LCH Bệnh mô bào Langerhans Bệnh mô bào

Những luận điểm ủng hộ bệnh mô bào Langerhans là một dạng phản ứngdựa trên sự thuyên giảm tự nhiên của bệnh, sự tạo ra các cytokine quá mức bởi tếbào đuôi gai và tế bào lympho T người ta

ĐẶT VẤN ĐỀ

Bệnh mô bào Langerhans ( LCH: Langerhans cell histiocytosis) trước đâyđược biết đến với tên bệnh mô bào X là một bệnh rất hiếm gặp và gồm nhiềunhóm rối loạn khác nhau Bệnh đặc trưng bởi sự tăng nhanh bất thường củanhững tế bào đuôi gai (tế bào dendritic), có đặc trưng mô bệnh học giống tế bàoLangerhans Những tế bào này thâm nhiễm vào các cơ quan tổ chức trong cơ thểgây tổn thương các cơ quan tổ chức này [1] Ở một số quốc gia, tỉ lệ mắc bệnhkhoảng 0.5-5.4 trường hợp trên một triệu người, ở Việt Nam chưa có thống kênào đưa ra tỷ lệ bị bệnh này [2]

Bệnh thường gặp ở trẻ nhỏ với biểu hiện lâm sàng rất đa dạng và phongphú Bệnh có thể khu trú ở một cơ quan xương, da…hoặc ảnh hưởng đến các cơquan trong cơ thể như tủy xương, lách, gan, phổi Diễn biến của bệnh rất đa dạng,

có thể tự thoái lui nhưng cũng có thể tiến triển nhanh chóng và dẫn tới tử vonghoặc tái diễn từng đợt [3]

Hội Mô Bào quốc tế đưa ra phác đồ điều trị LCH từ năm 1991 Sau 5 nămthử nghiệm ban đầu với đơn trị liệu trong phác đồ LCH I, người ta thấy rằng điềutrị đa trị liệu tốt hơn và cho ra đời phác đồ LCH II [4,5] Phác đồ LCH II chia 2nhóm điều trị là nhóm nguy cơ thấp và nhóm nguy cơ cao nhưng chưa đề cập đếnnhững bệnh nhân tổn thương xương ở đa vị trí và bệnh nhân tổn thương xươngcác vị trí đặc biệt như xương thái dương, xương bướm, xương gò má, cột sống Vìthế, phác đồ LCH III được đưa ra thử nghiệm lâm sàng tiếp theo

Theo phác đồ điều trị LCH III (2001), những bệnh nhân tổn thương nhiều

cơ quan phải được điều trị bệnh bằng thuốc gây độc tế bào và steroid Thửnghiệm lâm sàng này cho kết quả tốt và đã được áp dụng ở nhiều quốc gia [3]

Hiện nay, ở nước ta nghiên cứu về bệnh LCH ở trẻ em còn rất ít, duy chỉ cómột công trình nghiên cứu trong 4 năm tại bệnh viện ung bướu thành phố Hồ ChíMinh với 20 bệnh nhi được công bố trong năm 2011 vừa qua cho thấy bệnh hiếmnày đa số mắc thuộc nhóm nguy cơ cao nhưng đáp ứng điều trị tốt với tỉ lệ là 80%[6] Tại khoa Huyết Học bệnh viện Nhi Trung Ương đã chẩn đoán, điều trị vàtheo dõi bệnh nhân LCH từ năm 2004 Tuy nhiên, đến nay chưa có một nghiêncứu nào tổng kết đặc điểm lâm sàng và xét nghiệm, cũng như đánh giá kết quảđiều trị bệnh của những bệnh nhân này Như vậy, đặc điểm lâm sàng và cận lâmsàng của bệnh Langerhans có gì khác biệt so với y văn? Đáp ứng điều trị củabệnh nhi với phác đồ LCH III có thực sự tốt hay không? Để trả lời những câu hỏi

đó, chúng tôi tiến hành thực hiện đề tài : “ Nghiên cứu một số đặc điểm dịch tễhọc lâm sàng và diễn biến bệnh mô bào Langerhans tại bệnh viện Nhi trung ương

từ năm 2009 đến năm 2014” Nghiên cứu được đưa ra với hai mục tiêu

1 Mô tả đặc điểm dịch tễ học lâm sàng của trẻ bị bệnh mô bào Langerhanstại bệnh viện Nhi Trung Ương từ năm 2009 đến năm 2014

