Sỏi mật trong hỗng tràng mũi tên dài hình 6 – có đậm độ cao ở viền và đậm độ khí và chất có đậm độ thấp trung tâm.. Ruột non phía trên sỏi giãn mũi tên trung bình và ruột phía dưới sỏi
Trang 2Case Studies in Abdominal and Pelvic Imaging
Trang 4RITA JOARDER · NEIL CRUNDWELL MATTHEW GIBSON
Case Studies
in Abdominal and Pelvic Imaging
Trang 5Springer London Dordrecht Heidelberg New York
A catalogue record for this book is available from the British Library
Library of Congress Control Number: 2011922532
© Springer-Verlag London Limited 2011
Whilst we have made considerable efforts to contact all holders of copyright material contained in this book, we may have failed to locate some of them Should holders wish to contact the Publisher, we will be happy to come to some arrangement with them
Apart from any fair dealing for the purposes of research or private study, or criticism or review, as permit- ted under the Copyright, Designs and Patents Act 1988, this publication may only be reproduced, stored or transmitted, in any form or by any means, with the prior permission in writing of the publishers, or in the case of reprographic reproduction in accordance with the terms of licences issued by the Copyright Licensing Agency Enquiries concerning reproduction outside those terms should be sent to the
publishers
The use of registered names, trademarks, etc in this publication does not imply, even in the absence of a specific statement, that such names are exempt from the relevant laws and regulations and therefore free for general use
Product liability: The publisher can give no guarantee for information about drug dosage and application thereof contained in this book In every individual case the respective user must check its accuracy by consulting other pharmaceutical literature
Cover design: eStudioCalamar, Figueres/Berlin
Printed on acid-free paper
Springer is part of Springer Science+Business Media (www.springer.com)
Trang 6To Martin, Alfred, Arnold and Freddie, for making it all worthwhile Thanks also to my parents Robin and Gisela Joarder for all their support over the years
Rita Joarder Dedicated to my wife and children for being themselves and all anyone could ask for Thanks to my generous colleagues in Reading who selflessly contributed some of the cases
Matthew Gibson
To Kay, Ruth and Mark and in memory of Edwin
Neil Crundwell
Trang 8Preface
Case Studies in Abdominal and Pelvic Imaging is a collection of 100 real cases,
encompassing a broad range from common medical and surgical problems to more rare but interesting pathologies
The cases demonstrate the use of modern imaging techniques that are generally commonplace to most hospitals, and illustrate how multiple modalities can be used in the investigation of pathology
The advent of PACS has meant images are more readily available to clinicians for review in clinics, wards, etc With the increasing number of multi-disciplinary meet- ings, the imaging of more cases is reviewed and demonstrated by radiologists to a wider group of clinicians It is therefore important to have an understanding of imag- ing and not simply to read the report
In addition more US is being performed as an extension of examination and a good understanding of the appearances and pathologies that may be demonstrated by this clinician-performed US is essential
This book is aimed at a broad range of specialties including gastroenterology, general and GI surgery, gynaecology and urology and also radiologists in training and medical students
In addition, we intend its use to extend to those allied professionals who regularly review imaging when treating their patients, e.g cancer specialist nurses and endoscopists
