ĐẶC điểm lâm SÀNG, cận lâm SÀNG và kết QUẢ KHÍ DUNG NATRICLORID 3% TRONG điều TRỊ BỆNH NHI VIÊM TIỂU PHẾ QUẢN ở TRẺ dưới 24 THÁNG tại BỆNH VIỆN sản NHI bắc GIANG

BÀN THỊ XUYÊNĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG VÀ KẾT QUẢ KHÍ DUNG NATRICLORID 3% TRONG ĐIỀU TRỊ BỆNH NHI VIÊM TIỂU PHẾ QUẢN Ở TRẺ DƯỚI 24 THÁNG TẠI BỆNH VIỆN SẢN NHI BẮC GIANG LUẬN VĂN B

BÀN THỊ XUYÊN

ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG VÀ KẾT QUẢ KHÍ DUNG NATRICLORID 3% TRONG ĐIỀU TRỊ BỆNH NHI VIÊM TIỂU PHẾ QUẢN Ở TRẺ DƯỚI 24 THÁNG

TẠI BỆNH VIỆN SẢN NHI BẮC GIANG

LUẬN VĂN BÁC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP II

THÁI NGUYÊN - 2018

BÀN THỊ XUYÊN

ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG VÀ KẾT QUẢ KHÍ DUNG NATRICLORID 3% TRONG ĐIỀU TRỊ BỆNH NHI VIÊM TIỂU PHẾ QUẢN Ở TRẺ DƯỚI 24 THÁNG

TẠI BỆNH VIỆN SẢN NHI BẮC GIANG

Chuyên ngành: Nhi khoa

Mã số:……….

LUẬN VĂN BÁC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP II

Người hướng dẫn khoa học

TS Nguyễn Bích Hoàng

THÁI NGUYÊN - 2018

LỜI CẢM ƠN

Với lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc, tôi xin chân thành cảm ơn tới:

Ban Giám Hiệu, Phòng đào tạo sau đại học, Bộ môn nhi khoa Trường Đại học Y Dược Thái Nguyên, đã tạo điều kiện cho tôi trong thời

-gian học tập và hoàn thành luận văn

- GS TS Nguyễn Văn Sơn - Hiệu trưởng Trường Đại học Y Dược Thái

Nguyên Thầy luôn chỉ bảo và định hướng cho chúng em phương pháp họctập và nghiên cứu khoa học

- TS Nguyễn Bích Hoàng - Giám đốc Trung tâm Nhi Khoa Thầy đã tận

tình chỉ bảo chúng em trong suốt thời gian học tập, và trực tiếp hướng dẫn cho

em phương pháp, lý luận khoa học để em hoàn thành luận văn này

- Cùng các thầy cô trong bộ môn Nhi Khoa Trường Đại học Y Dược Thái Nguyên Các thầy, cô đã giành nhiều thời gian và công sức để chỉ bảo,

góp ý cho em trong suốt quá trình học tập và nghiên cứu khoa học

- Tôi xin gửi lời cảm ơn tới Ban Giám Đốc Bệnh viện Sản Nhi BắcGiang, tập thể khoa nhi tổng hợp, khoa cấp cứu, điều trị hồi sức tích cực,chống độc và sơ sinh, khoa xét nghiệm, khoa chẩn đoán hình ảnh và cácphòng chức năng Bệnh viện Sản Nhi Bắc Giang, đã tạo điều kiện và giúp đỡtôi trong thời gian học tập và nghiên cứu khoa học

- Xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc đến với Bố mẹ, toàn thể gia đình, bạn

bè, đặc biệt là chồng và hai con yêu quý đã luôn động viên, giúp đỡ về mọimặt trong suốt quá trình học tập và thực hiện luận văn này

Thái Nguyên, ngày tháng năm 2018

Bàn Thị Xuyên

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu khoa học của riêng tôi.Các số liệu, kết quả nghiên cứu trong luận văn là hoàn toàn trung thực, vàchưa từng được công bố trong các báo cáo nào khác Nếu sai tôi hoàn toànchịu trách nhiệm

Thái Nguyên, ngày tháng năm 2018

Tác giả

Bàn Thị Xuyên

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT

AAP American Academy of Pediatrics: Viện Nhi Khoa Hoa Kỳ

AIDS Acquired Immun0 Deficiency Syndrome: Hội chứng

suy giảm miễn dịch mắc phảiBCĐNTT Bạch cầu đa nhân trung tính

XQ X quang

CRP C-Reactive Protein: Protein phản ứng C.

RSV Respiratory syncitial virus: Virus hợp bào hô hấp PCR

Polymerase Chain Reaction: phản ứng khuếch đại gen.

PaCO2 Partial Pressure of Carbon Dioxide in Arterial

Blood: phân áp CO2 trong máu động mạch.

PaO2 Partial Pressure of Oxygen in Arterial Blood: phân áp

Oxy trong máu động mạch

SpO2 Oxygen saturation measured by pulse oxymetry: độ

bão hòa Oxy trong máu mao mạch

VTPQ Viêm tiểu phế quản

WHO World Health Organization (Tổ chức Y tế Thế giới)

MỤC LỤCTÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

DANH MỤC CÁC BẢNG

DANH MỤC HÌNH ẢNH

ra ở các nước đang phát triển [58].

Ở Việt Nam, bệnh viện Nhi Đồng 1 mỗi năm có từ 5 - 6 nghìn trẻ đếnkhám vì VTPQ, khoa hô hấp bệnh viện Nhi Đồng 2 tỷ lệ nhập viện do VTPQ

là 35% [19] VTPQ có thể xảy ra thành dịch, cao điểm vào giữa mùa đông vàđầu xuân Trong số nhiều tác nhân gây bệnh truyền nhiễm, virus synctial hôhấp (RSV) là phổ biến nhất, chiếm khoảng 75% [62] Ngoài ra các tác nhângây bệnh khác như: human metapneumovirus, rhinovirus, adenovirus,parainfluenza virus, enterovirus, influenza virus và đôi khi cả mycoplasmacũng có thể đưa đến bệnh cảnh lâm sàng tương tự như VTPQ do virus hợpbào hô hấp [18].Tổn thương cơ thể bệnh tùy mức độ từ nhẹ đến nặng; thâmnhiễm tế bào viêm, phá hủy tế bào nhung mao, hoại tử lớp biểu mô hô hấp…làm hẹp, tắc nghẽn lòng các tiểu phế quản, xẹp phổi Lâm sàng ban đầu chỉbiểu hiện triệu chứng viêm long đường hô hấp trên, sau đó bệnh có thể nhanhchóng diễn biến nặng; khó thở, suy hô hấp, rối loạn nước điện giải, thăngbằng toan kiềm, rối loạn ý thức và tử vong [3], [27]

Nhiều nghiên cứu [42], [45], [63] đã ghi nhận sự thay đổi thử nghiệmtrong chẩn đoán và điều trị, tuy nhiên kết quả cho thấy còn thiếu sự đồngthuận Chẩn đoán về căn bản dựa trên các yếu tố dịch tễ học, lâm sàng,

X quang Tương tự như vậy chưa có sự thống nhất trong điều trị [44], [57];bên cạnh việc bổ sung o xy, bù dịch và chăm sóc hỗ trợ, các lựa chọn điều trịbao gồm, thuốc giãn phế quản, epinephrine và corticoid [5],[12],[62] Các

nghiên cứu gần đây cho thấy nước muối Natriclorua 3% là một tác nhân mớimang nhiều hy vọng trong điều trị [12], [47] cơ chế được đề xuất là cải thiệntình trạng tiết dịch nhầy, giảm phù nề đường dẫn khí và loãng đờm [39] Cóthể cải thiện về điểm số lâm sàng nghiêm trọng, xuất viện sớm và ngăn ngừatái khám.

