Thăm dò trong phụ khoa

Thăm dò trong phụ khoa

THĂM DÒ TRONG PHỤ KHOA

Mục tiêu học tập

1 Lập được kế hoạch thăm dò trong phụ khoa

2 Đánh giá được kết quả của các thăm dò phụ khoa

3 Xác định được các phương pháp thăm dò cho từng cơ quan đối với bệnh nhân đến khám ở cộng đồng.

1 THĂM DÒ Ở CƠ QUAN SINH DỤC THẤP

1.1 Đo pH âm đạo

-Trong điều kiện bình thường môi trường âm đạo có tính a-xít, pH âm đạo xung quanh ngày phóng noãn là 4,2, trước và sau hành kinh pH từ 4,8 đến 5,2, trong những ngày hành kinh âm đạo có pH là 5,4 Ở phụ nữ có kinh nguyệt bình thường nếu pH trên 5,5 phải nghĩ tới

viêm âm đạo (có thể do Trichomonas)

- Người ta có thể sử dụng giấy quỳ để đo pH âm đạo

Hình 1 Sử dụng giấy quỳ để đo pH âm đạo 1.2 Xét nghiệm độ sạch âm đạo:

Để xét nghiệm độ sạch âm đạo người bệnh không thụt rửa âm đạo, không khám phụ khoa trước khi lấy phiến đồ âm đạo Cách làm: lấy dịch ở túi cùng sau âm đạo, phết lên phiến kính, cố định bằng hỗn hợp cồn 90o + ête (tỷ lệ cồn 50%, ête 50%)

KẾT QUẢ

- Độ 1:

+ Trực khuẩn Doderlein: nhiều

+ Tế bào biểu mô âm đạo: nhiều

+ Các vi khuẩn khác: không có, không có nấm và Trichomonas

+ Bạch cầu: không có

- Độ 2:

+ Trực khuẩn Doderlein: nhiều

+ Tế bào biểu mô âm đạo: nhiều

+ Các vi khuẩn khác: có ít, không có nấm và Trichomonas

+ Bạch cầu: có ít

- Độ 3:

+ Trực khuẩn Doderlein: giảm

+ Tế bào biểu mô âm đạo: rất ít

+ Các vi khuẩn khác: rất nhiều, có nấm hoặc Trichomonas

+ Bạch cầu: rất nhiều hay (+++)

- Độ 4:

+ Trực khuẩn Doderlein: không còn

+ Tế bào biểu mô âm đạo: rất ít

+ Các vi khuẩn khác: rất nhiều, có nấm hoặc Trichomonas

+ Bạch cầu: rất nhiều hay (+++)

Như vậy độ 3 và độ 4 cho biết mức độ viêm và thiểu năng Estrogen của âm đạo vừa hay nặng, tuỳ thuộc vào số lượng trực khuẩn Doderlein nhiều hay ít

Hình 2 Trực khuẩn Doderlein 1.2 Phiến đồ âm đạo tìm tế bào ung thư

Là một thăm dò khá phổ biến, dễ tiến hành Tế bào âm đạo giúp phát hiện các thay đổi ở mức độ tế bào theo hướng tiền ung thư hoặc ung thư

Tiêu bản được nhuộm theo phương pháp Papanicolaou và xếp loại theo danh pháp Bethesda 2001 bao gồm:

- Các thay đổi tế bào biểu mô lát:

+ ASCUS (bất điển hình tế bào lát có ý nghĩa không xác định)

+ LSIL (tổn thương trong biểu mô lát mức độ thấp)

+ HSIL (thương tổn trong biểu mô lát mức độ cao)

+ Ung thư

- Các thay đổi tế bào biểu mô trụ:

+ AGUS (bất điển hình tế bào tuyến có ý nghĩa không xác định)

+ AIS (ung thư trong liên bào biểu mô tuyến)

+ Ung thư

Hình 3 Cách lấy bệnh phẩm để tìm tế bào từ cổ tử cung

Hình 4 Cách phết bệnh phẩm từ thìa và bàn chải lên lam kính

A Bệnh phẩm từ ống cổ tử cung, B Bệnh phẩm từ lổ ngoài cổ tử cung

1.3 Soi cổ tử cung

- Không chuẩn bị hoặc có chuẩn bị với dung dịch axít axetic 3% và dung dịch Lugol 3%

- 5% Soi cổ tử cung cho phép xác định:

+ Các thương tổn lành tính như: polyp, condyloma, lạc nội mạc tử cung

+ Các thương tổn không điển hình như: vết trắng, vết lát đá, vết chấm đáy, vùng

đỏ bất thường

+ Ung thư xâm nhiễm

- Soi cổ tử cung để định hướng vùng sẽ sinh thiết

Hình 5 Máy soi cổ tử cung

AW

M

P

TZ

O

E

Biểu mô trắng với axít

axêtic (aceto-white

epithelium)

Hình khảm mịn hoặc thô

(distinct or coarse

mosaic)

Chấm đáy mịn hoặc thô

(distinct or coarse

punctuation)

Vùng chuyển tiếp

(transformation zone)

Biểu mô lát nguyên thủy

(original squamous)

Biểu mô tuyến, lộ tuyến

(ectopy, glandular

epithelium)

P

NF

L

V

Polyp

Nang Naboth

(Nabothian

follicle)

Mảng trắng

(Leukoplakia)

Mạch máu

(vessel)

Hình 6 Ghi chép bằng sơ đồ các kết quả soi cổ tử cung

1.4 Sinh thiết

Chỉ định sinh thiết khi có các thương tổn nghi ngờ ở âm hộ, âm đạo, cổ tử cung như vùng loét trợt, vùng không bắt màu với iod, mảng trắng hoặc các tổn thương có biểu hiện ác tính

Hình 7 Soi và sinh thiết cổ tử cung 1.5 Thăm dò chất nhầy cổ tử cung

Chất nhầy thường được đánh giá vào giai đoạn trước phóng noãn (từ ngày 12-14 của chu

kỳ 28 ngày) giữa 2 phần đầu của 1 kẹp (pince) dài Người ta quan sát số lượng, độ kéo sợi, độ trong và độ đục của chất nhầy

+ Nhiễm trùng khi chất nhầy đục, soi dưới kính hiển vi thấy nhiều bạch cầu + Dưới tác dụng của estrogen, chất nhầy nhiều và kéo sợi; Dưới tác dụng của progesteron thì chất nhầy đặc và vón lại

2 THĂM DÒ BUỒNG TỬ CUNG

2.1 Soi buồng tử cung

Có thể soi buồng tử cung để chẩn đoán hoặc phẫu thuật

Soi buồng tử cung được chỉ định:

- Xác định nguyên nhân chảy máu âm đạo như: polyp, u xơ, teo niêm mạc, quá sản nội mạc, ung thư nội mạc tử cung

- Đánh giá mức độ thâm nhiễm của ung thư nội mạc tử cung

- Xác định vị trí vách ngăn tử cung để tìm cách phẫu thuật tốt nhất

- Soi buồng tử cung giúp xác định vị trí sinh thiết nội mạc tử cung ở vùng nghi ngờ, lấy dụng cụ tử cung, cắt chỗ dính hay vách ngăn tử cung, cắt u xơ dưới nội mạc

Hình 5 Soi buồng tử cung

Hình 6 Hình ảnh polyp buồng tử cung qua soi buồng

2.2 Sinh thiết buồng tử cung

Chỉ định trong các trường hợp bệnh lý liên quan đến nội mạc tử cung như quá sản nội mạc, polyp nội mạc, rong kinh, rong huyết trong tiền mãn kinh, vô sinh…

Tuỳ thuộc vào chỉ định Có thể sinh thiết niêm mạc tử cung bằng cách nạo niêm mạc, hút bằng bơm hút Karmann hoặc sinh thiết qua nội soi buồng tử cung

2.3 Chụp tử cung - vòi tử cung

Chỉ định chụp tử cung – vòi tử cung trong trường hợp vô sinh, nghi ngờ dị dạng sinh dục Chụp tử cung - vòi tử cung phát hiện được các dị dạng tử cung do các khối u lấn vào buồng tử cung, dính buồng tử cung hoặc phát hiện vị trí và mức độ tắc của vòi tử cung nhờ hình ảnh do thuốc cản quang mang lại Thuốc cản quang tan trong dầu hoặc tan trong nước thường được sử dụng để chụp tử cung – vòi tử cung Thời điểm tốt nhất để chụp là sau sạch kinh và trước thời điểm phóng noãn

3 THĂM DÒ TUYẾN VÚ

- X quang vú: Người ta chụp phim X quang vú để phát hiện sớm các tổn thương ở vú X quang vú có giá trị chẩn đoán trong 80% các trường hợp ung thư vú

Hình 6 Phương pháp chụp X quang tuyến vú

- Siêu âm: Có thể xác định bản chất một số khối u (hình ảnh âm vang trống của u nang, hình ảnh giới hạn rõ với echo giàu của u xơ tuyến vú)

