THUỐC GIẢM ĐAU HẠ SỐT KHÁNG VIÊM

Bài sinh hoạt chuyên đề về thuốc giảm đau, hạ sốt, kháng viêmNêu định nghĩa, phân loại thuốc giảm đau hạ sốt kháng viêm non steroid và giới thiệu một số thuốc giảm đau hạ sốt kháng viêm thường gặpMột phần không thể thiếu khi học môn Dược lý cử nhân Dược

ĐẶT VẤN ĐỀ

Theo Hiệp hội quốc tế nghiên cứu đau (IASP) đau được định nghĩa là một cảm nhận khó chịu về cảm giác và cảm xúc do mô bị đe dọa hoặc bị tổn thương thực thể gây nên, hoặc do các tình trạng người bệnh cảm nhận là đau

Ngay cả trẻ bé nhất, kể cả trẻ đẻ non cũng đã cảm nhận được đau và vì vậy cần được giảm đau thích hợp Trong điều trị từ đau nhẹ đến đau vừa, thuốc được coi là hàng đầu là Paracetamol và một vài thuốc kháng viêm không steroid như ibuprofen, diclofenac và noproxen

Trường hợp cần giảm đau mạnh hơn, có thể dùng đồng thời acid acetysalicylic hoặc paracetamol với codein hoặc dextropropoxyphen Như vậy, càng giảm được đau càng có khả năng gặp nhiều tác dụng không mong muốn, đặc biệt là buồn nôn, táo bón và chóng mặt

Phải thừa nhận rằng đôi khi đau không có nguyên nhân thực thể rõ rệt Giảm đau là một vấn đề y học quan trọng đối với cả hai trạng thái đau cấp và mạn Đau cũng là một dấu hiệu và triệu chứng quan trọng của bệnh, phải được thầy thuốc xem xét cẩn thận trước khi bắt đầu điều trị chống đau đơn thuần Vì vậy, phải luôn nhớ rằng nếu chỉ chú ý vào giảm đau thôi có thể sẽ bỏ qua một bệnh quan trọng cần được can thiệp điều trị

Chính vì vậy chuyên đề bài học ”Thuốc giảm đau – hạ sốt – chống viêm” được đặt

ra với các mục tiêu sau:

1 Phân loại các nhóm thuốc giảm đau – hạ sốt – kháng viêm

2 Trình bày được cơ chế tác dụng của thuốc giảm đau – hạ sốt – kháng viêm

3 Trình bày được chỉ định, chống chỉ định của một số thuốc giảm đau – hạ sốt – kháng viêm thường dùng

4. Trình bày được những nguyên tắc khi sử dụng thuốc giảm đau – hạ sốt – kháng viêm

Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 Khái niệm chung

Thuốc giảm đau, hạ sốt chống viêm là dược phẩm có hiệu lực giảm đau giới hạn trong các chứng đau nhẹ và trung bình như đau đầu, đau răng, đau lưng, đau dây thần kinh, đau bụng kinh, Ngoài tác dụng giảm đau, các thuốc này có hiệu lực hạ sốt, giảm viêm

1.2 Cơ chế tác dụng

1.2.1 Tác dụng hạ sốt

- Đặc điểm:

+ Không gây hạ thân nhiệt ở những người bình thường

+ Chỉ điều trị triệu chứng

- Cơ chế tác dụng:

+ Khi vi khuẩn, nấm, độc tố (gọi chung là chất gây sốt - pyrogen ngoại lai) xâm nhập vào cơ thể sẽ kích thích bạch cầu sản xuất các chất gây sốt nội tại Chất này hoạt hóa men cylo-oxygenase (COX), làm tổng hợp Prostaglandin (PG) nhất là PG E1 và E2 từ acid arachidonic của vùng dưới đồi PG sẽ gây sốt do làm tăng quá trình tạo nhiệt (rung

cơ, tăng hô hấp, tăng chuyển hóa) và giảm quá trình thải nhiệt (co mạch da ) Thuốc hạ sốt do ức chế COX làm giảm tổng hợp PG do đó làm giảm quá trình gây sốt nên có tác dụng hạ sốt

