Rối loạn toan kiềm Khí máu động mạch

Nguyên tắc bù khi có rối loạn toan kiềm Khi bị toan máu pH↓ thì bù bằng kiềm Khi bị kiềm máu pH↑ thì bù bằng toan Rối loạn hô hấp thì bù bằng chuyển hóa Rối loạn chuyển hóa thì bù bằn

Rối loạn toan kiềm

Khí máu động mạch

TS.BS Hoàng Văn Quang

TK HSTC-CĐ

I Những vấn đề cơ bản khi phân tích khí máu

Khí máu bình thường

pH : 7,35-7,45 ( 7,40 ) PaCO2 : 35-45 mmHg ( 40 ) HCO3- : 22-26 mmol/L ( 24 )

3 chỉ số này đủ để phân tích khí máu xác định rối loạn toan kiềm

PaCO2 Mức độ rối loạn

HCO3 Mức độ rối loạn

Nguyên tắc bù

khi có rối loạn toan kiềm

Khi bị toan máu ( pH↓) thì bù bằng kiềm Khi bị kiềm máu ( pH↑) thì bù bằng toan Rối loạn hô hấp thì bù bằng chuyển hóa Rối loạn chuyển hóa thì bù bằng hô hấp

Nguyên tắc bù

khi có rối loạn toan kiềmKhi bị toan máu ( pH↓):

1, Toan hô hấp bù bằng Kiềm chuyển hóa

2, Toan chuyển hóa bù bằng Kiềm hô hấp

Khi bị kiềm máu ( pH ↑):

1, Kiềm hô hấp bù bằng Toan chuyển hóa

2, Kiềm chuyển hóa bù bằng Toan hô hấp

Toan cái này thì bù bằng kiềm cái kia

Kiềm cái này thì bù bằng toan cái kia

Xác định các rối loạn nguyên phát là hô hấp hoặc chuyển hóa:

Xem tương quan giữa chiều thay đổi pH và PaCO2

- Rối loạn là hô hấp: pH và PaCO2 thay đổi nghịch hướng

II Khoảng trống ANION ( Anion Gap)

Định nghĩa:

Khoảng trống Anion (AG) là các Anion không định lượng được trong huyết tương (Protide, SO4, PO4, lactic…)

(Na+) + Cation không đo được = (CL- + HCO3-) + Anion không đo được (Na) - ( CL + HCO3) = Anion không đo được – Cation không đo được

bình thường = 12 ± 4 mmol/L

Công thức tính AG

Anions không đo được

HCO3 24

CL 104 Anion gap

Lactat (1-2 mEq/L), Anion hữu cơ khác (3-4 mEq/L).

ANION GAP khi giảm Albumin máu:

Cơ sở: Khi Albumin máu giảm làm giảm các Anion không đo được nên AG sẽ thấp, do đó cần phải tính AG thực.

Albumin máu giảm 1 gr/dl thì AG ↓2,5 mEq/L.

Công thức tính AG thực:

AGthực = AG + 2.5 x (4 - Albuminbn )(g/dL)

HCO3- 104

CL-Unmesured Anions

AG

HCO3- 104

HCO3- 116

Toan CH có AG bình thường

AG

HCO3- 104

HCO3- 116

CL- 12

III: Các rối loạn toan kiềm

Toan chuyển hóa

Kiềm chuyển hóa

Toan hô hấp

Kiềm hô hấp

TOAN CHUYỂN HÓA

pH < 7,35

HCO3 < 22 mmol/L PCO2 < 35 mmHg

Bù trừ thứ phát bằng kiềm hô hấp (PaCO2 ↓)

Đánh giá rối loạn HH đi kèm:

1 Nếu PaCO2 = giá trị tiên lượng: toan chuyển hóa đơn thuần: Hô hấp bù trừ tốt

2 Nếu PaCO2 > giá trị tiên lượng: Toan hô hấp kèm theo – có bệnh lý tại phổi

3 Nếu PaCO2 < giá trị tiên lượng: Kiềm hô hấp kèm theo

* Đánh giá rối loạn đi kèm:

- Rối loạn hô hấp đi kèm (toan HH, Kiềm HH?)

- Rối loạn CH đi kèm (Toan CH, Kiềm CH?)

