VDCĐ-Y5_2016 (1)

Vai trò của hàng rào bảo vệ Hàng rào bảo vệ tổn thương • Tăng mất nước qua da • Các tác nhân bên ngoài dễ xuyên thấm vào da Khi hàng rào bảo vệ tốt • Mất nước qua da ít • Tác nhân

VIÊM DA CƠ ĐỊA

(Atopic dermatitis)

PGS TS PHẠM THỊ LAN

BM Da Liễu – ĐHY HN

1 Mô tả được các triệu chứng lâm sàng của VDCĐ

Thuật ngữ

ĐẠI CƯƠNG

• Lµ bÖnh viªm da xuất hiện từ nhỏ, có biểu hiện cấp tính, bán cấp hoặc mạn tính, t¸i ph¸t m¹n tÝnh cã ngøa,

• Th¬ng tæn da lµ c¸c mụn nước tập trung thành đám trên nền da

đỏ hoặc các sÈn lichen hãa,

• Ph©n bè ë vị trí đặc trưng:

• Bệnh thường gặp ở những người có tiền sử b¶n th©n hoÆc gia

®inh bị bệnh cơ địa: Hen, viêm mũi dị ứng, mày đay,

• Tỷ lệ mắc ngày càng tăng: từ 1960s, VDCĐ tăng 3 lần

– Chiếm khoảng 10% dân số

 Hiếm khi bắt đầu ở tuổi trưởng thành

Fitzpatrick’s Dermatology in General Medicine, 2008

Suy giảm chức năng hàng rào bảo vệ

Vai trò của hàng rào bảo vệ

Vai trò của hàng rào bảo vệ

Hàng rào bảo vệ tổn thương

• Tăng mất nước qua da

• Các tác nhân bên ngoài dễ

xuyên thấm vào da

Khi hàng rào bảo vệ tốt

• Mất nước qua da ít

• Tác nhân gây bệnh bên ngoài

không thể xuyên qua da

Nguyên nhân gây giảm chức năng

hàng rào bảo vệ

• Đột biến gen mã hóa Filagrin

• Giảm nồng độ Lipids trên da: Ceramides,

Cholesterol, các acids béo cần thiết

• Tăng các men tiêu proteins nội sinh trên da

• Sử dụng xà phòng, chất tẩy rửa => tăng pH da => tăng hoạt tính của men tiêu proteins nội sinh

 Đột biến gen mã hóa cho Filagrin – một protein có vai trò quan trọng đối với chức năng hàng rào bảo vệ

tham gia vào chức năng hàng rào bảo vệ

 Chưa rõ kiểu di truyền, có thể là di truyền trội trên NST thường

– 80% trẻ sẽ bị VDCĐ nếu cả bố và mẹ bị VDCĐ – 59% trẻ sẽ bị VDCĐ nếu bố hoặc mẹ bị VDCĐ

Yếu tố gen

 Ô nhiễm môi trường;

vàng (Staphylococcus aureus);

Yếu tố môi trường

LÂM SÀNG

vị trí đặc trưng theo tuổi:

– Mặt và mặt duỗi của chi: trẻ hài nhi

– Chàm ở nếp gấp, lichen hóa: trẻ em và người lớn

– Chức năng hàng rào bảo vệ kém

– Cào gãi => tổn thương da

– Suy giảm miễn dịch tại chỗ

Tổn THƯƠNG da : có 3 loại

vỡ, tiết dịch, ngứa dữ dội

- Bán cấp: đỏ, trợt, có sẩn, mụn nớc ít, vẩy tiết

Phân bố và biểu hiện lâm sàng: 3 loại tùy theo tuổi và hoạt tính của bệnh:

–VDCĐ nhũ nhi (Infantile Atopic Dermatitis)

–VDCĐ trẻ em (Childhood Atopic Dermatitis) –VDCĐ ở thanh thiếu niên và ngời lớn

(Adolescent and adult atopic dermatitis)

