benh an ton thuong tuy nhom5 y5c

• Tại khoa cấp cứu, bệnh nhân đau vùng cổ, vùng vai nhưng vẫn còn cảm giác, tê vùng tay và phần ngực trên vú, mất cảm giác hoàn toàn vùng bàn tay và từ vùng ngực ngang vú trở xuống, đại

BỆNH ÁN GIAO BAN

CHẤN THƯƠNG TỦY SỐNG

NHÓM 5 (TỔ 3)

• Địa chỉ: Hải Ba – Hải Lăng – Quảng Trị.

• Ngày vào viện: 04/05/2016

• Ngày làm bệnh án: 05/05/2016

• Tại khoa cấp cứu, bệnh nhân đau vùng cổ, vùng vai nhưng vẫn còn cảm giác, tê vùng tay và phần ngực trên vú, mất cảm giác hoàn toàn vùng bàn tay và từ vùng ngực ngang vú trở xuống, đại – tiểu tiện không tự chủ Bệnh nhân được chẩn đoán: sốc tủy + phù tủy đoạn C2 đến C6 Bệnh nhân được chuyển về khoa Ngoại Thần Kinh để điều trị.

• Tại khoa Ngoại Thần Kinh, bệnh nhân được điều trị bằng thuốc (không rõ loại) Sau đó khoảng 2 tuần thì bệnh nhân bắt đầu nhúc nhích được tay, chân, hết tê vùng tay và phần ngực trên vú Bệnh nhân

có cảm giác trở lại nhưng có dị cảm, cảm thấy vùng da tay chân nóng rát, xuất hiện từng đợt trong ngày Bệnh nhân biết cảm giác đi cầu lại nhưng tiểu tiện vẫn chưa tự chủ được Cũng sau 2 tuần, bệnh nhân bắt đầu được tập vật lý trị liệu tại khoa.

• Cách ngày vào viện1 tháng, bệnh nhân được nhận về khoa Phục Hồi Chức Năng để tiếp tục điều trị Bệnh nhân được điều trị tại khoa gần1 tháng, bệnh nhân trong giai đoạn đang hồi phục, tay chân bệnh nhân cử động được nhiều hơn Cảm giác dị cảm đỡ hơn Bệnh nhân được cho xuất viện, về nhà.

• Ngày 04/05/2016 bệnh nhân tiếp tục nhập viện vào khoa Phục Hồi Chức Năng, bệnh viện Trung Ương Huế để điều trị tiếp

Ghi nhận lúc vào khoa PHCN:

•Bệnh tỉnh táo, tiếp xúc được.

•Cổ không ưỡn lên được nhưng xoay được.

•Liệt 2 chân, liệt tay Phải, tay Trái xoay ngoài, xoay trong, sấp ngửa được.

•Đại tiện tự chủ, tiểu tiện không tự chủ.

•Cảm giác nóng rát da tay chân từng đợt

• Chẩn đoán: Tổn thương tủy sống giai đoạn đang hồi phục.

• Tại khoa, bệnh nhân được chỉ định điều trị vận động trị liệu 30

phút/ngày Bệnh nhân được người nhà chăm sóc và tập luyện theo sự hướng dẫn của nhân viên y tế

III TIỀN SỬ

1 Tiền sử bản thân:

•Chưa có tiền sử chấn thương vùng cột sống

•Chưa mắc các bệnh lý cột sống hay tủy sống

•Không mắc các dị tật hệ cơ xương khớp hay cột sống

 2 Gia đình:

•Gia đình không ai mắc bệnh lý liên quan

•Bệnh lý ảnh hưởng rất nhiều đến tâm lý và kinh tế gia đình

IV THĂM KHÁM HIỆN TẠI

Nhìn: Tư thế bệnh nhân:Nằm ngửa không có nẹp cố định, không tự đứng dậy,

không đứng được, không đi lại được, nghiêng người phải có trợ giúp nâng hai chân, khi nằm thẳng hai chi duỗi thẳng, hai bàn chân không đổ ngoài

Không teo cơ,vùng cánh tay, cẳng tay, bàn tay 2 bên đối xứng, vùng mông đùi cẳng chân bàn chân hai bên giống nhau.

