COPD và bệnh tim mạch

 Hiện diện bệnh kết hợp không làm thay đổi ĐT COPD và bệnh kết hợp cũng phải được ĐT như BN không có COPD  Bốn bệnh TM thường gặp là: THA, BMV, ST và loạn nhịp.. ĐIỀU TRỊ: COPD VÀ B

COPD VÀ BỆNH TIM MẠCH

Bs Nguyễn Thanh Hiền

DÀN BÀI

KẾT LUẬN

CÁC BỆNH TM THƯỜNG GẶP/COPD

CÁC BIỂU HIỆN TỔN THƯƠNG TIM MẠCH / COPD

CƠ CHẾ TỔN THƯƠNG TIM MẠCH/ COPD TẠI SAO CẦN QUAN TÂM ĐẾN BỆNH TIM MẠCH/COPD

LƯU Ý DÙNG THUỐC ĐT BỆNH TM VÀ COPD

Ramsey.SD, Hobbs.RDH Proc Am Thorac Soc 2006; vol 13: 635- 640

BỆNH TIM MẠCH VÀ COPD:NGUYÊN NHÂN

TỬ VONG VÀ TÀN PHẾ HÀNG ĐẦU

Cần phát triển chiến lƣợc tầm soát và giảm nguy cơ TM kết hợp với COPD

CHẨN ĐOÁN BTM/COPD DỄ HAY KHÓ?

A Dễ

B Khó

C Không dễ không khó

CHẨN ĐOÁN BTM/COPD KHÔNG DỄ

 Trắc nghiệm chức năng phổi:

 Biến chứng tắc nghẽn khi thở vào và tt giãn phế quản

Khi gặp một bệnh nhân COPD nghi ngờ đồng mắc bệnh tim mạch, BS nên làm gì?

A Xem xét yếu tố nguy cơ tim mạch hay tiền sử bệnh tim mạch

B Xem XQ Tim Phổi Thẳng

C Làm ECG

D Chuyển cho BS tim mạch

CHẨN ĐOÁN BTM/COPD KHÔNG DỄ

1 Cĩ nhiều YTNC TM or cĩ TSử bệnh TM

- LS gợi ý suy tim

3.ECG khơng S sâu ở V5-V6 cĩ dạng R or Rs

4 dấu hiệu nghi

ngờ BN COPD

cĩ kèm BTM

2 XQ tim phổi thẳng : Bĩng tim to

+ cĩ hình giọt nước

4 Điều trị COPD tích cực khơng hiệu quả + cĩ biểu

hiện xung huyết phổi nặng trên LS và XQ

N.T Hiền và P N Vinh: Những thay đổi về chẩn đoán và điều trị BN COPD và suy tim kết hợp Thời sự TMH 2007, 111: 2-10

CHẨN ĐỐN BTM/COPD KHƠNG DỄ

Bĩng tim to , khơng cĩ hình giọt nước

N.T Hiền và P N Vinh: Những thay đổi về chẩn đoán và điều trị BN COPD và suy tim kết hợp Thời sự TMH 2007, 111: 2-10

CHẨN ĐỐN BTM/COPD KHƠNG DỄ

N.T Hiền và P N Vinh: Những thay đổi về chẩn đoán và điều trị BN COPD và suy tim kết hợp Thời sự TMH.2007, 111: 2-10

CHẨN ĐỐN BTM/COPD KHƠNG DỄ

N.T Hiền và P N Vinh: Những thay đổi về chẩn đoán và điều trị BN COPD và suy tim kết hợp Thời sự TMH.2007, 111: 2-10

CHẨN ĐỐN BTM/COPD KHƠNG DỄ

KHÓ KHĂN KHI LỰA CHỌN

5 Yếu tố viêm  Thúc đẩy nhanh XVĐM vành  Bệnh

tim thiếu máu cục bộ

COPD nhƣ là một YTNC tim mạch:

Curkendall.S.M et al: Cardiovascular disease in patients with chronic obstructive pulmonary disease Ann epidemiol 2006; 16: 63- 70

Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructuve pulmonary disease 2006

Holguin.F et al: Comorbidity and mortality in COPD Related Hospitalizations in the United States, 1979 to 2001 Chest 2005; 128: 2005-2011

Giả thuyết về cơ chế

biến cố TM

trong viêm phổi

THƯỜNG XẢY RA TRONG 3 NGÀY ĐẦU

ĐIỀU TRỊ VÀ DỰ PHÕNG BIẾN CHỨNG TIM MẠCH/BN COPD?

