4 THS BS lê QUANG THANH cập NHẬT xử TRÍ SANH NON

PubMed Chiều dài cổ tử cung mm Một nghiên cứu đoàn hệ hồi cứu nhận thấy một CTC ngắn quan sát trên siêu âm tam cá nguyệt thứ hai là một yếu tố dự đoán mạnh cho sanh non tự phát sớm tr

CẬP NHẬT XỬ TRÍ

CHUYỂN DẠ SINH NON

ThS.Bs Lê Quang Thanh Bệnh viện Từ Dũ

2018

Hội chứng suy hô hấp là nguyên nhân chính dẫn đến bệnh tật

và tử vong ở trẻ sinh non

2

Fraser J, et al BMJ 2004;329:963–965 ( PubMed )

Xẹp phổi

Xẹp các phế nang trong phổi

Mất cân xứng thông khí tưới máu

Cung cấp khí không tương xứng với

máu để máu lấy đủ oxy

Sinh non

Sản xuất surfactant kém

Tiền căn sinh non là yếu tố nguy cơ quan trọng

3

Goldenberg RL, et al Am J Obstet Gynecol 2006;195:792–796 ( PubMed )

Những phụ nữ đã có tiền căn sanh non tự phát có nhiều khả năng sanh non tự phát ở thai kỳ kế tiếp hơn (p<0.0001);

những phụ nữ đã sanh non do có chỉ định ở thai kỳ trước cũng có nguy cơ nhiều hơn như vậy (p<0.0001)

Sanh non do có chỉ định

ở thai kỳ trước Sanh non tự phát ở thai kỳ trước 0

20 40 60 80

10.3 14.4

Đa thai là yếu tố nguy cơ lớn nhất của sinh non

4

• 15–20% các trường hợp sinh non xảy ra ở thai kỳ đa thai 1

• Gần 60% song thai sẽ sinh non 1

• Tử cung căng quá mức được cho là cơ chế gây tăng tỉ lệ sinh

non tự phát 1,2

1 Goldenberg RL, et al Lancet 2008;371:75–84 (PubMed)

2 Romero R, et al BJOG 2006;113:17–42 (PubMed)

Cổ tử cung ngắn liên quan với tăng nguy cơ sanh non

Iams JD, et al N Engl J Med 1996;334:567–572 ( PubMed )

Nguy cơ tương đối của sanh non tự phát tăng ở những phụ nữ có cổ tử cung ngắn so với những phụ nữ có chiều dài cổ

tử cung trên bách phân vị 75

0 2 4 6 8 10 12 14

0

800 700 600 500 400 300 200 100

Gần 50% thai phụ với chiều dài CTC ≤ 15 mm

có nguy cơ sinh non

0 20 40 60

Hassan SS, et al Am J Obstet Gynecol 2000;182:1458–1467 ( PubMed )

Chiều dài cổ tử cung (mm)

Một nghiên cứu đoàn hệ hồi cứu nhận thấy một CTC ngắn quan sát trên siêu âm tam cá nguyệt thứ hai là một yếu tố dự

đoán mạnh cho sanh non tự phát sớm trước 32 tuần tuổi thai

GÓC TỬ CUNG – CỔ TỬ CUNG

GÓC TÙ GÓC NHỌN

CẬP NHẬT VAI TRÒ PROGESTERONE

DỰ PHÒNG SINH NON

Chiến lược dự phòng sinh non

1 Berghella V, et al Obstet Gynecol 2005;106:181−189 ( PubMed )

2 Dodd JM, et al Cochrane Database Syst Rev 2013;7: CD004947 ( PubMed )

3 Brocklehurst P, et al Cochrane Database Syst Rev 2013;1: CD000262 ( PubMed )

4 Di Renzo GC, et al BJOG 2006;113:72–77 ( PubMed )

5 Di Renzo GC, et al Arch Perinat Med 2007;13:29–35 ( Link )

9

Khâu CTC là can thiệp dự phòng thường được thực hiện

Hai kỹ thuật chính:

âm đạo và cổ tử cung càng tốt, không kèm bóc tách các

mặt phẳng mô

tiếp nối giữa âm đạo và cổ tử cung, kèm bóc tách bàng

quang và trực tràng; điều này cho phép móc mũi khâu cao

hơn phương pháp McDonald

SOGC Clinical Practice Guideline No 301 2013 ( Link )

10

Mũi chỉ khâu CTC thông thường được cắt bỏ chủ động khi thai được 36–38 tuần

Thiếu chứng cứ kháng sinh giảm được nguy cơ sinh non

Sanh non <37 tuần mà có điều trị trước tuần 20 thai kỳ (5 nghiên cứu) 0.85 0.62–1.17