Không sưng đỏ, phù nề các khớp

Sờ: Không thấy mất liên tục vùng cột sống Ấn đau vùng cột sống cổ.

Đo chu vi vòng chi:

Kết luận : không teo cơ.

Tầm vận động của khớp

phải (thụ động)

Tầm vận động bên trái (thụ động)

Trương lực cơ

ĐỘ CHẮC ĐỘ VE VẨY ĐỘ CO DUỖI

CHI TRÊN Nhão cơ cánh tay

CHI DƯỚI Nhão cơ cẳng

chân phải Tăng nhẹ Tăng nhẹKết luận : Trương lực cơ giảm nhẹ đối xứng cả chi trên và chi dưới

Cơ lực chi dưới:

- Cảm giác đau nông:vùng chân nhận cảm đau giảm hơn tay đặc biệt vùng cẳng chân phải

Cảm giác sâu

- Bệnh nhân nhắm mắt và cảm giác được tư thế vị trí các chi

- Cảm giác áp lực bình thường,

KHÁM RỐI LOẠN DINH DƯỠNG, CƠ TRÒN

- Da vùng lưng bụng hai mông hai chi dưới

Không loét Hồng, không khô, không nhẵn bóng, không phù nề, không bị thâm hay mất màu

- Không có rối loạn dinh dưỡng lông tóc móng

d Tiêu hóa

Ăn uống được, khong đau bụng

Đi cầu tự chủ, phân bình thường

f Các cơ quan khác

Chưa phát hiện bệnh lý

Thang điểm độc lập chức năng F.I.M (Functional Independence Measure)

- Độc lập:

+ Độc lập hoàn toàn: 7 điểm.

+ Độc lập có thích nghi: 6 điểm.

- Phụ thuộc:

+ Cần giám sát hướng dẫn: 5 điểm.

+ Cần trợ giúp tối thiểu (BN thực hiện được 75%): 4 điểm + Cần trợ giúp trung bình (BN thực hiện được 50%): 3 điểm + Trợ giúp tối đa (BN thực hiện được 25%): 2 điểm + Trợ giúp hoàn toàn (BN thực hiện được 0%): 1 điểm.

3.Lượng giá chức năng sinh hoạt (Bảng FIM)

Tự chăm sóc bản thân

Tổng điểm 50 KL: Phụ thuộc một phần

Sự vận động 9 Di chuyển qua lại giữa giường, ghế, xe lăn 1

10 Di chuyển qua toilet, bệ xí 1

11 Di chuyển qua buồng tắm vòi tắm 1

12 Vận động đi lại, di chuyển bằng xe lăn 1

13 Vận động lên xuống cầu thang 1

Sự giao tiếp 14 Biểu lộ cảm xúc 7

15 Nhận thức lĩnh hội 7

16 Ảnh hưởng của xã hội tới tâm lý 5

Sự hiểu biết 17.Giải quyết vấn đề 7

 Phân loại:  

0-49 điểm:   Phụ thuộc hoàn toàn.50-69 điểm:  Phụ thuộc một phần70-98 điểm:  Độc lập

VI CẬN LÂM SÀNG

không ghi nhận được

1.Tóm tắt

Bệnh nhân nam 51 tuổi, vào viện vì liệt tứ chi Qua hỏi bệnh sử, tiền sử, và thăm khám lâm sàng em rút ra các hội chứng và dấu chứng sau:

a.Hội chứng chấn thương cột sống gãy vững có tổn thương tủy sống

cơ chế chấn thương: gấp nén (ngã ngửa ra sau từ độ cao 2m).

Đau vùng cột sống cổ Không biến dạng cột sống.

Xquang, MRI chưa ghi nhận được

phân loại có tổn thương tủy: do sau chấn thương bệnh nhân không vận động cảm giác được hai chi dưới.

