dieu tri va phong chong benh sot ret1

Bệnh sốt rét muốn lưu hành được phải có các yếu tố dịch học (3 mắt xích trực tiếp chủ yếu): nguồn bệnh, muỗi truyền bệnh và người cảm thụ. Nếu thiếu một trong các yếu tố trên, bệnh sốt rét sẽ ngừng lưu hành. Tuy nhiên quá trình lây truyền bệnh sốt rét còn phụ thuộc và bị chi phối bởi nhiều yếu tố khác. Ngoài ra mùa sốt rét và vùng sốt rét cùng là những nội dung quan trọng cần nghiên cứu, trong công tác phòng chống bệnh sốt rét

HỌC VIỆN QUÂN Y

BỘ MÔN: SỐT RÉT – KÝ SINH TRÙNG VÀ CÔN TRÙNG

Số:……

ĐIỀU TRỊ VÀ PHÒNG CHỐNG BỆNH SỐT RÉT

Môn học: Ký sinh trùng Bài: Đi ều trị và phòng chống bệnh sốt rét Đối tượng: Học viên dài hạn quân Y năm thứ 2 Năm học: 2009 - 2010

Giảng viên: Đỗ Ngọc Ánh Cấp bậc: Trung uý Chức vụ: Giảng viên Học vị: Bác sĩ Biên soạn: Đỗ Ngọc Ánh