2 Nhận xét diễn biến và kết quả điều trị bệnh mô bào Langerhans theophác đồ LCH III

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN

1.1 Nguồn gốc của tế bào Langerhans [7]

Năm 1868 Paul Langerhans phát hiện ra tế bào đuôi gai ở da và nó đượcđặt tên ông, đó là tế bào Langerhans

Nguồn gốc của mô bào bình thường là tủy xương và sự biệt hóa của những

tế bào này diễn ra theo trình tự sau đây

- Tế bào nguyên thủy nhất của dòng đại thực bào là tế bào gốc chưachuyển dạng, được tìm thấy trong tủy xương Tế bào gốc này sẽ trởthành tế bào gốc chuyển dạng, cần thiết cho sự phát triển tiếp thànhhàng loạt bạch cầu hạt, đại thực bào Đây cũng là tế bào gốc của dònghồng cầu và tiểu cầu

- Dưới tác động của các yếu tố kích thích dòng, các yếu tố hòa tan thúcđẩy tủy xương tăng sinh và biệt hóa, các tế bào gốc chuyển dạng sẽ biệthóa tiếp theo thành tập đoàn các tế bào nguyên bạch cầu đơn nhân Ởbước tiếp theo, các tế bào sẽ phát triển thuần thục trở thành bạch cầuđơn nhân được tìm thấy ở máu ngoại vi

- Bạch cầu đơn nhân lưu thông trong máu và phải trải qua giai đoạn biệthóa cuối cùng để trở thành những tế bào khu trú ở những cơ quan khácnhau trong cơ thể Những tế bào này được biết đến với nhiều tên khácnhau tùy theo mô- cơ quan mà nó cư trú; ví dụ như tế bào Kupffer ởgan, đại thực bào phế nang ở phổi, đại thực bào phúc mạc ở bụng, tế bàoLangerhans ở da

1.2 Vai trò của tế bào Langerhans.

Hệ thống các tế bào mô bào gồm 2 nhóm

- Nhóm các tế bào xử lý kháng nguyên (tế bào thực bào)

- Nhóm các tế bào trình diện kháng nguyên (tế bào đuôi gai )

+ Những tế bào đuôi gai thường không thực bào và có chức năng trình diệnkháng nguyên cho cả tế bào lymphoT và B, có 3 loại tế bào đuôi gai:

 DRCs (dendritic reticulum cells) trình diện kháng nguyên cho tế bàoLympho B, được phát hiện ở nang hạch lympho

 IRCs (interdigitating reticulum cells) trình diện kháng nguyên cho tếbào lympho T, IRCs được thấy khắp vùng cận vỏ của hạch lymphobình thường và phản ứng

 Tế bào Langerhans trình diện kháng nguyên cho tế bào lympho T, tếbào Langerhans được thấy ở da, tương đối hiếm trong các hạchlympho không hoạt động nhưng số lượng của chúng sẽ tăng trongđiều kiện phản ứng nhất định

1.3 Bệnh mô bào Langerhans

Bệnh LCH trước đây được biết đến với tên bệnh mô bào X là một bệnhhiếm gặp và gồm nhiều nhóm rối loạn khác nhau Điều này đã đưa ra khó khănlớn trong chẩn đoán và điều trị Sự thật này đã tồn tại cho tới thế kỷ gần đây, khi

mà có sự mô tả rõ ràng đầu tiên về bệnh mô bào ở trẻ em

Thuật ngữ bệnh mô bào X với chữ X được đề xuất bởi Lichtenstein năm

1953 để nhấn mạnh vấn đề chưa hiểu biết đầy đủ về những rối loạn này Sự hiếmgặp của bệnh mô bào cũng gây cản trở lớn nghiên cứu về dịch tễ học của bệnh.Bệnh mô bào X được đổi tên là bệnh LCH vào năm1985 bởi hội Mô bào quốc tế

Bệnh LCH đặc trưng bởi sự tăng nhanh bất thường của những tế bào đuôigai, có đặc trưng mô bệnh học giống tế bào Langerhans Những tế bào này thâmnhiễm vào các cơ quan tổ chức trong cơ thể gây tổn thương cơ quan tổ chức này[1,7]

1.3.1 Vài nét về dịch tễ học [2]

Hàng năm ước tính trung từ 0.5-5.4 trường hợp trên một triệu người, xấp xỉ

1200 trường hợp mới hàng năm được báo cáo tại Mỹ, tỷ lệ này ở Anh là 1:50.000

Chủng tộc: Gặp nhiều ở chủng tộc da trắng hơn những chủng tộc khácGiới tính: Nam ưu thế hơn nữ, theo tỷ lệ nam/nữ: 2: 1