VII TÓM TẮT BIỆN LUẬN CHẨN ĐOÁN

b/ Hội chứng liệt tứ chi, thể liệt mềm

Vận động: giảm cơ lực tứ chi

Phản xạ gân xương:giảm Babinski (-)Phản xạ bản thân cơ còn

Trương lực cơ giảm ở tứ chi

c/ Dấu chứng rối loạn cảm giác C5 trở xuống

– Bệnh nhân có cảm giác tê vùng tay ,vùng thân và chân từng lúc – Cảm giác từ vai (c4)trở lên bình thường

d/ Dấu chứng rối loạn cơ tròn:

Sau chấn thương tủy sống bệnh nhân không có cảm giác muốn

đi tiểu và đại tiện, có cầu bàng quang

tới hiện tại vẫn lưu sonde tiểu

Đại tiện bắt đầu có cảm giác

phản xạ hậu môn: chưa khám được

• Dấu chứng không có rối loạn dinh dưỡng

Da vùng vai lưng,khuỷu tay, xương cùng, gót chân:

• Dấu chứng có giá trị khác:

Không khó thở

Không đau đầu, không đau vùng cổ

Chân không phù

Không có dấu rối loạn thần kinh tự động

Ăn uống được

CHẨN ĐOÁN SƠ BỘ

Chấn thương cột sống cổ - gãy vững - thể tổn thương tủy sống đoạn C5 - thể liệt không hoàn toàn, hiện tại tuần thứ 8.

BIỆN LUẬN

Bệnh nhân vào viện sau tai nạn lao động với chấn thương vùng cột sống cổ, liệt hoàn toàn tứ chi và mất cảm giác kết hợp nên em chẩn đoán bệnh nhân có chấn thương cột sống- tủy sống

Bệnh nhân ngã ngửa ra sau từ độ cao khoảng 2m nên cơ chế chấn thương theo em là trực tiếp kiểu gập nén (Cột sống bệnh nhân bị gập, thân đốt bị nén với một lực chỉ đủ mạnh để làm lún phía trước thân đốt, bức tường sau vì cứng hơn nên không gãy) Cơ chế này thường gây ra gãy lún kiểu chêm.

Bệnh nhân hiện tại đã hết đau cổ, khám không phát hiện bất

thường cột sống, lúc vào viện sau khi chụp phim chỉ điều trị bằng

nẹp cổ nên em hướng đến ở bệnh nhân là gãy vững

•Gãy vững hay không vững

•Kelly, Whitesides, Holdsworth 11 , chia cột sống thành hai cột: cột

trước là thân đốt sống và cột sau là phức hợp dây chằng sau (đoạn

di động của Roy-Camille 8 ); khi nào tổn thương cột sau mới gọi là

gãy không vững.

•Denis chia cột sống thành 3 cột: cột trước, cột giữa và cột

sau 11  Phân loại của Denis được nhiều người chấp nhận, gãy không vững khi tổn thương trên 2 cột.

Về chấn thương tủy sống

Đánh giá dựa vào thang điểm theo hiệp hội chấn thương cột sống Hoa Kỳ = ASIA (American Spinal Injury Association Scale)

http://isncscialgorithm.azurewebsites.net/Form

Trên bệnh nhân:

Vậy theo phân loại ASIA bệnh nhân được xếp vào loại D liệt không hoàn toàn.

Mức khoanh tủy tổn thương: C4 trở xuống

Bảng 3 Thang điểm ASIA Theo Greenberg MS, 2006. 

A Hoàn toàn: mất hoàn toàn cảm giác hay vận động

ở đoạn S4-S5

có vận động dưới tổn thương (bao gồm đoạn S4-S5)

(trên 50% các cơ chính dưới thương tổn <3)

D Không hoàn toàn: còn vận  động dưới tổn thương

(trên 50% các cơ chính có sức cơ >=3)

E Hoạt động cảm giác, vận động bình thường

Bảng 2 Phân loại CTTS theo Frankel. 

