Chăm sóc người bệnh bệnh phổi mạn tính

Trình bày được những đặc trưng cơ bản của bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính về khái niệm, nguyên nhân/yếu tố nguy cơ, biểu hiện lâm sàng và cận lâm sàng, biến chứng và biện pháp điều trị.. Tr

Bài 12 CHĂM SÓC NGƯỜIMẮC BỆNH PHỔI TẮC NGHẼN MẠN TÍNH MỤC TIÊU

Sau khi hoàn thành bài học, sinh viên có khả năng:

1 Trình bày được những đặc trưng cơ bản của bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính về khái niệm, nguyên nhân/yếu tố nguy cơ, biểu hiện lâm sàng và cận lâm sàng, biến chứng và biện pháp điều trị

2 Trình bày được những nội dung chăm sóc theo qui trình điều dưỡng đối với người bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính

NỘI DUNG

1 Những đặc trưng cơ bản của bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính

1.1 Khái niệm

Theo hội lồng ngực Mỹ (American Thoracic Society) và hội hô hấp châu Âu (European Respiratory Society) bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (Chronic Obstructive Pulmonary Disease- COPD) là một rối loạn hô hấp được đặc trưng bởi thông khí thở ra tối đa giảm và chậm khả năng thở ra gắng sức của phổi, không thay đổi đáng kể qua nhiều tháng Sự hạn chế lưu thông khí này chỉ đảo ngược được rất ít bằng các thuốc giãn phế quản

Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính là một quá trình bệnh lý được đặc trưng bởi sự có mặt của 2 bệnh liên quan chủ yếu là Viêm phế quản mạn (Chronic Bronchitis) và Khí phế thũng (Pulmonary Emphysema)

Khí phế thũng: Là tình trạng bệnh lý trong đó có sự giãn rộng các túi phế nang do bị

phá huỷ cấu trúc vĩnh viễn của các túi phế nang đến các tiểu phế quản tận

Viêm phế quản mạn:Được định nghĩa về mặt lâm sàng bởi sự có mặt của xuất tiết

phế quản mạn tính, đủ để gây ra khạc đờm, xảy ra trong hầu hết các ngày của một đợt tối thiểu là 3 tháng trong một năm, và trong 2 năm liên tiếp, về mặt bệnh học là sự tăng tiết nhày thứ phát sau phì đại các thành phần thuộc tuyến niêm mạc phế quản

Hen phế quản:Hen phế quản là sự phản ứng cao độ của khí phế quản do nhiều kích

thích khác nhau, biểu hiện đặc trưng là cơn khó thở với tiếng cò cử do co thắt cơ trơn phế quản, phù nề niêm mạc phế quản và tăng tiết dịch nhầy phế quản Cơn khó thở có thể hồi phục (tự hết hoặc do điều trị)

Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính: (Chronic Obstructive Pulmonary Disease -COPD):

Có những đặc điểm của cả 2 tình trạng bệnh lý Viêm phế quản mạn và Khí phế thũng, mặc dù có thể tình trạng bệnh lý này trội hơn tình trạng kia Một số người bệnh COPD có các triệu chứng của bệnh hen phế quản

1.2 Nguyên nhân

Thuốc lá:Hút thuốc lá kể cả hít khói thuốc lá thụ động được coi là nguyên nhân phổ

biến nhất Khói thuốc lá là chất kích thích làm cho đường thở bị viêm và hẹp lại, chúng phá huỷ các sợi đàn hồi của đường thở làm cho thở vào và ra trở nên khó khăn hơn

Một số yếu tố khác:Làm việc với một số loại hoá chất và phải thở trong môi trường

khói, bụi bẩn nhiều năm Phơi nhiễm nặng với không khí bị ô nhiễm Yếu tố di truyền, hiếm gặp, một rối loạn liên quan đến gen gọi là Alpha 1 antitrypsin deficiency Alpha 1 antitrypsin là một protein trong máu giúp bất hoạt các protein phá huỷ tổ chức Những người có nồng độ thấp chất này sẽ dẫn tới phổi bị phá huỷ và gây ra COPD, nếu những người này lại hút thuốc lá bệnh sẽ tiến triển nhanh hơn Tuổi mắc bệnh ≥ 40, cá biệt có trường hợp dưới 40 tuổi