Tuổi: LCH ảnh hưởng đến những bệnh nhân từ những trẻ sơ sinh đếnnhững người lớn Tuổi liên quan đến sự đa dạng của bệnh

- Bệnh Letterer-Siwe xuất hiện ưu thế ở trẻ dưới 2 tuổi

- Hand-Schüller-Christian hay gặp ở trẻ từ 2-10 tuổi

- U hạt khu trú ưa axit xảy ra phần lớn ở trẻ từ 5-15 tuổi

- Tổn thương phổi trong bệnh mô bào thì thường gặp ở tuổi 30-40

1.3.2 Sinh lý bệnh của bệnh LCH [2]

Sinh lý bệnh của bệnh mô bào Langerhans còn chưa được sáng tỏ Người tacòn đang tranh luận là liệu đây là quá trình phản ứng bất thường hay là một dạngung thư Những luận điểm ủng hộ bệnh mô bào Langerhans là một dạng phản ứngdựa trên sự thuyên giảm tự nhiên của bệnh, sự tạo ra các cytokine quá mức bởi tếbào đuôi gai và tế bào lympho T (người ta còn gọi đó là cơn bão cytokin) trongtổn thương của LCH, và tỷ lệ sống sót cao ở các bệnh nhân không có rối loạn các

cơ quan Hơn thế nữa, các xét nghiệm về sự bất thường tiềm tàng của nhiễm sắcthể trong phân tích bội thể, kiểu gen, sự sắp xếp đa dạng của nucleotid đơn vàbảng lai tạo hệ gen không chỉ ra các bất thường thích hợp Điều này cũng ủng hộcho ý kiến rằng bệnh LCH chỉ là một quá trình phản ứng.

Bên cạnh đó, có những bằng chứng ủng hộ bệnh mô bào Langerhans giốngmột dạng ung thư Đó là sự thâm nhiễm các tế bào bất thường của dòng đơn nhânvào các cơ quan, khả năng tiến triển bệnh dẫn đến tử vong, và bệnh đáp ứng vớicác thuốc điều trị ung thư Thêm vào đó, bằng việc sử dụng thăm dò DNA liên kếtnhiễm sắc thể X, sự kéo dài sự sống của dòng tế bào mono trong bệnh mô bàoLangerhans giống như trong bệnh ung thư Có điều đáng chú ý là những xétnghiệm di truyền học phân tử gần đây chứng minh gen kích hoạt, đột biến xomaBRAF có trong phần lớn các mẫu xét nghiệm ở người Sự quan sát này chứngminh khái niệm chung về LCH giống như một khối u tủy xương

Nghiên cứu năm 2010 về biểu hiện gen của các tế bào quy định CD207(một marker của tế bào Langerhans) trong tổn thương LCH so sánh với các tế bàomẫu biểu bì có CD207+ đã xác định có sự khác biệt của hơn 2000 gen giữa 2nhóm tế bào này Những sự khác biệt này đã tìm thấy ở các gene có liên quan đếnđiều hòa chu kì tế bào, quá trình chết theo chương trình, truyền tin tế bào, di cư và

sự khác biệt tủy bào Điều thú vị là phân tích này không tìm thấy sự thích hợp chogiả thuyết là LCH là bệnh tích lũy các tế bào bất thường

Sự thay đổi lớn trong biểu hiện gen giữa 2 quần thể tế bào này gợi ý rằng tếbào LCH có thể phát triển từ một quần thể tế bào khác biệt với tế bào Langerhans

ở da Cụ thể, có giả thuyết rằng các tế bào đuôi gai ở tủy vào máu bị lạc hướng đãđược đưa đến các vị trí giải phẫu cụ thể và sự kích thích sau đó của chúng trongviệc huy động tế bào T và khả năng kích ứng miễn dịch là đáp ứng đặc trưng

trong tổn thương của LCH Đáng chú ý là giả thuyết này thích hợp với cả thuyếtnguyên nhân ung thư hay phản ứng của bệnh mô bào Langerhans, bởi vì điều kíchthích những tế bào lạc hướng này vẫn chưa rõ ràng.