Tuy nhiên trong nước và khu vực hiện chưa có nhiều nghiên cứu vềVTPQ, đặc biệt việc áp dụng phương pháp khí dung Natriclorua 3% trongđiều trị VTPQ cấp vẫn còn nhiều tranh cãi [60] Để góp phần tìm hiểu, phântích các triệu chứng giúp chẩn đoán đúng, điều trị kịp thời, giảm thiểu chi phítrong bối cảnh chưa triển khai rộng rãi các kỹ thuật chẩn đoán chính xác tác

nhân gây bệnh Chúng tôi tiến hành nghiên cứu “Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả khí dung Natriclorid 3% trong điều trị bệnh nhi viêm tiểu phế quản, ở trẻ dưới 24 tháng tuổi tại bệnh viện Sản Nhi Bắc Giang năm 2017- 2018” với 2 mục tiêu:

1 Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của viêm tiểu phế quản ở trẻ dưới 24 tháng tại bệnh viện Sản Nhi Bắc Giang năm 2017-2018.

2 Đánh giá kết quả khí dung Natriclorid 3% trong điều trị viêm tiểu phế quản ở đối tượng trên.

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 Định nghĩa VTPQ cấp

VTPQ là bệnh lý viêm nhiễm cấp tính do siêu vi của các phế quản cỡnhỏ và trung bình, xảy ra ở trẻ dưới 2 tuổi, đặc trưng bởi hội chứng lâm sàng

bao gồm ho, khò khè, thở nhanh có thể co lõm lồng ngực [24]

1.2 Đặc điểm giải phẫu và sinh lý đường dẫn khí trẻ em

- Từ khí quản đến phế nang có 23 lần phân nhánh, tiểu phế quản đượctính từ lần phân nhánh thứ 20

- Từ lần phân nhánh thứ 17 mới có chức năng trao đổi khí, trước đó chỉ

có chức năng dẫn khí

- Hệ cơ trơn đường dẫn khí chịu tác động trực tiếp của Adrenalin vànor-adrenaline trong máu gây dãn phế quản Hệ thần kinh phó giao cảm tácđộng thông qua dây X gây co cơ trơn

- Đường dẫn khí từ phế quản đến ống phế nang tăng dần về đường kính

mô đàn hồi, cùng với sự xuất hiện của những vòng cơ trơn, xung quanhđường dẫn khí làm cho kháng lực ngày càng giảm Những vòng sụn baoquanh chu vi 5/6 khí quản giữ cho khí quản không xẹp Ở phế quản vòng sụnngắn hơn và biến mất hoàn toàn ở các tiểu phế quản Cấu tạo từ vị trí này chỉ

là những vòng cơ trơn, càng xuống dưới chỉ còn vài sợi cơ trơn mỏng Từđọan này trở đi, đường dẫn khí được mở thông qua áp lực làm mở phế nangnên rất dể bị xẹp

- Ở trẻ sơ sinh và trẻ nhỏ, trong mấy tháng đầu, vỏ não và trung tâm

hô hấp chưa phát triển hoàn toàn nên trẻ dễ có cơn ngưng thở hoặc thởkhông đều

- Trẻ dễ bị suy hô hấp, ngừng thở và kiệt sức khi bị nhiễm trùng phổi [16]

1.3 Cơ chế bảo vệ đường hô hấp

Trước nguy cơ xâm hại của các tác nhân có hại hoặc gây bệnh, bộ máy

hô hấp có cấu trúc giải phẫu và sinh lý thích hợp để tự bảo vệ mình

- Màng lọc không khí: các lông mũi mọc theo hướng đan xen nhau, lớpniêm mạc ở mũi họng giầu mạch máu với sự tiết nhày liên tục và sự vận độngnhịp nhàng của nắp thanh môn theo chu kỳ

- Phản xạ ho: đẩy tống dị vật và các chất viêm xuất tiết ra khỏi đường thở

- Hàng rào niêm mạc và hệ thống nhung mao: Niêm mạc khí quản, phếquản được bao phủ lớp tế bào biểu mô hình trụ có nhung mao, các nhung maonày liên tục di chuyển

- Hệ thống thực bào: Lớp tế bào biểu mô nằm trên bề mặt màng đáy thànhphế nang, chứa các phế bào hạt typ 1 và typ 2 Phế bào typ2 chứa fibronectin,globulin miễn dịch và các đại thực bào Lòng tế bào phế nang chứa nhiều tếbào miễn dịch gồm đại thực bào phế nang, tế bào đơn nhân, lympho bào, các tếbào viêm như bạch cầu đa nhân trung tính, bạch cầu ưa acid

Lympho T sau khi nhận diện kháng nguyên sẽ hoạt hóa lympho B thànhtương bào để sản xuất kháng thể đặc hiệu Sản phẩm kháng thể được chuyểntới mô kẽ, lòng phế nang làm bất hoạt kháng nguyên Các kháng thể có nhiềuchức năng như opsonin hóa, tăng cường thực bào (đăc biệt IgG), hoạt hóa bổthể trung hòa độc tố và ngưng kết vi khuẩn Các globulin miễn dịch chủ yếu ở

bề mặt phế nang là typ IgG, IgA còn hoạt hóa hệ thống bổ thể để tiêu diệt trựctiếp các vi khuẩn

Tóm lại hệ hô hấp có rất nhiều cơ chế bảo vệ khác nhau nhưng chúngquan hệ rất mật thiết và hoạt động hỗ trợ nhau để đạt được hiệu quản quantrọng nhất là chức năng bảo vệ [14]

1.4 Dịch tễ học

Viêm tiểu phế quản lần đầu tiên được sử dụng như một thuật ngữ chẩnđoán vào năm 1940, nói lên những phát hiện mô học đặc biệt và ý nghĩa này

được công nhận một cách hợp thức (Hội các thầy thuốc lồng ngực Mỹ - Ủyban liên lạc Hội lồng ngực Mỹ - 1975) [45]

Phần lớn các trường hợp VTPQ do nhiễm RSV nên dịch tễ học của bệnhVTPQ gần tương tự dịch tễ học của nhiễm trùng RSV RSV phổ biến khắp nơitrên thế giới và gây ra những vụ dịch theo mùa Tại những vùng có khí hậu ônđới, các vụ dịch VTPQ xảy ra vào cuối thu sang đông thường do nhiễm RSV.Tại phía nam bán cầu, các vụ dịch mùa đông xuất hiện từ tháng 5 tới tháng 9,

có đỉnh vụ dịch vào tháng 5, 6, 7 Ở các nước nhiệt đới và nửa nhiệt đới, các

vụ dịch thường gắn liền với mùa mưa VTPQ điển hình gặp ở trẻ nhỏ dưới 2tuổi, chủ yếu vào mùa đông [38], [54]