Vì bệnh nhân liệt tứ chi, phản xạ gân xương giảm nên là liệt

mềm

Có 2 loại liệt mềm:

+ liệt mềm ngoại biên

+ liệt mềm trung ương: do hiện tượng sốc tủy

Vì hiện tại đã 2 tháng sau chấn thương nhưng bệnh nhân vẫn liệt mềm nên em chẩn đoán đây là liệt mềm ngoại biên

 Tổn thư ơng sừng trư ớc tủy sống

Ditunno et al. đề xuất một mô hình bốn giai đoạn sốc tủy sống

vào năm 2004

giai đoạn Thời gian Phát hiện thi thể chất

1 0-1 ngày Giảm phản xạ

2 1-3 ngày trở lại phản xạ ban đầu

3 1-4 tuần Tăng phản xạ (ban đầu)

4 1-12 tháng Tăng phản xạ, Liệt cứng

CHẨN ĐOÁN ĐỊNH KHU MẶT CẮT

NGANG TỦY SỐNG

Bệnh nhân sau khi chấn thương có choáng tủy ( giai đoạn này tất các cảm giác, vận động và phản xạ đều mất dưới nơi tổn

thương) gây liệt mềm, hiện tại sau 2 tháng bệnh nhân đã phục hồi về cảm giác và vận động (3/10) mà không qua giai đoạn tự động tủy (liệt cứng) nên em chẩn đoán tổn thương ở bệnh

nhân là chấn động tủy

VỀ BIẾN CHỨNG:

Về biến chứng: bệnh nhân sau chấn thương được nằm đệm nước, người nhà có chăm sóc thay đổi tư thế, hiện tại thăm khám không

da vùng tỳ đè như bả vai, xương cùng không có đổi màu, dày cứng nên theo em hiện tại chưa có loét ép ở bệnh nhân Tuy nhiên bệnh nhân liệt chi, vận động hạn chế trong thời gian dài nên cần tiếp tục theo dõi kĩ

Bảng đánh giá nguy cơ loét do tỳ đè của Braden

Bảng đánh giá nguy cơ loét do tỳ đè của Braden

Nhận biết

cảm giác

Giới hạn nhẹ (đáp ứng bằng lời nới, giảm khả năng nhận biết đau ở 1 trong 2

Rất giới hạn (chỉ đáp ứng với kích thích đau) 2 Giới hạn hoàn toàn (Không đáp ứng với kích thích đau) 1

Tình trạng

da Hiếm khi ẩm ướtThỉnh thoảng ẩm ướt 43

Vận động Không giới hạn (Thường xuyên thay đổi tư thế mà không cần giúp đỡ) 4

Giới hạn nhẹ (Thường xuyên thay đổi nhỏ tư thế hay vị trí chi) 3 Rất giới hạn (Thỉnh thoảng thay đổi nhỏ tư thế hay vị trí chi) 2 Hoàn toàn bất động (Không thể thay đổi tư thế dù nhỏ khi không được giúp đỡ) 1 Dinh

dưỡng Tốt (ăn gần hết thức ăn, không bao giờ bỏ bữa, có thể ăn thêm bữa ngoài)Khá (ăn hết hơn ½ thức ăn, thỉnh thoảng bỏ 1 bữa nhưng có thể ăn thêm bữa 4

Trung bình (Hiếm khi ăn được 1 bữa đầy đủ, ăn ít hớn ½ thức ăn, thỉnh thoảng cần

Kém (Không ăn được 1 bữa đầy đủ, ăn ít hơn 1/3 thức ăn, cần bổ sung thêm dịch,

ăn đường ống, truyền dịch/ truyền tĩnh mạch khoảng 5 ngày/lần 1

Ma sát và

dịch

chuyển

Không có vấn đề gì (di chuyển không cần giúp đỡ, luôn luôn duy trì tư thế tốt nhất

Vấn đề tiềm tàng (di chuyển yếu hay cần giúp đỡ, duy trì tư thế tốt một cách tương đối nhưng đôi khi trượt xuống)

