BỆNH án NGHIÊN cứu VAI TRÒ lọc máu TRONG VIÊM tụy cấp NẶNG

SIÊU ÂM Ổ BỤNG Ngày Thông số Tổn thương tụy Dịch ổ bụng: -Quanh tụy -Rãnh đại tràng -Khoang gan thận -Hố chậu -Túi cùng Đường mật Túi mật Gan/lách Kết luận chung 2... Tên: - Thời gian

BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU VAI TRÒ LỌC MÁU

TRONG VIÊM TỤY CẤP NẶNG

I.HÀNH CHÍNH:

Mã số bệnh án:………

1.Họ tên bệnh nhân:……… Tuổi……….Giới…

2.Địa chỉ:

3.Nghề nghiệp:

4.Số điện thoại liên lạc:

5.Ngày giờ vào viện……… Thời gian diễn biến trước vào viện

6.Lí do vào viện:

7.Chẩn đoán:

8.Điều trị ở tuyến dưới: Thời gian: ………

Chẩn đoán: ………

Biện pháp điều trị: ………

9.Ngày giờ ra viện/chuyển khoa (viện):

10.Ngày giờ tử vong……… Lí do:

11.Tổng số ngày điều trị:

II.TIỀN SỬ 1.Bệnh lí đường mật (ghi rõ):

2.Nghiện rượu: Có Không Số năm:……… Số lượng ml/ngày:

3.Tiền sử viêm tụy cấp trước đây: Có Không Số lần:… Lần cuối

4.Các bệnh lí mạn tính khác (ghi rõ):

5.Các thuốc và biện pháp hỗ trợ đang sử dụng (ghi rõ):

IV.DIỄN BIẾN LÂM SÀNG

Ngày

Thông số

Vào viện 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14

Ra viện

Ý thức

Đau bụng ( /10)

Điểm sườn lưng

P/ứ thành bụng

C/ứ phúc mạc

Vân tím

D/h Cullen

Khối trên rốn

Cổ chướng

TDMP

Mạch

HA

Nhiệt độ

Nước tiểu (ml/h)

CVP (cm H2O)

ALOB (cmH2O)

Khác

V DIỄN BIẾN CẬN LÂM SÀNG

Ngày

Thông số

Vào viện 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14

Ra viện Ure (mmol/l)

Cre (mmol/l)

Glu (mmol/l)

Na/K (mmol/l)

Ca+/Ca tp

Amylase

Lipase

Bil tt/tp

Albu/Protein

AST/ALT

LDH

CRP/Procalci

ProBNP

pH

pO2/ FiO2

D (A-a)O2

PCO2/HCO3

BE

Lactate

Hct

HC/ Hb

BC (% tt)

TC

PT%

APTT (b/c)

Fibrinogen

Khác

VI THAY ĐỔI HÌNH ẢNH HỌC

1 SIÊU ÂM Ổ BỤNG

Ngày

Thông số

Tổn thương tụy

Dịch ổ bụng:

-Quanh tụy

-Rãnh đại tràng

-Khoang gan thận

-Hố chậu

-Túi cùng

Đường mật

Túi mật

Gan/lách

Kết luận chung

2 CHỤP CẮT LỚP Ổ BỤNG

Lần 1 ( ) Lần 2 ( ) Lần 3 ( ) Tổn thương tụy

Dịch ổ bụng

Khác

Phân độ Balthazar

CT score index

3 XQ NGỰC

-Lần 1:

-Lần 2:

-Lần 3:

VII.DIỄN BIẾN THEO MỘT SỐ THANG ĐIỂM

Ngày

Điểm

Vào viện 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14

Ra viện APACHE II

Ranson

CT Score

SOFA

VIII ĐIỀU TRỊ

1 CÁC BIỆN PHÁP HỒI SỨC CƠ BẢN

1.1.Các biện pháp hồi sức:

1.1.1.Lượng dịch bù:

Dịch tinh thể

Dịch keo

Máu & chế phẩm

Tổng dịch vào

Tổng dịch ra

Bilan

1.1.2.Thuốc vận mạch:

- Thời điểm dùng vận mạch:

- Tên thuốc vận mạch:

Thứ nhất:……… Thời gian dùng:………… Liều cao nhất:…………

Thứ hai: ……… Thời gian dùng:………… Liều cao nhất:………

Thứ ba: ……… Thời gian dùng:………….Liều cao nhất:………

Thứ tư: ………Thời gian dùng:………….Liều cao nhất:………

1.1.3.Hồi sức hô hấp: - Thở oxy: Thời gian thở:………

- Nguyên nhân thông khí nhân tạo (ghi rõ):………

- Thở không xâm nhập: Thời điểm:………… Thời gian:………

- Thở xâm nhập: Thời điểm:……… Thời gian thở………

1.2.Nuôi dưỡng đường tiêu hóa -Số ngày nhịn ăn:……… Thời gian cho ăn lại:………

1.3.Kháng sinh: - Số loại KS:……… Tên: - Thời gian dùng kháng sinh: - Kết quả cấy các dịch (ghi rõ nếu dương tính, nhạy cảm với KS): 2 LỌC MÁU 2.1.LMLT : Thời điểm tiến hành kể từ khi vào khoa………

Thời gian lọc………… Số quả lọc:…………Chống đông………

Tốc độ máu:……… Tốc độ dịch thay thế………

Định lượng cytokine: Máu:……… Dịch lọc:………

Biến chứng (ghi rõ):………

2.2.Lọc máu ngắt quãng: Số lần………….Chống đông……….Tai biến………

3 DẪN LƯU Ổ BỤNG

Lần 1 ( ) Lần 2 ( ) Lần 3 ( ) Lần …

Vị trí chọc

Catheter

Màu sắc dịch

Số lượng

Protein (g/l)

Rivalta

Amylase

Cytokine

Cấy vi khuẩn

Thời gian lưu catheter

Biến chứng

4 PHẪU THUẬT

- Lí do (ghi rõ):………Thời điểm:………

- Tổn thương trong mổ:………

IX KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ

Sống Tử vong Di chứng (ghi rõ)

X CÁC BIẾN CHỨNG XA

1 NANG GIẢ TỤY

2 ABCES

3 HOẠI TỬ NHIỄM KHUẨN

4 KHÁC