+ Thuốc làm tăng quá trình thải nhiệt như: giãn mạch da, tăng tiết mồ hôi, và không tác dụng trên quá trình sinh nhiệt

1.2.2 Tác dụng kháng viêm.

- Đặc điểm:

+ Tác dụng lên hầu hết các loại viêm không kể nguyên nhân

+ Chỉ ở liều cao mới có tác dụng chống viêm

+ Thuốc có tác dụng lên thời kỳ đầu của quá trình viêm

- Cơ chế tác dụng

+ Thuốc có tác dụng ức chế sinh tổng hợp PG do ức chế men cyclo-oxygenase (COX) làm giảm tổng hợp PG

+ Thuốc còn làm bền vững màng lysosom do đó hạn chế giải phóng các enzyme của lysosom trong quá trình thực bào, nên có tác dụng chống viêm

+ Ngoài ra, thuốc còn ức chế các chất trung gian hóa học của quá trình viêm như các kinin huyết tương, ức chế cơ chất của enzyme, ức chế sự di chuyển của bạch cầu, ức chế phản ứng kháng nguyên - kháng thể

+ Riêng nhóm salicylat còn làm tăng giải phóng steroid nên làm tăng tác dụng chống viêm

+ Tác dụng chống viêm của các thuốc khác nhau, lấy aspinrin làm chuẩn thì Voltaren, Flurbiprofen, Indomethacin có tác dụng chống viêm mạnh gấp 10 lần, Naproxen, Piroxicam,Pirprofen gấp từ 6,5 - 4,9 đến 3,9 lần

+ Có thể sắp xếp hiệu lực chống viêm của các thuốc theo thứ tự của chúng với liều trung bình như sau: Indometacin > Flurbiprofen > Voltaren > Pirocicam > Pirprofen > Ketoprofen > Naproxen > Butadion > Analgin > Amidopyrin >Aspirin

1.2.3 Tác dụng giảm đau.

- Đặc điểm:

+ Thuốc tác dụng lên các cơn đau nông nhẹ, khu trú hoặc lan tỏa như đau đầu, đau

cơ, đau răng, đau khớp Đặc biệt có tác dụng tốt đối với đau do viêm Không có tác dụng lên các đau nội tạng như morphine

+ Không gây ngủ, không gây khoái cảm, không gây nghiện

- Cơ chế tác dụng:

Thuốc làm ức chế tổng hợp PGE2α nên giảm tính cảm thụ của các ngọn dây cảm giác với các chất gây đau của phản ứng viêm như bradykinin, histamin, serotonin Tác dụng giảm đau của thuốc NSAIDs liên quan mật thiết với tác dụng chống viêm Tác dụng giảm đau của các thuốc Voltaren, Flurbiprofen, Indomethacin mạnh gấp 6-31 lần so với Aspirin

Tác dụng giảm đau với liều trung bình được xếp theo thứ tự như sau: Voltaren > Indomethacin > Flurbiprofen > Analgin > Amidopirin > Piroxicam > Pirprofen > Naprofen > Naproxen > Ibuprofen > Butadion > Aspirin > Ketoprofen

1.2.4 Tác dụng chống ngưng kết tiểu cầu và chống đông máu.

Trong màng tiểu cầu có chứa nhiều thromboxan synthetase là enzyme chuyển endoperocyd của PGG2/H2 thành thromboxan A2 (chỉ tồn tại trong 1 phút) có tác dụng làm đông vón tiểu cầu Nhưng ở tế bào nội mạc lại có prostacyclin synthetase là enzyme tổng hợp PGI2 (prostacyclin) có tác dụng đối kháng với thromboxan A2 Vì vậy tiểu cầu chảy trong thành mạch bình thường không bị đông vón Khi nội mạc mạch bị tổn thương thì PGI2 giảm, mặt khác tiểu cầu tiếp xúc với nội mạc bị tổn thương sẽ giải phóng ra thromboxan A2 đồng thời phóng ra các giả túc làm dính các tiểu cầu lại với nhau, đó là hiện tượng ngưng kết tiểu cầu làm cho máu đông lại

