Hội Tim mạch học Việt Nam

Hội Tim mạch học Việt Nam tài liệu, giáo án, bài giảng , luận văn, luận án, đồ án, bài tập lớn về tất cả các lĩnh vực ki...

KẾT QUẢ BƯỚC ĐẦU ĐIỀU TRỊ TIÊU SỢI HUYẾT CHO BỆNH NHÂN KẸT VAN HAI LÁ NHÂN TẠO CƠ HỌC DO HUYẾT KHỐI TẠI

BỆNH VIỆN TIM HÀ NỘI

Ths.Bs Nguyễn Xuân Tuấn Ths.Bs Ngô Chí Hiếu

Đặt vấn đề

 Thay van tim là chỉ định bắt buộc cho bn tổn

thương van tự nhiên  suy tim.

 Thấp tim là nguyên nhân chủ yếu gây tổn thương van tim ở VN, số lượng bệnh nhân có nhu cầu thay van tim rất lớn.

HN tim mạch toàn quốc _ 2010

Đặt vấn đề

 Hai loại van dùng để thay: VNTCH và VNTSH

 VNTCH (tuổi thọ cao hơn) đƣợc dùng phổ biến hơn Có 3 loại chính của VNTCH đã đƣợc sử dụng trên thế giới là:

van bi lồng , van đĩa nghiêng và van hai cánh van

 Ở Việt Nam đang sử dụng loại van có hai cánh van

(st.Jude, Sorin ) Đây là những van thế hệ mới, có

nhiều ƣu điểm về mặt huyết động (chênh áp qua van

thấp, tỷ lệ huyết khối bám van thấp )

HN tim mạch toàn quốc _ 2010

Đặt vấn đề

 Trên thế giới: dùng điều trị TSH có hiệu quả cao

 Viện tim Hà Nội (2007-2010) chúng tôi bắt đầu điều trị tiêu sợi huyết cho Bn kẹt VHLNTCH và đã thu được những kết quả bước đầu

Mục tiêu nghiên cứu

1 Bước đầu đánh giá hiệu quả của việc dùng thuốc tiêu sợi huyết trên bệnh nhân kẹt van hai lá nhân tạo

do huyết khối.

2 Nhận xét một số biến chứng và tác dụng phụ của thuốc tiêu sợi huyết trên bệnh nhân.

HN tim mạch toàn quốc _ 2010

Tổng quan

Van bi lồng (caged-ball valve)

Van có một cánh van (van đĩa nghiêng-titling

disc)

Van có hai cánh van (bileafllet valve)

Triệu chứng lâm sàng của kẹt VHLNTCH

Triệu chứng cơ năng : Chia thành 4 nhóm

Nhóm 1: bệnh nhân có triệu chứng lâm sàng thầm nặng, đƣợc chấn đoán bằng siêu âm tim.

Nhóm 2: bệnh nhân có biểu hiện đột quỵ , tai biến mạch máu não thoáng qua hay tắc mạch ngoại biên

do huyết khối.

Nhóm 3: bệnh nhân có triệu chứng có rối loạn huyết động và bằng chứng của kẹt van hai lá cơ học: nhóm này phổ biến nhất trên lâm sàng.

Nhóm 4: bệnh nhân có biểu hiện tắc mạch máu

và rối loạn huyết động cũng nhƣ bằng chứng của kẹt van trên lâm sàng.

HN tim mạch toàn quốc _ 2010

Triệu chứng lâm sàng

Triệu chứng thực thể

Nghe tim: tiếng van mờ, thổi tâm thu Nếu phù phổi có thể nghe thấy ran ẩm.