1.3 Biểu hiện bệnh

1.3.1 Lâm sàng

Bệnh thường gặp ởngười trung niên hoặc người già với các biểu hiện: Ho kéo dài và ngày càng nhiều đờm, đờm nhày, là triệu chứng phổ biến, xảy ra nhiều năm trước khi gây giảm dòng khí thở Tuy nhiên không phải trường hợp ho đờm nào cũng dẫn đến COPD và ngược lại Khó thở, đặc biệt khi gắng sức, thở có tiếng khò khè, cảm giác bó chẹt ngực

Sự nặng lên của các triệu chứng phụ thuộc vào mức độ tổn thương phổi, phổi bị phá hủy nhanh hơn nếu tiếp tục hút thuốc Trong những đợt nặng lên của bệnh, người bệnh thường có những biểu hiện: Khó thở nhiều hơn Nói khó, nói đứt quãng Tím nhiều môi

và đầu chi Ý thức kém tỉnh táo Tim đập nhanh Điều trị ở nhà không kết quả

1.3.2. Cận lâm sàng

Các thăm dò chức năng hô hấp

Đo dung tích phổi(Spirometry)là phương pháp đáng tin cậy nhất để xác định sự tắc

nghẽn đường thở có thể đảo ngược được hay không:Yêu cầu người bệnh hít vào thật sâu (hết khả năng), đảm bảo kín giữa miệng và ống khí dung kế rồi thở ra thật nhanh và cố gắng cho đến khi không thể thở ra được nữa Người bệnh phải thở ra tất cả khí mà họ có thể, trong ít nhất 6 giây Thường với 3 lần cố gắng riêng rẽ và kết quả nào tốt nhất sẽ

dùng để đánh giá.Các giá trị thu đượcqua đo dung tích phổi trong bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính gồm:

(1) Dung tích sống (vital capacity [VC] ): giảm

(2) Thể tích khí thở ra gắng sức trong giây đầu tiên (forced expiratory volume after 1 second [FEV1]): giảm

- Ở người khoẻ mạnh FEV1/FVC = 70 - 75%

- Ở người bệnh COPD, FEV1/FVC < 70 - 75%

- Giá trị tuyệt đối của FEV1 (so với tuổi- chiều cao- cân nặng) cũng giảm, thường được dùng để đánh giá mức độ nặng bệnh:

< 70% được coi là nhẹ, 50 - 69% được coi là vừa, 35 - 49% được coi là nặng, < 35% được coi là rất nặng

(3) Thông khí thở ra gắng sức (forced expiratory flow at 25% -75% of maximal lung volume [FEF25-75]): giảm

(4) Thông khí tự do tối đa (maximum voluntary ventilation [MVV]): giảm

Đo dung tích phổi sau dùng thuốc giãn phế quản(Postbronchodilator Spirometry):

Sau khi đo dung tích phổi như trên, người bệnh được cho một liều thuốc giãn phế quản, nếu FEV1 cải thiện >12%, sự tắc nghẽn có thể đảo ngược được hoặc đảo ngược được một phần Nghiệm pháp này còn được dùng để đánh giá hiệu quả của liệu pháp corticoid sau

1 tuần điều trị

Đo khả năng khuyếch tán khí(Diffusion Capacity): Đo chất khí được chuyển từ phế

nang đến mao mạch phổi, người bệnh được hít một lượng rất nhỏ khí CO (một lượng rất

an toàn), rồi đo lượng CO vào máu Tuy nhiên, ngoài khí phế thũng khả năng khuyếch tán khí cũng giảm trong nhiều bệnh phổi khác

Đo oxy máu(Oximetry): Đo độ bão hoà O2 máu qua da (SaO2 = oxy saturation) qua

da Bình thường lớn hơn 90% Trong COPD, SaO2 < 90% Tuy nhiên, không chính xác bằng đo khí máu động mạch, qua da thường dùng cho khi tập hoặc lúc ngủ

