bệnh án cấp cứu nội k gan

II. Hỏi bệnh Lý do vào viện: Đau bụng, sốt, gầy sút cân. Bệnh sử: Cách vào viện 4 tuần, BN xuất hiện đau âm ỉ vùng thượng vị, không lan, không nôn, không ợ hơi, ợ chua. Cách vào viện 3 tuần, BN đau tăng, kèm sốt từng cơn khoảng 38 – 39◦C, mệt mỏi, chán ăn, đầy bụng, mất ngủ, gầy sút 4kg → vv tỉnh được chẩn đoán u gan, cách vào viện 1 ngày, chọc dịch ổ bụng ra dịch hồng, xin chuyển viện. 3. Tiền sử Suy tim, tăng huyết áp không rõ điều trị Dùng thuốc nam điều trị đau nhức xương khớp không liên tục Gia đình và dị ứng: chưa phát hiện bất thường

I Hành chính

1.Họ và tên: Nguyễn Thị xxx

2.Tuổi: 68

3.Giới tính: Nữ

4.Nghề nghiệp: Nông dân.

5.Địa chỉ: Phương Liễu, Quế Võ, Bắc Ninh 6.Liên hệ: Con gái Trần Thị xxx: xxx

7.Ngày nhập viện: 10 giờ 11/09/2017

8.Ngày làm bệnh án: 18 giờ 11/09/2017

II Hỏi bệnh

1 Lý do vào viện: Đau bụng, sốt, gầy sút cân.

2 Bệnh sử:

Cách vào viện 4 tuần, BN xuất hiện đau âm ỉ vùng thượng vị, không lan, không nôn, không ợ hơi, ợ chua Cách vào viện 3 tuần, BN đau tăng, kèm sốt từng cơn khoảng 38 – 39 ◦ C, mệt mỏi, chán ăn, đầy bụng, mất ngủ, gầy sút 4kg → vv tỉnh được chẩn đoán u gan, cách vào viện 1 ngày, chọc dịch ổ bụng ra dịch hồng, xin chuyển viện.

3 Tiền sử

- Suy tim, tăng huyết áp không rõ điều trị

- Dùng thuốc nam điều trị đau nhức xương khớp không liên tục

- Gia đình và dị ứng: chưa phát hiện bất thường

III Khám bệnh

1 Toàn thân

thước khoảng 3x4cm tại vị trí tiêm truyền mu bàn tay phải

+ Mạch 90 lần/phút

+ Huyết áp: 150/90mmHg

+ Nhịp thở: 19 lần/phút

2 Khám bộ phận

2.1 Tiêu hóa

- Bụng chướng vừa, tuần hoàn bàng hệ vùng trên rốn, không sẹo mổ cũ, không ổ đập bất thường

- Sờ: gan to 3cm dưới mũi ức, mật độ chắc, bề mặt lổn nhổn, ấn đau.

- Lách không sờ thấy.

- Phản ứng thành bụng (+) vùng thượng vị

- Cảm ứng phúc mạc (-)

- Rung gan (-)

- Nghiệm pháp sóng vỗ (+)

- Gõ: gõ đục vùng thấp

- Nghe: không có tiếng thổi bất thường.

- Đại tiện phân vàng.

2.2 Tuần hoàn

sao mạch, không phù áo khoác, tĩnh mạch cổ không nổi

không rung miu

IV Tóm tắt

Bệnh nhân nữ, 68 tuổi, tiền sử suy tim, tăng huyết áp,

dùng thuốc nam, vào viện vì đau bụng, sốt, gầy sút cân, bệnh diễn biến 4 tuần Qua hỏi bệnh và thăm khám phát hiện các TC và HC sau:

sốt, vàng niêm mạc, cổ trướng, gan to

V Chẩn đoán sơ bộ

TD K gan thùy trái

VI Chẩn đoán phân biệt

Abcess gan

Xơ gan

VII Xét nghiệm

Các xét nghiệm đã có

tập hợp thành đám chiếm gần hết thùy trái, thùy phải teo nhỏ

Tĩnh mạch cửa nhánh trái có huyết khối

Nhiều dịch ổ bụng

Đề xuất xét nghiệm: