M uẫ DC01 ban hành kèm theo Thông tư số 66/2015/TT-BCA ngày 15/12/2015
T nh/thành ph : ỉ ố
Qu n/huy n/th xã: ậ ệ ị
Xã/phường /th tr n: ị ấ
Ghi chú: (1) Vi t IN HOA đ d u ế ủ ấ (2) Ghi đ y đ đ a danh hành chính c p: xã, huy n, t nh ầ ủ ị ấ ệ ỉ (3) Ghi Qu c t ch khác và ghi rõ tên qu c t ch n u công dân có 02 Qu c t ch ố ị ố ị ế ố ị (4) Ghi rõ theo th ứ
t s nhà, đ ự ố ườ ng ph , xóm, làng, thôn, p, b n, buôn, phum, sóc; xã/ph ố ấ ả ườ ng/th tr n; qu n/huy n/th xã/thành ph thu c t nh; t nh/thành ph tr c thu c Trung ị ấ ậ ệ ị ố ộ ỉ ỉ ố ự ộ ươ ng (5) Ghi s ố
đ nh danh cá nhân (ĐDCN), tr ị ườ ng h p ch a có ĐDCN thì ghi s CMND ợ ư ố
1 H , ch đ m và tên khai sinhọ ữ ệ (1):
2 Ngày, tháng, năm sinh: / / 9 Nhóm máu: □ O □ A □ B □ AB 3 Gi i tính: ớ □ Nam □ Nữ 10 Tình tr ng hôn nhân:ạ □ Ch a k t hônư ế □ Đã k t hônế □Ly hôn 4 N i đăng ký khai sinhơ (2):
5 Quê quán(2):
6 Dân t c:ộ 7 Tôn giáo: ………
8 Qu c t chố ị (3): □ Vi t Nam; Qu c t ch ệ ố ị khác:
11 N i thơ ường trú(4):
12 N i hi n t iơ ở ệ ạ(4) ( Ch kê khaiỉ
13 H , ch đ m và tên chaọ ữ ệ (1):
Qu c t ch: ………ố ị S CMNDố S ĐDCNố (5) H , ch đ m và tênọ ữ ệ mẹ(1):
Qu c t ch: ………ố ị S CMNDố S ĐDCNố (5) H , ch đ m và tênọ ữ ệ v /ch ngợ ồ (1):
Qu c t ch: ………ố ị S CMNDố S ĐDCNố (5) H , ch đ m và tênọ ữ ệ ngườ ại đ i di n h p pháp (n u có)ệ ợ ế (1):
Qu c t ch: ………ố ị S CMNDố S ĐDCNố (5) 14 H , ch đ m và tênọ ữ ệ ch hủ ộ(1):
S CMNDố
S ĐDCNố (5) 15 Quan h v i ch h : ệ ớ ủ ộ 16 S h kh u: ố ộ ẩ
xã/ph ườ ng/th tr n ị ấ
(Ký, ghi rõ h tên và đóng d u) ọ ấ
C nh sát khu v c/ ả ự Công an viên
(Ký, ghi rõ h tên) ọ
(Ký, ghi rõ h tên) ọ