Hà Nội - 2010

KẾ HOẠCH GIẢNG BÀI

1 Phần thủ tục:

- Bộ môn: Sốt rét, ký sinh trùng và côn trùng

- Môn học: Ký sinh trùng

- Đối tượng Bác sĩ đa khoa

- Tên bài giảng: Điều trị và phòng chống bệnh sốt rét

- Tên giáo viên: Đỗ Ngọc Ánh

- Năm học: 2009 – 2010

- Thời gian: 90 phút

2 Các mục tiêu học tập:

2.1 Nắm được đặc điểm hình thể, vòng đời sinh học của ký sinh trùng sốt rét

2.2 Nắm được đặc điểm sinh lý, sinh thái của ký sinh trùng sốt rét

2.3 Nắm được vai trò y học của ký sinh trùng sốt rét, các cơ chế gây bệnh của ký sinh trùng sốt rét?

3 Kỹ thuật tiến hành:

3.1 Loại bài giảng: Thực hành

3.2 Phương pháp dạy học: Diễn giảng, mô tả trên tranh và kiểm tra

3.3 Hình thức tổ chức: Theo tốp học sinh ở phòng thực tập

3.4 Phương tiện học tập: Bảng đen, phấn màu, tranh, máy tính, projector,

tiêu bản, kính hiển vi…

4 Phần thời gian và cấu trúc bài giảng:

4.3 Giới thiệu mục tiêu học tập và tài liệu tham khảo: 2 phút

Nội dung bài giảng Thời

gian

PPDH Vận dụng

Phương tiện dậy học

Hoạt động của học viên

1 Điều trị bệnh sốt rét phút30

chỉ trên

Phấn bảng,

Nghe, nhìn, ghi chép và

tranh projectortranh, vẽ minhhọa

1.2 Các thuốc điều trị sốt rét

Diễn giảng, chỉ trên tranh

Phấn bảng, tranh, projector

Nghe, nhìn, ghi chép và

vẽ minh họa

2 Dịch tễ học sốt rét phút20

3 Phòng chống bệnh sốt rét phút30

Diến giảng, chỉ trên tranh

Phấn bảng, tranh, projector

Nghe, nhìn, ghi chép và

vẽ minh họa

3.1 Nguyên tắc phòng chống

Diến giảng, chỉ trên tranh

Phấn bảng, tranh, projector

Nghe, nhìn, ghi chép và

vẽ minh họa

3.2 Các biện pháp phòng

chống

Diến giảng, chỉ trên tranh

Phấn bảng, tranh, projector

Nghe, nhìn, ghi chép và

vẽ minh họa

5 Kiểm tra đánh giá (thông tin phản hồi): 3 /

- Nêu được 1- 2 câu hỏi ngắn và yêu cầu 1 – 2 học viên trả lời

- Nêu được những câu hỏi ôn tập củng cố bài

6 Tổng kết bài giảng: 1 /

7 Nhận xét và rút kinh nghiệm: 1 /

Thông qua Ngày 26 tháng 3 năm 2010

Chủ nhiệm Bộ môn Người làm kế hoạch

Thượng tá, Ths Nguyễn Khắc Lực Trung úy, Bs Đỗ Ngọc Ánh

HỌC VIỆN QUÂN Y

BỘ MÔN: SỐT RÉT – KÝ SINH TRÙNG VÀ CÔN TRÙNG

Số………

PHÊ DUYỆT

Ngày tháng năm 2009

CHỦ NHIỆM BỘ MÔN

Thượng tá, Ths Nguyễn Khắc Lực

ĐIỀU TRỊ VÀ PHÒNG CHỐNG BỆNH SỐT RÉT

Môn học: Ký sinh trùng Bài: Đi ều trị và phòng chống bệnh sốt rét Đối tượng: Học viên dài hạn quân Y năm thứ 2 Năm học: 2009 - 2010

Giảng viên: Đỗ Ngọc Ánh Cấp bậc: Trung uý Chức vụ: Giảng viên Học vị: Bác sĩ Biên soạn: Đỗ Ngọc Ánh

Hà Nội - 2010 ĐIỀU TRỊ BỆNH SỐT RÉT

1 Nguyên tắc điều trị.

+ Toàn diện, diệt kí sinh trùng sốt rét kết hợp với nâng cao sức đề kháng người bệnh bằng chế độ ăn uống đủ chất: đường, đạm, mỡ, vitamin, muối khoáng…

+ Điều trị sớm, đủ liều, đủ ngày và đúng theo phác đồ quy định.

+ Kết hợp điều trị cắt cơn (diệt thể vô tính trong hồng cầu) với điều trị tận gốc chống tái phát (diệt thể vô tính phát triển chậm ở trong tế bào gan), với điều trị diệt giao bào chống lây lan

+ Nếu kí sinh trùng sốt rét kháng thuốc, phải tuân theo nguyên tắc điều trị kí sinh trùng sốt rét kháng thuốc

2 Các loại thuốc sốt rét.

Từ khi người ta biết về bệnh sốt rét cho đến nay đã thống kê được có khoảng 100.000 loại thuốc để điều trị bệnh sốt rét

Tuy nhiên trong quá trình điều trị, nhiều loại thuốc đã không được sử dụng nữa do hiệu quả điều trị không cao, có nhiều tác dụng phụ, kháng kí sinh trùng sốt rét, giá thành quá đắt, không tiện sử dụng, cộng đồng không chấp nhận hoặc tùy thuộc chính sách sử dụng thuốc sốt rét của mỗi quốc gia

+ Nhóm thuốc có nguồn gốc thực vật:

- Alcaloides của cây quinquina: quinine (1630), quinidine, cichonine

- Chất tách chiết và dẫn xuất của cây Thanh hao hoa vàng (Artemisia annua)

hoặc Qinghaosu: artemisinine

+ Nhóm thuốc tổng hợp:

- Amino 4 quinoleine: chloroquine (1945), amodiaquine (1947)

- Arylaminoalcool: mefloquine (1972), halofantrine (1988)

- Sulfonamides: sulfadoxine, sulfalen, sulfadiazine, sulfamethoxazole

- Sulfones: dapsone

- Diamino pyrimidines: pyrimethamine (1951), trimethoprime

- Biguanides: proguanil (1948), chlorguanides, chlorproguanil

- Antibiotics: cyclin, macrolid, fluoroquinolon

- Amino 8 quinoleine: primaquine

+ Nhóm thuốc phối hợp:

- Fansidar: pyrimethamine + sulfadoxine

- Fansimef: mefloquine + pyrimethamine + sulfadoxine

- Maloprime: pyrimethamine + dapsone

- Malarone: atovaquone + proguanil

- CV8: piperaquine + dihydroartemisinine + trimethprime + primaquin

DỊCH TỄ HỌC VÀ PHÒNG CHỐNG BỆNH SỐT RÉT

DỊCH TỄ HỌC

Bệnh sốt rét muốn lưu hành được phải có các yếu tố dịch học (3 mắt xích trực tiếp chủ yếu): nguồn bệnh, muỗi truyền bệnh và người cảm thụ Nếu thiếu một trong các yếu tố trên, bệnh sốt rét sẽ ngừng lưu hành