11

*Hệ khuẩn chí trung gian hoặc nhiễm khuẩn âm đạo

Brocklehurst P, et al Cochrane Database Syst Rev 2013;1: CD000262 ( PubMed )

Tổng quan Cochrane báo cáo rằng trong khi liệu pháp kháng sinh tiệt trừ hiệu quả nhiễm khuẩn âm đạo

trong thai kỳ, nguy cơ sanh non chung vẫn không giảm; tuy nhiên, kháng sinh có thể giúp giảm nguy cơ ở

phụ nữ có khuẩn chí âm đạo bất thường

VAI TRÒ CỦA PROGESTERONE

1 Vai trò của progesterone trong thai kỳ

2 Cập nhật bằng chứng của progesterone dự phòng sinh non

3 Kết luận

1 VAI TRÒ CỦA PROGESTERONE

TRONG THAI KỲ

Điều hòa đáp ứng miễn dịch 1,2

Ức chế đáp ứng viêm 4

+ +

+

+

+

– –

– –

– +

Endometrium secretory changes, decidualization, vasodilation

(↘apoptosis 7)

Giảm cơn gò tử cung5,6

CƠ CHẾ DUY TRÌ THAI KỲ CỦA PROGESTERONE

Cải thiện tuần

hoàn tử

cung-nhau3

Progesterone và chất chuyển hóa

Progesterone receptors (PRA, PRB and others)

1 Norwitz ER, et al N Engl J Med 2001;345:1400-1408.

2 Druckmann R, Druckmann MA J Steroid Biochem Mol Biol 2005;97:389-396.

3 Czajkowski K, et al Fertil Steril 2007;87:613-618.

4 Schwartz N, et al Am J Obstet Gynecol 2009;201:211.e1-9.

5 Fanchin R, et al Hum Reprod 2000;15 Suppl 1:90-100.

6 Perusquía M, Jasso-Kamel J Life Sci 2001;68:2933-2944.

7 Lovely LP, et al J Clin Endocrinol Metab 2005;90:2351-2356.

8 Iams JD, et al Lancet 2008;371:164-175.

Progesterone

17-α hydroxyprogesterone caproate

Cả progesterone tự nhiên và 17-α hydroxyprogesterone caproate đều

được dùng để dự phòng sanh non

• Progestogen có thể được phân thành 2 loại tự nhiên (progesterone) hoặc tổng hợp (progestin)1

• Progesterone tự nhiên và progestin, 17-α hydroxyprogesterone caproate

(17-OHPC) có nhiều điểm khác nhau về mặt hóa học, sinh học và dược lý học Điều này ảnh hưởng đến chỉ định của hai thuốc cho phòng ngừa sanh non1

15

1 Romero R, Stanczyk FZ Am J Obstet Gynecol 2013;208:421–426 ( PubMed )

2 Hapangama D, Neilson JP Cochrane Database Syst Rev 2009;8:CD002865 ( PubMed )

Hoạt tính cơ tử cung Giảm Tăng hoặc không ảnh hưởng

Cổ tử cung chín muồi Phòng ngừa Tác dụng không rõ

Chỉ định lâm sàng

- Tiền căn sanh non

- Cổ tử cung ngắn Chỉ những sản phụ có cổ tử cung ngắnCó CóKhông

Độ an toàn Không có báo cáo mới về tác dụng bất lợi Có thể có tác dụng bất lợi

Table from Romero R, Stanczyk FZ Am J Obstet Gynecol 2013;208:421–426.

TÁC DỤNG KHÁC CỦA PROGESTERONE

• Tác dụng giảm co cơ tử cung (TC)

• Giúp thai phát triển được nhờ máu đến TC đủ

• Tử cung có thể dãn nở theo tuổi thai

Hirst JJ et al J Ster Biochem 2014

• Allopregnanolone (5α pregnane 3 α ol 20 one )

= hormones có hoạt động tại não

• Điều chỉnh tác dụng ức chế GABAergic

• Kiểm soát thái độ thai nhi

• Bảo vệ não thai nhi không bị

- thiếu oxy

- nghẽn mạch

Bảo vệ não thai nhi

Coomarasamy A et al N Engl J Med 2015;373:2141-2148

TÍNH AN TOÀN CỦA PROGESTERONE VI HẠT

KHÔNG LÀM GIA TĂNG NGUY CƠ

CÁC BẤT THƯỜNG BẨM SINH

McNamara HC et al PLOS ONE 2015 DOI:10.1371/journal.pone.0122341

Kết luận

Không có bằng chứng về tác hại trên sức khỏe chung và giới tính sinh lý, qua theo dõi từ 3 đến 6 năm ở các trẻ sinh đôi, mà người mẹ có đặt âm đạo progresterone vi hạt trong điều trị dự phòng