The structure of the book is designed to enable the reader to study 100 cases Each commences with a brief history, accompanied by the relevant images and questions
on one page The answers to the questions are found on the next page, with annotated images demonstrating the salient features There is then a brief discussion of the condition, key teaching points, references and suggested further reading This format reflects changes in medical education, where some of the more traditional formats have been replaced by clinical scenarios which often include an element of imaging
We hope the cases will be interesting as well as educational
Rita Joarder Neil Crundwell Matthew Gibson
vii
Trang 10Contents
Case 1
Case 2
Case 3
Case 4
Case 5
Case 6
Case 7
Case 8
Case 9
Case 10
Case 11
Case 12
Case 13
Case 14
Case 15
Case 16
Case 17
Case 18
Case 19
Case 20
Case 21
1
5
9
13
17
21
23
25
29
31
35
41
43
47
51
53
57
61
63
65
69
ix
Trang 11x
Case 22
Case 23
Case 24
Case 25
Case 26
Case 27
Case 28
Case 29
Case 30
Case 31
Case 32
Case 33
Case 34
Case 35
Case 36
Case 37
Case 38
Case 39
Case 40
Case 41
Case 42
Case 43
Case 44
Case 45
Case 46
Case 47
Case 48
Case 49
Case 50
73
75
77
79
83
87
91
95
99
103
107
111
113
117
121
123
125
127
129
135
139
141
143
147
149
153
155
157
161
Contents
Trang 12Contents
Case 51
Case 52
Case 53
Case 54
Case 55
Case 56
Case 57
Case 58
Case 59
Case 60
Case 61
Case 62
Case 63
Case 64
Case 65
Case 66
Case 67
Case 68
Case 69
Case 70
Case 71
Case 72
Case 73
Case 74
Case 75
Case 76
Case 77
Case 78
Case 79
xi
165
169
171
173
175
179
181
185
189
193
195
197
201
203
205
207
209
213
217
219
221
225
229
233
235
237
239
243 245
Trang 13xii
Case 80
Case 81
Case 82
Case 83
Case 84
Case 85
Case 86
Case 87
Case 88
Case 89
Case 90
Case 91
Case 92
Case 93
Case 94
Case 95
Case 96
Case 97
Case 98
Case 99
Case 100
247
249
251
253
255
257
259
261
263
265
269
273
277
281
283
285
289
293
295
297
299
Contents
Trang 14Abbreviations
AAA
AD AFP AIDS APCKD AXR
BP
CA CBD
CE CEA CEUS CHD CLO CRP
CT CTA CTU CXR DWI ERCP ESR EUS EVAR FDG FNA FNH Gadolinium BOPTA
GB
GI GIST
GP
GU
Hb HCC HRCT
Aortic aneurysm Autosomal dominant Alpha-fetoprotein Acquired immune deficiency syndrome Adult polycystic kidney disease Abdominal X-ray
Blood pressure Coeliac axis Common bile duct Contrast enhanced Carcinoembryonic antigen Contrast enhanced ultrasound Common hepatic duct Campylobacter-like organism test C-Reactive protein
Computed tomography
CT angiogram
Ct urography, Ct urogram Chest X-ray
Diffusion weighted imaging Endoscopic retrograde cholangiopancreatography Erythrocyte sedimentation rate
Endoscopic ultrasound Endovascular repair Fluorine 18 labelled deoxy-glucose Fine needle aspiration
Focal nodular hyperplasia Gadolinium benzyloxypropionictetra-acetate Gall bladder
Gastro-intestinal Gastro intestinal stromal tumour General Practitioner
Genitourinary tract Haemoglobin Hepatocellular carcinoma High resolution CT
xiii
Trang 15Intra venous Inferior vena cava Intra venous urogram Kidney Ureters Bladder Liver function tests Mucosa-associated lymphoid tissue Multi-detector CT
Maximum intensity projection Multiplanar reformat
Magnetic resonance Magnetic resonance angiography Magnetic resonance cholangio pancreatogram Mesorectal fascia
Magnetic resonance imaging Non-Hodgkin‘s lymphoma Oesophago gastric duodenoscopy Polycystic liver disease
Photodynamic therapy Positron emission tomography Prostate specific antigen Primary sclerosing cholangitis Post transplantation lymphoproliferative disorder Right iliac fossa
Risk of malignancy index Renal tumors
Right upper quadrant Small bowel obstruction Sclerosing mesenteritis Superior mesenteric artery Superior mesenteric vein Transcatheter arterial embolisation Transitional cell carcinoma Transcatheter embolisation Ulcerative colitis
