CHUYỂN hóa CALCI, PHOSPHORE và XƯƠNG

Sự hấp thu của Calci và Phosphore ở đường tiêu hóa * Calci: - Ca2+ được hấp thu chủ động ở tất cả các đoạn của ruột non.. d Protein : Bữa ăn nhiều đạm thì tỉ lệ Calci được hấp thu nhiề

CHUYỂN HÓA CALCI, PHOSPHORE VÀ XƯƠNG

BS Trần Kim Cúc

11/30/18 Page 2

MỤC TIÊU BÀI GIẢNG

1 Liệt kê được các dạng của Calci và

Phophore trong cơ thể.

2 Mô tả nhập - xuất Calci và phosphore

trong cơ chế cân bằng Calci và phosphore.

3 Trình bày được sự hấp thu của Calci,

Phosphore và liệt kê được 7 yếu tố ảnh

hưởng lên sự hấp thu của Calci ở ruột

4 Phân tích được quá trình chuyển hóa của Calci và phosphore, qua đó giải thích được một số bệnh lý liên quan.

5 Trình bày được cơ chế hoạt động của 3

loại hormon điều hòa chuyển hóa Calci và Phosphore.

11/30/18 Page 3

NỘI DUNG

I SỰ PHÂN PHỐI CỦA CALCI VÀ PHOSPHORE TRONG CƠ THỂ

1 Trong xương

2 Trong huyết tương

II CÂN BẰNG CALCI VÀ PHOSPHORE

1 Nhập

2 Xuất

III CHUYỂN HÓA

1 Sự hấp thu Calci và Phosphore ở đường tiêu hóa - Các yếu tố ảnh hưởng

11/30/18 Page 4

I SỰ PHÂN BỐ CỦA CALCI VÀ PHOSPHORE TRONG CƠ THỂ

Calci hiện diện trong cơ thể với số lượng lớn hơn bất kỳ một Cation nào khác Ở một người có cân nặng 50 kg, tổng

lượng t/bình của Calci và Phosphore là: Ca: 750 g (1,5 % trọng lượng cơ thể) P: 500 g (1% trọng lượng cơ thể)

Hầu hết Calci và phosphore tập trung ở xương và răng, chỉ 1 phần nhỏ tồn tại trong dịch thể.

11/30/18 Page 5

Sự phân bố của Calci và Phosphore trong cơ thể

(tính theo tỉ lệ % so với tổng lượng của Calci và

Phosphore)

11/30/18 Page 6

(hormon) là nơi xảy ra 2 quá trình tiêu xương

và tạo xương, nhằm mục đích tổ chức lại cấu trúc và hình thái của xương, để đáp ứng các giai đoạn khác nhau trong quá trình phát triển của cơ thể

11/30/18 Page 7

Vai trò

Calci:

• Cần thiết cho quá trình đông máu.

• Quá trình dẫn truyền các xung động

TK.

• Sự co bóp của cơ (trong đó có cơ tim)

• Đối với TB, Calci góp phần hình thành nên điện thế màng TB, khởi phát sự co của các sợi cơ, hoạt hoá nhiều hệ

enzyme nội bào  gây ra các đáp ứng sinh lý đặc hiệu của TB.

11/30/18 Page 8

Phosphore:

• Là một trong những hệ đệm chính của dịch ngoại bào.

• Góp phần tạo nên các cấu trúc vĩnh

viễn của TB (Phospholipid màng,

Nucleotid nhân, ) hoặc tạm thời trong quá trình CH các chất (chuyển hóa

Glucoz theo con đường HDP hay HMP).

• 1 số h/chất có chứa Phosphore (ATP) là nguồn dự trữ E quan trọng đối với cơ

thể

Vai trò

11/30/18 Page 9

2 Trong huyết tương

• Calci và Phosphat vô cơ tồn tại 3 dạng chính:

- Dạng gắn với Protein (Albumin và Globulin): dạng này ko qua được màng mao mạch  ko

có vai trò đáng kể.

- Dạng kết hợp với các ion khác tạo thành

hợp chất ko phân ly (Citrat Ca, Bicarbonat

Ca, Na2HPO4, MgHPO4, )

- Dạng Ion Ca2+ và PO43- tự do , khuếch tán dễ dàng qua màng mao mạch và màng TB 

quan trọng đối với các quá trình sống xảy ra trong cơ thể.