TÍNH AN TOÀN CỦA PROGESTERONE VI HẠT

ĐƯỜNG DÙNG: ĐẶT ÂM ĐẠO

Tử cung

Progesterone tự nhiên dạng vi hạt đặt âm đạo

Thuốc được thẩm thấm vào mô tử cung từ cổ lên đến đáy tử cung

Cicinelli E et al, Obstet Gynecol 2000; 95: 403-6

• Đạt nồng độ cao đến mô đích

• Không chuyển hóa lần đầu qua gan

• Giảm tác dụng phụ đường tiêu hóa

4h sau khi đặt thuốc 1h sau khi đặt thuốc

Bulletti et al Hum Reprod 1997.

So sánh dược động học: đường âm đạo và tiêm bắp

Nồng độ Progesterone trong

huyết thanh ở trạng thái ổn định

01020304050607080

4x200 mg/d Vaginal Pg

2x50 mg/d

IM Pg

Miles A et al, Fertil Steril 1994; 62: 485-90

2 CÁC BẰNG CHỨNG

VỀ HIỆU QUẢ

3 YẾU TỐ NGUY CƠ CỦA SINH NON

KHUYẾN CÁO SỬ DỤNG PROGESTERONE ĐẶT ÂM ĐẠO

Dodd JM, et al Cochrane Database Syst Rev 2013;7:CD004947.

GIẢM 69% tỉ lệ sinh non < 34 tuần HIỆU QUẢ PROGESTERONE ĐẶT ÂM ĐẠO

Progesterone vi hạt đường âm đạo sử dụng ở những trường hợp đơn thai không có triệu chứng sinh non và có cổ tử cung ngắn trên siêu

âm làm giảm tỉ lệ sinh non ≤ 34 tuần, tử suất và bệnh suất sơ sinh.

Romero R et al Ultrasound Obstet Gynecol 2016; 48(3): 308-17

HIỆU QUẢ PROGESTERONE ĐẶT ÂM ĐẠO

HIỆU QUẢ PROGESTERONE ĐẶT ÂM ĐẠO

P4 đặt âm đạo ở phụ nữ song thai không có triệu chứng sinh non và CTC ngắn ở 3 tháng giữa làm giảm nguy cơ sinh non < 30 tới < 35 tuần, tử suất và bệnh suất sơ sinh, mà không có tác hại nào trên sự phát triển thần kinh.

Romero R et al Ultrasound Obstet Gynecol 2017; 49(3):

303-14

Điều trị nào tốt hơn cho những bệnh nhân nguy cơ sinh non rất cao?

Sinh non <35 tuần

Am J Obstet Gynecol 2013 Jan;208: 1-42.

Điều trị nào tốt hơn cho những bệnh nhân nguy cơ sinh non rất cao?

Sinh non <35 tuần

Do phương pháp so sánh không trực tiếp, cả progesterone đặt âm đạo và khâu vòng CTC có hiệu quả tương đương nhau trong dự phòng sinh non ở những BN có CTC ngắn khi siêu âm 3 tháng giữa, đơn thai và có tiền sử sinh non

KHUYẾN CÁO THỰC HÀNH TỐT FIGO, 2015

FIGO Working Group on Best Practice in Maternal–Fetal Medicine, International Journal of Gynecology and Obstetrics 128 (2015) 80–82

HƯỚNG DẪN LÂM SÀNG TẠI VIỆT NAM

Dự phòng sinh non

Khi nào và bao lâu đo CTC 1 lần?

Đơn thai, không TS sinh non đơn thai hoặc song

SÂ đo chiều dài

SÂ đo CTC lập lại mỗi tuần cho đến 24 tuần khi CTC ≥ 26-29 mm

CTC< 25mm: khâu CTC & tiếp tục đặt progesterone

* Bắt đầu sử dụng progesterone

từ tuần 16 tiếp tục cho đến tuần

36 để giảm nguy cơ sinh non tự nhiên tái phát

Khuyến cáo về chiến lược phòng ngừa sinh non

Hướng dẫn Khâu CTC Progesterone Kháng sinh

NICE • Lựa chọn 1 trong 2 biện pháp khâu CTC dự phòng

hoặc progesterone đặt âm đạo dự phòng khi có:

- tiền căn sanh non tự phát hoặc sẩy thai ở 3 tháng giữa từ 16+0 đến 34+0 tuần; và