Ultrasound virtual colonoscopy Vesico-ureteric junction White blood cell
Abbreviations
Trang 17Case 1
Nam, 78 tuổi, không có phẩu thuật bụng trước đó, nay
đau bụng cấp vùng giữa bụng, ói Khám có chướng bụng
và nghe âm thanh các quai ruột tăng động Không sờ thấy
khối thoát vị XQ bụng thấy các quai ruột non giãn, phù
hợp với tắc ruột non, nhưng không thấy nguyên nhân
3 Mũi tên ở Hình 3 là gì? Bình luận ruột non trên Hình 3
4 Chẩn đoán là gì?
Hình MDCT bụng chậu (Hình 1: cắt ngang bụng trên,
Hình 2: cắt ngang bụng trên – ngay dưới Hình 1 và Hình
3: cắt ngang bụng dưới )
Câu hỏi
1 Mũi tên ở Hình 1 là gì? Dấu hiệu này được gọi là gì?
2 Mũi tên chỉ hai cơ quan ở hình 2 là gì?
Trang 182
Trả lời
1 Khí trong đường mật trong gan (mũi tên Hình 4)
2 Túi mật (mũi tên ngắn Hình 5) và tá tràng (mũi tên
dài hình 3) nằm gần bóng khí (đầu mũi tên hình 5)
3 Sỏi mật trong hỗng tràng (mũi tên dài hình 6) – có
đậm độ cao ở viền và đậm độ khí và chất có đậm độ
thấp trung tâm Ruột non phía trên sỏi giãn (mũi tên
trung bình ) và ruột phía dưới sỏi xẹp (mũi tên ngắn),
sỏi mật ở vị trí chuyển tiếp và là nguyên nhân gây tắc
ruột
Case Studies in Abdominal and Pelvic Imaging
Có chỉ định phẩu thuật lấy sỏi Mở ruột lấy sỏi là kĩ thuật thường dùng, kết hợp với cắt túi mật và cắt đường dò dành cho một số ca chọn lọc Biểu hiện lâm sàng phụ thuộc vào vị trí tắc và thường gồm đau bụng, buồn nôn và nôn XQ bụng có khí trong đường mật, giãn ruột non, thỉnh thoảng có sỏi mật, tuy nhiên, MDCT nhạy hơn, và vì vậy, là phương tiện hình ảnh được lựa chọn
4 Tắc ruột do sỏi mật
Tắc ruột do sỏi mật là biến chứng hiếm gặp của bệnh lý
sỏi mật, chiếm khoảng 1-4% nguyên nhân gây tắc ruột
Sỏi từ túi mật vào tá tràng gây dò mật-ruột Dò túi
mật-ruột xảy ra ít hơn, chiếm khoảng 1% bệnh nhân có
sỏi mật Sỏi mật vào ruột non, có thể nghẽn lại, gây tắc
ruột Thường tắc ở đoạn xa hỗng tràng, nhưng có thể xảy
ra ở bất kì vị trí nào
Hình 5
Trang 21Case 2
Nữ, 70 tuổi, có một mắt giả, than đau vùng bụng trên
Được làm siêu âm vùng bụng trên (Hình 1) và sau đó
Trang 23Case 2
Trả lời
1 Trên siêu âm cho thấy một khối đậm độ mô kích
thước 5.8cm ở thùy phải của gan, nghi ngờ di căn
hay u gan nguyên phát (Hình 4)
2 Hình CT xác nhận một khối ở thùy phải của gan, xô
đẩy các mạch máu lân cận (Hình 5)
7
3 Hình MRI (nhạy hơn siêu âm) xác nhận một khối 6.8cm có tín hiệu hỗn hợp ( chủ yếu tín hiệu cao) trên T1 xóa mỡ (Hình 6a) và tín hiệu hỗn hợp với vùng khu trú tín hiệu cao trên T1 (Hình 6b) Vùng tín hiệu cao trên T1 xóa mỡ và T1 (chưa tiêm thuốc) có thể là xuất huyết và melanin
4 Bệnh nhân có mắt giả, có tiền căn u hắc tố màng mạch, vì vậy đây có thể là di căn gan đơn độc do u hắc tố
