Đ n v : ơ ị M u s 05 – TT ẫ ố
200/2014/TT-BTC Ngày 22/12/2014 c a B Tài ủ ộ chính)
GI Y Đ NGH THANH TOÁN Ấ Ề Ị
Ngày tháng năm
Kính g i ử :
H và tên ngọ ườ ềi đ ngh thanh toán: ị
B ph n (Ho c đ a ch ): ộ ậ ặ ị ỉ
N i dung thanh toán: ộ
S ti n: (Vi t b ng ch ): ố ề ế ằ ữ
(Kèm theo ch ng t g c) ứ ừ ố
Ng ườ ề i đ ngh thanh ị
(Ký, h tên) ọ (Ký, h tên) ọ (Ký, h tên) ọ