Gía trị PaCO2dự

Kiềm hô hấp

Ví dụ: BN A có tiền sử đái đường, 2 ngày nay có sốt, ho Hôm nay khó thở nhiều nên vào viện cấp cứu

Khí máu pH = 7,25 ; PaCO2: 25; HCO3 = 15

( Toan chuyển hóa)

Bù trừ bằng kiềm hô hấp (PaCO2 phải giảm)

PaCO2 = 1,5 x HCO3 + 8 = 30,5

Nếu PaCO2 > 30,5: Toan hô hấp đi kèm: viêm phổi

Nếu PaCO2 < 30,5: Kiềm hô hấp đi kèm

Đánh giá xem toan chuyển hóa có kết hợp với toan hoặc kiềm chuyển hóa nào kèm theo hay không?

Phải tính AG xem tương quan giữa ∆AG và ∆HCO3

Bình thường cứ ↑1mmol AG thì ↓1mmol HCO3

- Nếu ↑AG (∆AG) = mức ↓ HCO3 (∆HCO3 ): gọi là toan CH có ↑AG đơn thuần.

- Nếu ↑ AG (∆AG) < mức ↓ HCO3 (∆HCO3): thì có toan chuyển hóa khác có AG bình thường kèm theo.

- Nếu ↑ AG (∆AG) > mức ↓ HCO3 (∆HCO3): thì có kiềm chuyển hóa khác kèm theo.

Gía trị HCO3

dự kiến Toan chuyển hóa

Kiềm chuyển hóa

Cùng ví dụ trên: pH=7,25; PaCO2=30,5; HCO3= 15 XN có Na = 145, CL = 104.

∆HCO3: 24 -15 = 9 (HCO3 ↓đi 9 mmol/l)

AG: 145 - (15 + 104)= 26.

∆AG: 26 – 12 = 14 (AG ↑ 14 mmol/l)

∆AG > ∆HCO3: kiềm chuyển hóa khác kèm theo.

KQ: TOAN CHUYỂN HÓA CÓ KIỀM CHUYỂN HÓA ĐI KÈM

5 Chẩn đoán nguyên nhân

- Thuốc và chất độc: ethanol, methanol phenformin, salicylat, INH,

- Đái đường, suy tế bào gan, ung thư

- Di truyền: thiếu glucose-6-phosphat; fructose-1-6-diphosphat; pyruvat

carboxylase

B, Toan ceton:

- Đái đường, ethylic, nhịn đói, RLCH glucogen

C, Ngộ độc:(Anion ≠ Cl-): salicylat, ethylen-glycol,methanol, paraldehyde

2 Toan ống thận:(chẩn đoán dựa định lượng NH4+ niệu): Gây ứ CL

Toan ống lượn gần; toan ống lượn xa; toan ống thận vùng tủy.

Điều trị nâng pH>7,2; HCO3 đạt 15 mmol/L

theo công thức bù:

HCO3 truyền= 60% TLCT X (15 – HCO3 đo được)

Truyền trong 4-6 giờ

Hoặc sử dụng công thức sau đây:

1/2 lượng HCO3 thiếu được bù trong 3-4 giờ đầu nhằm tránh quá tải thể tích, và quá tải

điều chỉnh Điều trị

KIỀM CHUYỂN HÓA

pH > 7,45 HCO3 > 26 mmol/L PaCO2 > 45mmHg

Bù trừ : bằng toan hô hấp (PaCO2↑)

• Mức độ bù:

PaCO2 dự kiến ↑0,7 mmHg / H2CO3 ↑1 mmol/L

• Công thức bù:

PaCO2 = 0.7 × (HCO3 − 24) + 40 mm Hg

- Nếu ↑PaCO2 > ↑PaCO2 dự kiến: Toan hô hấp kèm theo.

- Nếu ↑PaCO2 < ↑PaCO2 dự kiến: Kiềm hô hấp kèm theo.

Kiềm chuyển hóa

Đánh giá rối loạn đi kèm:

- Rối loạn hô hấp:

Ví dụ: BN B sốt 2 ngày ,ho, khó thở Vào viện có khí máu: pH=7,48 ; HCO3 = 32 ; PaCO2 = 50.

(Kiềm chuyển hóa)

5, Điều trị:

• Kiềm chuyển hóa nhạy cảm với CL : Bù Na, K, CL uống hoặc TM (Natrichlorua, kalichlorua)

• Kiềm chuyển hóa không nhạy cảm với CL : Điều trị triệu chứng khi kiềm nặng và nguyên nhân không được điều chỉnh nhanh

- Acetazolamide(Diamox), thuốc ức chế AC: tăng bài tiết bicar qua nước tiểu.