Aspirin ở liều thấp (0,3-1g) làm ức chế mạnh cyclo-oxygennase của tiểu cầu, làm giảm tổng hợp thromboxan A2 (chất làm đông vón tiểu cầu) nên có tác dụng chống kết tập tiểu cầu và chống đông máu Liều cao (>2g) lại ức chế COX của thành mạch làm giảm tổng hợp PGI2 (prostacyclin - là chất chống đông vón tiểu cầu) nên có tác dụng ngược lại làm tăng kết tập tiểu cầu và tăng đông máu.nhưng trong đó tác dụng làm giảm thromboxanA2 là chính

1.3 Tác dụng không mong muốn

- Rối loạn dạ dày - ruột

- Trên hệ tiết niệu: Giảm lưu lượng máu nuôi thận, giảm mức lọc cầu thận gây nên các rối loạn chức năng tiểu cầu thận, viêm thận mô kẽ, suy thận cấp và tăng kali máu

- Trên hệ huyết học: Hội chứng xuất huyết, làm kéo dài thời gian chảy máu, có thể gây ra hiện tượng xuất huyết dưới da do ức chế ngưng kết tiểu cầu

- Với thai phụ: Dễ gây quái thai ở 3 tháng đầu, ở 3 tháng cuối có thể làm tăng thời gian mang thai vì ức chế PGE, PGF (là chất gây tăng co bóp tử cung), đồng thời có thể ảnh hưởng chức phận của thai nhất là tuần hoàn và hô hấp

- Trên hệ thần kinh: có thể gây ù tai, điếc thoáng qua, say thuốc

- Trên hệ tim mạch: có nguy cơ gây nhồi máu cơ tim.

Ngoài ra thuốc có thể gây dị ứng, gây cơn hen giả, rối loạn chức năng gan, rối loạn

về máu theo kiểu nhiễm độc tế bào (mất bạch cầu hạt) Thậm chí có thể gây suy tủy

1.4 Phân loại

1.4.1 Thuốc giảm đau – hạ sốt: Paracetamol., Noramidopyrin

1.4.2 Nhóm thuốc NSAID ức chế COX không chọn lọc: Acetyl salicylic acid,

Diclofenac, Ibuprofen, Indomethacin, Piroxicam, Acid mefenamic

1.4.3 Nhóm thuốc NSAID ức chế chọn lọc COX-2: Meloxicam, Nimesulid,

Rofecoxib, Celocoxib

Chương 2: MỘT SỐ THUỐC THƯỜNG DÙNG

2.1 Nhóm thuốc giảm đau – hạ sốt:

2.1.1 Paracetamol (Acetaminophen)

- Biệt dược: Acemol, Panadol, Tylenol, Dolodol,

- Tính chất: tinh thể hay bột kết tinh trắng có ánh hồng, không mùi, vị đắng nhẹ Tan trong nước, ethanol, dung dịch hydroxyd kiềm

- Tác dụng:

+ Giảm đau, hạ sốt, tác dụng kháng viêm rất thấp (không kể đến)

+ Ít tác dụng phụ: dị ứng, kích ứng dạ dày

Sử dụng được cho phụ nữ có thai và cho con bú

- Tác dụng phụ: Dùng liều cao (>4g/ngày) gây tổn thương gan Chất chuyển hóa là N-acetyl benzoquinoneimin, phản ứng với nhóm –SH của protein gan gây hoại tử tế bào gan

- Chỉ định:

+ Giảm đau, hạ sốt

+ Thay bằng aspirrin trong trường hợp chống chỉ định với paracetamol

- Chống chỉ định: Bệnh nhân bị bệnh gan – thận

- Các dạng bào chế: viên nén, thuốc bột, thuốc tiêm, thuốc đạn

- Tác dụng phụ: Dùng liều cao (>4g.ngày) gây tổn thuosng gan Chất chuyển hóa là N-acetyl benzoquinoneimin, phản ứng với nhóm –SH của protein gan gây hoại tử tế bào gan

