BỆNH ÁN NHI KHOA Mã bệnh án: 180501270 BM (Tuần 1) I. Hành chính 1. Họ và tên: TRẦN THUẬN x 2. Ngày sinh: 2122017 3. Tuổi : 14 tháng 4. Giới tính: Nam 5. Dân tộc: Kinh 6. Địa chỉ: Căn x Đàm, Hoàng Liệt, Hoàng Mai, Hà Nội 7. Họ tên bố: Trần Gia x, Nghề nghiệp: Công nhân 8. Họ và tên mẹ: Lê Thị x, nghề nghiệp: Công nhân 9. Họ và tên người nhà cần báo tin: bố Trần Gia x x 10. Ngày , giờ vào viện: 21h20p ngày 2042018 11. Ngày, giờ làm bệnh án: 11h, 2142018 II. Hỏi bệnh 1. Lý do vào viện: Ho, sốt, nôn nhiều lần 2. Bệnh sử: Cách vào viện 2 ngày, trẻ khò khè, thở nhanh, chảy nước mũi, ho đờm từng cơn, đờm có màu trắng, trong , nước mũi ít, ngày nay xuất hiện sốt nóng liên tục , nhiệt độ cao nhất đo được là 39oC, đáp ứng với thuốc hạ sốt kèm theo nôn 67 lần ngày, nôn ra sữa, không đi ngoài phân lỏng => và khoa Nhi, bệnh viện Bạch Mai. Tình trạng trẻ lúc vào viện: Trẻ tỉnh, tự thở Nhiệt độ: 37oC ( sau uống hạ sốt 1h) SpO2 92% Nhịp thở: 48 ckp Dấu hiệu rút lõm lồng ngực (+) Phổi rales ẩm to hạt, rale rít, ngáy 2 bên Tim đều, T1, T2 rõ Mạch quay bắt rõ, f= 159ckp Refill 2s, dấu hiệu mất nước () Hiện tại: Trẻ tỉnh, sốt 39oC Thở oxy gọng 3lp, SpO2 96% Khí rung tại giường 3. Tiền sử a. Tiền sử bản thân: Viêm phổi 2 lần, lần gần nhất khám và điều trị 8 ngày tại bv Bạch Mai, vừa ra viện 2 ngày. b. Gia đình và xung quanh: Bé sống cùng bố mẹ và ông bà. III. Khám bệnh 1. Khám toàn thân Trẻ tỉnh Thể trạng gầy Cân nặng: 9kg, cao 76cm Kích thước vòng đầu: 45cm vòng ngực: 54cm Nhiệt độ: 39,3oC 2. Khám bộ phận a. Khám da cơ xương: Khám da và phần phụ của da: • Trẻ da xanh, môi kém hồng, niêm mạc mắt hồng • Không phù, nếp véo da mất 95% • Khí rung • Dùng thuốc hạ sốt • Bù nước, điện giải bằng orezol cho bé Điều trị nguyên nhân: phụ thuộc vào các kết quả xét nghiệm nuôi cấy, định danh vi khuẩn và xét nghiệm sinh học phân tử để có hướng điều trị. IX. Tiên lượng 1. Tiên lượng gần: xấu
Trang 1BỆNH ÁN NHI KHOA
Mã bệnh án: 18-05-01270 BM
(Tuần 1)
I Hành chính
1 Họ và tên: TRẦN THUẬN x
2 Ngày sinh: 21/2/2017
3 Tuổi : 14 tháng
4 Giới tính: Nam
5 Dân tộc: Kinh
6 Địa chỉ: Căn x Đàm, Hoàng Liệt, Hoàng Mai, Hà Nội
7 Họ tên bố: Trần Gia x, Nghề nghiệp: Công nhân
8 Họ và tên mẹ: Lê Thị x, nghề nghiệp: Công nhân
9 Họ và tên người nhà cần báo tin: bố Trần Gia x x
10.Ngày , giờ vào viện: 21h20p ngày 20/4/2018
11.Ngày, giờ làm bệnh án: 11h, 21/4/2018
II Hỏi bệnh
1 Lý do vào viện: Ho, sốt, nôn nhiều lần
2 Bệnh sử:
Cách vào viện 2 ngày, trẻ khò khè, thở nhanh, chảy nước mũi, ho đờm từng cơn, đờm có màu trắng, trong , nước mũi ít, ngày nay xuất hiện sốt nóng liên tục , nhiệt
độ cao nhất đo được là 39oC, đáp ứng với thuốc hạ sốt kèm theo nôn 6-7 lần/ ngày, nôn ra sữa, không đi ngoài phân lỏng => và khoa Nhi, bệnh viện Bạch Mai
Tình trạng trẻ lúc vào viện:
- Trẻ tỉnh, tự thở
- Nhiệt độ: 37oC ( sau uống hạ sốt 1h)
- SpO2 92%
- Nhịp thở: 48 ck/p
Trang 2- Dấu hiệu rút lõm lồng ngực (+)
- Phổi rales ẩm to hạt, rale rít, ngáy 2 bên
- Tim đều, T1, T2 rõ
- Mạch quay bắt rõ, f= 159ck/p
- Refill 2s, dấu hiệu mất nước (-)
Hiện tại:
- Trẻ tỉnh, sốt 39oC
- Thở oxy gọng 3l/p, SpO2 96%
- Khí rung tại giường
3 Tiền sử
a Tiền sử bản thân:
- Viêm phổi 2 lần, lần gần nhất khám và điều trị 8 ngày tại bv Bạch Mai, vừa
ra viện 2 ngày
b Gia đình và xung quanh:
- Bé sống cùng bố mẹ và ông bà.