CÁC DẠNG TỔN THƯƠNG TIM MẠCH/COPD

 Hậu quả của COPD:

Tăng áp phổi và suy tim phải

Suy tâm trương thất trái/ Bn COPD

Suy tim trái

Falk.JA et al: Cardiovascular disease in COPD Proc Am Thorac Soc 2008; vol 5; p:543 – 548

Francis.SG: Hurst’ The Heart 2002; p: 655-675 Tutar.E et al: ECHO cardiographie Evaluation of left ventricular diastolic function in COPD Am

JC 1999, vol 38; p: 1414-1416

 Hiện diện bệnh kết hợp không làm thay đổi

ĐT COPD và bệnh kết hợp cũng phải được

ĐT như BN không có COPD

 Bốn bệnh TM thường gặp là: THA, BMV, ST

và loạn nhịp

Global Strategy for Diagnosis, Management and Prevention of COPD: ĐIỀU TRỊ BỆNH KẾT HỢP

© 2015 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease

© 2015 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease

BỆNH MẠCH VÀNH

(BMV)

BMV:ẢNH HƯỞNG CỦA COPD LÊN BMV

 BN bị COPD mức độ trung bình đến nặng ( thể tích thở ra gắng sức trong một giây [FEV1] < 60%,

nguyên nhân tử vong tim mạch tối thiểu là 27%

 cứ mỗi FEV1 giảm 10% , tỷ lệ tử vong do tim mạch lại tăng lên 28% và biến cố mạch vành không tử

vong chiếm tỷ lệ gần 20%

 Tỷ lệ : 33,6% bn bmv có COPD

 Bệnh sinh : Hút thuốc lá, Viêm ( Hs-CRP), Tuổi

cao

Falk.JA et al: Cardiovascular disease in COPD Proc Am Thorac Soc 2008; vol 5; p:543 – 548

Noth.I et al: Management of Pts with severe COPD and CAD Up todate 2016

ẢNH HƯỞNG CỦA COPD LÊN BMV

ẢNH HƯỞNG CỦA COPD LÊN BMV

ẢNH HƯỞNG CỦA COPD LÊN BMV

ĐÁNH GIÁ VÀ CHẨN ĐOÁN BỆNH MẠCH VÀNH Ở BN COPD

 Các triệu chứng khó thở và căng tức ngực thường gặp ở cả bệnh mạch vành và COPD

 Ở BN COPD từ trước, khi triệu chứng khó thở và căng tức ngực không kiểm soát được cần nghĩ đến COPD kháng trị

Gold 2016

ĐIỀU TRỊ: COPD VÀ BỆNH MACH VÀNH

 ĐT bằng thuốc ức chế bêta 1 có chọn lọc cho thấy an toàn tuy nhiên điều này chỉ được chứng minh một cách tương đối bằng các nghiên cứu ngắn hạn

 Hiệu quả của thuốc ức chế bêta 1 có chọn lọc khi được chỉ định điều trị bệnh mạch vành lớn hơn so với nguy cơ tiềm tàng khi dùng nó để điều trị ngay cả khi BN bị COPD mức độ nặng

Falk.JA et al: Cardiovascular disease in COPD Proc Am Thorac Soc 2008; vol 5; p:543 – 548

Noth.I et al: Management of Pts with severe COPD and CAD Uptodate 2015

ĐIỀU TRỊ: COPD VÀ BỆNH MẠCH VÀNH

Điều trị COPD/ BN bệnh mạch vành:

 COPD nên được điều trị giống như thường lệ vì không

có một bằng chứng nào cho thấy rằng BN COPD cần được điều trị khác biệt khi có phối hợpBMV

 Kết luận này dựa trên bằng chứng từ những nghiên cứu lớn dài hạn ở BN COPD, nhưng không có nghiên cứu lớn dài hạn nào cho BN có COPD và bệnh mạch vành kết hợp

 Mặc dù không có nghiên cứu về thuốc điều trị COPD ở

BN đau thắt ngực không ổn định nhưng cần đặc biệt lưu ý tránh dùng thuốc ức chế bêta liều cao ở BN COPD

GOLD 2016

VAI TRÒ IVABRADINE

Kim Fox et al: Relationship between in Ivabradine treatment and cardiovascular outcome in Pts with stable CAD and LV systolic dysfunction with limitng angina: a subgroup analysis of the randomized controlled BEAUTIFUL

trial EHJ 31/08/2009 Doi: 10.1093/eurheartj/ehp358

Có thể sd ivabradine cho Bn BMV ổn định, TS tim lúc nghỉ >70

lần/ph không dung nạp or chống chỉ định BB

 PCI : An toàn trên Bn COPD

 CABG:

 KHÔNG áp dụng BN COPD nặng và bệnh MV ( Tăng TV )

 tỉ lệ tử vong sau mổ ở nhóm COPD nhẹ và trung bình tương tự nhóm không bị COPD

 BN phẫu thuật :

 Điều trị nội khoa tối ưu trước ( Đánh giá CN hô hấp )

 Cn thiệp tối ưu lên chức năng hô hấp sau mổ

 Theo dõi sát nhịp tim và can thiệp kịp thời

 Sử dụng PT xâm lấn tối thiều

Falk.JA et al: Cardiovascular disease in COPD Proc Am Thorac Soc 2008; vol 5; p:543 – 548

Noth.I et al: Management of Pts with severe COPD and CAD Up todate 2015

ĐIỀU TRỊ CHUNG: BỆNH MẠCH VÀNH

ESC 2013

GUIDELINE ĐIỀU TRỊ BMV ỔN ĐỊNH

GUIDELINE ĐIỀU TRỊ ĐTN ỔN ĐỊNH

 Khi cần giãn PQ tác dụng kéo dài, nên bắt đầu

bằng thuốc kháng cholinergic tác dụng dài (

ipratropium, tiotropium )

 Phối hợp corticoid cộng với kích thích beta 2 tác dụng dài dạng hít nếu kháng cholinergic đơn

độc không hiệu quả

 Theophyllin là thuốc hàng 3 và không đƣợc sử

dụng ở BN hẹp MV có ý nghĩa trừ khi tất cả các

thuốc giãn PQ không hiệu quả hay chống chỉ

định

Falk.JA et al: Cardiovascular disease in COPD Proc Am Thorac Soc 2008; vol 5; p:543 – 548

Noth.I et al: Management of Pts with severe COPD and CAD Up todate 2016

SUY TIM

(CHF): Chronic Heart Failure

SUY TIM:

PHÁT HIỆN CHF TRONG ĐỢT CẤP COPD

Le Jemtel.T.H: Diagnostic and therapeutic challenges in Patients With Coexistent Chronic Obstructive Pulmonary Disease

and Chronic Heart Failure JACC 2007; 49: 171-180

Roversi S, Fabbri ML, Sin D, Agusti A ERJ 2016; published ahead of print

ERS: CHẨN ĐOÁN COPD KÈM SUY TIM

COPD: chronic obstructive pulmonary disease;

HF: heart failure; HFpEF: heart failure with

preserved ejection fraction; HFrEF: heart failure

with reduced ejection fraction #more specific but

less frequent

PHÁT HIỆN CHF/ COPD ỔN ĐỊNH

PHÁT HIỆN CHF/ COPD ỔN ĐỊNH

CÁC BIỆN PHÁP ĐIỀU TRỊ SUY TIM

TL : Opie LH Drug for the Heart Elsevier Saunders 2012, 8th ed p.201

 Chẹn beta là CCĐ tương đối trong hen, nhưng không phải

là CCĐ tuyệt đối trong COPD Thường dùng loại chẹn beta chọn lọc cao (i.e bisoprolol, metoprolol succinate, or

nebivolol)

 Corticoid uống có thể gây giữ nước và phù, dẫn tới làm

xấu đi tình trạng suy tim Corticoid hít là an toàn

 TAP và suy tim phải là biến chứng nặng của COPD và gây sung huyết ngoại biên Cần lưu ý phân biệt với BN có bệnh tim trái đi kèm

 Non-invasive ventilation, cùng với ĐT bảo tồn giúp cải

thiện tiên lượng BN suy hô hấp cấp do đợt cấp COPD or siuy tim trong tinh trạng OAP

CÁC BIỆN PHÁP ĐIỀU TRỊ SUY TIM/COPD

Beta blockers may be considered in patients who have reactive airway disease or asymptomatic bradycardia but should be used cautiously in patients with persistent

symptoms of either condition

Beta-blockers are contraindicated in asthma but not in

COPD, although a selective beta-1 adrenoceptor

antagonist (i.e bisoprolol, metoprolol succinate, or

nebivolol) is preferred

2013 ACCF/AHA Guideline for the Management

of Heart Failure

HƯỚNG DẪN MỚI SỬ DỤNG BB/BN COPD

Downloaded from http://circ.ahajournals.org/ at Amgen, Inc on May 20, 2016

Downloaded from http://eurheartj.oxfordjournals.org/ by guest on May 21, 2016

Chỉ định suy tim & đối tƣợng BN

đã đƣợc FDA phê duyệt

cơ nhập viện vì suy tim xấu đi ở BN:

1.ST mạn tính ổn định

2.EF ≤ 35%

3.Nhịp xoang, tần số tim lúc nghỉ ≥ 70 lần/ph 4.Đã ĐT liều tối đa dung nạp or có chống chỉ định BB

ESC 2016

LOẠN NHỊP TIM

a NHỊP NHANH TIM ĐA Ổ (MAT)

b RUNG NHĨ

 Tỷ lệ: 60-84%, đặc biệt trong đợt kích phát

 Loạn nhịp tim nguy hiểm:

• MAT( nhịp nhanh nhĩ đa ổ )

• Thuốc ( digoxin, theophyllin, kích thích beta 2 )

LOẠN NHỊP TIM / COPD

Falk.ja et al: cardiovascular disease in copd proc am thorac soc 2008; vol 5; p:543 – 548 Arroliga.ac et al: Arrhythmia in copd up todate 2015

ĐIỀU TRỊ LOẠN NHỊP: NT CHUNG

 Tương tự chỉ dẫn chung

 Khi điều trị loạn nhịp ở BN COPD, phương pháp điều trị thay đổi tùy vào loại và mức độ nặng của loạn nhịp, cũng như triệu chứng LS riêng biệt trên từng BN Phương pháp điều trị chung:

• Tối ưu hóa điều trị COPD: thở Oxy (đảm bảo SpO2 90-94%), đảo ngược tình trạng co thắt PQ, và điều trị tăng CO2 máu bằng

thuốc DPQ và hỗ trợ hô hấp Trong một số trường hợp, kích

thích beta tác dụng ngắn là điều trị then chốt cho đợt cấp COPD,

và nên được chỉnh liều để vừa có tác dụng dãn phế quản, giảm khó thở, vừa không gây thay đổi nhịp tim quá mức

• Điều trị các YTNC gây loạn nhịp: NMCT, RLĐG, RL thăng bằng kiềm toan và RL chuyển hóa, đặc biệt hạ Kali và Mg, phải được chẩn đoán và điều trị

• Tránh sử dụng đồng thời các thuốc gây QT dài

• Chỉnh liều hay tạm ngưng Theophylline

 3 RR khác nhau ( RR không đều )

 Giữa T &P có đẳng điện

 Có thể kèm Block AV

NHỊP NHANH NHĨ ĐA Ổ (MAT)

 Verapamil và metoprolol là lựa chọn ưu tiên khi điều trị MAT

 Khi dùng Verapamil, phải theo dõi SpO2 máu, và thở Oxy nếu cần để duy trì SpO2 90-94% Về mặt lý thuyết, ức chế Calci có thể làm giảm PaO2 ở BN bệnh lý phổi do giảm sự dãn mạch

do thiếu Oxy ở các ĐM và tiểu ĐM phổi cung cấp máu ở các vùng vốn đã bị thông khí kém

 Dù có sự lo ngại về việc gây co thắt PQ của ức chế beta ở BN COPD, một tổng quan hệ thống đã nhận thấy metoprolol (ức chế beta 1 chọn lọc) đã làm giảm đáp ứng thất từ 24 đến 40%

BN trong 4 NC được miêu tả (45 BN) mà không gây một triệu chứng nào của đợt cấp COPD

 Verapamil được dùng thường quy trong điều trị MAT hơn là Diltiazem do tài liệu ủng hộ việc dùng Diltiazem quá ít, dù có một NC case-series đã báo cáo sự thành công của Diltiazem liều bolus và duy trì TTM trong điều trị MAT

Multifocal atrial tachycardia 2016 UpToDate

NHỊP NHANH NHĨ ĐA Ổ (MAT)

 Giảm magne sulphat/máu:

• Là yếu tố gây LN, đb MAT và VT

• Dùng magnesium có td ức chế MAT (ngoại trừ

trường hợp tăng magnesium )

• Bolus 1,5g TM/5-10 ph, sau đó truyền TM 0,5-1g/h tùy thuộc từng BN Thường dùng 3-7 ngày tùy theo khoảng QT và nồng độ magnesium