2.1.2 Noramidopyrin

- Biệt dược: Novalgin, Baralgin,

- Chỉ định:

+ Đau nhức nhiều cấp tính hay mạn tính như đau trong bệnh thấp, nhức đầu, nhức răng, đau do u bướu, đau sau chấn thương hay phẫu thuật

+ Đau do co thắt cơ trơn như đau co thắt vùng dạ dày-ruột, đường mật, thận và đường niệu dưới

+ Để hạ cơn sốt cao không thuyên giảm với các biện pháp khác

+ Chỉ sử dụng noramidopyrine nếu thực sự nó chứng tỏ có hiệu quả hơn so với thuốc giảm đau khác

- Chống chỉ định:

+ Suy chức năng tủy xương hoặc bệnh của hệ tạo máu

+ Tiền căn lên cơn suyễn hoặc phản ứng phản vệ do thuốc giảm đau như salicylate, paracetamol và các thuốc giảm đau không gây nghiện khác như diclofenac, ibuprofen, indomethacin, naproxen

+ Dị ứng hay không dung nạp thuốc chứa pyrazole

+ Người đã bị chứng mất bạch cầu hạt

+ Thiếu glucose-6 phosphate d shydrog nase (nguy cơ tán huyết)

+ Rối loạn chuyển hóa porphyrine ở gan (nguy cơ kịch phát)

+ Phụ nữ có thai và cho con bú

- Tác dụng phụ:

+ Tai biến huyết học: Chứng mất bạch cầu hạt

+ Dị ứng da kiểu mề đay hay phát ban dạng dát sần

+ Một số trường hợp riêng lẻ bị suy thận cấp hay bệnh thận mô kẽ

+ Cơn suyễn xảy ra ở người đa nhạy cảm, đặc biệt không dung nạp aspirine

+ Nước tiểu acide có thể có màu đỏ

2.2 Nhóm thuốc NSAID ức chế COX không chọn lọc

2.2.1 Acetyl salicylic (ASA)

- Biệt dược: Aspirin, Aspegic, Anacin

- Kết tinh hình kim trắng, hơi chua, khó tan trong nước, dễ tan hơn trong ethanol và các dung dịch kiềm Là sản phẩm acetyl hóa của acid salicylic nên uống được

- Chỉ định:

+ Sốt cao trong cảm cúm, nhiễm trùng

+ Các cơn đau nhẹ và vừa: đau đầu, đau cơ, đau răng

+ Viêm khớp dạng thấp, viêm thoái hóa khớp

+ Dự phòng huyết khối: nhồi máu cơ tim, tai biến mạch máu não, đột quỵ

- Chống chỉ định:

+ Tiền sử dị ứng (hen, viêm mũi, mề đay, ) khi dùng NSAID

+ Loét dạ dày, tá tràng

+ Bệnh ưu chảy máu, giảm tiểu cầu, đang xuất huyết,

+ Suy tim vừa hoặc nặng, suy gan, suy thận, phụ nữ có thai

* Thận trọng khi dùng cho trẻ em, người cao tuổi Không dùng chung với thuốc kháng viêm NSAID và Steroid khác như Naproxen, Indomethacin,

- Tác dụng phụ:

+Tiêu hóa: Buồn nôn, nôn, khó tiêu, khó chịu ở thượng vị, ợ nóng, đau dạ dày, loét

dạ dày - ruột

+ Hệ thần kinh trung ương: Mệt mỏi

+ Da: Ban, mày đay

+ Huyết học: Thiếu máu tan máu

+ Thần kinh - cơ và xương: Yếu cơ

+ Hô hấp: Khó thở

+ Khác: Sốc phản vệ

2.2.2 Diclofenac

- Biệt dược: Diclofen, Neo-pyrazon, Voltaren, Cataflam,

- Chỉ định:

+ Viêm đốt sống cứng khớp

+ Thoái hóa khớp

+ Đau sau mổ

+ Thống kinh

- Chống chỉ định

+ Loét dạ dày, tá tràng

+ Tiền sử hen, suy thận, suy gan, suy tim sung huyết, mẫn cảm với NSAID

* Thận trọng khi dùng cho bệnh nhân tăng huyết áp, xuất huyết, rối loạn thị giác, vết thương đang liền sẹo, dang mang thai và cho con bú

- Tác dụng phụ:

+ Toàn thân: Nhức đầu, bồn chồn

+ Tiêu hóa: Ðau vùng thượng vị, buồn nôn, nôn, ỉa chảy, trướng bụng, chán ăn, khó tiêu

+ Gan: Tăng các transaminase

+ Tai: Ù tai

2.2.3 Ibuprofen

- Biệt dược: Ibufen, Ibudol,

- Ibuprofen đưuọc xem là thuốc an toàn nhất trong các thuốc NSAID Thuốc được chỉ định trong các trường hợp:

+ Các cơn đau, viêm từ nhẹ đến vừa: thống kinh, nhức đầu, đau răng,

+ Đau sau phẫu thuật, đau trong bệnh khớp

+ Sốt cao do cảm cúm, viêm nhiễm

- Chống chỉ định:

+ Loét dạ dày, tá tràng

+ Tiền sử hen, rối loạn chảy máu, mẫn cảm với NSAID

+ Bệnh nhân 3 tháng cuối thai kỳ

* Thận trọng khi dùng cho người cao tuổi, nguwofi có nguy cơ chảy máu, rối loạn thị giác

- Tác dụng phụ:

+ Sốt, mỏi mệt

+ Chướng bụng, buồn nôn, nôn

+ Nhức đầu, hoa mắt chóng mặt, bồn chồn

+ Mẩn ngứa, ngoại ban

2.3 Nhóm thuốc NSAID ức chế COX-2

2.3.1 Meloxicam

- Biệt dược: Mobic, Loxicam, Mecam, Medoxicam,

- Chỉ định:

Dạng viên: Điều trị triệu chứng các cơn viêm, đau mãn tính trong:

+ Viêm đau xương khớp (thoái hóa khớp, hư khớp)

+ Viêm khớp dạng thấp

+ Viêm cột sống dính khớp

Dạng tiêm: điều trị triệu chứng ngắn hạn các cơn đau cấp tính

- Chống chỉ định

+ Rối loạn chức năng gan, thận, rối loạn đông máu

+ Loét dạ dày, tá tràng tiến triển

+ Trẻ em dưới 12 tuổi

+ Phụ nữ có thai hoặc cho con bú

- Tác dụng phụ:

+ Khó tiêu, buồn nôn, đầy hơi

+ Rối loạn công thức máu, thiếu máu

+ Dị ứng, ngứa, phát ban, mề đay

2.3.2 Nimesulid

- Biệt dược: Dolosid, Dologesid, Nimsine, Nimetab,

- Chỉ định:

+ Ðiều trị nhiều loại viêm có gây đau như gãy xương, viêm khớp xương mãn tính, bệnh thấp ngoài khớp, dau và viêm sau khi phẩu thuật, chấn thương, tổn thương mô mềm, các bệnh lý tai-mũi-họng, các thủ thuật về răng

+ Giảm đau.

- Chống chỉ định:

+ Loét dạ dày tiến triển

+ Suy gan từ trung bình đến nặng, suy thận nặng.

+ Quá mẫn với thành phần thuốc.

- Tác dụng phụ:

+ Ðau thượng vị.

+ Cảm giác nóng sau xương ức, buồn nôn, tiêu chảy, nôn

+ Nổi mẩn da, chóng mặt, mất ngủ, nhức đầu

+ Hiếm khi: tăng men gan.