VTPQ là nguyên nhân nhập viện hàng đầu ở trẻ em Trên toàn thế giới,95% các trường hợp xảy ra ở các nước đang phát triển, theo Lucian K D,Nizar F M, John Udeani et al (2014), Bronchiolitis Theo số liệu thống kê từbệnh viện quốc gia Hoa Kỳ từ 1980- 1996: khoảng 1,65 triệu ca nhập viện vìVTPQ dưới 5 tuổi Trong đó, trẻ nhỏ dưới 1 tuổi và dưới 6 tháng chiếm 81%

và 57% số ca nhập viện Tỷ lệ nhập viện đã tăng gấp 2 trong giai đoạn nghiêncứu từ 13 đến 31 trong số 1000 trẻ em dưới 1 tuổi, từ 1,3 đến 2,3 trong số

1000 trẻ từ 1- 4 tuổi Tỷ lệ nhập viện vì VTPQ đã tăng gấp 3 trong cùng giaiđoạn này, từ 5,4 - 16,4% số trẻ nhập viện [29], [56], [58]

Tuy nhiên ở các nước đang phát triển dễ bị bội nhiễm vi trùng

Ở Việt Nam, theo một số thống kê chưa đầy đủ, cho thấy đây cũng làbệnh phổ biến trẻ dưới 2 tuổi, hay gặp nhất là trẻ dưới 6 tháng, chiếm con sốước tính khoảng 40% số ca bệnh nhi nhập viện vì bệnh lý hô hấp [5] Tỷ lệ tửvong do VTPQ thay đổi theo từng tác giả

Bệnh lây lan do tiếp xúc trực tiếp với những giọt nước mũi, đờm bay rakhi ho, hoặc gián tiếp qua tay người chăm sóc, nhân viên y tế và đồ chơi củatrẻ RSV sống 30 phút trên da và 6-7 giờ trên đồ vật hoặc quần áo, vài ngàytrong giọt chất tiết lớn [2], [3]

1.5 Nguyên nhân

- Engels và Newns (Anh-1940), Adams (Mỹ-1941) là những người đầu tiên phát hiện nguyên nhân gây VTPQ là do virus

- Virus hợp bào hô hấp (Respiratory syncitial virus: RSV): chiếm tỉ lệ

50-75% Chanock và Finberg đã phân lập RSV từ 2 trẻ bệnh đường hô hấpdưới năm 1957 Trong 1 nghiên cứu về “Tác nhân gây bệnh đơn độc trongVTPQ: Có vai trò của các tác nhân khác ngoài virus hợp bào hô hấp haykhông?” (2010) của Miron, Dan MD, Srugo cho thấy khoảng 1/3 trẻ VTPQcấp có tình trạng đồng nhiễm RSV là tác nhân gây bệnh đơn độc thường gặpnhất [28], [37], [40], [53], [54]

- Virus RSV sau khi xâm nhập và nhân lên ở đường hô hấp trên, virus

đến cố định và tiếp tục phát triển trên tế bào biểu mô tiểu phế quản gây ra:+ Hoại tử lớp biểu mô hô hấp

Hình 1.1 Viêm tiểu phế quản ở trẻ em [62]

+ Phá hủy tế bào nhung mao.

+ Thâm nhiễm tế bào viêm

+ Lớp dưới niêm mạc phù nề nhưng không có sự hủy hoại sợi collagen

và sợi đàn hồi

- Tổn thương chính là tắc lòng các tiểu phế quản do các nút nhầy (tạo ra

do các mảnh vỡ tế bào và sợi fibrin) gây ứ khí phế nang Nếu tắc lòng phếquản hoàn toàn sẽ gây xẹp phổi Một số trường hợp nặng có thể tổn thương

- Rối loạn trao đổi khí do tắc nghẽn hô hấp và xẹp phổi gây:

+ PaCO2 tăng, PaO2 giảm

+ Bất cân xứng giữa thông khí và tưới máu

+ Toan hô hấp, dẫn đến toan chuyển hóa [2]

- Biểu hiện suy hô hấp cấp: khó thở nhanh, co lõm các cơ hô hấp phụ,tím môi và đầu chi.

- Trẻ có thể mất nước do thở nhanh hoặc sốt và rối loạn tiêu hóa (nôn, ỉa lỏng)

- Thể nặng: lồng ngực căng phồng rale rít ở hai phổi giảm hay mất, phế

âm không còn nghe được, lơ mơ, tím nặng: giai đọan kiệt sức như vã mồ hôi,chân tay lạnh, tím tái

- Các triệu chứng khác :

+ Nhịp tim nhanh

+ Gan to do bị đẩy xuống

- Nếu không giúp trẻ thở kịp thời trẻ có thể chết do các biến chứng:+ Tràn khí màng phổi và trung thất do vỡ phế nang

+ Suy tim do khí phế thũng Ngừng thở do toan khí quá cao

+ Phù phổi cấp do tăng tính thấm màng phế nang mao mạch [3], [22]

1.8.2 Xét nghiệm huyết học

Công thức máu: số lượng bạch cầu ít thay đổi, bạch cầu đa nhân trungtính không tăng hoặc chủ yếu tăng lympho

Thiếu máu không hằng định [42]

1.8.3 Xét nghiệm sinh hóa

- Khí máu: cần thiết trong những trường hợp nặng

+ PaO2 giảm, PaCO2 tăng trên 50 mmHg, + pH máu giảm [20]

1.8.4 Phân lập virus

Trong những ngày đầu của bệnh từ dịch mũi họng hoặc dịch nội khíquản bằng kĩ thuật PCR hoặc test nhanh Chỉ làm với những bệnh nhân thuộcthể nặng Khi có bội nhiễm cấy dịch phế quản có thể tìm thấy các loại vikhuẩn như tụ cầu, phế cầu, Hemophilus influenza gây viêm tại chỗ hoặcxuống sâu hơn gây viêm phổi nặng thêm [2], [15]

1.9 Chẩn đoán xác định

* Chẩn đoán xác định thường khó khăn; nhất là trong điều kiện trang thiết bị

xét nghiệm virus còn chưa phát triển Tuy nhiên có thể dựa vào những đăcđiểm lâm sàng, cận lâm sàng, dịch tễ học ở trẻ dưới 24 tháng Sau khi viêmlong đường hô hấp trên điển hình: ho, khò khè, trẻ khó thở kiểu tắc nghẽn

- Là đợt khò khè đầu tiên hoặc không đáp ứng với các thuốc giãn phế quản

- Ứ khí lồng ngực: ngực căng phồng, gõ vang

- Thở nhanh, rút lõm ngực

- Phổi: ran rít hoặc ran ngáy, có thể thấy ran ẩm nhỏ hạt

- XQ phổi: có hiện tượng khí phế thũng hoặc không [2], [11]

* Theo Nguyễn Thanh Hải, tiêu chuẩn chẩn đoán VTPQ chủ yếu là triệu

chứng khò khè Triệu chứng này chứng tỏ có đờm ở đường hô hấp dưới, dichuyển theo nhịp thở, gây ho và nôn sau ho Nếu lượng đờm tăng nhanh sẽgây tăng nhịp thở, khó thở biểu hiện bằng rút lõm ngực, co kéo cơ liên sườn.Trong trường hợp nặng có tắc nghẽn đường thở, lồng ngực kém di động, rìrào phế nang giảm [4]

* Yếu tố nguy cơ bị viêm tiểu phế quản nặng:

- Trẻ < 3 tháng

- Tiền sử sinh non, nhẹ cân, suy hô hấp sơ sinh

- Trẻ không được bú mẹ đầy đủ

- Bệnh tim bẩm sinh, đặc biệt tim bẩm sinh có tím, có tăng áp phổi

- Có bệnh lý nhiễm trùng đi kèm: viêm tai giữa, bội nhiễm phổi doHaemophilus influenza

- Bệnh phổi mạn tính sẵn có: loạn sản phế quản - phổi, thiểu sản phổi.