- siêu âm ngả âm đạo từ 16+0 đến 24+0 tuần tuổi thai phát hiện chiều dài cổ tử cung <25 mm

• Cân nhắc khâu CTC dự phòng khi siêu âm ngả âm đạo từ 16+0 - 24+0 tuần đo chiều dài CTC < 25 mm và kèm 1 trong 2 tình trạng sau:

- ối vỡ non ở thai non tháng ở thai kỳ trước; hoặc

- Tiền căn chấn thương cổ tử cung

• Cân nhắc khâu CTC ‘cấp cứu’ cho thai phụ từ 16+0

đến 27+6 tuần tuổi thai có cổ tử cung đã mở và màng

ối chưa vỡ

• Cho sản phụ lựa chọn 1 trong 2 biện pháp khâu CTC hoặc progesterone đặt âm đạo dự phòng khi sản phụ có:

- tiền căn sanh non tự phát hoặc sẩy thai ở 3 tháng giữa từ 16+0 đến 34+0 tuần; và

- siêu âm ngả âm đạo từ 16+0 đến 24+0 tuần tuổi thai phát hiện chiều dài cổ tử cung < 25 mm

• Dùng progesterone đường âm đạo dự phòng cho những phụ nữ không có tiền căn sanh non tự phát hoặc sẩy thai 3 tháng mà siêu âm ngả âm đạo từ

16+0 đến 24+0 tuần tuổi thai phát hiện chiều dài cổ

tử cung < 25 mm

• Ở phụ nữ có ối vỡ non khi thai non tháng, sử dụng erythromycin 250 mg 4 lần/ngày trong tối đa 10 ngày hoặc đến khi người phụ nữ đã vào chuyển dạ (tùy tình huống nào xảy ra trước)

• Đối với phụ nữ bị vỡ ối non khi thai non tháng không thể dung nạp hoặc chống chỉ định với erythromycin, nên cân nhắc penicillin đường uống tối đa 10 ngày hoặc đến khi đã vào chuyển dạ (tùy tình huống nào xảy ra trước)

WHO 1–3 • Không khuyến cáo rõ ràng; tuy nhiên, những can

thiệp như khâu CTC được ghi nhận có thể được sử dụng để giảm thiểu nguy cơ sanh non ở những sản phụ có các yếu tố nguy cơ đã biết1

• Progesterone trước sanh làm giảm nguy cơ sanh non trước 37 tuần và 34 tuần, cũng như giảm nguy cơ sinh nhẹ cân <2500 g2

• Progesterone có vẻ làm giảm nguy cơ sanh non ở phụ nữ có cổ tử cung ngắn, nhưng việc tầm soát tất cả sản phụ trong dân số để phát hiện những người có cổ tử cung ngắn không thể được khuyến cáo cho đến khi điều này được xác nhận2

• Kháng sinh dự phòng điều trị chuyển dạ sanh non khi màng ối còn nguyên không

có ích lợi về mặt kết cục sơ sinh; thật ra

là kháng sinh còn làm tăng nguy cơ tử vong sơ sinh3

• Điều trị kháng sinh không được khuyến cáo cho thực hành thường quy3

32

NICE Guideline on preterm labour and birth 2015 ( Link )

WHO Recommendations on interventions to improve preterm birth outcomes 2015 ( Link ).

3 TÓM TẮT

 Biện pháp dự phòng chủ yếu: progesterone, khâu CTC, kháng sinh

 Vai trò progesterone là thiết yếu trong duy trì thai kỳ.

 Tính hợp lý rõ ràng về sinh học ủng hộ sử dụng progesterone ngoại sinh trong xử trí dự phòng sinh non ở phụ nữ nguy cơ có CTC ngắn; tiền sử sinh non; song thai

 Tính an toàn của progesterone vi hạt ở trẻ sơ sinh, sức khoẻ trẻ em đã được chứng minh

CẬP NHẬT ĐIỀU TRỊ SINH NON

50% có biểu hiện lâm sàng xảy ra trước sinh non 1

35

1 ACOG Practice Bulletin No 130 Obstet Gynecol 2012;120:964−973 ( PubMed )

2 ACOG Frequently Asked Questions FAQ087 2014 ( Link )

3 Di Renzo GC, et al Arch Perinat Med 2007;13:29–35 ( Link )

Định nghĩa chuyển dạ sinh non 2,3

• Sự xuất hiện những cơn gò tử cung với cường độ và tần suất đủ để làm cổ

tử cung xóa mở tiến triển vào lúc thai được 20-37 tuần

Nhiều phương pháp để đánh giá chuyển dạ sanh non

tình trạng thai

Khám âm đạo

Phết cổ tử cung làm xét nghiệm vi sinh

Đo pH âm đạo

Xét nghiệm dịch ối (khi có chỉ định)