Đo khí máu động mạch: PaO2, tỷ lệ hemoglobin được bão hoà O2< 60mmHg, chủ

yếu nhằm xác định xem người bệnh có cần liệu pháp oxy hay không PaCO2, > 45mmHg, đặc biệt quan trọng trong việc bắt đầu liệu pháp oxy

Đo nồng độ Alpha-1-Antitrypsin:Nếu nồng độ này thấp nghi ngờ bệnh có yếu tố di

truyền

Các chẩn đoán hình ảnh

Chụp Xquang ngực thông thường: được làm để loại trừ các bệnh phổi khác Những

dấu hiệu của COPD trên Xquang thường là hai phổi quá căng giãn với cơ hoành bị phẳng, hai phổi quá sáng, phì đại động mạch phổi trung tâm (Hình 2.13)

Hình 2.13.Thí dụ về hình ảnh Xquang thường của COPD

Chụp cắt lớp vi tính: Chẩn đoán khí phế thũng chính xác hơn Xquang thường, có thể

phát hiện những túi khí trong nhu mô phổi Tuy nhiên thường không cần thiết vì không phải lúc nào cũng phát hiện được bất thường giải phẫu phổi

1.4 Biến chứng của bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính

Trong quá trình bệnh, người mắc bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính có thể bị các biến chứng như: Bội nhiễm cúm, viêm phổi Tăng áp động mạch phổi Tăng hồng cầu (polycythemia) Suy tim phải, tim phổi mạn Tử vong do suy hô hấp

1.5 Điều trị bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính

Điều trị nội khoa: Tùy theo triệu chứng hiện có và mức độ nặng của bệnh, các biện pháp điều trị bao gồm: ngừng hút thuốc là quan trọng nhất, điều trị triệu chứng, phòng và điều trị các biến chứng và sự khởi phát đột ngột những đợt nặng bệnh, cải thiện sức khỏe chung, dùng thuốc giãn phế quản, corticoid, kháng sinh khi có bằng chứng của nhiễm vi khuẩn, tiêm phòng cúm, tiêm vacxin phòng nhiễm phế cầu (nếu có điều kiện), phục hồi chức năng phổi (pulmonary rehabilitation)

Điều trị ngoại khoa: Phẫu thuậtcho người bệnh có triệu chứng nặng, không cải thiện sau điều trị nội khoa, thở khó thường xuyên Với những người bệnh nặngcắt bỏ những khoang chứa khí hình thành do vách các phế nang bị phá vỡ do khí phế thong (Bullectomy), cắt giảm thể tích phổi, cắt đi những vùng tổ chức tổn thương ở người bệnh khí phế thũng (Lung volume reduction surgery-LVRS), ghép phổi đối với những người bệnh COPD rất nặng

Điều trị những đợt nặng lên của bệnh:Kháng sinh chống nhiễm khuẩn.Thay đổi thuốc

và liều lượng thuốc giãn phế quản, corticosteroid đang dùng.Thở oxy hoặc tăng nồng độ oxy đang dùng gần đây

Điều trị cấp cứu khi: người bệnh trở nên khó nói hoặc khó đi lại; tim đập rất nhanh hoặc không đều; môi và đầu chi tím; thở nhanh và nặng nhọc ngay cả khi đang dùng thuốc

2 Chăm sóc người bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính

2.1 Nhận định người bệnh

Nhận định toàn diện, khai thác tiền sử bệnh và các yếu tố nguy cơ như: Hút thuốc lá, nghề nghiệp, môi trường sống, yếu tố di truyền, bị những bệnh nhiễm khuẩn đường hô hấp mạn

Chú ý các biểu hiện về hô hấp như: Khó thở: mức độ, tính chất Ho và khạc đờm: số lượng, màu sắc đờm, tính chất, biểu hiện sốt, phù và đái ít

Nhận diện những khó khăn mà người bệnh cảm thấy như lo lắng về bệnh tật, mệt nhọc, chán ăn

Phát hiện các dấu hiệu thực thể ở hiện tại, chú ý các biểu hiện nặng bệnh:

Thể trạng: thể trạng chung gầy sút, dấu hiệu nhiễm trùng như sốt, lưỡi bẩn, hơi thở

hôi Biểu hiện phù và mức độ phù Các biểu hiện thiếu oxy như tím môi, tím đầu chi, ngón tay dùi trống

Hô hấp:Hình thể lồng ngực có biến dạng.Đếm tần số thở, quan sát kiểu thở.Số lượng,

tính chất và màu sắc của đờm

Tuần hoàn: Đếm mạch, đếm nhịp tim, đo huyết áp, xác định vị trí của mỏm tim, xác

định diện đục của tim

Biểu hiện thiếu ô xy não: mệt, ngủ gà; kích thích vật vã; hay quên; mất định hướng.

Tham khảo các kết quả thăm dò chức năng hô hấp, khí máu, chẩn đoán hình ảnh và các xét nghiệm cận lâm sàng khác

Đánh giá nhận thức của người bệnh về tự chăm sóc và kiểm soát bệnh

2.2 Chẩn đoán điều dưỡng

Các chẩn đoán điều dưỡng cần dựa trên kết quả nhận định thực tế người bệnh Liên quan đến bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính có thể đưa ra những chẩn đoán điều dưỡng như sau:

- Giảm thông khí phổi do co thắt cơ trơn phế quản; tăng tiết dịch nhày phế quản; phù nề niêm mạc phế quản; ứ khí cặn phế nang

- Khả năng làm sạch đường thở không hiệu quả do tăng tiết dịch phế quản, đờm quánh đặc, người bệnhho không hiệu quả

- Nguy cơ thiếu oxy máu trầm trọng do giảm trao đổi khí ở phổi đặc biệt trong những đợt nặng lên của bệnh

- Nguy cơ nhiễm khuẩn đường thở do tăng tiết dịch phế quản

- Dinh dưỡng không đáp ứng nhu cầu cơ thể do nuốt không khí vào dạ dày khi khó thở, ho và khạc đờm nhiều, các thuốc điều trị làm mất cảm giác ngon miệng, mệt

và lo lắng dẫn đến chán ăn

- Thiếu kiến thức tự chăm sóc và kiểm soát bệnh do chưa được tư vấn đầy đủ

2.3 Lập kế hoạch chăm sóc

Dựa trên các chẩn đoán điều dưỡng đã có, các mục tiêu chăm sóc tương ứng cần đạt được cho người bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính là:

- Cải thiện thông khí phổi cho người bệnh

- Cải thiện khả năng làm sạch đường thở cho người bệnh

- Ngăn ngừa thiếu ô xy máu trầm trọng cho người bệnh

- Khống chế nhiễm khuẩn đường thở cho người bệnh

- Đảm bảo đủ dinh dưỡng cho người bệnh

- Tăng cường nhận thức về tự chăm sóc và kiểm soát bệnh

2.4 Thực hiện chăm sóc

2.4.1 Cải thiện thông khí phổi

Người mắc bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính thường trong tình trạng thiếu ô xy trường diễn và thường nhập viện điều trị vì sự nặng lên của bệnh và trong tình trạng thiếu ô xy trầm trọng hơn, do đó cần bố trí cho người bệnh nơi thoáng khí, đảm bảo đủ ấm khi thời tiết lạnh, tư thế nằm đầu cao

Đánh giá nhanh mức độ nặng bệnh qua tần số thở, biên độ thở, mức độ tím, các thông

số về khí máu, mạch, huyết áp và chú ý các dấu hiệu nặng như tần số thở quá nhanh hoặc quá chậm, rối loạn kiểu thở, tím nhiều, (SaO2< 90%; PaO2< 60%; PaCO2>45%)

Thực hiện đầy đủ và chính xác các thuốc khi có chỉ định như thuốc giãn phế quản, corticoid, chú ý đảm bảo kỹ thuật sử dụng với các đường dùng khác nhau như đường khí dung, xịt hít, truyền tĩnh mạch để có được hiệu quả điều trị tối ưu cho người bệnh