- Dung dịch acide nếu Diamox không hiệu quả (HCL loãng, Chlorhydrate d’arginine hoặc d’ammonium theo công thức:

0,5 TLCT X ( HCO3 huyết tương – 24)

TOAN HÔ HẤP

pH < 7,35

PCO2 > 45mmHg HCO3 > 26mmol/L

Bù trừ: bằng kiềm chuyển hóa

Toan hô hấp

- Nếu HCO3 > ↑HCO3 dự kiến: có kiềm chuyển hóa khác kèm theo

- Nếu HCO3 < ↑HCO3 dự kiến: có toan chuyển hóa khác kèm theo

Đánh giá rối loạn khác đi kèm:

- Rối loạn chuyển hóa:

- Rối loạn hô hấp : KHÔNG

Ví dụ: BN C tiền sử khỏe mạnh 5 ngày nay sốt, ho , khạc đàm xanh, khó thở ngày càng tăng nên vào viện XN khí máu: pH= 7,20; PaCO2= 50; HCO3= 20.

(Toan hô hấp)

Bù bằng kiềm chuyển hóa:

Cấp: ↑1 mmol H 2 CO3 /↑10 mmHg PaCO2 (>40mmHg)

HCO3 dự kiến: 24 + 1= 25

Vì HCO3 = 20 < HCO3 dự kiến=25 Nên có toan chuyển hóa khác kèm theo.

Kết luận khí máu: Toan hô hấp có toan chuyển hóa kèm theo

ĐiỀU TRỊ

Điều trị toan hô hấp là điều trị nguyên nhân, và triệu chứng: Điều chỉnh thích hợp giảm thông khí phế nang bằng cải thiện thông khí tự nhiên, hoặc bằng thông khí cơ học

Toan hô hấp cấp:

Cải thiện oxy máu

Giảm PCO2 máu

Hen phế quản nặng: PH<7,15: Đôi khi sử dụng Natribicarbonates nhưng rất cẩn thận.

Toan chuyển hóa mạn tính:

- Không nên điều chỉnh giảm PCO2 quá nhanh để tránh dẫn đến kiềm chuyển hóa

- Chú ý không dùng lợi tiểu vì sẽ gây ra kiềm chuyển hóa

KiỀM HÔ HẤP

pH > 7,45

PCO2 < 35 mmHg

HCO3 < 22mmol/L

Bù trừ: bằng toan chuyển hóa (HCO3 ↓)

Cấp:↓2 mmol/L H 2 CO3/↓10 mmHg PaCO2 ( tính từ giá trị < 40mmHg) Mạn: ↓5 mmol/L H 2 CO3/↓10 mmHg PaCO2

Kiềm hô hấp

-Nếu HCO3 > HCO3 dự kiến : có kiềm chuyển hóa kèm theo

-Nếu HCO3 < HCO3 dự kiến : có toan chuyển hóa kèm theo

Đánh giá rối loạn đi kèm:

- Rối loạn chuyển hóa ?

- Rối loạn hô hấp: KHÔNG

Ví dụ: BN D tự tử bằng 40 viên A salicylic (Aspirin) vào trong tình trạng thở nhanh nông Khí máu pH= 7,48; PaCO2=10; HCO3= 10.

(Kiềm hô hấp)

Bù trừ bằng toan chuyển hóa

Cấp:↓2 mmol/L HCO3/↓10 mmHg PaCO2 ( tính từ giá trị < 40mmHg)

HCO3 dự kiến giảm: 24 – 6 = 18

Vì HCO3 = 10 < HCO3 dự kiến= 18: nên có toan

chuyển hóa kèm theo.

Kết luận: kiềm hô hấp có toan chuyển hóa kèm theo

RỐI LOẠN ACIDE- BASE NGUYÊN PHÁT VÀ CÁCH BÙ

↑HCO3 1 mmol/L / 10mmHg ↑PCO2

↑HCO3 5 mmol/L / 10mmHg ↑PCO2

↓HCO3 2 mmol/L / 10mmHg ↓PCO2

↓HCO3 5 mmol/L / 10mmHg ↓PCO2

Toan chuyển hóa

Kiềm chuyển hóa

Đọc khí máu khi pH bình thường

1. pH bình thường + ↓PCO2 + ↓HCO3:

Kiềm hô hấp cộng với toan chuyển hóa

2. pH bình thường + ↑PCO2 + ↑HCO3:

Toan hô hấp cộng với kiềm chuyển hóa

3. pH bình thường + PCO2 bình thường + HCO3 bình thường + ↑AG : Toan chuyển hóa cộng với kiềm chuyển hóa

5 bước đọc khí máu

2 Xác định chuyển hóa hay hô hấp ?

(Dựa vào pH - PaCO2)

3 Xác định bù có thích hợp hay không ?

(Dựa vào công thức tính bù trừ)

4 Xác định toan kiềm phối hợp?

(Dựa vào PaCO2; tương quan ∆AG- ∆HCO3) 5.Xác định nguyên nhân các rối loạn này?