Xét nghiệm fFN, PAMG-1

Khám đánh giá cổ tử cung (Điểm số Bishop)

Chẩn đoán nhiễm trùng Chẩn đoán nhiễm trùng Xét nghiệm sinh hóa protein trong dịch ối Marker sinh hóa CTC

Đánh giá chủ quan CTC

Siêu âm thai

Siêu âm doppler mạch máu nhau-thai và tử

cung-nhau Đánh giá suy bánh nhau và/hoặc không cung cấp đủ máu cho thai

36

Schleußner E Dtsch Arztebl Int 2013;110:227–236 ( PubMed )

• Cần nhận biết đúng bệnh nhân có nguy cơ hoặc vào chuyển dạ sanh non thật sự

• Xém xét những yếu tố nguy cơ mới (tuổi, tuổi từ ngày kinh cuối, giới tính thai, áp lực tâm

lý xã hội, tiền căn mổ lấy thai lần trước, )

• Định lượng PAMG-1/fFN và siêu âm đo chiều dài CTC là những xét nghiệm tốt nhất để

nhận biết chuyển dạ sanh non thật sự hoặc để loại trừ chuyển dạ sanh non

37 EAPM Study Group on Preterm Birth Guidelines for the management of spontaneous preterm labour Presented at ECPM Congress 2016.

Hướng dẫn mới nhất của Hiệp hội Châu Âu về Y học Chu sinh cho xử trí CDSN tự phát

Chiến lược điều trị CD sinh non

1 Di Renzo GC, et al BJOG 2006;113:72–77 ( PubMed )

2 Di Renzo GC, et al Arch Perinat Med 2007;13:29–35 ( Link )

38

Việc sử dụng corticoid là cần thiết để

giảm tử suất và bệnh suất sơ sinh

• Đợt duy nhất corticoid cho các sản phụ từ 24+0 đến 34+6 tuần có nguy cơ sinh non

• Corticoid trước sinh cho tất cả phụ nữ có nguy cơ sinh non tự phát hoặc do điều trị cho đến khi thai được 34+6 tuần

• Corticoid trước sinh nên được dùng cho tất cả thai phụ mổ chủ động trước 38+6 tuần

• Khuyến cáo sử dụng 1 trong 2 đợt steroid sau:

• Betamethasone (12 mg) tiêm bắp 2 liều cách nhau 24 giờ

• Dexamethasone (6 mg) tiêm bắp, 4 liều mỗi 12 giờ

39

1 RCOG Green–top Guideline No 7 2010 ( Link )

2 Di Renzo GC, et al J Perinat Med 2006;34:359–366 ( PubMed )

“Dùng một đợt duy nhất glucocorticosteroid trước sinh là điều trị quan trọng nhất để phòng

ngừa tổn thương não và tăng tỉ lệ sống còn sơ sinh mà bác sĩ sản khoa có thể cung cấp cho

Thuốc giảm gò là thuốc ức chế cơn gò tử cung

40

1 Di Renzo GC, et al BJOG 2006;113:72–77 ( PubMed )

2 Di Renzo GC, et al Arch Perinat Med 2007;13:29–35 ( Link )

Mục tiêu chính của điều trị giảm gò là để trì hoãn thời gian cho đến lúc sanh, để:1,2

• Cho phép việc sử dụng corticoid trước sanh

• Cho phép chuyển sang đơn vị chăm sóc tích cực sơ sinh

• Giảm tử suất và bệnh suất chu sinh

Cứ 1 ngày trì hoãn được việc sanh em bé khi thai từ 22 đến 28 tuần sẽ làm tăng tỉ lệ sống còn lên 3%1

Thuốc giảm gò = ‘tokos’ (sinh đẻ) and ‘lytic’ (khả năng làm tan biến)

Thuốc giảm gò được sử dụng trên lâm sàng

Đồng vận β Ritodrine, terbutaline, fenoterol, salbutamol, isoxsuprine,

nylidrin, hexoprenaline, orciprenaline

Thuốc chẹn kênh canxi Nifedipine, nicardipine

Đối kháng thụ thể oxytocin Atosiban

Thuốc ức chế tổng hợp prostaglandin (ức chế

Chất cho oxide nitric Glyceryl trinitrate, isosorbide

41

Simhan HN, et al N Engl J Med 2007;357: 477–487 ( PubMed )