III Khám bệnh
1 Khám toàn thân
- Trẻ tỉnh
- Thể trạng gầy
- Cân nặng: 9kg, cao 76cm
- Kích thước vòng đầu: 45cm vòng ngực: 54cm
- Nhiệt độ: 39,3oC
2 Khám bộ phận
a Khám da cơ xương:
- Khám da và phần phụ của da:
Trẻ da xanh, môi kém hồng, niêm mạc mắt hồng
Không phù, nếp véo da mất <2s
Chưa phát hiện bất thường hệ thống lông tóc móng
- Cơ:
Cơ chắc, trương lực cơ, cơ lực 5/5 đều 2 bên
Vòng cánh tay: 12cm
- Xương
Xương đầu: cân đối, thóp trước đã đóng hết
Trang 3 Xương lồng ngực cân đối
Xương chi không cong, cột sống không gù vẹo
b Khám hô hấp
- Trẻ ho đờm từng cơn, thở oxy gọng 2l/p, nhịp thở 52l/p
- Phập phồng cánh mũi nhẹ
- Dấu hiệu rút lõm lồng ngực (+)
- Rung thanh: bình thường, đều 2 bên
- Gõ: trong
- Nghe: Rale ẩm to hạt, rale rít, ngáy 2 bên
c Tuần hoàn
- Lồng ngực cân đối, không sẹo mổ cũ
- Mỏm tim nằm ở khoang liên sườn 5 giao đường giữa đòn trái, không rung
miu, không ổ đập bất thường
- Nhịp tim đều, T1, T2 rõ, tần số 140ck/p, không có tiếng thổi bất thường
d Tiêu hóa
- Trẻ biếng ăn, nôn 2 lần trong 11 tiếng, không tiêu chảy
- Bụng cân đối, mềm, không chướng, di động theo nhịp thở
- Gan, lách sờ không thấy
e Các cơ quan khác: chưa phát hiện bất thường
IV Tóm tắt bệnh án:
Bệnh nhi nam, 14 tháng tuổi, vào viện ngày 20/4/2018 vì sốt, nôn nhiều lần, bệnh diễn biến được 1 ngày Qua hỏi bệnh, khám bệnh và tham khảo bệnh án, có các triệu chứng, hội chứng chính như sau:
- Bệnh nhi tỉnh, gầy, nặng 9kg, thở oxy gọng 2l/p
- Sốt 39.3oC
- Ho đờm từng cơn
- Rút lõm lồng ngực nhẹ
- Rale ẩm to hạt, rale rít, ngáy 2 bên
- Nôn sữa 2 lần/ 11 tiếng
- Không có hội chứng mất nước
- Không có hội chứng thiếu máu
V Chẩn đoán sơ bộ
Trang 4Viêm tiểu phế quản
VI Cận lâm sàng
- Tổng phân tích tế bào máu ngoại vi:
Tỷ lệ % bạch cầu Mono và Lympho tăng nhẹ, ngoài ra các chỉ số bình thường
- Sinh hóa:
Định lượng CRP.hs: 0.1 mg/dl bình thường
- X-quang: Trường phổi 2 bên tăng sáng, không rõ tổn thương nhu mô
- Đề xuất cận lâm sàng:
Vi khuẩn nuôi cấy, định danh và kháng thuốc hệ thống tự động
XN Adenovirus Real-time PCR, RSV Real-time PCR, virus Real-time PCR
VII Chẩn đoán
1 Chẩn đoán xác định: viêm tiểu phế quản
2 Chẩn đoán phân biệt: viêm phế quản phổi
VIII Hướng điều trị
- Điều trị triệu chứng tình trạng ho, khó thở, nôn, sốt:
Thở oxy gọng 2l/p duy trì SpO2 > 95%
Khí rung
Dùng thuốc hạ sốt
Bù nước, điện giải bằng orezol cho bé
- Điều trị nguyên nhân: phụ thuộc vào các kết quả xét nghiệm nuôi cấy, định
danh vi khuẩn và xét nghiệm sinh học phân tử để có hướng điều trị
IX Tiên lượng
1. Tiên lượng gần: xấu