Khi tình trạng người bệnh cho phép (bớt khó thở, đỡ tím, tỉnh táo, đỡ mệt, mạch và huyết áp ổn định, hướng dẫn người bệnh thực hiện thở sâu (xem cácbàitrước)

Theo dõi sự đáp ứng của người bệnh với điều trị, chú ý các dấu hiệu của cải thiện thông khí như: mức độ tím giảm, tần số thở trong giới hạn bình thường, các chỉ số về khí máu ở mức bình thường, mạch và huyết áp ổn định Theo dõi tác dụng phụ của các thuốc giãn phế quản đặc biệt là các tác dụng trên tim mạch

2.4.2 Cải thiệnkhả năng làm sạch đường thở

Phải đảm bảo đủ dịch cho người bệnh vì thiếu dịch trong cơ thể làm cho đờm quánh đặc khó tống ra ngoài Chú ý đánh giá các biểu hiện của thiếu dịch trong cơ thể qua độ chun giãn da giảm, thể tích nước tiểu 24 giờ giảm, tần số thở nhanh Nếu không có suy tim ứ huyết, hướng dẫn người bệnh uống nhiều nước ấm từ 2 đến 3 lít mỗi ngày và theo dõi cân bằng dịch

Thực hiện một số thuốc có tác dụng loãng đờm, giảm phù nề đường thở khi có chỉ định, kết hợp với biện pháp vỗ và rung lồng ngực cho người bệnh để gây hiệu quả long đờm

Khi tình trạng người bệnh cho phép (bớt khó thở, đỡ mệt, mạch và huyết áp ổn định) thực hiện liệu pháp dẫn lưu tư thế, kết hợp với hướng dẫn người bệnh thực hiện ho có hiệu quả (đã đề cập ở phần trước)

Trường hợp người bệnh xuất tiết đờm nhiều, thể trạng quá yếu, không thể ho khạc được, cần tiến hành hút dờm cho người bệnh và chú ý đảm bảo vô khuẩn khi làm thủ thuật hút đờm

2.4.3 Ngăn ngừa thiếu oxy máu trầm trọng

Thường xuyên theo dõi các thông số về hô hấp, chú ý mức độ tím và các chỉ số về khí máu Khi có chỉ định, cho người bệnh thở ô xy ngắt quãng, liều thấp, chú ý đáp ứng của người bệnh với liệu pháp ô xy

Luôn đảm bảo buồng bệnh thoáng khí, ấm về mùa lạnh, đảm bảo đủ ấm và ẩm không khí thở vào cho người bệnh

Thường xuyên thay đổi tư thế nằm cho người bệnh, hướng dẫn người bệnh cách thở sâu (đã đề cập ở bài trước) để tăng đào thải khí cặn

Với những trường hợp nặng, người bệnh quá già yếu hoặc thể trạng suy kiệt phải theo dõi mỗi 30 phút hoặc 1 giờ về tần số thở, mức độ tím, PaO2, SaO2 các biểu hiện về tinh thần, khi có diễn biến xấu như khó thở và tím nhiều, lượng ô xy trong máu động

mạch giảm, ngủ gà hoặc vật vã kích thích phải kịp thời báo cho bác sĩ và phối hợp với bác sỹ trong xử trí và chăm sóc tích cực người bệnh

2.4.4 Khống chế nhiễm khuẩn đường thở

Đảm bảo buồng bệnh thoáng và sạch, hạn chế sự lây nhiễm qua tiếp xúc với những người xung quanh và thực hiện tốt các biện pháp giúp làm sạch đường thở đã đề cập Thực hiện các biện pháp vệ sinh, hướng dẫn cho người bệnh hoặc người nhà đảm bảo

vệ sinh cơ thể người bệnh, đặc biệt là vệ sinh răng miệngcho người bệnh.Cần chú ý luân phiên vệ sinh từng phần cơ thể bằng lau rửa với khăn mềm và nước ấm, thời gian không được kéo dài, nơi tiến hành lau rửa phải đảm bảo đủ ấm khi thời tiết lạnh, đặc biệt với người già; người có thể trạng yếu để tránh gây mất nhiệt cho cơ thể