- Suy giảm miễn dịch: bẩm sinh, mắc phải

- Suy dinh dưỡng nặng [5], [7], [27], [58], [62]

* Theo AAP hướng dẫn chẩn đoán:

A Các bác sĩ nên chẩn đoán viêm tiểu phế quản và đánh giá mức độnặng của bệnh trên cơ sở tiền sử và khám thực thể (mức độ chứng cứ B,khuyến nghị mạnh)

B Các bác sĩ nên đánh giá các yếu tố nguy cơ bệnh nặng, ví dụ như tuổidưới 12 tuần, tiền sử sinh non, bệnh tim phổi bẩm sinh, hoặc suy giảm miễndịch, khi đưa ra quyết định về đánh giá và chăm sóc trẻ em bị viêm tiểu phếquản (mức độ chứng cứ B, khuyến nghị mạnh)

C Khi các bác sĩ chẩn đoán viêm tiểu phế quản trên cơ sở tiền sử vàkhám lâm sàng, X-quang hoặc các xét nghiệm không nên làm thường xuyên(mức độ chứng cứ B, khuyến nghị mạnh) [27], [42], [63], [74]

1.10 Chẩn đoán phân biệt

Cần chẩn đoán phân biệt VTPQ với các nguyên nhân gây ho, kho khè,khó thở khác ở trẻ dưới 2 tuổi Đặc biệt lưu ý chẩn đoán VTPQ ở trẻ em cóthể bao phủ cả những tình trạng khò khè khởi phát do virus và cơn hen cấp dovirus kích hoạt [5], [50], [62], [69]

- Viêm phổi: thường khó chẩn đoán phân biệt với VTPQ nếu chỉ dựa vàothăm khám lâm sàng XQ phổi có hình ảnh tổn thương nhu mô phổi thườngđược xem là tiêu chuẩn vàng trong chẩn đoán viêm phổi nhưng dấu hiệu XQ

có độ nhạy không cao và có thể không rõ ràng trong giai đoạn sớm của bệnh

Do vậy, đối với các nước đang phát triển, tổ chức y tế thế giới khuyến cáo xửtrí VTPQ tương tự như viêm phổi

- Hen phế quản: là bệnh lý có nhiều điểm trùng lặp với VTPQ Khámlâm sàng đơn thuần khó giúp chẩn đoán phân biệt, đặc biệt khi trẻ có cơn henđầu tiên Một số yếu tố gợi ý chẩn đoán phân biệt VTPQ với hen là: tuổi nhỏ

(dưới 6 tháng), không có cơ địa dị ứng gia đình, không có tiền sử khò khètrước đó, bệnh khởi phát sau triệu chứng nhiễm virus đường hô hấp trên.Những yếu tố gợi ý nhiều hơn đến hen phế quản là: tuổi >18 tháng, tiền sửkhò khè tái phát, chàm cơ địa, tiền sử gia đình có hen, viêm mũi dị ứng, chàm

và đặc biệt có đáp ứng tốt với nghiệm pháp dùng thuốc giãn phế quản [62].Các chẩn đoán phân biệt khác ít gặp hơn: trào ngược dạ dày thực quản,suy tim, viêm cơ tim do virus, dị vật đường thở, dị tật bẩm sinh (của phổi,đường dẫn khí, mạch máu có kèm hẹp hay chèn ép khí phế quản: vòng nhẫnmạch máu, hẹp khí phế quản, mềm sụn thanh quản) [3]

1.11 Điều trị

Hiện nay có nhiều hướng dẫn điều trị VTPQ dựa trên y học chứng cứ màphổ biến nhất là: Hướng dẫn điều trị của Đại học Cincinnati (Hoa Kỳ, 2005),Hội Nhi khoa Hoa Kỳ (AAP, 2006), SIGN (Scotland, 2006) và mới đây nhất

là cập nhật một số thay đổi trong hướng dẫn chẩn đoán và điều trị của (AAP,2014) Các hướng dẫn điều trị này có những điểm chung cơ bản là; điều trịnâng đỡ nhằm đảm bảo ổn định tình trạng bệnh nhân, oxy hóa máu đầy đủ vàcung cấp đủ nước Các tiến bộ trong điều trị nâng đỡ đặc biệt trong các trườnghợp VTPQ nặng có suy hô hấp ( thở oxy, CPAP, thở máy, HFO, Heliox, NO,ECHMO, Surfactant ) đã giúp cải thiện rõ rệt tiên lượng ở trẻ bị VTPQ [17],[32], [35]

- Bên cạnh đó cũng còn một số điểm chưa thống nhất về điều trị, đặcbiệt chỉ định sử dụng thuốc giãn phế quản, kháng sinh, glucocorticoid [25],[31], [36], [50], [51], [52], [55], [66] Ngoài ra, có cả một số biện pháp điềutrị cả mới lẫn cổ điển nhưng chưa có đủ bằng chứng để khuyến cáo, cần thêmnhững nghiên cứu sâu hơn như: khí dung nước muối ưu trương, vật lý trị liệu

hô hấp, Montelukat, kháng virus, immunoglobulin, Heliox, surfactant [5],[36],[39], [62]

1.11.1 Nguyên tắc điều trị

- Điều trị hỗ trợ

- Đảm bảo dinh dưỡng và đủ dịch

- Chống nhiễm trùng bội nhiễm

- Hướng dẫn bố mẹ phát hiện dấu hiệu nặng cần nhập viện

- Tái khám sau 2 ngày [1], [21], [44]

* VTPQ trung bình: Cho nhập viện.

- Điều trị hỗ trợ hô hấp:

+ Thông thoáng đường thở, hút đờm rãi thường xuyên

+ Nằm đầu cao

+ Thuốc dãn phế quản (β2 agonists):

Thuốc giãn phế quản có hiệu quả không hằng định

Khi bệnh nhi có khò khè kèm khó thở rút lõm ngực, có thể choSalbutamol khí dung 2 lần cách nhau 20 phút và cần phải đánh giá đáp ứngsau 1 giờ: Nếu có đáp ứng thì có thể dùng tiếp, nếu không đáp ứng thì khôngcần dùng tiếp

Liều lượng: Salbutamol: 0,15 mg/kg/lần (tối thiểu: 1,5 mg, tối đa: 5mg/lần).