5 T1 xóa mỡ sau tiêm Gd (dynamic)
T1 xóa mỡ sau tiêm Gd (dynamic) (Hình 7a – d) cho thấy u bắt thuốc mạnh thì động mạch (Hình 7a), thải thuốc thì tĩnh mạch (hình 7b), điển hình cho di căn u hắc tố giàu mạch máu
a
Hình 4
b
Trang 248
a
c
Hình 7
Phát hiện thêm hai nốt di căn khác ở hạ phân thùy II (mũi
tên Hình 7a) và V (mũi tên hình 7c) thải thuốc ở thì tĩnh
mạch (Hình 7b và d)
Tổn thương có tín hiệu cao trên T1 bao gồm mỡ, máu,
melanin và gadolinum Tổn thương giàu mạch máu bao
gồm u tế bào gan, di căn tế bào nội tiết như carcinoid và
u tế bào thận (RCC) Hầu hết di căn khác bắt thuốc thì
tĩnh mạch Chú ý tín hiệu cao ở hình T1 xóa mỡ trước
tiêm là melanin
Case Studies in Abdominal and Pelvic Imaging
Điểm mấu chốt
U hắc tố màng mạch có thể di căn gan ở giai đoạn trễ
Hắc tố là chất thuận từ, tín hiệu cao trên T1
và T1 xóa mỡ
Chẩn đoán phân biệt cho tổn thương tín hiệu cao trên T1 là mỡ, hắc tố và gadolinum (sau tiêm)
Những tổn thương giàu mạch máu khác là u
tế bào gan, di căn từ u thần kinh nội tiết như carcinoid và di căn từ u tế bào thận
U hắc tố màng mạch có khuynh hướng di căn gan ở
giai đoạn trễ, thường là sau 10 – 15 năm Khác với u hắc
tố không màng mạch, thường di căn tới mô dưới da,
phổi, hạch lympho ở xa Ở một nghiên cứu 25 bệnh
nhân, 15 người có di căn gan đơn độc, với thời gian trung
bình sau múc nhãn cầu là 43 tháng, thời gian sống còn
sau khi có di căn là 7 tháng
MR, sau tiêm Gadolinium, chụp dynamic, tăng độ nhạy trong phát hiện tổn thương gan
Trang 25Case 3
Nữ, 70 tuổi, cắt túi mật vì sỏi mật có triệu chứng Sau
phẩu thuật, có dò mật, được đặt stent đường mật qua
nội soi và dẫn lưu mật từ hố túi mật ra ngoài Ống đẫn
lưu ngoài khô, nhưng sau đó chảy dịch lại Bệnh nhân
3 Hình CT thứ hai cho thấy gì?
Hình 2
9 DOI: 10.1007/978-0-85729-366-4_3, © Springer-Verlag London Limited 2011
Trang 2610
Case Studies in Abdominal and Pelvic Imaging
Trang 27Case 3
Answers
1 Hình CT (Hình 5) cho thấy ống dẫn lưu đường mật
(mũi tên đen) và ống dẫn lưu ra da (mũi tên trắng)
Stent đường mật bị di lệch và đầu tận nằm trong ống mật chủ
2 Làm ERCP lại, đặt lại stent hay thay stent
3 Hình CT thứ hai (Hình 6) cho thấy stent đậm độ
cao trong gan phải (mũi tên đen) Đậm độ thấp kế cận là khí (mũi tên trắng) và vài đậm độ hỗn hợp phía ngoài đầu stent Đậm độ dịch phần ngực thấp hai bên là dịch màng phổi, bên phải nhiều hơn bên trái
Đậm độ hỗn hợp phía ngoài đầu stent là áp xe gan
Cắt túi mật là phẩu thuật tương đối thường gặp, được xem là phẩu thuật nhỏ Biến chứng dò mật sau
Further Reading
Ahmad F, Saunders RN, Lloyd GM, Lloyd DM, and Robertson GSM (2007) An Algorithm for the Management