• Riêng đối với Phosphore, có thêm 1 dạng

khác đó là dạng Phosphat hữu cơ ( Chiếm ~ 2/3 lượng Phosphore trong huyết tương)

11/30/18 Page 10

Sự phân bố của Ca & P

11/30/18 Page 11

Nhận xét:

- Khi nồng độ Protein huyết tăng, phần ko ion hóa của Calci (Caproteinat) cũng tăng tỉ lệ.

- Mặt khác, nồng độ Ion Ca2+ được duy trì ko đổi

do tác động của hormon tuyến cận giáp.

Như vậy, nồng độ Ca toàn bộ /HT (BT:

10 mg%) phụ thuộc vào nồng độ Protein HT Trường hợp suy dd, nồng độ Protein huyết

tương giảm, nồng độ Calci cũng giảm, nhưng nồng độ Ion Ca2+ vẫn không đổi (4,8 mg% hay 1,2 mmol/l.

11/30/18 Page 12

II CÂN BẰNG CALCI VÀ

PHOSPHORE

1 Nhập:

• Khác với K và Na có thể hiện diện

trong tất cả các TĂ, và sự thiếu hụt

2 chất này ở một người ăn uống bình thường là điều khó có thể xảy ra

• Nguy cơ thiếu hụt Ca cao nhất, do

những đặc điểm riêng biệt về

th/phần trong TĂ, sự hấp thu, quá

trình CH, điều hòa Ca trong cơ thể.

11/30/18 Page 13

• Calci có nhiều trong sữa, lòng đỏ trứng, các loại đậu, cải bắp, bông cải,

• Phosphore hiện diện trong tất cả các loại thức ăn Lượng calci và Phosphore

ăn vào hàng ngày có thể thay đổi tùy

thuộc vào thói quen ăn uống của từng

cá nhân Ngay cả ở cùng 1 người, lượng Calci và Phosphore ăn vào cũng có thể thay đổi từ ngày này sang ngày khác.

11/30/18 Page 14

• Calci cần thiết cho sự phát triển của TE Đ/v 1

người b/thường trưởng thành, khó xác định được nhu cầu Calci hàng ngày (vì thay đổi giữa người với người, giữa dân tộc này và dân tộc khác) VD: phụ nữ mang thai > người ko mang thai, người sống ở các nước phát triển > các nước đang phát triển

• Thật vậy, ở 1 người Mỹ: 0,8 g Calci/ngày là nhu cầu căn bản Trong khi đó, 1 người Nigeria: hàng ngày chỉ cần 0,3 g kéo dài trong nhiều tháng  vẫn bảo đảm cân bằng Calci trong cơ thể.

11/30/18 Page 15

Nói chung:

0,8 g Calci mỗi ngày (20 mmol, 40

( trẻ nhũ nhi và sơ sinh: 0,4 - 0,6 g

/ngày, trẻ lớn 0,7 - 1,4 g/ngày )

11/30/18 Page 16

2 Xuất:

- Calci trong thức ăn chỉ được hấp thu 1 phần Trung bình lượng Calci hấp thu bằng 40 - 50 % lượng Calci ăn vào (tỉ

lệ này có thể thay đổi từ 20 - 80 %).

- Phosphore được hấp thu dễ dàng hơn ( tỉ lệ 70 - 80 % lượng ăn vào)

- 20 % lượng Calci và 60 % lượng

Phosphore ăn vào được bài tiết qua

đường tiểu, số còn lại bài tiết qua

phân

11/30/18 Page 17

11/30/18 Page 18

III CHUYỂN HÓA

11/30/18 Page 19

1 Sự hấp thu của Calci và Phosphore ở đường tiêu hóa

* Calci:

- Ca2+ được hấp thu chủ động ở tất cả các đoạn của ruột non Mạnh nhất ở tá tràng và phần trên hổng tràng

- Tốc độ hấp thu Ca2+ lớn hơn so với các cation hóa trị hai khác như Mg2+, Fe2+

nhưng chậm hơn 50 lần so với sự hấp thu Na+.

11/30/18 Page 20

Cơ chế hấp thu Ca

- TB biểu mô ruột luôn duy trì nồng độ

Ca2+ trong bào tương rất thấp

- Ca2+ từ lòng ruột khuếch tán vào trong

TB được hỗ trợ bởi một protein chuyên biệt nằm tại lòng ruột= protein bờ bàn

( Brush border Calcium-binding protein ).

