Biến chứng của corticoid

Biến chứng của corticoid

BIẾN CHỨNG CỦA

CORTICOID

DÀN BÀI

I. Nhắc lại sinh lý

II. Biến chứng của việc sử dụng corticoid

I Nhắc lại sinh lý

 Cortisol do vùng bó của vỏ thượng thận tiết ra

Bình thường vỏ thượng thận tiết cortisol khoảng 20mg/ngày, khi có stress tăng lên 200-400mg/ngày

-Khi dùng Prednisone 20mg/ngày trên 3 tuần: xem như trục hạ đồi tuyến yên thượng thận bị ức chế

-Dùng Prednisone 40mg/ngày dưới 7 ngày: có thể ngưng liều đột ngột

I Nhắc lại sinh lý

Tác dụng sinh lý

a) Dị hóa đạm

b) Phân hủy và tái phân bố mô mỡ

c) Tăng sự tân sinh đường, giảm thu nạp gluco

ngoại vi

d) Tác dụng kháng vitamin D: giảm hấp thu Canxi

ở ruột, tăng thải Canxi qua thận, giảm hoạt

động tạo xương của tạo cốt bào

I Nhắc lại sinh lý

Tác dụng sinh lý(tt)

e) Tăng hấp thu Na+ và nuớc; tăng thải K+ và H+

f) Đặc biệt, tác dụng chống viêm, chống dị ứng

và ức chế miễn dịch

Equivalent

(min)

Biologic Half-Life (hr) Glucocorticoids

5 5 4 4

0.5 0.6

– 2 –

1 0.8

4 4 5 5

25 – 50

25 – 50

0.3 15

0

2 2

1 1 0 0

0 0

300 150

200 300

15 – 20 200

2 Chỉ định

 Không liên quan nội tiết:

– Chống viêm, chống dị ứng

– Ức chế miễn dịch

– Giảm áp lực nội sọ, trong chấn thương thần

kinh….

 Liên quan nội tiết:

– Trong suy thượng thận cấp

– Điều trị thay thế trong suy thượng thận mãn

II BIẾN CHỨNG

Thật ra là tác dụng của corticoid lên chuyển hóa và nội tiết khi:

– Dùng liều cao, kéo dài

– Do ngưng thuốc đột ngột khi đang dùng liều

cao kéo dài

Biến chứng

Khi dùng thuốc kéo dài

XHTHTâm thầnNhiễm trùng

Hc Cushing do thuốcNgưng đột ngột:

Cơn suy thượng thận cấpTại chỗ

A Biến chứng liên quan khi dùng liều cao hoặc kéo dài

1 Biến chứng sớm

a) Biến chứng tiêu hóa:

– Gây loét nhiều ổ

– Thường ở người suy dinh dưỡng, dùng

thêm các thuốc khác (NSAIDs)

– Sang thương tự nó ít xuất huyết

– Khi có viêm loét dạ dày tá tràng từ trước,

dùng corticoid rất dễ bị đau trở lại hoặc xuất huyết, lủng

A Biến chứng liên quan khi dùng liều cao hoặc kéo dài

1 Biến chứng sớm (tt)

b) Biến chứng thần kinh:

– Hưng phấn, mất ngủ

– Thèm ăn, ăn nhiều

– Có thể: nói sảng, hoang tưởng, trầm cảm– Nếu có bệnh tâm thần tiềm ẩn, thì rất dễ

gặp biến chứng này và gây nên cơn tâm thần cấp

A Biến chứng liên quan khi dùng liều cao hoặc kéo dài

1 Biến chứng sớm (tt)

c) Tăng nguy cơ nhiễm khuẩn

– Dễ nhiễm trùng với vi trùng sinh mủ, lao,

virus, nấm

– Lao tiềm ẩn có thể bùng phát

A Biến chứng liên quan khi dùng liều cao hoặc kéo dài

2 Biến chứng muộn

a) Rối loạn phân bố mỡ, thay đổi da niêm

– Mỡ tụ ở mặt, sau cổ, thân mình

– Giảm cơ lực

– Da teo mỏng, dễ bị bầm máu khi va chạm,

có vết rạn ở da

– Da chậm lành sẹo khi bị tổn thương

– Có thể rậm lông

– Có nấm da, nấm móng

A Biến chứng liên quan khi dùng liều cao hoặc kéo dài

Có thể hoại tử vô trùng chỏm xương đùi, xương cánh tay)

– Trẻ em chậm phát triển chiều cao

A Biến chứng liên quan khi dùng liều cao hoặc kéo dài

2 Biến chứng muộn (tt)

c) Mắt:

– Đục thủy tinh thể

– Tăng áp lực nội nhãn (25% bệnh nhân)

 làm nặng thêm bệnh glaucom đã cód) Rối loạn khác:

– Corticoid giữ nước và muối  tăng cân,

phù, tăng huyết áp

– Kali máu có xu hướng giảm

A Biến chứng liên quan khi dùng liều cao hoặc kéo dài

2 Biến chứng muộn (tt)

– Làm tăng đường huyết  gây đái tháo

đường thứ phát hoặc khởi phát bệnh đái tháo đường tiềm ẩn

– Có thể đa niệu và tiểu nhiều lần do tăng

canxi niệu hoặc đường niệu

– Sỏi thận

– Bất lực, rối loạn kinh nguyệt

A Biến chứng liên quan khi dùng liều cao hoặc kéo dài

2 Biến chứng muộn (tt)

– Tăng hiện tượng thuyên tắc mạch, có lẽ do

tăng các yếu tố đông máu (V, VIII) và prothrombin

– CTM:  Hồng cầu, hemoglobin có

khuynh hướng tăng

 Bạch cầu đa nhân trung tính

tăng, dù không nhiễm trùng

 Giảm lympho bào (50% bệnh

nhân) và bạch cầu ái toan

II Biến chứng

B Biến chứng khi ngưng thuốc

Cơn suy thượng thận cấp:

– Do cơ chế feed-back, khi dùng thuốc

corticoid lâu ngày, tuyến yên bị ức chế, giảm hoặc ngưng tiết ACTH và làm teo tuyến thượng thận  giảm sản xuất

cortisol nội sinh

– Do đó, khi có stress hoặc ngưng thuốc đột

ngột, cortisol được tiết ra không đủ  gây nên bệnh cảnh suy thượng thận cấp

II Biến chứng

B Biến chứng khi ngưng thuốc (tt)

* Lâm sàng cơn suy thượng thận cấp:

– Buồn nôn, nôn, đau bụng dữ dội

– Rối loạn tâm thần, buồn ngủ, ngủ lịm, co

giật, động kinh

– Trụy tim mạch: mạch nhanh, huyết áp tụt,

triệu chứng mất nước, toan chuyển hóa

– Rối loạn điều hòa thân nhiệt

II Biến chứng

B Biến chứng khi ngưng thuốc

 Cận lâm sàng:

Ion đồ: Na+ thấp, K+ tăngĐường giảm

CTM: tăng bạch cầu ái toan, lymphoCô đặc máu: Hct tăng

II Biến chứng

C Biến chứng tại chỗ

– Chích vào ổ khớp nhiều lần

 Hoại tử đầu xương

 Đứt dây chằng

– Corticoid bôi da: teo da, mất sắc tố, mụn

trứng cá, nhiễm trùng

– Corticoid dạng khí dung: nấm miệng

III XỬ TRÍ

1. Xử trí cơn suy thượng thận cấp

2. Với biến chứng sớm (XHTH, tâm thần, nhiễm

trùng)

3. Với các biến chứng muộn liên quan đến

chuyển hóa

III Xử trí

1 Xử trí cơn suy thượng thận cấp

– Bù nhanh nước, điện giải, gluco

– Hydrocortisone 100 mg IV, sau đó

200 mg mỗi 6 giờQua ngày thứ 2 giảm dần đến khi còn

100 mg / ngày thì kết hợp thêm

mineralocorticoid ở dạng desoxycorticostreron acetate 2.5-5mg IM/12-24h

III Xử trí

1 Xử trí cơn suy thượng thận cấp (tt)

– (Trong trường hợp cần đánh giá trục tuyến

yên thượng thận thì dùng Dexamethasone

4 mg IV ngay từ đầu thay vì dùng hydrocortisone

 Truyền nhanh trong 1 giờ 1 lít NaCl

0.9% có pha sẵn Dexa 4 mg và 25 đơn

vị ACTH

 Đo cortisol máu trước và sau khi truyền

III Xử trí

1 Xử trí cơn suy thượng thận cấp (tt)

 Lấy nước tiểu 17–OH corticosteroid

 Trong dịch truyền tiếp theo pha ACTH

sao cho đủ 3 đơn vị / 1 giờ trong 8 giờ

 Lấy mẫu máu thứ 3 đo cortisol vào giờ

thứ 6 đến giờ thứ 8 sau chích ACTHKết quả: cortisol máu tăng  có thể loại trừ suy thượng thận nguyên phát và nghĩ đến suy thượng thận thứ phát)

