Đ n v : ơ ị M u s 03 - TT ẫ ố
B ph n: ộ ậ (Ban hành theo Thông t s 200/2014/TT-BTCư ố
Ngày 22/12/2014 c a B Tài chính)ủ ộ
GI Y Đ NGH T M NG Ấ Ề Ị Ạ Ứ
Ngày tháng năm
S : ố
Kính g i ử :
Tên tôi là:
Đ a ch : ị ỉ
Đ ngh cho t m ng s ti n: (Vi t b ng ề ị ạ ứ ố ề ế ằ
ch ) ữ
Lý do t m ng: ạ ứ
Th i h n thanh toán: ờ ạ
tr ưở ng Ph trách b ụ ph n ậ ộ Ng ườ ề t m ng ạ ứ i đ ngh ị
(Ký, họ