- Bên trong TB Ca2+ lại được gắn kết với

:Cytoplasmic calcium - binding protein )

11/30/18 Page 21

• Vitamine D ( 1,25 dihydroxy Cholecalciferol) tăng cường quá trình hấp thu Ca2+ thông qua

tế bào biểu mô ruột Sau khi di chuyển qua

màng tế bào , Vitamin D kết hợp với thụ thể đặc hiệu của nó trong bào tương , tạo thành một phức hợp và được chuyển đến nhân tế

11/30/18 Page 22

11/30/18 Page 23

lợi hơn Do đó có thể nói: Vit D gây tăng

hấp thu Phosphore, mặc dù sự tăng hấp thu này là gián tiếp.

• 2 điều kiện để Calci được hấp thu tốt :

(1) Phải có sự hiện diện của Vit D

(2) Hiện diện trong lòng ruột dưới dạng ion và với số lượng đầy đủ.

11/30/18 Page 24

CÁC YẾU TỐ ẢNH HƯỞNG

SỰ HẤP THU CALCI

a) Lượng Calci ăn vào :

- Lượng Calci ăn vào càng lớn thì sự hấp thu càng tăng

- Tuy nhiên, có sự hấp thu đã bão hòa Nếu lượng Calci ăn vào vượt quá giá trị bão hòa thì sự hấp thu sẽ giảm

b) Dịch mật tụy :

- Dịch mật và tụy tăng cường sự hấp thu Calci

thông qua vai trò tiêu hóa và hấp thu Lipid

- Nếu Lipid không được tiêu hóa và hấp thu, calci

sẽ lắng đọng trong lòng ruột dưới dạng các muối

xà phòng không hòa tan

- Trong các bệnh viêm ruột (Sprue) viêm tụy mãn,

dò mật, tắc mật bệnh nhân thường tiêu phân

mỡ kèm mất một lượng Calci đáng kể.

11/30/18 Page 25

CÁC YẾU TỐ ẢNH HƯỞNG

SỰ HẤP THU CALCI(tt)

c) Độ Acid của dịch ruột :

pH của dịch ruột tăng thì sự hấp thu Calci sẽ giảm

Trong các trường hợp thiếu acid của dịch vị (viêm dạ dày mãn, K dạ dày, cắt dạ dày ) cơ thể thường thiếu Ca.

d) Protein :

Bữa ăn nhiều đạm thì tỉ lệ Calci được hấp thu nhiều hơn

so với bửa ăn ít đạm ( Acid amin có tác dụng kích thích làm tăng bài tiết lượng acid trong dịch vị cao hơn so với Lipid và Glucid)

e) Tỉ lệ giữa Calci và Phosphore trong thức ăn :

Ở người trưởng thành, để cho sự hấp thu Calci và

Phosphore đạt hiệu quả tốt, tỉ lệ Ca/P nên khoảng 1/1 ( theo mg)

Tuy nhiên ở trẻ sơ sinh tỉ lệ thích hợp là 2/1

11/30/18 Page 26

CÁC YẾU TỐ ẢNH HƯỞNG

SỰ HẤP THU CALCI(tt)

f) Citrat :

A.citric hiện diện trong một số loại trái cây (cam,

chanh) có khả năng kết hợp với Calci tạo thành

Citrat Calcium hoà tan trong nước và hấp thu dễ dàng qua niêm mạc ruột

g) Nồng độ Ca2+ trong huyết tương :

• ↑ [Ca2+] trong huyết tương dù ít cũng có thể gây giảm tốc độ hấp thu Calci xuống vài lần Ngược

lại, một sự ↓ nhỏ của [Ca2+] trong huyết tương có thể tăng tốc độ hấp thu Calci lên vài lần

• Cơ chế được biết rõ nhất là vai trò của hormon

tuyến cận giáp thông qua tác dụng của nó lên sự tổng hợp 1,25 -Dihydroxy Cholecalciferol.

11/30/18 Page 27

2 Ca2+ và tim

- Ca 2+ là điện giải tham gia vào

chức năng co bóp của cơ tim

- Biên độ co bóp tỉ lệ thuận với

nồng độ Ca2+ trong bào tương của

TB cơ tim.

11/30/18 Page 28

• Ca 2+ ảhưởng lên tính kích thích của TB

thần kinh bằng 2 cách :

- Tác dụng đến mức độ phân cực của màng

- Ảhưởng đến dòng chảy của các ion qua

màng hay nói cách khác là tính thấm của màng đối với các ion.