+ Nước muối ưu trương 3%:

Dung dịch nước muối ưu trương đã được chỉ ra làm tăng độ thanh thảiniêm mạc có lông mao ở những bệnh nhân thông thường, bệnh nhân hen, giãnphế quản, xơ nang phổi và bệnh mũi xoang (Daviskas 1996, Kellett 2005,Shoseyov 1998, Wark 2007) Những lợi ích tương tự cũng được mong đợi ởnhững trẻ nhỏ bị VTPQ dựa trên những cơ sở sau:

Muối ưu trương tạo ra một dòng chảy thẩm thấu của nước vào lớp chấtnhày -> pha loãng lớp chất nhày

Muối ưu trương phá vỡ các liên kết ion trong chất nhày -> giảm độnhớt và đàn hồi của chất nhày

Muối ưu trương kích thích hoạt động của lông chuyển niêm mạc quaprostaglandin E2

Ngoài ra, bằng cách tái hấp thu nước từ lớp niêm mạc và dưới niêmmạc, dung dịch muối ưu trương có thể làm giảm phù nề thành đường thở vềmặt lý thuyết ở trẻ em bị VTPQ Khí dung nước muối ưu trương có thể tạo rađờm và kích thích ho, từ đó tống đờm ra khỏi phế quản giảm tắc nghẽn đườngthở Gần đây, khí dung Natriclorua ưu trương đã được đưa vào trong điều trịVTPQ Trong các nghiên cứu này có nhiều loại nước muối ưu trương đượcđưa vào sử dụng: 3%, 5%, 7%, trong đó loại 3% là được sử dụng nhiều nhất[60], [67], [71], [73] Khí dung Natriclorua 3% có thể dùng một mình hoặcphối hợp thuốc giãn phế quản khác (Salbutamol, Tebutalin) hay Adrenalin.Hầu hết các thử nghiệm ngẫu nhiên gần đây đã chỉ ra rằng khí dung nướcmuối 3% có nồng độ ưu trương thấp nhất nhưng vẫn có thể giảm đáng kể thờigian nằm viện và cải thiện mức độ nặng của bệnh nhân VTPQ so vớiNatriclorid 0,9% Dù dùng một mình thì khí dung nước muối ưu trương 3%vẫn được đánh giá là an toàn do tỷ lệ tác dụng phụ thấp [39]

Theo phân tích gộp của Zhang L, Mendoza – Sassi RA, Wainwright C,Klassen TP từ 4 nghiên cứu trên 254 bệnh nhi VTPQ ( 189 nội trú, 65 ngoạitrú) đã một lần nữa làm tăng thêm niềm tin rằng khí dung Natriclorid 3% giúprút ngắn thời gian nằm viện, giảm chỉ số lâm sàng và không tác dụng phụquan trọng Tuy nhiên cũng từ kết quả phân tích gộp này, kết luận đã khôngghi nhận hiệu quả Natriclorid 3% trong việc giảm tỷ lệ nhập viện những bệnhnhân VTPQ đến khám tại phòng khám cấp cứu [72] Do số lượng nghiên cứucòn ít ( chỉ có 5 nghiên cứu đạt chuẩn để phân tích ), liều lượng và khoảngcách giữa các lần khí dung còn thay đổi tùy tác giả nên cần thêm nhữngnghiên cứu lớn hơn và mạnh hơn nữa trước khi ra khuyến cáo khí dungNatriclorua ưu trương trong điều trị VTPQ.

Theo Đinh Thị Phương Mai (2014) so sánh hiệu quả khí dung natriclord3% trong điều tri VTPQ làm giảm mức độ nặng ở nhóm mắc VTPQ mức độtrung bình Điều này có thể gián tiếp làm giảm thời gian nằm viện [12]

+ Vật lý trị liệu hô hấp: trường hợp khò khè kéo dài, có hình ảnh xẹpphổi trên X-quang

- Cung cấp đủ nước - điện giải - dinh dưỡng:

+ Tiếp tục cho ăn uống, bú, nên chia thành nhiều bữa ăn nhỏ, giảm sốlượng mỗi lần bú, tăng số lần bú để vẫn đảm bảo đủ năng lượng cho trẻ

+ Chú ý nếu trẻ thở nhanh > 60 lần/phút cần cho bú cẩn thận vì nguy cơhít sặc cao

- Kháng sinh:

+ Tuy kháng sinh không rút ngắn diễn biến bệnh nhưng theo WHO thìcần điều trị kháng sinh như viêm phổi do vi trùng đối với các nước đang pháttriển do: nhiều yếu tố nguy cơ kết hợp nhiễm trùng do vi trùng, không có dấuhiệu đặc hiệu giúp phân biệt tác nhân siêu vi/vi trùng (lâm sàng, cận lâmsàng), không có điều kiện cách ly

+ Kháng sinh được lựa chọn ban đầu như trong trường hợp viêm phổi

do vi trùng

Hỗ trợ hô hấp: thở Oxy, NCPAP, giúp thở tùy mức độ suy hô hấp.

+ Thở oxy ẩm qua cannula chỉ định khi:

• Vẫn còn tím tái khi thở oxy với FiO2 = 40%

• Thở nhanh > 70 lần/phút dù đang thở oxy

• Có hình ảnh xẹp phổi trên X-quang

Sau khi phun khí dung Salbutamol tình trạng lâm sàng không cải thiện

có thể xem xét dùng thêm khí dung Adrenalin 0,1% liều lượng 0,4-0,5ml/kg/lần tối đa 5ml

Cung cấp đủ nước – điện giải – dinh dưỡng:

+ Chỉ định nuôi ăn qua sonde dạ dày khi:

• Thở nhanh > 70-80 lần/phút

• Nôn ói liên tục nếu ăn uống bằng đường miệng.

• Khi trẻ ăn uống/bú mà SpO2 giảm dưới 90% dù có thở oxy

• Kém phối hợp các động tác mút – nuốt – hô hấp, tăng rõ rệt công hô hấp khi ăn uống/bú [21]

+ Chỉ định truyền dịch - nuôi ăn bằng đường tĩnh mạch: khi trẻ có mấtnước, hoặc khi nuôi ăn bằng đường tiêu hóa chỉ có thể cung cấp được khôngquá 80 ml/kg/ngày

Cần lưu ý hội chứng tăng tiết ADH không thích hợp (thường xảy ra khi cókèm tổn thương nhu mô phổi nặng hoặc khi phải hỗ trợ hô hấp với áp lựcdương) Khi có hội chứng này cần giới hạn cung cấp bằng 2/3 nhu cầu căn bản

- Các điều trị khác:

+ Thông thoáng mũi thường xuyên

+ Vật lý trị liệu hô hấp: không cần chỉ định một cách thường quy Chỉđịnh chủ yếu khi có biến chứng xẹp phổi

+ Cần rửa tay trước và sau khi chăm sóc trẻ và nếu có điều kiện nên

cho trẻ nằm phòng riêng nếu RSV (+) [21]

* Theo AAP hướng dẫn năm 2014:

A Các bác sĩ không nên dùng albuterol cho trẻ sơ sinh và trẻ em vớichẩn đoán viêm tiểu phế quản (mức độ chứng cứ B, khuyến nghị mạnh)

B Các bác sĩ không nên dùng epinephrine cho trẻ sơ sinh và trẻ em vớichẩn đoán viêm tiểu phế quản (mức độ chứng cứ B, khuyến nghị mạnh)

C Khí dung nước muối ưu trương không nên dùng cho trẻ sơ sinh vớichẩn đoán viêm tiểu phế quản ở khoa cấp cứu (mức độ chứng cứ B, khuyếnnghị mạnh)

D Các bác sĩ có thể tự dùng khí dung nước muối ưu trương cho trẻ sơsinh và trẻ em nhập viện vì viêm tiểu phế quản (mức độ chứng cứ B,khuyến nghị yếu [dựa trên các thử nghiệm ngẫu nhiên với những phát hiệnkhông phù hợp)

E Các bác sĩ không nên sử dụng corticosteroid toàn thân cho trẻ sơ sinhvới chẩn đoán viêm tiểu phế quản ở bất kỳ trường hợp nào (mức độ chứng cứ

A, khuyến nghị mạnh)

