F139 confined space entry permit VN

Bảo vệ tai  Khác: Phần 6: KIỂM TRA KHÍ Tần suất đo khí: Nếu đo khí liên tục thì xem thêm Phần 11 Liên tục  Một lần  Lặp lại mỗi __________giờ Kiểm tra trước khi vào Các loại hóa chấ

Trang 1

Phần 1: THÔNG TIN TỔNG QUÁT

Ngày: / / _ Mã số Không Gian Kín: Số Work Order: Số Giấy Phép:

Vị trí của Không Gian Kín:

Mô tả công việc:

Giám sát phụ trách công việc:

Số JSA: Số Đánh giá Rủi ro Số của kế hoạch ứng cứu khẩn cấp chi tiết:

Hiệu lực giấy phép

từ:

Ngày / /

Giờ: / Đến: Ngày: / / Giờ: /

Phần 2: CÁCH LY VÀ KHÓA THIẾT BỊ

Có yêu cầu giấy phép cách ly? Có  Không  Nếu có thì ghi ra số giấy phép

Các nguồn năng lượng nguy hại sau đây phải được cách ly (√) Điện  Hóa chất  Nhiệt 

Phần 3: CÔNG VIỆC CÓ THỂ GÂY CHÁY NỔ

Công việc có thể gây cháy nổ có được tiến

hành trong không gian kín hay không?

Có  Không  Nếu có thì ghi ra số giấy phép công việc

có thể gây cháy nổ

Phần 4: CÁC NGUY CƠ KHÁC CẦN PHẢI ĐƯỢC KIỂM SOÁT

Phần 5: THIẾT BỊ BẢO HỘ CÁ NHÂN VÀ THÔNG TIN LIÊN LẠC ( đánh dấu nếu yêu cầu)

Bảo vệ mắt (kính bảo hộ, kính cắt)  Thiết bị bảo vệ hô hấp  THIẾT BỊ LIÊN LẠC

OHS-PR-02-02: Giấy phép Làm việc trong không gian kín

Trang 2

Bảo vệ tai  Khác:

Phần 6: KIỂM TRA KHÍ

Tần suất đo khí: (Nếu đo khí liên tục

thì xem thêm Phần 11)

Liên tục  Một lần  Lặp lại mỗi giờ

Kiểm tra trước khi vào Các loại hóa chất

Thời gian Kết quả Chữ ký của

nhân viên đo khí

có thẩm quyền

Không có hóa chất nào khác với những loại dưới đây được đưa vào không gian kín

Chất dễ cháy = % LEL (<5%)

Ôxy = % (19.5 – 23.5%)

Hydrogen Sulphide (H2S) = (<10ppm)

Carbon Monoxide (CO) = <30ppm)

1 Đã có đánh giá rủi ro và hoàn thành JSA, mọi

người đã được thông báo rõ ràng   08 Mọi người làm việc đã hiểu rõ trách nhiệm  

2 Cách ly đã được thực hiện và hiệu quả   09 Mọi người đã được hướng dẫn về quy trình làm việc an toàn

3 Lối vào/ ra của không gian kín không có vật

cản/ chướng ngại vật   10 Số người quan sát bên ngoài yêu cầu  

4 Việc thông gió đã làm sạch sự ô nhiễm   11 Người quan sát đã được giải thích trách nhiệm của họ  

5 Thiết bị thông tin liên lạc phù hợp đã có sẵn

6 Đội ứng phó tình huống khẩn cấp (ERT) đã

được thông báo   13 Mọi người đã đặt khóa cách ly và thẻ cảnh báo cá nhân  

7 Vật liệu bám trên cao đã được dỡ bỏ   14 Kế hoạch ứng cứu chi tiết đã có sẵn  

Phần 8: SỰ CHO PHÉP CỦA GIẤY PHÉP

Không gian kín đã an toàn để vào và tiến hành công việc được mô tả ở phần trên, các đề phòng đã được theo dõi đầy đủ

Trang 3

Ngày: Thời gian:

Phần 10: THAY ĐỔI NGƯỜI GIÁM SÁT PHỤ TRÁCH CÔNG VIỆC

Tôi xác nhận rằng những biện pháp kiểm soát nguy cơ mô tả trong giấy phép này và các hồ sơ đính kèm sẽ được theo dõi và mọi người trong nhóm tôi sẽ được thông báo rõ ràng

Phần 11: THAY ĐỔI NGƯỜI CẤP GIẤY PHÉP

Tôi xác nhận rằng những biện pháp kiểm soát nguy cơ được mô tả trong giấy phép này và hồ sơ đính kèm sẽ được tuân thủ triệt để

Nhân viên cấp phép bàn giao Nhân viên cấp phép nhận bàn giao

Phần 12: NHÂN VIÊN QUAN SÁT AN TOÀN

Tôi xác nhận rằng tôi đã biết và sẽ tuân thủ các trách nhiệm của tôi với tư cách là người quan sát an toàn

Trang 4

Tên Giờ vào làm Ký tên Giò nghỉ làm Ký tên

Phần 13: GIÁM SÁT KHÍ LIÊN TỤC

Giờ:

Kết quả

Kết quả Kết quả

Khí dễ cháy

Oxygen (O2)

Hydrogen Sulphide

(H2S)

Carbon Monoxide (CO)

Chữ ký của người đo

khí có thẩm quyền

Phần 14: DANH SÁCH NHÂN VIÊN VÀO KHÔNG GIAN KÍN

Trang 5

Định dạng
Số trang	5
Dung lượng	181 KB