Bệnh án tổn thương thân kinh tọa

Lad bệnh án về phục hồi chức năng giúp các bạn sv y5 đi lâm sàng PHCN. là bệnh án dựa trên khuôn mẫu chung về bệnh án , chỉ có một vài điểm khác biệt được mô tả trong bệnh án phục hồi chưc năng. Là mẫu chung để thi kết thúc lâm sàng phục hồi chưacs năng

BỆNH ÁN GIAO BAN

TỔN THƯƠNG THẦN KINH TỌA

NHÓM 1 (TỔ 1)

Ghi nhận lúc vào viện

• Đau nhiều vùng cột sống thắt lưng lan xuống mặt sau mông phải, mặt ngoài đùi phải, hạn chế vận động

• Nghiệm pháp Laseque (+) 30° chân phải, chân trái (-)

• Mạch: 85 l/p Nhiệt độ: 37°C

• Huyết áp: 130/80 mmHg Tần số thở: 18 l/p

• Bệnh nhân được chỉ định làm các xét nghiệm MRI CSTL

• Chẩn đoán lúc vào viện : Thoát vị đĩa đệm tầng L4 – L5 – S1, chèn ép rễ S1

-.Không phát hiện bệnh lý liên quan

-.Hoàn cảnh kinh tế : Trung bình

3 Những lượng giá chức năng sinh hoạt của người bệnh

IV THĂM KHÁM HIỆN TẠI

1 Toàn thân

• Tổng trạng béo, BMI = 27,3 kg/m²

• Da niêm mạc hồng

• Không phù không xuất huyết dưới da

• Tuyến giáp không lớn hạch ngoại biên không sờ thấy

• Mạch: 80 lần/phút

• Huyết áp: 130/70 mmHg Nhịp thở: 18 lần/phút

• Chiều cao 160 cm, Cân nặng: 70kg

2 Cơ quan

a Cơ xương khớp

• Nhìn : Tư thế bệnh nhân: cột sống thắt lưng vẹo sang trái

• Không teo cơ

• Không sưng đỏ phù nề các khớp xương, không cứng khớp

• Móng tay không gãy, không có khía, không mất bóng, lông mọc bình thường

b Thần kinh

Glasgow 15 điểm, nghe tốt, nói rõ, nhận thức tốt

Khám 12 đôi thần kinh sọ não không phát hiện bất thường

• Khám cảm giác:

Chi trên: bình thường

Chi dưới: bình thường

• Khám tình trạng vận động:

- Cơ lực:

nhị đầu cánh tay Gấp khuỷu 5 5

• Trương lực cơ

• Kết luận: trương lực cơ 2 chi dưới bình thường

• Không có vận động bất thường (không run không co giật)

• Phản xạ gân xương:

• TEST

- Nghiệm pháp ngón tay mặt đất: 20cm

- Chỉ số Schober: 13/10

- Nghiệm pháp đứng bằng gót chân, mũi chân ( - )

- Nghiệm pháp Lasegue ( - ) 2 bên

e Tiêu hóa

Ăn uống được

Đi cầu tự chủ, phân bình thường

Bụng mềm không chướng

Gan lách không lớn

f Thận tiết niệu

Tiểu tự chủ, nước tiểu trong

Không tiểu buốt tiểu rát

Hai thận không sờ thấy

h Các cơ quan khác

Chưa phát hiện bệnh lý

3.Lượng giá chức năng sinh hoạt ( Bảng FIM)

Tự chăm sóc bản thân

Tổng điểm 120 (> =70đ : Độc lập)

Sự vận động 9 Di chuyển qua lại giữa giường, ghế, xe lăn 7

11 Di chuyển qua buồng tắm vòi tắm 7

12 Vận động đi lại, di chuyển bằng xe lăn 7

16 Ảnh hưởng của xã hội tới tâm lý 6

V CẬN LÂM SÀNG

1. Cộng hưởng từ ( bệnh viện Trường Đại học Y dược Huế ngày 14/09/2015).

Thoái hóa đốt sống thắt lưng, tụ dịch sau mấu khớp L3 – L4 – L5 2 bên

Thoát vị đĩa đệm tầng L3 – L4 dạng trung tầm, hướng ra sau chèn ép bao màng cứng, hẹp ống sống, chèn ép rễ thần kinh cùng mức 2 bên

Phình đĩa đệm tầng L5 – S1, chèn ép nhẹ bao màng cứng, không hẹp ống sống, không chèn ép rễ thần kinh cùng mức 2 bên