of Bile Leak Following Laparoscopic Cholecystectomy Ann
R Coll Surg Engl 89(1): 51–56
Hình 5
Trang 29Case 4
Nam, 50 tuổi, trước đây khỏe mạnh, vài tháng nay bị
chướng bụng Bệnh nhân được chụp CT bụng chậu
(Hình 1-3, ba hình cắt ngang không liên tục )
Trang 30Hình 4
Hình 4 1
Trả lời
1 Hình CT có hai đậm độ khác biệt (mũi tên dài và
ngắn ở Hình 4) chiếm khoang phúc mạc, gây chướng bụng, xô đẩy các quai ruột vào giữa
2 Có một vùng tròn đậm độ thấp ở hố chậu phải với
vôi hóa kín đáo (mũi tên Hình 5 và 6)
3 U giả nhầy phúc mạc do adenocarcinoma tuyến
nhầy ruột thừa
Hình 6
U giả nhầy phúc mạc là hội chứng lâm sàng của báng bụng dịch nhầy tái phát, gây chướng bụng Nguyên nhân thường gặp nhất là adenocarcinoma tuyến nhầy grade thấp của ruột thừa, lan tới bề mặt phúc mạc, không xâm lấn cơ quan lân cận, không lan theo đường máu hay đường bạch huyết Dù u grade thấp nhưng không thể chữa khỏi, thời gian sống còn không dài Điều trị hiện nay là phẩu thuật cắt bớt khối u hay hóa trị trước và sau phẩu thuật
CT cho thấy dịch bụng lượng nhiều, đậm độ hỗn hợp
- đậm độ cao là dịch nhầy Dịch bụng chiếm cả khoang bụng, có thể lan đến khoang màng phổi hay các lỗ thoát
vị Phúc mạc có thể vôi hóa hay có phân vách Thường
có hiệu ứng ấn lõm gan, lách, xô đẩy các quai ruột Có thể thấy hình ảnh bánh mạc nối Có thể thấy u nguyên phát là khối u hay nang ruột thừa (như trường hợp này)
Không có triển vọng chữa khỏi,thời gian sống còn ngắn
Trang 31Case 4
Further Readings
Levy AD, Shaw JC, Sobin LH (2009) Secondary tumours and
tumorlike lesions of the peritoneal cavity: imaging features
with pathologic correlation Radiographics 29(2);347-73
15 Sulkin TV, O‘Neill H, Amin AI, et al (2002) CT in pseudomyx- oma peritonei: a review of 17 cases Clin Radiol:57(7): 608-13
Trang 33Case 5
Nam, 69 tuổi, đau thượng vì và ói 4 ngày Không có ói ra
máu hay tiêu phân đen Có rối loạn tiêu hóa lâu ngày
Khám bụng mềm, chướng nhẹ, đau thượng vị Hình
XQ bụng (hình 1) và siêu âm bụng trên (hình 2)
R Joarder et al., Case Studies in Abdominal and Pelvic Imaging,
DOI: 10.1007/978-0-85729-366-4_5, © Springer-Verlag London Limited 2011
17
Trang 3418
Hình 2
Case Studies in Abdominal and Pelvic Imaging
Trang 35Case 5
Trả lời
1 Cấu trúc đậm độ mô mềm lớn chiếm vùng thượng
vị và ¼ trên trái, xô đẩy các quai ruột (hình 3)
Các quai ruột không giãn
2 Túi mật bình thường, không giãn, (mũi tên đơn
Hình 4) và môn vị dày, phù nề (mũi tên đôi, hình 4), không dễ thấy trên siêu âm
3 Tắc nghẽn đường ra dạ dày do môn vị phù nề, thứ
phát sau loét, đánh giá tốt nhất bằng nội soi
19