• Khi [Ca2+] huyết tương giảm, tế bào

thần kinh trở nên nhạy cảm hơn đối với

kích thích Tetanie thường xuất hiện khi [Ca 2+] huyết tương giảm xuống <7 mg%.

3 Ca2+ và sự dẫn truyền thần kinh

cơ

11/30/18 Page 29

4 Calci, Phosphore và

xương

• Xương là cấu trúc sống của cơ thể, gồm một cấu trúc hữu cơ làm nền và lắng đọng trên đó là các tinh thể muối Calci ( chủ yếu là Calcitriphosphat) Ở

xương đặc , phần nền của xương chiếm 25 % và phần muối Calci chiếm khoảng 75 % trọng lượng xương.

• Phần nền của xương là một mạng lưới đại phân

tử, bao gồm các sợi Collagen xen kẽ với các sợi

Chondroitin Sulfat nằm trong một môi trường dịch

gọi là dịch xương (bone fluid) Hiện tượng kết tinh

của muối Calci sẽ bắt đầu từ 2 cấu trúc đại phân tử này ( còn gọi là mầm kết tinh) Các muối tinh thể

lắng đọng phần nền của xương có công thức : [ Ca3 ( PO4)2 ]3 Ca(OH)2 Ngoài ra , K, Mg, Bicarbonat

cũng là các thành phần của muối xương.

11/30/18 Page 30

sinh

11/30/18 Page 31

• Trong xương luôn xảy ra 2 quá trình song song : tiêu xương và tạo xương Bình thường, 2 quá trình này ở trạng thái cân bằng.

Cân bằng giữa Calci xương và Ca2+ dịch ngoại bào là một cân bằng động và chịu tác dụng của một số yếu

tố : hormon tuyến cận giáp, Vitamin D, Calcitonin

• Hormon tuyến cận giáp (PTH : Para thyroid hormon)

• Vit D Làm tăng vc Ca2+ từ dịch xương ra dịch

ngoại bào

• Calcitonin : Có tđộng ngược lại ( làm giảm vận

chuyển Ca++ từ dịch xương ra dịch ngoại bào )

Vai trò của Vit D ở tế bào xương tương tự như ở tế bào niêm mạc ruột, còn tác động của PTH trong việc huy động Calci từ xương chưa được hiểu tường tận.

11/30/18 Page 32

- Đối với việc điều hòa cân bằng Calci, thận chỉ có

tăng bài tiết Calci qua thận cũng đều có thể dẫn đến suy chức năng thận.

- Ca2+ được lọc tự do qua cầu thận và được hấp thu chủ động ở ống thận PTH tăng cường sự tái hấp thu Ca2+ ở ống thận, tuy nhiên trong

trường hợp cường cận giáp, lượng Ca2+ bài tiết trong nước tiểu thường tăng cao vì sự tăng hấp thu Ca2+ ở ống thận không bù trừ được với sự tăng lượng Ca2+ lọc qua cầu thận

- PTH cũng gây tăng bài tiết Phosphat bằng cách giảm hấp thu Phosphat ở ống lượn gần.

5 Calci, Phosphore và thận

11/30/18 Page 33

6 Điều hòa Calci và

Phosphore bằng hormon

• - Là một Polypeptid, TLPT = 9500, cấu tạo gồm 84 AA, được tiết bởi tế bào bào chính

( Chief Cells) của tuyến cận giáp

• - PTH tác động trực tiếp lên xương và tăng huy động Ca2+ từ xương vào dịch ngoại bào.

• - Ở thận PTH gây giảm hấp thu Phosphat ở

ống lượn gần và tăng tái hấp thu Ca2+ ở ống lượn xa.

• - PTH tăng cường sự tổng hợp 1,25-Dihydroxy cholecalciferol, chất chuyển hóa có hoaüt tính của Vit D 1,25-Dihydroxy cholecalciferol lại tăng cường hấp thu Ca2+ ở ruột.

11/30/18 Page 34

a) Hormon tuyến cận giáp

(PTH :Para thyroid Hormon)

- Nồng độ Ca2+ huyết tương là yếu tố chủ yếu

ngược

( Feedback Fashion), nghĩa là sự giảm nồng độ

Ca2+ huyết tương sẽ kích thích tiết hormon và ngược lại Chỉ cần [Ca2+] huyết tương giảm

nhẹ, tốc độ tiết PTH cũng tăng đáng kể

- Trong các trường hợp thiếu Calci kéo dài, hoặc khi nhu cầu Calci của cơ thể tăng ( phụ nữ có

thai) tuyến cận giáp sẽ phì đại Sự tăng hoạt

bất thường của tuyến cận giáp tạo ra một trạng thái lâm sàng gọi là cường cận giáp.