Tuy nhiên quá trình lây truyền bệnh sốt rét còn phụ thuộc và bị chi phối bởi nhiều yếu tố khác Ngoài ra mùa sốt rét và vùng sốt rét cùng là những nội dung quan trọng cần nghiên cứu, trong công tác phòng chống bệnh sốt rét

1 Các yếu tố cơ bản trong quá trình lây truyền bệnh sốt rét.

1.1 Kí sinh trùng sốt rét (Mầm bệnh):

Có bốn loại kí sinh trùng sốt rét kí sinh và gây bệnh cho người: P.falciparum, P.vivax, P.ovale, P.malariae

Ở Việt Nam, đã xác định có cả 4 loài kí sinh trùng sốt rét gây bệnh ở người

Nhưng vai trò gây bệnh chủ yếu là P.falciparum và P.vivax

Gần đây với kĩ thuật PCR người ta đã phát hiện ở một số tỉnh như Khánh Hoà, Bình Phước, Đắc Lắc, Lâm Đồng (1999), Gia Lai (2002) có sự tồn tại cả 4 loài kí

sinh trùng sốt rét, trong đó tỉ lệ P.malariae chiếm 3,2 6,3%, P.ovale chiếm 1,3

-2,8% Đặc biệt nhiễm phối hợp từ 2 đến 4 loài kí sinh trùng sốt rét trên bệnh nhân chiếm tỉ lệ cao từ 24 - 81% (Lê Đức Đào, 2002)

1.2 Nguồn bệnh:

+ Những người có giao bào ở máu ngoại vi, bao gồm:

- Bệnh nhân sốt rét tiên phát

- Bệnh nhân sốt rét tái phát: lúc nào cũng có giao bào ở máu ngoại vi

+ Những người mang kí sinh trùng lạnh:

- Những người có kí sinh trùng sốt rét, nhưng chưa bao giờ lên cơn sốt

- Những người đã sốt vài lần, sau đó không thấy sốt tái phát trở lại, nhưng trong máu luôn có kí sinh trùng sốt rét

1.3 Muỗi truyền bệnh sốt rét:

+ Phân loài và phân bố chi muỗi Anopheles: có hơn 300 loài khác nhau:

- Trên thế giới chỉ có khoảng 80 loài Anopheles đã được xác định có vai trò truyền bệnh sốt rét Tuy nhiên mỗi vùng sốt rét chỉ có một số loài muỗi Anopheles

đóng vai trò là vector chính truyền bệnh sốt rét

- Ở Việt Nam, đã xác định có 59 loài Anopheles Trong số đó cũng chỉ có một

số ít loài là vector chính truyền bệnh sốt rét và phân bố thành phần loài muỗi cũng khác nhau ở mỗi vùng khí hậu hoặc vùng sinh cảnh

- Những loài Anopheles truyền bệnh sốt rét chủ yếu ở miền núi:

• An.minimus: phân bố ở miền trung du, miền núi thấp trên toàn quốc.

• An.dirus: phân bố ở rừng rậm, rừng già, rừng bằng từ (Bá Thước) Thanh Hoá

trở vào các tỉnh miền Trung - Tây Nguyên

- Những loài muỗi Anopheles truyền bệnh sốt rét thứ yếu: An.maculatus; An.vagus; An.aconitus; An.jeyporiensis Cả bốn loài này phân bố trên toàn quốc.

- Những loài muỗi truyền bệnh sốt rét ở đồng bằng, đồng bằng ven biển:

An.vagus; An.subpictus; An.sinensis; An.sundaicus Loài An.sundaicus chỉ phân

bố ở đồng bằng ven biển miền Nam, từ Ninh Thuận trở vào

+ Vai trò dịch tễ học của mỗi loại muỗi Anopheles trong mỗi khu vực:

- Tìm hiểu vai trò dịch tễ học của loài muỗi Anopheles đã được nghiên cứu xác

định tại mỗi khu vực, địa phương

- Xác định ái tính của loài muỗi Anopheles đối với kí sinh trùng sốt rét trong

thực nghiệm (nếu có điều kiện và khả năng)

