl 0,9%) x 3 TTM XX giọt/ph

1.Levofloxacine 750mg/150ml

1 chai TTM XX giọt/ph

Insulin Actrapid 5 IU TDD trước mỗi bữa ăn 15ph

Furosemid 20mg/ống

2 ống x 2 TMC

Metoprolol 50mg

1v x 1 (u)

Lưu sonde tiểu, theo dõi nước tiểu mỗi 24h

Theo dõi sinh hiệu mỗi 6h

Đường huyết mao mạch 5h sáng, 2h sau mỗi bữa ăn

XVI Tiên lượng

Viêm phổi bệnh viện/ĐTĐ 2 nguy cơ đa kháng, khó đáp ứng điều trị

BN tổn thương thận cấp trên bệnh thận mạn ĐTĐ, nguy cơ cao mất chức năng thận vĩnh viễn sau đợt cấp này, bệnh sẽ tiến triển thành BTM giai đoạn cuối, cần điều trị thay thế thận