F Các bác sĩ có thể chọn không sử dụng oxy nếu độ bão hòa oxy trongmáu vượt quá 90% ở trẻ sơ sinh và trẻ em với chẩn đoán viêm tiểu phế quản(mức độ chứng cứ D, khuyến nghị yếu [dựa trên bằng chứng ở mức độ thấp

và lý luận từ các nguyên tắc đầu tiên) Các bác sĩ có thể chọn không sử dụngliên tục oxy cho trẻ sơ sinh và trẻ em với một chẩn đoán của viêm tiểu phếquản (mức độ chứng cứ D, khuyến nghị yếu [dựa trên bằng chứng ở mức độthấp và lý luận từ nguyên tắc đầu tiên] )

G Các bác sĩ không nên sử dụng vật lý trị liệu ngực cho trẻ sơ sinh và trẻ

em với chẩn đoán viêm tiểu phế quản (mức độ chứng cứ B, khuyến nghị mạnh)

H Các bác sĩ không nên sử dụng kháng sinh cho trẻ sơ sinh và trẻ emvới một chẩn đoán viêm tiểu phế quản, trừ khi có một bệnh nhiễm trùng do vikhuẩn đồng thời, hoặc một sự nghi ngờ mạnh mẽ của một bội nhiễm (mức độchứng cứ B, khuyến nghị mạnh)

L Các bác sĩ nên dùng sonde dạ dày hoặc truyền dịch cho trẻ sơ sinh vớichẩn đoán viêm tiểu phế quản ở trẻ không thể duy trì độ ẩm bằng miệng(mức độ chứng cứ X, khuyến nghị mạnh) [62], [63]

1.12 Tiến triển và tiên lượng

- Thể trung bình: được điều trị tốt: bệnh sẽ khỏi nhanh trong vòng 2-3ngày, khí phế thũng giảm dần và trẻ có thể xuất viện sau 5-7 ngày

- Thể nặng: Nếu không được can thiệp tích cực, trẻ dễ đưa đến suy hôhấp nặng, bội nhiễm vi trùng, suy tim, phù phổi cấp

+ Suy hô hấp cấp thường xảy ra 24-48 giờ sau nhập viện, nếu xử tríkhông kịp thời dẫn đến tử vong

+ Bội nhiễm vi trùng thường làm điều trị khó khăn và kéo dài [2], [3]

1.13 Phòng bệnh

- Sử dụng các biện pháp nhằm loại trừ các yếu tố nguy cơ, nâng cao

mức sống kinh tế, vệ sinh môi trường, nhà ở thông thoáng Bảo đảm cho trẻ

bú sữa mẹ, sữa mẹ là một yếu tố bảo vệ cho giảm nguy cơ nhiễm RSV, sữa

mẹ có chứa các yếu tố miễn dịch có thể ngăn ngừa lây nhiễm RSV, bao gồmImmunoglobulin G, globulin miễn dịch A, và alpha-interferon Nhân sữacũng đã được chứng minh là có trung hòa hoạt động chống lại RSV độclập với các yếu tố miễn dịch mô tả trước đây Các nguy cơ nhập viện vìnhiễm trùng đường hô hấp dưới ở năm đầu tiên được giảm 72% nếu trẻ búsữa mẹ hoàn toàn trong hơn 4 tháng Trẻ không bú sữa mẹ trong 4-6 tháng đãtăng gấp bốn lần nguy cơ viêm phổi so với trẻ bú mẹ hoàn toàn trong hơn 6tháng Mức độ nghiêm trọng (thời gian nằm viện và nhu cầu oxy) của viêmtiểu phế quản do RSV được giảm 74% ở những trẻ bú sữa mẹ hoàn toàntrong 4 tháng so với những trẻ không bao giờ hoặc chỉ một phần bú sữa mẹ[26], [63]

- Đối với nhóm trẻ có nguy cơ cao như trẻ dưới 3 tháng tuổi, trẻ đẻ nondưới 34 tuần, trẻ bị suy giảm miễn dịch, trẻ có bệnh tim, phổi mạn cần chú ýdinh dưỡng thật tốt, nâng tổng trạng, tránh cho trẻ tiếp xúc với người bị cảmcúm, bị các bệnh nhiễm khuẩn, tiêm chủng đầy đủ

- Đối với y tế cơ sở phường xã phải biết chỉ định nhập viện khi nào, gia

đình phải biết cách chăm sóc trẻ VTPQ tại nhà và khi nào cần mang trẻ đếnkhám ngay

- Tại bệnh viện do nguy cơ lây chéo của virus RSV nhân viên y tế cần

mang khẩu trang, rửa tay trước và sau khi tiếp xúc trẻ Nếu có điều kiện chotrẻ nằm phòng riêng [62]

1.14 Tình hình nghiên cứu hiện nay

1.14.1 Tình hình trên thế giới

- Kết quả nghiên cứu của Valerie J Flaherman Khoa Nhi, Đại họcCalifornia: Trong số tất cả trẻ sơ sinh, tỷ lệ viêm tiểu phế quản là 162/1000trẻ em trong 2 năm đầu tiên của cuộc sống Sinh non liên quan với tăng nguy

cơ viêm tiểu phế quản nặng và thời gian bệnh dài hơn Giới tính nam, tiền sửcủa cha mẹ mắc bệnh hen suyễn có liên quan với tăng nguy cơ của việc trẻ bịviêm tiểu phế quản và/hoặc thời gian dài hơn [68]

- Nghiên cứu về “Đánh giá trẻ em nhập viện và trẻ nhỏ bị viêm phếquản” của Kabir ML, Haq N, Hoque M,…năm 2003: Có 66% nam và 34%trẻ em nữ Độ tuổi trung bình của trẻ em là 3 tháng và 82,7% là dưới 6 thángtuổi Biểu hiện lâm sàng của viêm tiểu phế quản chủ yếu là ho (99%), suy hôhấp (97%), bú hoặc ăn kém (93%) và thở nhanh (96%) (trung bình tần số thở

68 lần/ phút) Sốt chỉ trong 33% trường hợp, mặc dù cha mẹ phàn nàn trong90% trường hợp Tất cả trẻ em (100%) có thở khò khè và rale trong phổitrong 96% trường hợp Gan có thể sờ thấy trong 83% và lá lách trong 42%trường hợp Trong 69,6% các trường hợp tăng bạch cầu là 12.000 hoặc ít hơn

và chỉ có 15% có phần bạch cầu trung tính cao hơn 60% Các phương thứcchính của điều trị là kháng sinh (99%) (Ampicillin, 76%), liệu pháp oxy(83%), salbutamol khí dung (76%) và dịch truyền tĩnh mạch (51%) Thờigian nằm viện trung bình là 4 ngày Hầu hết các trẻ em đã được cho xuất việnvới cải thiện (96%) với tỷ lệ tử vong là 2% [43]

1.14.2 Tình hình nghiên cứu tại Việt Nam

- Kết quả của nghiên cứu “ Viêm tiểu phế quản tại bệnh viện Nhi Đồng

II năm 2000” của Phạm Thị Minh Hồng khi khảo sát 643 bệnh nhi VTPQ:

414 nam, 220 nữ, tuổi trung bình là 6,5 tháng, suy dinh dưỡng 4,9%, tật bẩmsinh 1,3%, nhập viện cao vào tháng 4 và tháng 10 Thời gian nằm viện trungbình là 7,8 ngày Các biểu hiện lâm sàng gồm sốt nhẹ 25,2%, sốt cao 6,3%,

thở nhanh 50,6%, co lõm ngực 64%, suy hô hấp 52,9%, bội nhiễm phổi4,4%, nhiễm trùng khác đi kèm 1,7% Công thức máu trong giới hạn bìnhthường 81,2% X-quang phổi với hình ảnh ứ khí phế nang 35,3%, dày thànhphế quản 35,2%, thâm nhiễm phổi 22,4% và không thấy tổn thương 7,1%.