Khám thần kinh: phát hiện các triệu chứng

của tai biến mạch máu não ( liệt, yếu chi,

Bắt mạch ngoại biên: phát hiện tắc mạch chi

 Xquang : ứ huyết phổi

Một số hình ảnh về kẹt van

Một số hình ảnh về kẹt van

Hình ảnh XQuang

Hình ảnh ứ huyết phổi ở bệnh nhân kẹt van

Điều trị

Có 3 phương pháp điều trị (*)

1. Phẫu thuật

2. Điều trị tiêu sợi huyết

3. Điều trị thuốc chống đông

(*) (Guidelines for Management of Left-Sided Prosthetic Valve Thrombosis: A Role for Thrombolytic Therapy ),

Journal of the American college of cardiology, 1997, 30(15), 1521-1526.

HN tim mạch toàn quốc _ 2010

Điều trị

 Chỉ định phẫu thuật :

1. Kẹt van có biểu hiện khó thở nhiều (NYHA 4) và

không có nguy cơ cao khi phẫu thuật

2. Huyết khối lớn, di động, phát triển vào trong nhĩ

trái

3. Huyết khối bám trên khối sùi của viêm nội tâm

mạc nhiễm khuẩn

4. Thất bại hoàn toàn khi dùng liệu pháp TSH

5. Kẹt van hai lá do pannus (màng viêm).

Điều trị

 Chỉ định điêu trị tiêu sợi huyết :

+ Cho bệnh nhân nặng, khó thở NYHA (4) có nguy

cơ cao khi phẫu thuật

+ Kích thước của huyết khối từ 5-10mm (<0.8 cm2), không di động

HN tim mạch toàn quốc _ 2010

Điều trị

 Điều trị thuốc chống đông :

+ Khi huyết khối <5 mm, không kẹt van, NYHA 1,2:

+ Trường hợp điều trị tiêu sợi huyết thành công một phần (partial successful), dùng Heparin tiêm dưới da (aPTT từ 50s-80s) kết hợp với Wafarin (INR 2.5-3.5) trong vòng 3 tháng.

Điều trị

 Quan điểm mới về điều trị thuốc tiêu sợi huyết : với

quan điểm mới ngày nay thì ưu tiên việc điều trị bằng tiêu sợi huyết hơn là phẫu thuật, bất kể mức độ khó thở

và kích thước cuc huyết khối (*)

(*) Lengyel and et…(2008), “Diagnosis and treatment of left sided prosthetic

valve thrombosis”, Expert Review of cardiovascular Therapy, 6, pp 85-93.

HN tim mạch toàn quốc _ 2010

Cơ chế tác dụng của thuốc TSH

Các loại thuốc tiêu sợi huyết và

biến chứng

 Phổ biến : Streptokinase (SK) và Urokinase (UK)

Ngoài ra có thể dùng rt-PA

 Thời gian truyền : từ 2-120 giờ

 Biến chứng có thể gặp : Tắc mạch ngoại biên, tắc

mạch não, chảy máu.

HN tim mạch toàn quốc _ 2010

Đối tượng và phương pháp nghiên cứu

Bệnh nhân kẹt VHLNTCH

do huyết khối (SA tim….)

Dùng thuốc tiêu sợi huyết SK

 Với bệnh nhân huyết động không ổn định :

Truyền 1.500.000 UI trong 1 giờ.

(*) ( Raymond Roudaut and et (2007),” thrombosis of prosthetic heart valve:

diagnosis and therapeutic consideration”, Heart, 93, pp:137-142.)

HN tim mạch toàn quốc _ 2010

Đánh giá kết quả điều trị

 Thành công hoàn toàn: Lâm sàng bn hết các triệu chứng: khó thở, hồi hộp, đau

ngƣc…Siêu âm tim qua thành ngực các cánh van hoạt động tốt, chênh áp qua van thấp nhƣ lúc bn ra viện, siêu âm TQ

không còn HK

Đánh giá kết quả điều trị

 Thành công một phần : chênh áp có giảm nhưng không về mức bình thường, lá van di động còn hạn chế…

 Thất bại : chênh áp không giảm, còn huyết khối trên SÂ tim, bn vẫn khó chịu hoặc nặng lên