Bệnh nhân nữ 56 tuổi, vào viện vì đau cột sống thắt lưng, không có tiền sử gia đình và cá nhân đặc biệt, qua thăm khám lâm sàng, cận lâm sàng, e rút các hội chứng, dấu chứng sau:

a. Hội chứng tổn thương cột sống thắt lưng:

b. Hội chứng chèn ép rễ

•.Đau cột sống thắt lưng lan xuống mặt sau mông phải và mặt ngoài đùi phải tới ngang hỏm khoeo, hạn chế vận động

•.Đau tăng lên khi ho rặn, giảm đau khi cúi lưng và nghiêng người về bên phải

•.Nghiệm pháp Laseque (+) 30° chân phải, chân trái (-)

•.Nghiệm pháp ngón tay chạm đất 20 cm

Kết quả MRI: Thoái hóa đốt sống thắt lưng, tụ dịch sau mấu khớp L3 – L4 – L5 2 bên

Thoát vị đĩa đệm tầng L3 – L4 dạng trung tầm, hướng ra sau chèn ép bao màng cứng, hẹp ống sống, chèn ép rễ thần kinh cùng mức

2 bên

Phình đĩa đệm tầng L5 – S1, chèn ép nhẹ bao màng cứng, không hẹp ống sống, không chèm ép rễ thần kinh cùng mức 2 bên

VIII CHẨN ĐOÁN SƠ BỘ

Thoái hóa đốt sống thắt lưng L3 – L4 – L5

Thoát vị đĩa đệm L3 – L4 biến chứng chèn ép rễ thần kinh cùng mức 2 bên Phình đĩa đệm tầng L5 – S1

IX BIỆN LUẬN

1. Biện luận chẩn đoán:

a. Chẩn đoán xác định

Chẩn đoán thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng đã rõ với 2 hội chứng tổn thương cột sống thắt lưng và hội chứng chèn ép rễ Mặt khác theo tiêu chuẩn Saporta (1970) nếu có 4 triệu chứng trở lên trong 6 triệu chứng sau

(1) Có yếu tố chấn thương

(2) Đau cột sống thắt lưng lan theo rễ dây thần kinh tọa

(3) Đau tăng khi ho, hắt hơi, rặn

(4) Có tư thế giảm đau: nghiêng người về 1 bên làm cột sống thắt lưng bị vẹo

(5) Dấu hiệu chuông bấm ( + )

(6) Nghiệm pháp Lasegue ( + )

Đối chiếu với bệnh nhân nhận thấy bệnh nhân có 4 triệu chứng là (2), (3), (4), (6) thỏa mãn tiêu chuẩn chẩn đoán

b. Chẩn đoán định khu

•.Rễ L1-2: đau vùng bẹn và mặt trong đùi, yếu cơ thắt lưng chậu

•.Rễ L3-4: đau mặt trước đùi, yếu cơ tứ đầu đùi, giảm phản xạ gân gối

•.Rễ L5: đau mặt ngoài đùi và cẳng chân, tê mu bàn chân và ngón cái

•.Rễ S1: đau mặt sau ngoài đùi, cẳng chân, tê ngón út, giảm phảm xạ gân gót

•.Rễ S2: đau mặt sau trong đùi, cẳng chân, gan chân, yêu cơ bàn chân

•.Rễ S 3-4-5: đau vùng “yên ngựa” đáy chậu, yếu cơ tròn tiểu tiện

Dựa vào tính chất đau lan của bệnh nhân có thể chẩn đoán đau là do chèn ép rễ S1, tuy nhiên sự chèn ép chưa ảnh hưởng nhiều đến vận động, cảm giác khu vực mà nó chi phối, nên hiện tại, bệnh nhân đi bằng gót được và các phản xạ bình thường

c. Chẩn đoán thể thoát vị

Về mặt lý thuyết có 3 thể thoát vị đĩa đệm theo vị trí là:

(1) Thoát vị đĩa đệm ra sau

Là thể thường gặp nhất, khởi phát cấp tính, sau chấn thương hoặc gắng sức đột ngột

Có hội chứng cột sống thắt lưng và hội chứng chèn ép rễ

Giảm đau khi nằm nghỉ

(2) Thoát vị đĩa đệm ra trước

Loại thoát vị này thường khỏi phát đột ngột sau chấn thương hoặc vận động mạnh trong lúc CSTL đang ở tu thế ưỡn quá mức

Có hội chứng cột sống

Không có hội chứng rễ

Giai đoạn đầu thì đau lưng cấp, sau chuyển qua mạn, hay tái phát, đau tăng khi vận động cột sống

(3) Thoát vị đĩa đệm vào phần xốp thân đốt ( kiểu Schmorl)