III Xử trí

1 Xử trí cơn suy thượng thận cấp (tt)

– Khi xử trí tích cực và đúng, các triệu chứng

sẽ cải thiện sau vài giờ

– Điều trị và theo dõi tích cực trong vòng

24 – 48 giờ

III Xử trí

2 Với biến chứng sớm (XHTH, tâm thần, nhiễm trùng)

– Điều trị nâng đỡ

– Với biến chứng này thường khó:

 Hoặc là phải ngưng thuốc, khi đó sẽ có

vấn đề ngưng thuốc đột ngột và tìm thuốc thay thế

 Hoặc tiếp tục điều trị corticoid và cùng

điều trị biến chứng

IV CÁCH SỬ DỤNG VÀ PHÒNG NGỪA

BIẾN CHỨNG

1. Cách sử dụng

2. Phòng ngừa biến chứng

IV Cách sử dụng và phòng ngừa biến chứng

1 Cách sử dụng

a) Cần đánh giá bệnh nhân trước khi dùng thuốc:

- có bệnh lao hoặc bệnh mãn tính(X-quang, test

IDR, xn đàm)

- Có rối loạn dung nạp gluco, ĐTĐ trong thai kỳ

- Có loãng xương (X-quang cột sống, đo mật độ

xương)

- tiền sử loét dạ dày – tá tràng

- CHA, bệnh lý tim mạch

- bệnh tâm thần hoặc cơ địa tâm thần

- Glaucome

IV Cách sử dụng và phòng ngừa biến chứng

1 Cách sử dụng (tt)

b) Chọn thuốc:

– Tùy theo chỉ định có thể chọn thuốc tác

dụng glucocorticoid mạnh hoặc yếu

– Thận trọng khi sử dụng thuốc có tác dụng

kéo dài

– Thường chọn Prednisone

IV Cách sử dụng và phòng ngừa biến chứng

IV Cách sử dụng và phòng ngừa biến chứng

1 Cách sử dụng (tt)

d) Cách chia liều:

– Corticoid đường uống: chia làm

1 – 2 lần / ngày, chủ yếu vào buổi sáng

– Sau đó giảm liều từ từ

IV Cách sử dụng và phòng ngừa biến chứng

1 Cách sử dụng (tt)

e) Theo dõi trong quá trình điều trị

– Cân nặng, chiều cao, huyết áp, nhiệt độ

– Triệu chứng tiêu hóa, nhiễm trùng

– Thị lực, da, cơ, xương

– Đường huyết, ion đồ, bilan lipid

IV Cách sử dụng và phòng ngừa biến chứng

1 Cách sử dụng (tt)

f) Ngưng thuốc

– Giảm liều từ từ theo nguyên tắc giảm 5mg

trong mỗi 7 – 10 ngày, tùy theo đáp ứng bn

– (Harison’s) Khi liều prednisone # 0.3mg /

kg / ngày thì chuyển sang dùng cách nhật: liều của 2 ngày dùng trong 1 ngày, vào buổi sáng…Khi còn 5-7,5mg/ngày thì ngưng

– (Williams)Khi liều còn 7.5 mg / ngày thì

chuyển qua dùng Hydrocortisone 20 mg / ngày vào mỗi buổi sáng (một số bệnh nhân có thể cần thêm 5 mg vào khoảng 2 – 3 giờ chiều)

IV Cách sử dụng và phòng ngừa biến chứng

1 Cách sử dụng (tt)

– Liều Hydrocortisone giảm dần 2.5 mg mỗi

tuần hoặc nhanh hơn nếu bệnh nhân dung nạp được cho đến khi còn 10 mg / ngày

– Sau 2 – 3 tháng, khi lượng cortisol máu

buổi sáng( 24 giờ sau khi dùng Hydrocortisone) > 10 g / dL hoặc hơn thì có thể ngưng Hydrocortisone

IV Cách sử dụng và phòng ngừa biến chứng

1 Cách sử dụng (tt)

– Nếu cortisol máu < 10 g / dL, tiếp tục

Hydrocortisone, khoảng 1 – 2 tháng sau kiểm tra lại

– Khi ngưng hẳn thuốc, có thể làm test

Synacthen để đánh giá lại trục hạ đồi tuyến yên thượng thận

IV Cách sử dụng và phòng ngừa biến chứng

1 Cách sử dụng (tt)

– Sau khi ngưng thuốc, tuyến thượng thận cần

phải hàng tháng đến cả năm để phục hồi lại Trong thời gian này, bệnh nhân phải được cảnh báo khi có stress hoặc nhiễm trùng

– Ở nước ngoài, bệnh nhân luôn được đeo

vòng có ghi chú về điều này và mang theo sẵn ống thuốc dexa 4 mg

– (Vài tháng sau, nếu có điều kiện và đánh

giá lại chức năng hạ đồi tuyến yên)