- Chọc hút tế bào bằng kim nhỏ: khi chọc hút tế bào phải đánh giá màu sắc của dịch, nếu dịch lẫn máu phải nghĩ tới ung thư dạng nang Kết quả xét nghiệm của chọc hút tế bào cho phép chẩn đoán chính xác tới 90% các trường hợp

Hình 7 Chọc hút tế bào bằng kim nhỏ

- Sinh thiết lõi: Giúp chẩn đoán mô học chính xác trước khi có chỉ định mổ hoặc khi các thăm dò khác có kết quả nghi ngờ

Hình 7 Sinh thiết lõi

4 CÁC THĂM DÒ KHÁC

4.1 Thăm dò nội tiết

Định lượng các hormon căn bản được thực hiện vào đầu chu kỳ kinh (từ ngày thứ nhất đến ngày thứ 4), mẫu máu để xét nghiệm phải lấy vào buổi sáng

- Prolactin (PRL): nồng độ bình thường trong máu của Prolactin < 20ng/ml Khi nồng độ PRL cao cần làm các xét nghiệm như chụp X quang hoặc chụp cắt lớp hố yên để phát hiện u tuyến yên

- FSH và LH: Chỉ định xét nghiệm FSH và LH vào đầu chu kỳ kinh, nồng độ bình thường trong huyết thanh của FSH 3-8 mUI/ml, của LH: 2-10mUI/ml Trong chu kỳ kinh, FSH có 2 lần vượt đỉnh tối đa, đó là đầu chu kỳ và giai đoạn hoàng thể Do vậy, phải định lượng FSH vào đầu chu kỳ, mới có thể đánh giá được LH được tiết rất ít vào giai đoạn noãn nang, bắt đầu tăng lên để đạt được đỉnh tối đa trước khi phóng noãn sau đó giảm dần

- Progesteron: nồng độ progestesron rất thấp vào giai đoạn nang noãn, tăng nhẹ vào lúc trước phóng noãn 1ng/ml (hay 3,18nmol/l), ở giai đoạn hoàng thể nồng độ > 10 ng/ml (31,80mmol/l)

- Estrogen: nồng độ Estradiol huyết thanh cao vào giai đoạn nang noãn trưởng thành, đạt mức trên 250 pg/ml

Nồng độ FSH, LH, Prolactin, Estrogen, Progesteron trong máu FSH, LH, Prolactin, Estrogen, Progesteron trong máu

Đỉnh phóng noãn Giai đoạn hoàng thể Giai đoạn mãn kinh

02 - 10mIU/ml

10 - 23mIU/ml 1,5 - 9mIU/ml 30- 140mIU/ml

Đỉnh phóng noãn Giai đoạn hoàng thể Giai đoạn mãn kinh

1,5 - 20mIU/ml

17 - 80mIU/ml

02 - 15mIU/ml

20 - 90mIU/ml

Phóng noãn Giai đoạn hoàng thể Giai đoạn mãn kinh

10 - 175pg/ml

125 - 500pg/ml

60 - 300pg/ml

< 50pg/ml

Ngày 15 - cuối vòng kinh

0,2 - 1,2ng/ml 2,5 - 25ng/ml 4.2 Siêu âm: Là một phương pháp phổ biến, không thể thiếu trong thăm dò phụ khoa, rất hữu ích để chẩn đoán và hướng dẫn cho một số thăm dò phụ khoa khác

Siêu âm qua đường âm đạo cho phép nghiên cứu nội mạc tử cung, cơ tử cung, buồng trứng và vòi tử cung

4.3 Nội soi ổ bụng

Nội soi ổ bụng có thể sử dụng để chẩn đoán và phẫu thuật

Hình 8 Nội soi ổ bụng

Khi tiến hành nội soi ổ bụng, cần mô tả chi tiết các kết quả quan sát được:

- Tử cung - sừng tử cung

- Vòi tử cung - loa vòi

- Buồng trứng và tất cả các mặt của nó

Túi cùng tử cung – trực tràng (túi cùng sau túi cùng Douglas), dây chằng tử cung -cùng, ổ phúc mạc

Trắc nghiệm xanh Methylen

Chỉ định

- Tắc vòi tử cung ở đoạn sừng tử cung, hình ảnh ứ nước vòi tử cung qua phim chụp X quang

- Đau hố chậu mãn tính hoặc nghi ngờ lạc nội mạc tử cung

- Buồng trứng đa nang

- Vô sinh không rõ nguyên nhân

- Theo dõi thai ngoài tử cung