Khí máu

pH/ PaCO2/ PaO2/ HCO3/ SatO2

Đọc khí máu

Chỉ cần 3 chỉ số

Ví dụ: Bắt đầu với pH

7,25/60/26

pH < 7,35 → Toan

Bước 2: Chuyển hóa hay hô hấp?

pH=7,25/ PaCO2=60/ HCO3=26

Nếu PaCO2 tăng hoặc giảm ngược chiều với thay đổi pH thì rối loạn là hô hấp

Nếu PaCO2 tăng hoặc giảm cùng chiều với thay đổi pH thì rối loạn là chuyển hóa

Ví dụ: Chuyển hóa hay hô hấp?

7,25/ 60/ 26

pH ↓ hơn bình thường (toan)

PCO2 ↑ hơn bình thường (60>45) ngược chiều pH thì rối loạn là hô hấp

Toan hô hấp

Bước 2: Kiểm tra PaCO2:

PaCO2 > 40 → kiềm chuyển hóa

Ví dụ 5 7,12 / 32 / 10

Bước 1: kiểm tra pH:

pH < 7,12 → Toan

Bước 2: Kiểm tra PaCO2:

PaCO2 < 40, giảm cùng chiều pH→ Chuyển hóa

(Toan chuyển hóa)

Bước 2: Kiểm tra PaCO2:

PaCO2 > 40 → Toan hô hấp

Bước 3: Đánh giá bù trừ

Cấp: HCO3 ↑1mmHg cho mỗi 10mmHg PCO2

trên 40 mmHg

HCO3 tiên đoán= 24 + 2,5 = 26,5

Vì HCO3 = 34 > 26,5 nên có rối loạn thứ 2 làm HCO3 cao hơn tiên lượng: kiềm chuyển hóaKết luận: Toan hô hấp có kiềm chuyển hóa đi kèm

Nam 24 tuổi, hôn mê trên sàn nhà và nôn mửa

Na CL- BUN

K HCO3 Cr

Ví dụ tiếp theo

→ Toan chuyển hóa

Bước 3: Đánh giá bù trừ PaCO2= 1,5 (HCO3-) + 8 = 1,5 X 14 + 8 = 29

Bù thích hợp

Bước 4: Tính AG AG= Na – (CL + HCO3-)

AG= 10 mEq/L

TOAN CHUYỂN HOÁ CÓ ANION GAP BÌNH THƯỜNG

→ Toan chuyển hóa

Bước 3: Đánh giá bù trừ PaCO2= 1,5 (HCO3-) + 8 = 1,5 X 12 + 8 = 26

Bù thích hợp

Bước 4: Tính AG AG= Na – (CL + HCO3-)

→ Kiềm hô hấp

Bước 3: Đánh giá bù trừ HCO3 ↓2/ ↓10 PaCO2 = 24-4 = 20

Bù không thích hợp

HCO3 thấp hơn dự tính

Có kết hợp toan CH kèm theo

Bước 4: Tính AG AG= Na – (CL + HCO3-) AG= 7 mEq/L

KiỀM HÔ HẤP + TOAN CHUYỂN HOÁ CÓ AG BÌNH THƯỜNG

Nam 58 tuổi Đái đường và STM, khởi bệnh đã khó thở >

2 giờ

→ Toan chuyển hóa

Bước 3: Đánh giá bù trừ paCO2= 1,5 (HCO3) +8 = 1,5 X 10 + 8 = 23

Bù không thích hợp

paCO2 cao hơn dự tính

Có kết hợp toan hô hấp

Bước 4: Tính AG AG= Na – (CL + HCO3-)

AG= 12 mEq/L

Điều chỉnh đ/v ↓Alb

AG điều chỉnh= AG đo được + 2,5 (4- Alb)

AG điều chỉnh = 17 mEq/L

Nữ 48 tuổi hôn mê sau khi uống 1 ly thuốc đầy

Alb: 2,0

CÁM ƠN

SỰ CHÚ Ý THEO DÕI