LÂM SÀNG

 Phát bệnh sớm: tháng thứ 3 sau sinh

 Bắt đầu đỏ da, ngứa, sau xuất hiện nhiều mụn nớc nông, rập

vỡ, ẩm ớt, đóng vảy tiết

 Có thể bội nhiễm, hạch lân cận to

 Vị trí đặc trng và hay gặp nhất: 2 má, có thể thấy ở da đầu, trán, cổ, cổ tay, mặt duỗi chi

 khi trẻ biết bò hay có tổn thơng ở đầu gối

 Đặc biệt không có thơng tổn ở vùng tã lót

 Dị ứng thức ăn: trứng, sữa bò, cá, đậu, gà, lạc => bựng phỏt=>

ăn kiêng tốt, triệu chứng giảm

 Tiến triển: mạn tính, thay đổi và nhạy cảm với các yếu tố: mọc răng, chủng vaccin, nhiễm khuẩn, thay đổi khí hậu, xúc cảm

 Hầu hết bệnh sẽ khỏi vào lúc 18-24 tháng tuổi

VDCĐ nhũ nhi

VDCĐ trẻ em

 2-12 tuổi - 1à giai đoạn tiếp theo của VDCĐ nhũ nhi

 Tổn thơng là sẩn đỏ, trợt, sẩn lichen hóa, mụn nớc khu trú hoặc lan tỏa cấp tính kèm theo nhiễm khuẩn thứ phát

 Vị trí hay gặp nhất là khoeo, nếp gấp khuỷu tay, mi mắt, 2 bên

cổ, cẳng tay, mắt cá chân, ở cổ có xạm da mạng lới rất rõ (dấu hiệu cổ bẩn) Tổn thơng ở mặt duỗi của chi rất ít gặp

 Kích ứng với len, lông vũ, đặc biệt là lông súc vật (chó, mèo)

 Dị nguyên thức ăn/đờng hô hấp, sang chấn tâm lý cú thể gõy bựng phỏt bệnh

 VDCĐ nặng > 50% diện tích cơ thể, trẻ thờng chậm lớn

 50% khỏi vào lúc 13 tuổi

TRẺ 2 - 10 TUỔI

Thường mảng da khô ráp,

rỉ dịch, đóng vảy và dày da Thường ở vùng gấp cơ thể như mặt trước khuỷu, hố kheo, cổ tay, cổ chân

TRẺ TRÊN 10 TUỔI

• Thương tổn da mạn tính với

da dày, khô, nhám, nhiều

rãnh ngang- dọc như da trâu, tăng sắc tố da

• Vị trí thường ở vùng gấp,

bàn tay, bàn chân, mặt, cổ, quanh mắt, và một số bệnh nặng gây đỏ da toàn thân

VDCĐ ở thanh thiếu niên và ngời lớn

 Từ 12 tuổi - được chuyển từ giai đoạn VDCĐ trẻ em

 Tổn thơng là các sẩn mụn nớc, sẩn đỏ dẹt, có vảy mỏng trên mảng da dày, thâm, lichen hóa, ngứa

 ở thanh thiếu niên, vị trí đặc trưng ở nếp gấp khủyu, khoeo,

cổ, trán, vùng da quanh mắt

 ở người lớn: vị trí tổn thương thờng ít đặc trưng hơn Khi bệnh lan tỏa: vùng nặng nhất là ở nếp gấp

 Viêm da bàn tay: gặp ở 20-80% số bệnh nhân VDCĐ, có thể là biểu hiện đầu tiên của VDCĐ ở người lớn

 Viêm da xung quanh mi mắt, chàm núm vú

 Tiến triển: mạn tính, bị ảnh hưởng nhiều bởi các dị nguyên

đường hô hấp, dị nguyên tiếp xúc, thay đổi khí hậu, môi trường, tâm lý nhng ít bị ảnh hởng bởi các DN thức ăn

Viêm vùng mông Viêm vùng môi Chàm quanh mắt Khe rãnh dưới tai

Da vẽ nỗi Nhiều rãnh lòng bàn tay Chàm nang lông

Dấu Dennie’s

Rối loạn sắc tố da

Dày sừng nang lông Vảy phấn trắng Khô da

Staph aureus trong VDCĐ

• Tụ cầu vàng là nguyên nhân chính gây đợt bùng phát

• Mật độ của Staph aureus tại thương tổn có tương quan với

mức độ nặng của bệnh

• Phân lập được ở da thương tổn > 90% BN VDCĐ

• 70% BN VDCĐ có Staph aureus tại vùng sinh dục

• Gắn với T cell receptor; sản xuất ra ngoại độc tố A và B,

Siêu kháng nguyên, Độc tố ruột - cũng có vai trò siêu KN

• Loại tụ cầu kháng Methicilin mắc phải ở cộng đồng

+ Herpes Simplex Virus (HSV):