Chủ động theo dõi và phát hiện các dấu hiệu sớm của nhiễm khuẩn đường thở như mệt nhiều, khó thở tăng, sốt, đờm chuyển đục, màu vàng hoặc xanh

Khi có các bằng chứng của nhiễm vi khuẩn cần thông báo và thảo luận với bác sỹ để

có kế hoạch sử dụng kháng sinh hoặc điều chỉnh kháng sinh đang sử dụng Khi thực hiện

ý lệnh kháng sinh luôn chú ý tiền sử dị ứng của người bệnh

2.4.5 Đảm bảo đủ dinh dưỡng

Trong những giờ đầu, ngày đầu đợt nặng lên của bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính, người bệnh thường khó thở nhiều và rất mệt, do vậy chỉ nên cung cấp cho người bệnh một lượng calo tối thiểu qua truyền dịch hoặc chế độ ăn lỏng, dễ hấp thu, cho ăn ít một, chậm rãi, vào lúc ít khó thở nhất, tránh nuốt nhiều không khí vào dạ dày

Khi tình trạng người bệnh được cải thiện, cung cấp và hướng dẫn người bệnh thực hiện chế độ ăn uống tăng dần đến đủ mức năng lượng, đạm và bổ sung vitamin

Chế biến thức ăn và thay đổi cách chế biến cho phù hợp với khẩu vị của người bệnh, tránh thức ăn khó tiêu, thức ăn gây dị ứng, ăn hạn chế muối khi có suy tim

Chia khẩu phần ăn thành nhiều bữa nhỏ trong ngày để tránh đầy dạ dày gây chèn ép

cơ hoành làm người bệnh khó thở thêm

2.4.6 Tăng cường nhận thức về tự chăm sóc và kiểm soát bệnh

Khi người bệnh qua giai đoạn nặng của bệnh, thể trạng chung được cải thiện, thuyết phục người bệnh tiếp tục các bài tập thở sâu và khuyên người bệnh khi ra viện tiếp tục các bài tập thở sâu ngày 3 - 4 lần, mỗi lần 5 - 10 phút

Hướng dẫn người bệnh cách tự làm sạch đường thở tại nhà như uống đủnước, ho có hiệu quả, nằm nghỉ ở tư thế dẫn lưu

Thuyết phục người bệnh tránh các yếu tố gây kích thích niêm mạc hô hấp như tránh hút thuốc kể cả chủ động và thụ động, tránh thời tiết quá nóng hoặc quá lạnh, tránh nơi khói bụi, không khí bị ô nhiễm, luôn giữ ấm cơ thể khi thời tiết lạnh

Khuyên người bệnh ăn uống đầy đủ, tập luyện đúng mức để nâng cao thể trạng tăng sức đề kháng của cơ thể

Dặn người bệnh khi có các biểu hiện nhiễm khuẩn đường thở như ho, sốt, khạc đờm đục hoặc có màu xanh hoặc vàng cần đi khám bệnh và điều trị triệt để

2.5 Đánh giá kết quả chăm sóc

Đánh giá kết quả chăm sóc phải dựa trên các mục tiêu chăm sóc ở từng thời điểm của quá trình chăm sóc Nói chung, chăm sóc người có bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính được coi là tốt khi: người bệnh cảm thấy ngày một dễ thở hơn, ho khạc dễ, số lượng đờm giảm, trong và loãng dần, không bị các biến chứng, thể trạng chung được cải thiện, biết cách và thực hiện được các biện pháp thở sâu và ho có hiệu quả, biết cách và thực hiện được tự chăm sóc và kiểm soát bệnh khi ra viện

TỰ LƯỢNG GIÁ

 Tóm tắt những đặc trưng cơ bản của bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính về khái niệm, nguyên nhân, biểu hiện, biến chứng và điều trị

 Trình bày những nội dung cần nhận định đối với người bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính

 Xác định các vấn đề sức khỏe của người bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính và cách giải quyết theo trình tự: Chẩn đoán điều dưỡng → Mục tiêu chăm sóc tương ứng

→ Các biện pháp chăm sóc nhằm đạt được mục tiêu → Tiêu chí đánh giá kết quả chăm sóc