HN tim mạch toàn quốc _ 2010

Kết quả nghiên cứu và bàn luận

1. Một số đặc điểm chung của bệnh nhân

2. Đặc điểm lâm sàng của bệnh nhân

3. Các thông số trên siêu âm tim của bệnh nhân

4. Phác đồ và thời gian dùng thuốc tiêu sợi huyết.

5. Một số tác dụng phụ, biến chứng của thuốc tiêu sợi

huyết

Tình hình bệnh lý kẹt van tại Viện Tim Hà Nội

Đặc điểm chung của bệnh nhân

Đặc điểm chung của bệnh nhân

• Phần lớn bệnh nhân tuân thủ theo đơn

Triệu chứng cơ năng

Thời gian Thông số

Triệu chứng thực thể

Thời gian Thông số

Triệu chứng thực thể

Trước điều trị

(N=11)

Sau điều trị (N=11)

Các thông số trên siêu âm tim

Thời gian Chỉ số

Trước điều trị

(N=11)

Sau điều trị (N=11)

Các thông số trên siêu âm tim

Thời gian Chỉ số

Các thông số trên siêu âm tim

Thời gian Chỉ số

Kích thước HK đo trên SÂ TQ

 Kích thước cục huyết khối gây kẹt van trung bình

là 8x6 mm, nhỏ nhất 5x4 mm, lớn nhất 14 x 13

mm

Protocol dùng SK cho bệnh nhân

• protocol kéo dài

Thời gian dùng thuốc TSH

 Trong nghiên cứu của chúng tôi, thời gian trung bình truyền thuốc tiêu sợi huyết cho bệnh nhân

là 12,86 ± 3,37 giờ, ca truyền có hiệu quả sớm nhất mất 4,5 giờ, 3 ca truyền mất thời gian nhiều nhất là 16 giờ

Biến chứng

Nữ 55t Protocol

Ngắn

4: phù phổi cấp

(mm)

NMN (đồi thị)

Hiệu quả về huyết động

Tổng kết 3 ca thành công không hoàn toàn

G-vhl trước ĐT

G-vhl Sau ĐT

Lá van kẹt

TG thay van

Case 1:

(Nữ 32t)

16/10 (mmHg)

12.5/7.5 (mmHg)

Lá đóng

sau-01 tháng

Case 2:

( Nữ 39t )

13/6.1 (mmHg)

12/6 (mmHg)

Lá đóng

sau-01 tháng

Case3:

( Nữ 34t )

17.5/9 (mmHg)

12/4.9 (mmHg)

Lá đóng

sau-30 tháng

Hình ảnh một ca bệnh nhân

• Bệnh nhân nữ 36 tuổi, được thay hai van (VHL và van ĐMC) 3/2008 bệnh nhân khám theo hẹn đầy đủ để điều chỉnh thuốc chống đông, vào viện

(29/10/2008) với triệu chứng mệt và đau đầu XN: INR = 2,76; PT=25,9.

• SÂ: HoHL 1.5/4, HoBL:1/4, Kẹt cả 2 lá van do HK, kích thước HK (16 x 11

Hình ảnh một ca bệnh nhân

Phim XQ phổi: phù nề mô kẽ

qua VHL

Một ca kẹt van do HK

Đo kích thước hyuết khối xác định lá van kẹt

Hình ảnh SA qua TQ

Một ca lâm sàng

áp qua VHL sau điều trị

Bệnh nhân tốt hơn nhiều sau

điều trị

Kết luận

 Tiêu sợi huyết là một thuốc có hiệu quả cao cho

điều trị kẹt VHLNTCH do HK, với tỷ lệ thành công

100% về mặt huyết động, trong đó 72,7% thành công hoàn toàn, không có ca nào thất bại hoàn toàn

 Biến chứng gây tử vong bệnh nhân không có ca

nào, 1 ca nhồi máu đồi thị do tắc mạch.