2

Có vấn đề (Cần giúp đỡ tối đa khi di chuyển, thường xuyên bị trượt xuống, tình trạng liệt hay co cứng)

1

Đánh giá nguy cơ: Điểm càng thấp thì nguy cơ càng cao

 Nguy cơ thấp: >20 điểm

 Nguy cơ trung bình: 16 – 20 điểm

 Nguy cơ cao: 11 – 15 điểm

 Nguy cơ rất cao: <10 điểm

=> Trên bệnh nhân: 15 điểm nguy cơ cao

Bảng đánh giá nguy cơ loét do tỳ đè của Braden

GIAI ĐOẠN CỦA LOÉT DO ĐÈ ÉP (CUDDIGAN VÀ FRANTZ, 1998):

• Giai đoạn I: Có thể quan sát vùng da bị đè ép và so sánh với các

vùng da lân cận hoặc phía đối diện của cơ thể xem có các dấu hiệu thay đổi như sau không: Nhiệt độ da (ấm, lạnh), độ chắc của da

(chắc hay xốp), và cảm giác (đau, ngứa), loét sẽ hình thành khi phát hiện vùng da luôn đỏ, kém đàn hồi, sau đó trở thành xanh hoặc đỏ tía.

• Giai đoạn II: Vùng da dầy lên, mất liên hệ với biểu bì xung quanh,

chân bì hoặc cả hai, sau đó là loét trợt nông hoặc loét thành hố.

• Giai đoạn III: toàn bộ vùng da chết bị lột ra, vết loét ăn sâu hết

phần hoại tử của các tổ chức dưới da đến lớp cân cơ, trên lâm sàng biểu hiện là một hố loét sâu, ở đáy ổ lét có thể ăn lan ra

xung quanh thành hầm

• Giai đoạn IV: Phá hủy toàn bộ da, loét ăn sâu ra tổ chức xung

quanh, các mô bị hoại tử, ăn sâu xuống phía dưới tới các lớp

cân cơ, dây chằng, xương, khớp, ở giai đoạn IV này loét có thể tạo thành các hầm các xoang

• Loét do đè ép không tiến triển dần dần từ giai đoạn I, II, III và IV, mà

thường bắt đầu ở các tổ chức sâu phía trong gần với xương và phá hủy

ra bề mặt da Theo quan sát, da mới chỉ bị đổi mầu nhưng các mô cơ ở phía dưới đã bị hoại tử

• Nguy cơ nhiễm trùng đường tiểu của bệnh nhân là cao, bệnh nhân tiếp tục đặt sonde tiểu 2 tháng nên nguy cơ

nhiễm khuẩn đường tiểu cao, do đó cần xét nghiệm định kỳ 10 thông số nước tiểu cho bệnh nhân

• Bệnh nhân hiện tại không có phù, không rối loạn dinh

dưỡng chi dưới nên theo em hiện tại không có huyết khối tĩnh mạch chi dưới

• Bệnh nhân liệt nằm nhiều có nguy cơ ứ đọng chất tiết bội nhiễm phổi nên bệnh nhân hướng dẫn tập thở, ho khạc

vỗ rung

Chẩn đoán cuối cùng

Chấn thương cột sống cổ - gãy vững - thể tổn thương tủy sống đoạn C5 - liệt mềm - thể không hoàn toàn xếp độ D theo ASIA- hiện tại tuần thứ 8, chưa xuất hiện biến chứng

MỤC TIÊU PHCN CHO BỆNH NHÂN LIỆT KHÔNG HOÀN

TOÀN VÙNG C5

- Các hoạt động sinh hoạt hàng ngày: độc lập

- Đứng đi lại: có thể đi ra ngoài phạm vi nhà, sinh hoạt cới cộng đồng

XI ĐIỀU TRỊ

1 Nguyên tắc điều trị

- Sớm, lâu dài và liên tục

- Kết hợp điều trị theo đa phương thức: thuốc và vật lý trị liệu

2 Mục tiêu điều trị

 Ngắn hạn:

- Đề phòng loét do đè ép.