2.3.3 Rofecoxib

- Biệt dược: Medocox, Torox,

- Chỉ định:

+ Giảm đau trong viêm xương, khớp

+ Điều trị đau cấp ở người lớn (đau sau phẫu thuật hoặc thủ thuật ngoại khoa)

+ Điều trị chứng đau bụng kinh

- Chống chỉ định:

+ Tiền sử hen, phù họng và mặt, mề đay hoặc dị ứng với aspirn và các thuốc chống viêm NSAID khác

* Không dùng chung với warfarin, các NSAID, Rifapicin, Ketoconazol,

Chương 3: NGUYÊN TẮC SỬ DỤNG THUỐC CHỐNG VIÊM

KHÔNG STEROID (NSAID)

3.1 Nên bắt đầu bằng loại thuốc có ít tác dụng không mong muốn nhất, thận trọng ở các đối tượng có nguy cơ: tiền sử dạ dày, tim mạch, dị ứng, suy gan, suy thận, người già, phụ nữ có thai và chỉ định thuốc dựa trên sự cân nhắc giữa lợi và hại khi dùng thuốc 3.2 Nên khởi đầu bằng liều thấp nhất, không vượt liều tối đa và duy trì liều tối thiểu

có hiệu quả Dùng thuốc trong thời gian ngắn nhất có thể

3.3 Phải theo dõi các tai biến dạ dày, gan, thận, máu, dị ứng

3.4 Không sử dụng đồng thời hai hoặc nhiều thuốc chống viêm không steroid, vì kết hợp các thuốc trong nhóm không tăng hiệu quả mà gây tăng tác dụng không mong muốn 3.5 Đường tiêm bắp không dùng quá 3 ngày Nên dùng đường uống do thuốc được hấp thu dễ dàng qua đường tiêu hóa Mỗi thuốc có dạng bào chế riêng, do đó đa số các thuốc uống khi no song một số thuốc có thời gian uống theo khuyến cáo của nhà sản xuất

Ví dụ Voltaren SR: uống sau ăn 1h, chứ không uống lúc no như các loại diclofenac khác 3.6 Cần kết hợp với thuốc giảm đau (nhóm paracetamol) và cố gắng điều trị nguyên nhân gây bệnh (điều trị đặc hiệu, điều trị cơ bản bệnh, kết hợp nhóm DMARDs- Disease-modifying antirheumatic drugs đối với một số bệnh khớp tự miễn)

Chương 4: KẾT LUẬN

Bình thường, trung tâm điều hòa thân nhiệt ở não giúp cho cơ thể luôn giữ thân nhiệu hằng định ở 370C Khi quá trình này rối loạn, nhiệt độ cơ thể sẽ thay đổi Nếu như nhiệt độ được ở nách ≥37,50C thì được gọi là sốt và ≥38,50C thì được gọi là sốt cao và phải dùng thuốc hạ sốt Thuốc hạ sốt chỉ có tác dụng ở người bị sốt, không có tác dụng hạ nhiệt ở người có thân nhiệt bình thường và không có tác dụng điều trị nguyên nhân gây sốt

Viêm là chuỗi hiện tượng do nhiều tác nhân gây ra như nhiễm khuẩn, nhiệt, tổn thương vật lý, các phản ứng kháng nguyên - kháng thể, Các thuốc kháng viêm điều trị nhóm bệnh lý này được gọi chung là thuốc kháng viêm không steroid (NSAID)

Thuốc kháng viêm NSAID là loại thuốc có tác dụng giảm đau, hạ sốt, kháng viêm không có cấu trúc steroid, không có tác dụng gây nghiện Những thuốc nhóm này gồm: aspirrin, ibuprofen, diclofenac và naproxen đã được sử dụng rộng rãi trong điều trị từ lâu Paracetamol (acetaminophen) có tác dụng chống viêm không đáng kể nhưng lại có tác dụng hạ sốt và giảm đau rất tốt nên vẫn được xếp vào nhóm này

Có 2 nguyên nhân chính gây đau: Đau bắt nguồn từ thụ thể ngaoji vi và đau do thần kinh Các nhóm thuốc giảm đau loại này chỉ nên áp dụng cho đau kiểu ngoại vi Lưu ý rằng việc dùng thuốc giảm đau có thể sẽ làm lu mờ biểu hiện của bệnh nhân và gây khó khăn trong chẩn đoán và điều trị