Sử dụng kháng sinh trong 90%, corticoide 20% và thuốc dãn phế quản 100%trong các trường hợp [6]

- Theo nghiên cứu “ Khảo sát tình hình VTPQ tại bệnh viện Nhi Đồng

II năm 2004” của tác giả Đặng Thị Kim Huyên trong 1114 trẻ VTPQ với kếtquả: VTPQ thường tập trung vào những tháng cuối năm (8, 9, 10, 11).Tuổi mắc bệnh chủ yếu 1-7 tháng tuổi, nam > nữ Khò khè là dấu hiệu nổibậc thường gặp khi trẻ đến khám VTPQ 90,75% Triệu chứng thở co lõmngực 57,9% Các ran thường nghe được là ran ngáy ẩm, ran nổ vẫn có nhưngrất ít Bạch cầu đa nhân trung tính > 6000 chiếm 20,2% [9]

- Nghiên cứu của Nguyễn Thị Thanh và Lê Thị Minh Hồng về “ Đặcđiểm lâm sàng, cận lâm sàng và điều trị bệnh VTPQ ở trẻ em dưới 6 thángtuổi tại bệnh viện Nhi Đồng II từ 01/07/2009 – 01/07/2010” trên 360 trẻ vớikết quả: tỷ lệ mắc bệnh ở trẻ nam cao gấp đôi nữ Triệu chứng đưa trẻ đếnkhám chủ yếu là ho (94,1%), khò khè (90,8%), ran ngáy (78,5%), ran ẩm(85%), ran nổ (2,3%), có dấu hiệu co lõm ngực (53%), tím tái (5%) Hìnhảnh X quang được thực hiện là 96,9% trong đó thâm nhiễm phổi 55,6% vàxẹp phổi 1% Điều trị VTPQ dựa vào khí dung 90,3% đa số là với thuốc dãnphế quản, vật lý trị liệu hô hấp là 77,7% Tỷ lệ sử dụng kháng sinh còn cao71,3%, thuốc dãn phế quản uống là 16,4%, kháng viêm uống là 13,3%, hôhấp hỗ trợ là 10,8% Thời gian điều trị trung bình là 7,19 ngày [23]

- Một nghiên cứu khác của tác giả Bùi Bỉnh Bảo Sơn và Võ Công Bình

về “ Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của VTPQ cấp ở trẻ em từ

2 tháng đến 2 tuổi năm 2010-2011” được thực hiện ở bệnh viện Nhi TrungƯơng Huế thu được kết quả: tỷ lệ bệnh tăng vào tháng 7, 8, 9 và đa số trẻ

mắc bệnh ở tuổi ≤ 12 tháng tuổi Triệu chứng cơ năng thường gặp là ho(100%), chảy nước mũi (> 85%), khò khè (>78%), sốt (<70%) Triệu chứngthực thể thường gặp là thở nhanh (>84%), ran rít (>90%), ran ngáy (>78%),

có dấu co kéo (>78%), rì rào phế nang giảm (>61%), ít gặp ran ẩm (<35%) [18]

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

Nghiên cứu được tiến hành trên bệnh nhi bị VTPQ cấp, tuổi từ 02 đếndưới 24 tháng

2.1.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân

- Gia đình trẻ đồng ý tham gia nghiên cứu

- Độ tuổi từ 02 tháng đến dưới 24 tháng

- Lần đầu tiên hay lần hai bị thở khò khè

- Đáp ứng định nghĩa lâm sàng của VTPQ

- Có đủ ít nhất 2 xét nghiệm: X-quang tim phổi, công thức máu

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

- Bất kỳ bệnh lý có từ trước (ví dụ, xơ nang, rối loạn vận động phổi phếquản và bệnh tim hoặc thận )

- Trường hợp chẩn đoán hen suyễn

- Điều trị trước với thuốc giãn phế quản trong vòng 4 giờ qua, và bất kỳliệu pháp steroid nào trong vòng 48 giờ

2.1.3 Tiêu chuẩn đưa bệnh nhân ra khỏi nghiên cứu

- Dị ứng hoặc sốc phản vệ với bất kỳ thành phần nào của thuốc

- Bỏ hoặc không tuân thủ các liệu pháp điều trị

2.1.4 Địa điểm và thời gian nghiên cứu

- Địa điểm: khoa nhi tổng hợp, bệnh viện Sản Nhi Bắc Giang

- Thời gian: từ tháng 5 năm 2017 đến tháng 4 năm 2018

2.2 Phương pháp nghiên cứu

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

Được tiến hành theo phương pháp nghiên cứu mô tả cắt ngang

2.2.2 Cỡ mẫu

Cỡ mẫu 189 bệnh nhi được chia ngẫu nhiên vào 2 nhóm

- Cỡ mẫu được tính theo công thức

d = 0,05 (sai số mong muốn)

p: Tỷ lệ triệu chứng cơ năng của trẻ bị viêm tiểu phế quản cấp

Theo Nguyễn Thị Thanh [23]: tỷ lệ trẻ viêm tiểu phế quản có triệu chứng

2.2.4 Nội dung nghiên cứu

2.2.4.1 Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng; thông qua các yếu tố dịch

tễ học, triệu chứng cơ năng, thực thể, X quang ngực, công thức máu, CRP

2

2.2.4.2 Đánh giá kết quả khí dung muối Natriclorua 3%;

+ Nhóm nghiên cứu: Bệnh nhân được khí dung Natriclorid 3% ngay khi

nhập viện (3 lần/ngày, mỗi lần 4ml trong khỏang thời gian 5- 10 phút)

+ Nhóm không nghiên cứu:Bệnh nhân không được khí dung Natriclorua 3%

2.2.5 Tiêu chí nghiên cứu

2.2.5.1 Mục tiêu 1: Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng VTPQ.

* Lâm sàng (phân tích, đánh giá các triệu chứng):

- Thở nhanh, co kéo cơ hô hấp phụ

* Cận lâm sàng (phân tích, đánh giá các thông số):

- Tỷ lệ sử dụng thuốc giãn cơ phế quản

- Số ngày nằm viện trung bình

- Thời gian nằm viện ngắn (1- 4 ngày)

2.2.5.3 Các tiêu chí khác

- Yếu tố dịch tễ học

- Tỷ lệ sử dụng kháng sinh, corticoid, đường dùng và các thuốc khác

- Tình trạng bệnh nhân lúc ra viện

+ Natriclorid 0,9% chai 500ml (Việt Nam)

+ Máy khí dung omron (Mỹ)

+ Máy theo dõi liên tục (Monitoring) đa thông số DatexOmeda của Mỹ:theo dõi nhịp tim, HA, Sp02, tần số thở