- Đề phòng nhiễm trùng đường hô hấp.

- Đề phòng nhiễm trùng đường tiết niệu và phục hồi chức năng đại tiểu tiện

- Chăm sóc đường tiêu hóa, nuôi dưỡng và ăn uống.

- Phòng ngừa co rút, biến dạng khớp, teo cơ cứng khớp.

 Dài hạn:

- Đề phòng teo cơ, cứng khớp và các biến dạng thứ phát

- Phục hồi vận động và cảm giác

3 Kế hoạch điều trị

Chống loét ép bằng thay đổi tư thế thường xuyên và dùng đệm hơi

Chống nhiễm trùng đường tiểu: hướng dẫn bệnh nhân cách sử

đụng xonde tiểu ngắt quảng

Chăm sóc đường tiêu hóa bằng chế độ dinh dưỡng hợp lý, tránh táo bón

Phòng ngừa teo cơ cứng khớp bằng tập vận động kết hợp với xoa bóp

Kích thích thần kinh, phục hồi vận động,cảm giác: vận động trị liệu, hoạt độngtrị liệu và thuốc bổ thần kinh

4 Điều trị cụ thể:

a Chế độ nghỉ ngơi, chăm sóc, dinh dưỡng

-Dinh dưỡng:

Ăn uống đầy đủ chất dinh dưỡng

Chế độ ăn giàu chất xơ

Cho bệnh nhân uống nhiều nước

-Đề phòng loét do đè ép:

Thay đổi tư thế thường xuyên: nằm mỗi 2h/ lần, ngồi mỗi 15p/lần.

Nằm trên đệm hơi

Giữ da và vải trải giường sạch sẽ, khô ráo, không được nhăn nhúm

Vận động và tập các bài tập để tăng cường tuần hoàn

Kiếm tra da hàng ngày để phát hiện các dấu hiệu sớm của loét do đè ép và giữ cho chỗ

bị đè ép không bị loét cho đến khi da lành lặn.

- Tránh nhiễm trùng đường tiểu:

Uống nhiều nước, ít nhất 2l mỗi ngày

Ăn nhiều hoa quả có vi C

Hướng dẫn bệnh nhân tự đặt sonde tiểu ngắt quảng( cách mỗi 4-6h) Luôn giữ tay, ống sonde và túi trữ nước tiểu sạch trước trong và sau khi đặt

b Điều trị thuốc

Vitamin 3B x 6 viên/ngày uống 8h-12h-16h

- Nivalin (Galantamin hydrobromide) 5mg x 2 viên/ngày uống 8h-16h

- Melotam(Meloxicam) 400mg x 2 viên/ ngày uống 8h - 16h

c Vận động trị liệu

Tập vận động chủ động đối với nhóm cơ đã cử động lại được.

Phần chi liệt: tập vận động tăng tiến từ thụ động đến chủ động có trợ giúp, tiếp theo là chủ động hoàn toàn Các khớp của chi bị liệt cần cử động để đề phòng co rút cơ và cứng khớp Mỗi khớp nên cử động 10 lần/ngày

Tập các vận động chức năng trên giường: cho bệnh nhân lăn nghiêng sang

2 bên

Tập ngồi: bệnh nhân cần có nẹp cố định cổ khi ngồi, tập ngồi có trợ giúp

Tập vận động tinh 2 bàn tay

XII TIÊN LƯỢNG

- Bệnh nhân thuộc loại liệt không hoàn toàn, ở giai đoạn đang hồi phục

- Bệnh nhân điều trị phục hồi chức năng sớm

-bệnh nhân vẫn còn lạc quan, hợp tác, tích cực điều trị

-Triệu chứng trên bệnh nhân có cải thiện rõ rệt: đã có cảm giác và bắt đầu hồi phục dần chức năng vận động

chức năm cảm giác và vận động đang dần hồi phục.

- Những biến chứng của việc nằm 1 chỗ lâu ngày là rất nhiều