• Giảm nửa liều ở BN suy thận nhẹ Không dùng cho

BN suy thận từ TB trở lên

• BN giảm magnesium nhẹ, có thể bổ sung bằng

đường uống magnesium oxide 400 mg 2 lần/ng

RUNG NHĨ /COPD

 Loạn nhịp trên thất, bao gồm RN, là loạn nhịp thường gặp ở BN COPD

 RN phải chẩn đoán phân biệt với nhịp nhanh nhĩ đa

ổ_thường kém đáp ứng với shock điện chuyển nhịp,

nhưng sẽ chậm lại với điều trị bệnh lý sẵn có hay với ức chế Calci NDP

 Điều trị ưu tiên một cũng là điều trị quan trọng nhất trong trường hợp này là điều trị bệnh phổi sẵn có, điều chỉnh thiếu Oxy máu và RL thăng bằng kiềm toan

 Điều trị RN bằng thuốc chống loạn nhịp hay chuyển nhịp

có thể không hiệu quả nếu tình trạng mất bù hô hấp

không được điều chỉnh

 Theoyphylline và kích thích beta có thể gây RN và gây khó khăn trong kiểm soát đáp ứng thất

RUNG NHĨ /COPD

 Kiểm soát TẦN SỐ thường thành công và an toàn với

ức chế Calci NDP và có thể với amiodarone

 Digoxin có thể dùng kết hợp với ức chế Calci đặc biệt trong TH chức năng thất trái giảm

 Thận trọng dùng chẹn beta chọn lọc

 Ở BN kháng trị, đốt điện nút AV hay tạo nhịp thất có thể cần thiết để kiểm soát đáp ứng thất

Đề nghị- Class I:

BN phát triển RN trong COPD đợt cấp: Điều chỉnh

thiếu oxy và nhiễm toan là biện pháp đầu tiên (mức C)

Nên sử dụng chẹn kênh Calcium (Diltiazem và

Verapamil) để kiểm soát đáp ứng thất ở Bn COPD

nếu không có CCĐ (mức C)

Thực hiện Shock điện chuyển nhịp ở Bn COPD nếu

có rối loạn huyết động do RN (mức C)

ACC/AHA/ESC 2014 Guidelines for the Management of Patients with Atrial Fibrillation JACC 2014

Arroliga.AC et al: Arrhythmias in COPD Up todate 2015

ĐIỀU TRỊ: RUNG NHĨ

KIỂM SOÁT ĐÁP ỨNG THẤT

KẾT LUẬN

phổ biến và thường kết hợp, đặc biệt ở

người lớn tuổi

các trắc nghiệm hình ảnh khác )

và thận trọng khi dùng thuốc điều trị COPD/

Bn tim mạch

CHÂN THÀNH CÁM ƠN QUÝ THẦY CÔ

VÀ ĐỒNG NGHIỆP

Rennard SI Proc Am Thorac Soc 2005;2:94-100

Viêm tại phổi

TNF-α

C-reactive Protein

Xơ vữa động mạch tiến triển

Autonomic Instability

GM-CSF = granulocyte-macrophage colony stimulating factor

IL = interleukin TNF = tumor necrosis factor

CƠ CHẾ TỔN THƯƠNG TIM MẠCH/ COPD

The Journal of Clinical Hypertension Vol 15 | No 12 | December 2013: 925-930

HƯỚNG DẪN MỚI Sử dụng BB/bn COPD

COPD là nguyên nhân đứng thứ ba gây tử vong tại Mỹ và thường phối hợp với một hay nhiều bệnh lý khác Trong khi đã có những bằng chứng thuốc ức chế bêta giúp cải thiện tỷ lệ bệnh lý và tử vong khi sử dụng nó trong một số bệnh lý tim mạch, nhưng số liệu ghi nhận được cho thấy rằng các nhà lâm sàng thường không thích kê toa thuốc này cho BN có COPD kèm theo vì liên quan đến vấn đề co thắt phế quản, mặc dù bằng chứng cho thấy nhóm BN này dung nạp thuốc rất tốt Hướng dẫn điều trị COPD cũng phù hợp với nhóm BN có bệnh lý tim mạch phối hợp và ủng hộ vai trò của thuốc ức chế bêta trong điều trị một số bệnh lý tim mạch đặc biệt ngay cả trong bệnh cảnh COPD ở mức độ nặng Việc tuân thủ theo các hướng dẫn điều trị này có thể giúp giảm rõ rệt tỷ lệ bệnh lý và tử vong trong nhóm BN COPD Hơn nữa, các điều trị hiện hành của COPD thường có liên quan đến tình trạng gia tăng các biến cố tim mạch Cần có thêm nghiên cứu để làm sáng tỏ và hướng dẫn trong điều trị các BN COPD

Ức chế bêta và COPD: Hạn chế dùng có phải là

thích hợp?