IV Cách sử dụng và phòng ngừa biến chứng

2 Phòng ngừa biến chứng

– Ăn lạt và giảm đường trong khẩu phần

– Dùng thêm 1 g KCl / ngày

– Khẩu phần có nhiều đạm

– Thuốc băng niêm mạc dạ dày, giảm tiết

axit dạ dày

– Ngừa loãng xương: vận động, canxi,

vitamin D, hoặc calcitriol, Biphosphonate

– Có thể dùng lợi tiểu, nếu phù

– Uống nước nhiều để phòng sỏi thận

V Tiếp cận bệnh nhân nghi sử dụng

corticoid kéo dài

– Ghi nhận dấu hiệu chỉ điểm kiểu hình của

hội chứng Cushing do thuốc: mặt tròn, gù trâu, teo da, mập kiểu trung tâm…

– Khai thác tiền căn sử dụng corticoid (thuốc

giảm đau nhức, thuốc Tàu, thuốc tễ, …)

V Tiếp cận bệnh nhân nghi sử dụng

corticoid kéo dài

– Khám lâm sàng tầm soát các biến chứng:

Cao huyết áp, mờ mắt, xuất huyết tiêu hóa, sỏi thận, nhiễm trùng cơ hội, …

– Cận lâm sàng:

 Công thức máu, đường huyết, ion đồ, quang phổi, X-Quang cột sống, đo mật dộ xương tìm dấu loãng xương, nội soi dạ dày - tá tràng khi nghi có loét, siêu âm bụng xem thận có ứ nước, đạm máu…

X-V Tiếp cận bệnh nhân nghi sử dụng

corticoid kéo dài(tt)

– Cho bệnh nhân ngưng thuốc, đo cortisol

máu buổi sáng

Nếu cả 2 lần liên tiếp đều thấp và lượng cortisol tự do trong nước tiểu không tăng thì có thể nghĩ tới hội chứng

Cushing do thuốc

– Test ức chế bằng Dexa qua đêm để phân

biệt hội chứng Cushing do thuốc hoặc do các nguyên nhân khác

V Tiếp cận bệnh nhân nghi sử dụng

corticoid kéo dài(tt)

– Làm test đánh giá đáp ứng trục tuyến yên

thượng thận:

 Test Synacthen đánh giá đáp ứng và sự

dự trữ của vỏ thượng thận

 Test Metyrapon đánh giá khả năng của

trục khâu não tuyến yên đối với stress cũng như khả năng dự trữ của tuyến yên

V Tiếp cận bệnh nhân nghi sử dụng

corticoid kéo dài(tt)

– Sau khi có kết quả đánh giá tình trạng

bệnh, tùy trường hợp:

 Cho bệnh nhân tiếp tục dùng corticoid

ở liều sinh lý prednisone 7.5 mg / ngàySau đó tiến hành đổi thuốc và giảm

liều dần rồi ngưng

 Hoặc ngưng thuốc và theo dõi sát trong

thời gian chờ tuyến thượng thận phục hồi hoàn toàn

V Tiếp cận bệnh nhân nghi sử dụng

corticoid kéo dài(tt)

stress (tăng liều corticoid lên, đến bệnh viện), các triệu chứng báo hiệu cơn suy thượng thận cấp( đau bụng, nôn ói…)

phải dùng corticoid: đau nhức, loãng xương, thoái hóa khớp, viêm khớp dạng thấp…

trùng, tiêu hóa, loãng xương…

V Tiếp cận bệnh nhân nghi có sử dụng Corticoid kéo dài

- Hướng dẫn chế độ ăn : giàu đạm, ăn lạt, bổ sung thêm KCl, calci…

Test Synacthen

Test Synacthen:

gian bán hủy

> 15 – 25 g / dL

tuyến thượng thận còn đáp ứng

Test Metyrapon

Lấy nước tiểu 3 ngày liên tiếp

Ngày thứ hai cho uống Metyrapon 750mg mỗi 4

giơ øX 6 lần

Lấy máu, đo cortisol, 11- deoxycortisol, ACTH

Test Metyrapon(tt)

quá trình chuyển hóa deoxycortisol thành cortisol

được thải qua nước tiểu ở dạng 17–OH corticosteroid

yên tăng tiết ACTH, nên làm tăng nồng độ 11-deoxycortisol

– ACTH máu tăng gấp 3 – 5 lần

– 17–OH corticosteroid / nước tiểu tăng

 trục hạ đồi - tuyến yên – thượng thận không

bị tổn thương, còn đáp ứng

Tài liệu tham khảo