- Xem xét mối liên quan giữa đỉnh cao của muỗi với đỉnh cao của bệnh sốt rét

- Những đặc điểm sinh lí - sinh thái của loại muỗi Anopheles tại mỗi địa

phương: tính ưa đốt người, trú ẩn gần người, tuổi thọ đủ để kí sinh trùng sốt rét phát triển trong cơ thể muỗi

- Xác định tỉ lệ thoa trùng kí sinh trùng sốt rét tìm thấy trong hạch nước bọt bằng mổ muỗi hoặc bằng ELISA (Zavala test)

1.4 Người cảm thụ:

Mức độ cảm thụ với bệnh sốt rét thay đổi khác nhau tuỳ theo vùng dân cư, lứa tuổi, tình trạng miễn dịch:

+ Người có miễn dịch tự nhiên đối với các loài Plasmodium của chim, bò sát,

gậm nhấm hoặc một số người có một phần nào miễn dịch tự nhiên đối với

Plasmodium của người thay đổi khác nhau tùy theo vùng dân cư, lứa tuổi…

+ Người da đen ở Tây Phi có nhóm máu Duffy (-) di truyền không bị nhiễm

với P.vivax Một số dân tộc, người dân có bệnh lí hồng cầu (HbS, HbC, HbE, HbF…) giảm mẫn cảm với P.falciparum Trong đó HbS có tác dụng bảo vệ trẻ em

khỏi bị chết vì sốt rét

+ Ở châu Phi, Đông Nam Á, Ấn Độ, những người thiếu men G6PD thường dễ

bị sốt rét đái huyết cầu tố hoặc những biểu hiện khác thường…

+ Ở vùng sốt rét lưu hành, trẻ em dưới 2 tháng tuổi thường không bị bệnh sốt rét do còn kháng thể của mẹ trong máu

+ Trẻ em từ 1 - 3 tuổi thường mắc nhiều loại KSTSR trong máu cao, trẻ thường

bị nặng, dễ tử vong

+ Những người từ vùng lành vào vùng sốt rét, không có miễn dịch, bệnh thường nặng, dễ thành sốt rét ác tính Những người sống lâu trong vùng sốt rét, có miễn dịch, bệnh thường nhẹ, ít bị sốt rét ác tính

+ Những người có miễn dịch trong vùng sốt rét lưu hành mức độ bị kí sinh

trùng P.falciparum kháng thuốc thường thấp hơn những người chưa có miễn dịch.

2 Mùa sốt rét.

+ Biết sự biến động của kí sinh trùng sốt rét và muỗi truyền bệnh sốt rét trong năm Xác định muỗi truyền bệnh sốt rét chủ yếu, thứ yếu

+ Biết được thời gian nào là mùa muỗi sốt rét truyền bệnh mạnh nhất, để có kế hoạch phòng bệnh, phát hiện bệnh, quản lí bệnh, và có kế hoạch diệt muỗi sốt rét vào thời điểm nào có hiệu quả nhất

3 Phân vùng sốt rét.

3.1 Mục đích:

Phân vùng sốt rét nhằm mục đích chia một vùng rộng hay hẹp (phạm vi cả nước, từng châu lục hoặc toàn thế giới…) thành các vùng: có sốt rét, không có sốt rét Vùng có sốt rét lại được phân vùng tương ứng với các mức độ: nhẹ, vừa, nặng, rất nặng, nhằm phục vụ cho công tác chỉ đạo, phòng chống sốt rét kịp thời, đúng hướng (thời gian, nhân lực, kinh tế, kĩ thuật, phương tiện…) phù hợp cho từng vùng, cho khả năng đáp ứng của từng địa phương

3.2 Những yếu tố phân vùng sốt rét:

Không có tiêu chuẩn phân vùng dịch tễ sốt rét chung, thích hợp cho mọi nơi Tùy theo từng điều kiện cụ thể, tiến hành phân vùng cho thích hợp Thường dựa vào các yếu tố: thiên nhiên, dịch học, kinh tế, xã hội, mạng lưới y tế cơ sở và mạng lưới chuyên khoa sốt rét Trong đó yếu tố thiên nhiên và dịch học sốt rét là những yếu tố cơ bản, quyết định việc phân vùng sốt rét:

3.2.1.Yếu tố thiên nhiên:

Dựa vào các yếu tố sau để phân vùng:

+ Loại hình đất đai, đặc điểm địa hình: vùng rừng núi, trung du, đồng bằng, ven biển, vùng nước lợ…

+ Những yếu tố về đặc điểm khí hậu, thời tiết: vùng nhiệt đới, ôn đới, hàn đới + Ở những vùng tự nhiên trên, phân bố muỗi sốt rét chủ yếu và cơ cấu kí sinh trùng sốt rét có những đặc điểm khác nhau

3.2.2 Yếu tố dịch học:

+ Chỉ số lách (L):

- Phần trăm lách sưng (L: spleen): tính tỉ lệ phần trăm (%) lách sưng cho tất cả các đối đượng dân cư trong vùng Chú ý đến các đối tượng lứa tuổi dưới 16 và trẻ

em dưới 2 tuổi Cần phân biệt lách to do sốt rét với những nguyên nhân khác

- Chỉ số lách trung bình (Chỉ số R Ross) không hoàn toàn chính xác, vì

P.falciparum không gây lách sưng to như P.vivax Nhiều vùng sốt rét ở Việt Nam, P.falciparum là chủ yếu, dùng chỉ số này không phản ánh được chính xác mức độ

sốt rét của một vùng

+ Chỉ số kí sinh trùng sốt rét (KSTSR) (P: parasite): là tỉ lệ % kí sinh trùng sốt rét trong cộng đồng Cần chú ý tới lứa tuổi từ 0 - 2 tuổi (đối tượng chưa có miễn dịch, số lượng kí sinh trùng sốt rét trong máu cao)

3.3 Phân vùng sốt rét ở Việt Nam:

3.3.1 Phân vùng theo yếu tố thiên nhiên:

Phân vùng sốt rét phải được điều chỉnh theo từng giai đoạn Hiện nay, sốt rét ở Việt Nam chia làm 7 vùng:

+ Vùng 1: vùng đồng bằng và đô thị

- Độ cao trên mặt nước biển từ 0 - 25 m

- Hầu như không có núi đồi, không có khe suối nước chảy

- Ít có điều kiện cho muỗi phát triển

- Nói chung không có bệnh sốt rét lưu hành

Tuy vậy, từng nơi, từng vùng nhỏ vẫn có điều kiện cho muỗi sốt rét sinh sản

Do đó cũng có thể có dịch sốt rét, nhưng thường nhẹ, lẻ tẻ, không ổn định Ngoài

ra còn có ổ dịch do sự xâm nhập của muỗi sốt rét ở các vùng khác vào

+ Vùng 2: vùng nước chảy đồi thấp (vùng trung du)

- Độ cao trên mặt nước biển từ 100 - 200 m

- Có nước chảy quanh đồi và những ruộng màu, bắt đầu có những khe suối nhỏ

- Muỗi sốt rét có điều kiện sinh sản

- Có điều kiện để bệnh sốt rét lưu hành nhẹ

+ Vùng 3: vùng nước chảy núi đồi, rừng thưa, vùng rừng núi nhô ra biển, hải đảo

- Có nhiều đồi cao trên mặt nước biển từ 200 - 400 m

- Bắt đầu có nhiều khe suối

- Muỗi sốt rét phát triển mạnh

- Có điều kiện để bệnh sốt rét lưu hành vừa.

+ Vùng 4: vùng nước chảy núi rừng, rừng miền Đông Nam bộ, Tây Nguyên

- Có nhiều ruộng và núi cao từ 400 - 800 m

- Có rất nhiều khe suối

- Muỗi sốt rét phát triển rất mạnh

- Có điều kiện để bệnh sốt rét lưu hành nặng

+ Vùng 5: vùng cao nguyên miền Bắc

- Vùng tương đối bằng phẳng, độ cao trên mặt nước biển từ 800- 1000 m

- Ít khe suối chảy Mùa đông lạnh kéo dài

- Muỗi sốt rét ít có điều kiện sinh sản

- Có điều kiện để bệnh sốt rét lưu hành nhẹ

+ Vùng 6: vùng núi cao

- Núi cao, dốc, độ cao trên mặt nước biển từ 800 - 1000 m

- Khe suối ít, nước chảy thành thác

- Khí hậu thường mát, lạnh quanh năm

- Muỗi sốt rét ít có điều kiện phát triển

- Thường không có bệnh sốt rét lưu hành, nhưng vẫn có thể bị bệnh sốt rét do giao lưu