- Nếu thiếu tác động của PTH, [Ca2+] huyết tương

sẽ giảm xuống tới mức 7 mg% và gây Tetanie.

11/30/18 Page 35

b) Vitamin D

- 1,25-dihydroxy cholecalciferol :

- gây tăng hấp thu Calci ở ruột

- gây tăng huy động Calci từ xương Tác động trực

tiếp lên tế bào chính của tuyến cận giáp

- Trong sự vắng mặt của PTH thì 1,25-Di OH

cholecalciferol có thể gây tăng hấp thu Ca2+ và

tăng bài tiết Phosphat ở thận ( nhưng với mức độ kém hơn) và đây là chất tốt nhất được sử dụng

trong điều trị suy tuyến cận giáp.

- Tốc độ thành lập của 1,25-Dihydroxy cholecalciferol

ở thận được điều chỉnh bởi một vài yếu tố : PTH,

Estrogen và Prolactin gây tăng tốc độ thành lập,

giảm khi nồng độ Ca2+ ( hoặc Phosphat ) tăng,

trường hợp toan chuyển hóa hay thiếu hụt Insulin

11/30/18 Page 36

11/30/18 Page 37

• Vit D có nhiều trong dầu cá, lòng đỏ trứng tan

trong mỡ và chỉ đưọc hấp thu khi có sự hiện diện

của dịch mật Sự thiếu hụt Vit D dẫn đến giảm hấp thu Ca2+ , giảm Calci huyết, gây còi xương ở trẻ em

và mềm xương ở người lớn

• Tóm lai : xem lại quá trình chuyển hóa của Vit D, ta

thấy rằng : sự thiếu hụt Vit D ( hay nói đúng hơn là

giảm hoặc thiếu tác động của 1,25-Dihydroxy

cholecalciferol) có thể xảy ra ở các trường hợp sau :

- Sự cung cấp Vit D qua thực phẩm không đầy đủ.

- Tắc mật, kém hấp thu mỡ.

- Thiếu tiếp xúc với ánh nắng mặt trời.

- Suy tế bào gan.

- Suy thận.

- Suy tuyến cận giáp.

- Khiếm khuyết ở tế bào đích ( Target cell).

11/30/18 Page 38

c) Calcitonin

- Được bài tiết bởi các tế bào cạnh tuyến giáp (Parafollicular cells) hay tế bào C Do được bài tiết bởi tuyến giáp, nó còn được gọi là Thyrocalcitonin.

- Calcitonin làm giảm [Ca2+] dịch ngoại bào Bằng phương pháp miễn dịch phóng xạ,

người ta thấy rằng các tế bào C chỉ bắt đầu tiết Calcitonin khi [Ca2+] huyết tương bắt đầu > 9,5mg% Trên giá trị này, nồng độ

Calcitonin tỉ lệ trực tiếp với [Ca2+]/huyết tương.

- Calcitonin làm giảm tính thấm của tế bào

Osteoblast và Osteoclast đối với Ca2+

Calcitonin còn làm tăng bài tiết Ca2+ qua nước tiểu.

11/30/18 Page 39

- Calcitonin ức chế sự huy động Ca2+

từ xương và tăng bài tiết Ca2+ qua nước tiểu.

11/30/18 Page 40

11/30/18 Page 41

11/30/18 Page 42

- Vì các hormon điều hòa nồng độ Calcium ( PTH, Calcitonin và Vit D) cũng ảhưởng

trên hàm lượng phosphat

- PTH tác động lên thận để thải phosphat

và giữ lại Calcium Đây là một hệ thống bảo vệ, vì sự hòa tan Phosphat calcique

sẽ có thể mau chóng trở thành quá độ nếu hai chất này hiện diện ở nồng độ

cao

- Nhờ cơ chế này, nồng độ của Phosphat

và Calcium biến đổi theo chiều hướng tỉ

lệ nghịch với nhau Trong những trường hợp bệnh mãn tính về thận, Phosphore được giữ lại do sự lọc ở quản cầu thận

11/30/18 Page 43

TÓM LẠI

Trong chẩn đoán các bệnh về tuyến cận giáp, bệnh suy thận tổng quát, bệnh còi xương ở TE thì Việc nghiên cứu sự chuyển hóa của Phosphore

và Calcium không thể tách rời nhau