 Hay gặp ở trẻ nhỏ, do lây HSV1 từ cha mẹ hoặc anh chị em

 Biểu hiện Herpes ở môi, miệng, hay tái phát

 Có thể lan tỏa, nặng gọi là Eczema herpeticum, hay Kaposi's varicelliform: ủ bệnh 5-12 ngày, khởi phát đột ngột, biểu hiện mụn nớc, mụn mủ lõm giữa, đóng vảy tiết, trợt, chảy máu, tập trung ở vùng có thương tổn VDCĐ Nếu bội nhiễm => gây phù tại chỗ, hạch lân cận to, toàn trạng nặng Có thể có tổn th-

ơng ở mắt Tất cả những trường hợp này nên dùng thuốc khỏng Virus và kháng sinh

+ Chủng ngừa thủy đậu ở trẻ có VDCĐ có thể gây Eczema herpeticum lan tỏa, thậm chí tử vong

+ Virus gây hạt cơm phẳng, u mềm lây => làm vợng bệnh

+ Nấm da => làm vợng bệnh

• Khí hậu nóng, lạnh hay khô quá

• Da khô do tắm rửa lâu, nhiều lần

• Nhiễm trùng, nhiễm virus

• Kinh nguyệt, thai kỳ

• Stress

Xét nghiệm

• Hiếm khi chẩn đoán VDCĐ cần đến xét nghiệm

 IgE tăng

 Test lẩy (Prick test)

 Test áp (Patch test): xác định dị nguyên tiếp xúc

CHẨN ĐOÁN

A Tiêu chuẩn Hanifin và Rajka (1980) đƣợc đơn giản hóa

• CHẨN ĐOÁN LÀ VIÊM DA CƠ ĐỊA khi có ít nhất 3 tiêu

chuẩn chính và 3 tiêu chuẩn phụ

4 tiêu chuẩn chính:

• 1 Ngứa

• 2 Viêm da mạn tính và tái phát

• 3 Hình thái và vị trí thương tổn điển hình

• 4 Tiền sử bản thân/gia đình có bệnh cơ địa (hen, viêm mũi dị

ứng, VDCĐ)

Tiêu chuẩn cải tiến áp dụng cho trẻ nhỏ

3 tiêu chuẩn chính

• Tiền sử gia đình có các bệnh cơ địa

• Có tổn thương da điển hình ở mặt hoặc nếp gấp

B Tiêu chuẩn gợi ý của Hội Da liễu Mỹ

CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT

má, lông mày, vùng giữ ngực, liên bả

2 Chàm da tiếp xúc (Contact Eczema)

hạn thương tổn thường rõ

là các sẩn lichen hóa trong trường hợp bệnh mạn tính

Do da thuộc

Do thuốc bôi Neomycin

Chàm Tiếp xúc

Do xi măng

Do Cobalt

4 Ghẻ (Scabies)

 Mụn nước rải rác ở kẽ tay, nếp lằn cổ tay, nếp dưới vú, bẹn

 Hay ngứa về đêm, có yếu tố dịch tễ

 Không có tiền sử bệnh cơ địa

Chàm vi khuẩn

Nấm da Trichophyton rubrum

7 Herpes simplex

chùm, khi rập vỡ để lại vết trợt hình đa cung, ngứa

MỘT SỐ HÌNH ẢNH LÂM SÀNG

MỘT SỐ HÌNH ẢNH LÂM SÀNG

Sinh bệnh học Quản lý, điều trị

Suy giảm chức năng hàng rào bảo vệ

Làm ẩm lớp sừng

Kháng sinh

Tránh tiếp xúc với dị nguyên

Kháng viêm

Quản lý, điều trị VDCĐ

b Điều trị cụ thể - thuốc dùng tại chỗ:

nước muối 9‰

C Cách sử dụng thuốc tại chỗ:

Ddịch Jarish: dùng gạc sạch đắp ướt, ngày 2-3 lần, mỗi lần 1-2 tiếng

Milian 1%, Castellani: chấm gọn vào TT bội nhiễm, 2 lần/ngày

Giữ ẩm da:

xuyên

Chống viêm: chủ yếu là Corticoid tại chỗ

• Nên chọn corticoid có hoạt tính nhẹ nhất nhưng vẫn hiệu quả để

giảm nguy cơ tai biến do corticoid

butyrate 0,05%, bôi ngày 1-2 lần/ ngày trong thời gian ngắn không quá

2-3 tuần

0,03%, dùng duy trì

Điều trị

d Điều trị toàn thõn:

• Kiểm soỏt ngứa: thuốc khỏng Histamin H1

• Khỏng sinh : khi (nghi ngờ) cú nhiễm trựng Chọn KS tỏc dụng lờn tụ cầu vàng như Cephalosporin thế hệ 1, nhúm Oxaciline, Macrolide

• Corticoide: chỉ dùng trong đợt bùng phát của bệnh mà nguyên

nhân biết rõ và có thể loại bỏ đợc: dựng liều thấp, cỏch nhật

• Quang trị liệu: PUVA , UVB bước súng hẹp

• Phơng pháp khác:

Thuốc ức chế miễn dịch: Azathioprine, Cyclosporine A…

Thuốc điều hòa miễn dịch: Interferon gamma, Thymopentin, Gamma globulin

Điều trị

e Nhập viện?: Hầu hết không cần!!!

Chỉ nhập viện khi :

• Chàm lan rộng toàn thân

• Chàm + toàn trạng: sốt, đừ, bỏ ăn/ bú, nôn

• Chàm biến chứng bệnh mụn mủ dạng thủy đậu

Dấu hiệu nặng cần khám ngay:

• Thương tổn da lan rộng hay nặng hơn

• Bội nhiễm trên thương tổn chàm

• Sốt, lừ đừ, bỏ ăn- bú, bứt rứt, quấy khóc

• Tuy Corticoid là thuốc chính trong điều trị VDCĐ nhưng đối

với trường hợp bệnh nhẹ không nên dùng corticoid

• ở trẻ nhỏ dùng loại hoạt tính yếu nh hydrocortisone 1-2,5%

• Trẻ lớn và người lớn dùng hoạt tính vừa nh triamcinolone

 Với tổn thơng ở mặt: dùng loại hoạt tính yếu

 Tổn thương dày, lichen hóa: dùng loại có hoạt tính mạnh để

giảm ngứa, giảm viêm

Corticosteroid

Kenneth A Arndt et al., Primary Care Dermatology

Chọn corticoid theo độ hấp thụ thuốc

ở các vị trí giải phẫu

Hấp thụ rất mạnh => chỉ dùng steroids nhóm VI, VII, thận trọng

Hấp thụ mạnh => dùng nhóm IV→VII Luôn dùng loại hoạt tính yếu nhất trong nhóm

Hấp thụ vừa => dùng nhóm II → VII; có thể dùng nhóm I trong thgian ngắn, Luôn dùng loại có hoạt tính yếu nhất của nhóm

Hấp thụ kém => cần dùng nhóm I;

có thể có tác dụng phụ → Dùng loại hoạt tính yếu hơn khi có thể

Tác dụng phụ bôi corticoid

•Rạn nứt da

•Phát ban dạng mụn trứng cá

•Viêm da quanh miệng

•Đục thủy tinh thể , Tăng nhãn áp: gặp

trong bôi quanh mắt kéo dài

•Ức chế trục hạ đồi tuyến yên: nếu bôi

diện rộng, kéo dài, corticoid mạnh

 Vệ sinh vùng tã lót ở trẻ nhỏ để tránh chất tiết gây kích thích

 Bôi thuốc làm ẩm da hàng ngày, nhất là về mùa đông

 Giữ độ ẩm không khí trong phòng

 Ăn kiêng chỉ áp dụng cho những trường hợp bệnh nặng ở trẻ nhỏ, khi đã xác định rõ loại thức ăn gây kích thích

 Kháng histamin, đủ liều và đều đặn

 Không nên mặc đồ len, quần áo chật, dày

 Tránh sang chấn tỡnh cảm vỡ dễ làm vợng bệnh