Là kiểu thoát vị điển hình của thoái hóa đĩa đệm, thường gặp ở lứa tuổi già

d chẩn đoán giai đoạn

Theo Arseni ( 1974) phân loại thoát vị đĩa đệm theo 4 giai đoạn như sau

- Giai đoạn 1 (giai đoạn đầu của thoái hóa đĩa đệm): nhân nhầy biến dạng bắt đầu xuất hiện vài chỗ đứt rách nhỏ ở phía sau của vòng sợi và nhân nhầy ấn lõm vào chỗ khuyết này Hình ảnh này chỉ thấy trên phim chụp đĩa đệm và MRI

• - Giai đoạn 2 (lồi đĩa đệm): nhân nhầy bị lồi vào phía vòng sợi bị suy yếu, đĩa đệm phình ra, nhất là phía sau Vòng sợi có nhiều chỗ rạn, rách rõ rệt nhưng chưa xâm phạm hết chiều dày của vòng sợi Bắt đầu xuất hiện giảm chiều cao khoang gian đốt sống, hình thành thoát vị đĩa đệm, ở giai đoạn này đã có dấu hiệu tổn thương khá phong phú Biểu hiện lâm sàng bằng đau lưng cục bộ, đôi khi có kích thích rễ thần kinh

• - Giai đoạn 3 (thoát vị đĩa đệm thực thụ): đứt rách hoàn toàn các lớp của vòng sợi, tổ chức nhân nhầy cùng với các tổ chức khác của đĩa đệm thoát ra khỏi khoang gian đốt, hình thành một khối thoát vị đĩa đệm Giai đoạn này chụp đĩa đệm và MRI cho thấy thoát vị nhân nhầy đã gây đứt dây chằng dọc sau Các triệu chứng lâm

sàng của hội chứng rễ thần kinh xuất hiện và có thể chia làm 3 mức độ:

Chẩn đoán thoát vị đĩa đệm trên bệnh nhân là giai đoạn 3 theo Arseni

2. Biện luân chức năng

Với các tổn thương trên, sau quá trình điều trị tại khoa, hiện tại bệnh nhân vận động và cảm giác đã khắc phục nhiều Tuy nhiên, 1 số vận động như cúi, mang vác.v.v.còn có nhiều hạn chế

Theo thang điểm lượng giá chức năng FIM thì bệnh nhân hoàn toàn độc lập được trong các vận động sinh hoạt cần thiết

Bệnh nhân làm nghề buôn bán, với hạn chế chức năng như vậy, bệnh nhân khó có thể làm việc trở lại bình thường

Bệnh nhân 56 tuổi, có gia đình, theo thang điểm FIM kết hợp hạn chế chức năng còn ít nên không ảnh hưởng nhiều tới các mối quan hệ xã hội

3 Lượng giá chức năng theo FIM: Độc lập

4 Hạn chế sự tham gia: Khó có thể thực hiện kiếm sống hiện tại

XI ĐIỀU TRỊ

1. Nguyên tắc điều trị:

•.Nghỉ ngơi bồi dưỡng

•.Sớm, lâu dài, liên tục

•.Kết hợp điều trị đa phương thức thuốc và VLTL

•.Không đáp ứng thì phẫu thuật rồi VLTL – PHCN

2. Điều trị cụ thể:

a. Chế độ sinh hoạt dinh dưỡng

•.Nghỉ ngơi tại giường, tránh cử động nhiều, nhất là các động tác vận động cột sống nhiều, tránh ngồi lâu

•.Dinh dưỡng đầy đủ

b. Điều trị nội khoa

•.Giảm đau kháng viêm

-.Mobic 15mg x 01 ống tiêm bắp 8h sáng

•.Giảm đau thần kinh

-.Neurontin 300mg x02 viên chia 2 ( sáng/ tối)

-.Vitamin 3B x04 viên chia 2 ( sáng/ tối)

XII TIÊN LƯỢNG

1. Tiên lượng gần: Tốt

Vì sau quá trình điều trị kết hợp giữa thuốc và VLTL nhận thấy tình trạng vận động, cảm giác của bệnh nhân đã được khắc phục nhiều

2 Tiên lượng xa: Dè dặt

Thoát vị đĩa đệm cột sống đã lâu,trên nền thoái hóa cột sống thắt lưng L3 – L4 – L5 điều trị đáp ứng ít nên không ngoại trừ khả năng phải phẫu thuật Bệnh nhân khó có thể trở lại với công việc cũ

XIII DỰ PHÒNG

• Tránh làm việc nặng, vận động sai tư thế

• Tuân thủ điều trị, hướng dẫn tập luyện của bác sĩ

• Dinh dưỡng đầy đủ, bổ sung vitamin nhóm B