+ Bơm tiêm điện, máy truyền dịch

Để trẻ ở tư thế thoải mái (bế ngồi hoặc nằm),

Cho 4ml Natriclorua 3% vào bầu khí dung,

Bật máy khí dung, thấy hơi thoát ra tiến hành đeo mặt nạ cho trẻ, Theo dõi và đánh giá các biểu hiện lâm sàng: ho, khò khè, khó thở…

Bệnh nhi đáp ứng tốt, biểu hiện loãng đờm giảm phù nề; ho nhiều (ho

có đờm) sau đó nhanh chóng giảm ho, giảm khó thở, giảm co kéo vàrút lõm lồng ngực Những trẻ như vậy không cần phải dùng thêmthuốc giãn cơ phế quản

Trường hợp lâm sàng không cải thiện hoặc nặng nên, sẽ xem xét chỉđịnh kết hợp thuốc giãn cơ phế quản và tiến hành các biện pháp hỗ trợ

hô hấp

Kết thúc khí dung: lấy mặt nạ khỏi mặt trẻ, làm sạch khử trùng máykhí dung

- Nhóm không khí dung Natriclorid 3%:

+ Điều trị VTPQ theo phác đồ thường quy (hút đờm dãi, thở O xy nếu

có chỉ định…)

Xem xét việc sử dụng thuốc giãn cơ phế quản và các biện pháp hỗ trợ

hô hấp khi lâm sàng có chỉ định

- Sử dụng thuốc giãn cơ phế quản: Salbutamol đường khí dung liều0,15mg/Kg/lần (ngày khí dung 3 lần, mỗi lần khoảng 5-10 phút)

+ Trường hơp sau mỗi lần khí dung triệu chứng lâm sàng ít cải thiện, cóthể bổ xung thêm salbutamol đường uống liều 0,2mg/kg/ngày (chia đều 2 lầncách 12 giờ)

- Sử dụng thuốc kháng sinh: tất cả bệnh nhi đều sử dụng kháng sinhGoldcefo tiêm tĩnh mạch chậm, liều 100mg/kg/ngày (chia đều 2 lần cách 12giờ), trường hợp bội nhiễm nặng, sốt kéo dài phối hợp thuốc Selemycin tiêmtĩnh mạch chậm, liều 15mg/kg/ngày

- Sử dụng thuốc corticoid: Solumedron đường tĩnh mạch liều 2mg/kg/ngày(chỉ sử dụng ở những bệnh nhân có các dấu hiệu lâm sàng chậm cải thiện, khóloại trừ hen phế quản)

2.2.7 Phương pháp thu thập thông tin

Bệnh nhi chẩn đoán VTPQ khi nhập viện điều trị, đồng thời được làmbệnh án nghiên cứu gồm các thông tin: hành chính, dịch tễ học, triệu chứnglâm sàng cận lâm sàng, phương pháp điều trị, diễn biến và kết quả khi ra viện.Các bước tiến hành:

* Hỏi bệnh:

+ Hỏi người nhà bệnh nhi về; thời gian mắc bệnh, biểu hiện bệnh và các yếu tố nguy cơ

+ Tuổi, giới, địa chỉ

+ Tiền sử đẻ non, cân nặng lúc sinh

* Khám lâm sàng để phát hiện các triệu chứng: toàn thân, cơ năng, thực thể, vàcác biến chứng nếu có

+ Nhiệt độ: đo nhiệt độ ở nách

* Cận lâm sàng: - bệnh nhi được lấy máu tĩnh mạch làm xét nghiệm

+ công thức máu: số lượng hồng cầu, huyết sắc tố, hematocrit, tiểu cầu,

số lượng và công thức bạch cầu

+ Xét nghiệm CRP bằng phương pháp định tính

- Chụp X quang tim phổi tư thế đứng hoặc nằm

* Điền các thông tin thu được vào bệnh án riêng.

* Theo dõi diễn biến lâm sàng để đánh giá kết quả điều trị

2.2.8 Kiểm soát sai lệch lựa chọn

 Kiểm soát sai lệch hệ thống

- Trong quá trình chọn mẫu vào lô nghiên cứu, các tiêu chuẩn chọn mẫu

và các tiêu chuẩn loại trừ phải được tuân thủ

- Các bệnh nhi vào lô nghiên cứu sẽ được ghi nhận các thông tin cầnthiết đến khi xuất viện

Kiểm soát sai lệch thông tin

- Mẫu bệnh án thu thập số liệu được thiết kế khách quan, rõ ràng, dễhiểu được tham khảo ý kiến chuyên gia

- Các biến số; định nghĩa và xác định giá trị phải rõ ràng, chính xác

2.2.9 Các biến số nghiên cứu

Bảng 2.1 Các biến số nghiên cứu

Tên biến Loại biến Định nghĩa giá trị

< 6 tháng tuổi

6 tháng đến < 12 tháng tuổi12- < 24 tháng tuổi

NữCân nặng lúc sinh Định tính Đủ cân ≥ 2500g Nhẹ cân < 2500g

Bú mẹ hoàn toàn trong 4

Tình trạng dinh dưỡng Định tính Bình thường, Suy dinh dưỡng

Thời gian bệnh trước khi

Bình thường: < 37,5oCSốt nhẹ: 37,5 –

38oC; Sốt vừa: >38 Sốt cao: > 39oC

Rối loạn tiêu hóa Định tính

Không rối loạn tiêu hóa Nôn/ ọe sữaTiêu chảy

Nôn và tiêu chảy

Co kéo cơ hô hấp phụ Định tính Có, không

Ngáy, ẩmRan ẩmKhông ran

Không SHHSHH độ I, độ II, độ III

ứ khí, thâm nhiễmkhác

Hồng cầu

Định tính

Bình thườngGiảm

Hemoglobin (Hb)

Định tính

Bình thườngGiảm

Hematocrit (Hct)

Định tính

Bình thườngGiảm

Tiểu cầu

Định tính Bình thường

GiảmBạch cầu

Định tính Bình thường

Tăng (N, L)Điều trị: Kháng sinh

Giãn phế quản Corticoide NaCl 3%

Nacl 0,9%

Hạ sốt Thở oxy

Định tính

Định lượng

Có, khôngUống, tiêm, khí dung

1,2,3 ngày…

Thời gian nằm viện Định lượng 1, 2, 3… ngày

2.3 Các định nghĩa sử dụng và quy ước

* Tiêu chuẩn chẩn đoán:

- Trẻ từ 02 tháng đến dưới 24 tháng tuổi

- Với đợt khò khè lần đầu tiên hay lần 2

- Lâm sàng: ban đầu biểu hiện viêm long đường hô hấp trên; ho, hắthơi, sổ mũi, sốt…sau đó có thể xuất hiện khó thở kiểu tắc nghẽn kèm thởnhanh và/hoặc rút lõm ngực, co kéo cơ hô hấp phụ

- Khám phổi: ran rít, ran ngáy, ran ẩm, có thể ngực căng, gõ vang, rì ràophế nang giảm hoặc mất.

- Công thức máu: Số lượng bạch cầu bình thường hoặc tăng nhẹ (chủ yếutăng lympho)

- X quang tim phổi: hình ảnh phổi ứ khí, thâm nhiễm lan tỏa/khu trúhoặc bình thường, có thể xẹp phổi

* Sốt:

- Khi thân nhiệt đo ở nách ≥ 37,5oC

- Phân chia theo mức độ sốt:

là thiếu oxy cho nhu cầu biến dưỡng của các cơ quan, đặc biệt là não, tim và

ứ đọng CO2 gây toan hô hấp [20]