Hình 3 cho thấy dạ dày dãn, chứa dịch và Hình 4 cho thấy phù môn vị, dạ dày chứa dịch Nội soi xác định hai ổ loét sâu ở môn vị và ba ổ loét ở tá tràng Thường không đánh giá ổ loét bằng hình ảnh, tuy nhiên, tiền căn thường không rõ ràng, và hình ảnh là phương tiện đầu tay để đánh giá đau thượng vị, có thể gợi ý nguyên nhân từ dạ dày
Tắc đường ra dạ dày có vài nguyên nhân, có thể gợi
ý bằng siêu âm, như u tụy hay tá tràng (hiếm hơn), trường hợp này gián tiếp phát hiện phù môn vị trên siêu âm
XQ bụng đứng có thể giúp loại trừ tắc ruột non khi có đau, ói, chướng bụng
Thường nếu không tìm ra nguyên nhân, CT giúp chẩn đoán xác định
Trang 3620
Hình 4
Case Studies in Abdominal and Pelvic Imaging
Trang 37Case 6
Nam, 55 tuổi, đi khám vì đau bụng tăng dần Đã cắt
polyp trực tràng cao (cách đường lược 11cm) qua nội soi
ổ bụng Sinh thiết hai lần là loạn sản
Trang 381 Có vùng dịch tự do đậm độ thấp chứa khí (mũi tên
ngắn) ở hố chậu trái (hình 4) Thấy đầu gần trực tràng (hình 5) Đường đậm độ cao ở đầu xa trực tràng là đường may (hình 6) Đầu gần không liên tục với đường may ở đầu xa
2 Hở chỗ nối trực tràng
Hình 6
Dùng phẩu thuật nội soi ổ bụng để cắt u ác tính ngày càng gia tăng Biến chứng cấp bao gồm chuyển qua mổ
hở, rò chỗ nối hay xuất huyết, và thoát vị qua lỗ trocar
là biến chứng muộn hay gặp nhất
Tỉ lệ chuyển qua mổ hở khoảng 0% đến 8%, khi kinh nghiệm và kĩ thuật phát triển, tỉ lệ này thấp hơn
Tỉ lệ rò chỗ nối thay đổi từ 8% tới 13.5% Những bài báo gần đây gợi ý rằng biến chứng này liên quan tới kích thước/vị trí u và giai đoạn bệnh học
Loạn sản nặng là một bất thường của polyp biểu mô tuyến đại tràng, được cho là tổn thương tiền ung thư Nhờ chương trình tầm soát u đại tràng, phát hiện nhiều polyp chứa tế bào loạn sản nặng Cần bàn luận trên từng bệnh nhân cụ thể để có kế hoặc điều trị tốt nhất (cắt bỏ hay theo dõi)
Điểm mấu chốt
Rò chỗ nối là biến chứng thường gặp nhất của phẩu thuật cắt ruột qua ngã nội soi ổ bụng
Hở chỗ nối hiếm gặp, nhưng sẽ dẫn đến rò trong ổ bụng
Further Reading
Terry M, Neugut A, Bostick R et al (2002) Risk factors for advanced colorectal adenomas: a pooled analysis Cancer Epidemiol Biomarkers Prev Jul;11(7):622-9
Trang 39Case 7
Nữ, 48 tuổi, ung thư vú, đi siêu âm vì đau ¼ trên bên
phải Phát hiện khối 2cm echo kém ở phân thùy 2 gan
trái MRI gan có tiêm cản từ, chụp dynamic (Hình 1 – T1
cắt ngang, Hình 2 – T2 cắt ngang, Hình 3 – T1 cắt ngang
ở thì tĩnh mạch sau tiêm gadolinium)
Trang 4024 Case Studies in Abdominal and Pelvic Imaging
Trả lời
1 Tín hiệu thấp trên T1 (mũi tên – Hình 4) và tín hiệu
cao trên T2 (mũi tên – Hình 5)
2 Bắt thuốc dạng nốt ở ngoại biên (mũi tên – Hình 6)
khác – sinh thiết hay theo dõi (thỉnh thoảng, tổn thương lớn ở ngoại biên cần cắt bỏ do nguy cơ chảy máu)
Hình 5