+ Vùng 7: vùng ven biển nước lợ

- Có thể bị ngập nước bởi thủy triều, nếu không có đê ngăn

- Nước lợ Muỗi An.subpictus có điều kiện phát triển Một số loài muỗi sốt rét

khác cũng có điều kiện phát triển, nhưng ít hơn

- Có điều kiện để bệnh sốt rét lưu hành vừa Trên thực tế vai trò truyền bệnh

của An.subpictus không đáng kể, vai trò của An.minimus vẫn là chủ yếu

An.minimus sinh sản ở các khe suối nước ngọt ở bãi cát chảy ra, nhưng mật độ

không đều, xuất hiện không ổn định

3.3.2 Phân vùng dịch tễ thực hành:

Phân vùng dịch tễ sốt rét thực hành là kết hợp giữa 3 nhóm yếu tố: thiên nhiên, dịch tễ học và các yếu tố tổ chức mạng lưới cơ sở, mạng lưới chuyên khoa sốt rét với mục đích đề ra chiến thuật khống chế bệnh sốt rét phù hợp cho từng vùng Việc phân vùng dịch tễ thực hành phải được tiến hành dựa trên cơ sở:

+ Những biến đổi của các điều kiện tự nhiên và môi trường sinh địa cảnh.

+ Kết quả đạt được của các biện pháp phòng chống sốt rét của từng vùng

+ Khả năng tổ chức, quản lí bảo vệ thành quả phòng chống sốt rét của mạng lưới y tế cơ sở và mạng lưới chuyên khoa sốt rét

+ Quy mô phân vùng dịch tễ thực hành phụ thuộc vào mỗi khu vực, mỗi tỉnh hoặc có thể tới phạm vi huyện (điều này phụ thuộc vào trình độ chuyên môn và quản lí của cán bộ chuyên khoa sốt rét tuyến huyện)

+ Thời gian tổ chức phân lại vùng dịch tễ thực hành tùy thuộc vào mỗi địa phương (toàn quốc khoảng 5 năm)

Để phù hợp với tình hình thực tiễn của từng thời điểm, từng địa phương, tăng cường hiệu quả và tiết kiệm kinh phí trong phòng chống sốt rét, qua mỗi giai đoạn

5 năm, tiến hành phân vùng dịch tễ thực hành và đề ra các biện pháp can thiệp phù hợp cho từng vùng (Viện Sốt rét - KST - CT Trung ương, 2000)

Mỗi vùng được chỉ ra các đặc điểm về địa lí, sinh cảnh, vector và mầm bệnh kí sinh trùng sốt rét Do vậy mỗi đơn vị tỉnh hoặc mỗi huyện có thể sẽ có nhiều vùng dịch tễ sốt rét thực hành khác nhau

PHÒNG CHỐNG BỆNH SỐT RÉT

Bệnh sốt rét đã được biết đến từ rất xa xưa trên thế giới Người ta đã tìm hiểu ngày một sâu sắc về quá trình phát sinh, phát triển bệnh sốt rét và đưa ra nhiều phương tiện để tiêu diệt hoặc phòng chống sốt rét (PCSR) Mỗi biện pháp can thiệp đưa ra đều phải nhìn nhận một cách toàn diện phù hợp với tình hình bệnh sốt rét và thực tiễn của mỗi địa phương hoặc quốc gia ở mỗi giai đoạn khác nhau Vì vậy, việc phòng chống sốt rét ở Việt Nam trong giai đoạn hiện nay phải uân thủ những nguyên tắc và biện pháp sau:

1 Nguyên tắc.

+ Phải giải quyết ba yếu tố dịch học sốt rét: nguồn bệnh, muỗi truyền bệnh, người cảm thụ Tùy điều kiện cụ thể và khả năng mà tiến hành giải quyết đồng thời

cả ba yếu tố hoặc chỉ một, hai yếu tố ở mức độ khác nhau

+ Phòng chống sốt rét cần áp dụng đồng bộ mọi biện pháp: tổ chức quản lí, giám sát dịch tễ, diệt vector truyền bệnh, tiêu diệt mầm bệnh và truyền thông giáo dục cho cộng đồng