Một số bằng chứng cho rằng các rối loạn miễn dịch có vai trò trong sinhbệnh học của LCH, thông qua sự tạo thành hệ thống cho phép giám sát miễn dịch.Đặc biệt, xét nghiệm hóa mô miễn dịch và miễn dịch huỳnh quang của mẫu bệnhphẩm sinh thiết LCH đã dẫn đến giả thuyết rằng sự chưa trưởng thành của tế bàotrong bệnh mô bào Langerhans đã kích thích sự mở rộng của quần thể đa dòng tếbào T điều hòa Những tế bào T điều hòa này có thể lần lượt ức chế hệ thống miễndịch (điều này thể hiện trong việc ảnh hưởng quá trình giải phóng IL-10 và ngăncản nó hồi phục tổn thương của bệnh mô bào Langerhans)

Sự phát hiện nồng độ cao của tiền chất gây viêm cytokine IL-17A ở bệnhnhân bị LCH đưa ra giả thuyết IL-17A cũng liên quan đến sinh lý bệnh của bệnh.Nghiên cứu xa hơn trong những hiện tượng này dẫn đến đề xuất rằng IL-17A gây

ra các tế bào đuôi gai/tế bào Langerhans hợp nhất thành tế bào lớn đa nhân mà lầnlượt huy động các tế bào viêm khác và gây ra sự phá hủy mô tại chỗ, tạo ra tổnthương đặc hiệu trong bệnh mô bào Langerhans Tuy nhiên, những phát hiện nàykhông được mô phỏng độc lập, và vai trò của IL-17A trong sinh bệnh học vẫn cònnhiều tranh luận

Một vài nghiên cứu cũng chỉ ra rằng dấu ấn của các yếu tố tăng trưởng biểu

bì mạch máu (VEGF); họ protein Bcl-2; và FADD, FLICE, và protein FLIP trongcon đường truyền tin Fas cũng có thể có liên quan trong sinh bệnh học LCH Conđường truyền tin E-cadherin-beta-catenin-Wnt cũng liên quan đến sự phát sinhbệnh

1.3.3 Chẩn đoán bệnh mô bào Langerhans

1.3.3.1 Lâm sàng

Biểu hiện lâm sàng của bệnh đa dạng, các triệu chứng đôi khi không đặchiệu và mức độ khác nhau ở từng bệnh nhân

Toàn thân: Sốt, sụt cân, ngủ lịm, vật vã.

Tổn thương xương là biểu hiện hay gặp (80%).

+ Các xương hay bị tổn thương: xương vòm sọ, xương đùi, xương hàm,xương chậu, xương sống, xương sườn, xương cánh tay, xương cẳngchân, xương vai

+ Hiếm gặp tổn thương xương bàn tay và bàn chân

+ Kèm theo đau xương và sưng mô mềm, có thể không triệu chứng.+ Tùy thuộc vào vị trí xương tổn thương có thể gây ra các biểu hiện thứphát khác như:

• Viêm tai giữa và viêm tai xương chũm tái diễn do tổn thươngxương thái dương, xương chũm, các xương tai

• Lồi mắt do tổn thương xương ổ mắt và tích lũy nhiều mô hạttrong ổ mắt

• Răng lỏng lẻo do tổn thương xương hàm dưới

• Rối loạn chức năng tuyến yên- dưới đồi do tổn thương vùng yên– xương bướm

Tổn thương tuyết yên sau hay gặp nhất, biểu hiện lâm sàng là đái nhạt, đáinhiều, lượng nước tiểu trên 4lít/ngày hoặc trên 300ml/kg/24h Uống nhiều, trẻ đòiuống nước liên tục, uống háo hức Lượng nước uống tương đương lượng nướctiểu

Tổn thương tuyến yên trước: Chậm tăng trưởng, rối loạn dậy thì, suy giáp

Tổn thương dưới đồi: rối loạn hành vi, ăn uống, điều hòa thân nhiệt và giấc ngủ

• Gãy xương tự phát do tổn thương tiêu xương dài.

• Gù cột sống do tổn thương đốt sống hay khối choán chỗ chèn épđốt sống

Tổn thương da, niêm mạc

+ Tổn thương sẩn có vảy

+ Những tổn thương da khác bao gồm tổn thương tróc vảy, các sẩn phủvảy cứng màu vàng- nâu tập chung hoặc lan rộng, có thể chảy nướcgiống viêm da tiết bã nhờn

+ Vùng da hay tổn thương: Da đầu, mặt, thân, mông, các vùng nếp gấp.+ Tổn thương loét tạo hạt

Phim XQ xương: có hình ảnh ổ khuyết xương hoặc gãy xương

Phim CT, MRI sọ não, cột sống khi nghi ngờ có tổn thương ở những vùngnày Trên phim cho thấy hình ảnh khối choán chỗ trong sọ, cột sống, tổn thươngxương sọ, xương đốt sống

Phim XQ tim phổi: Trên phim thẳng, chụp chuẩn có thể thấy hình các nốt

mờ, thường kích thước 1- 10mm, ranh giới không rõ ràng, các nốt mờ có thể tậpchung lại với nhau hình thành hình mạng lưới Tổn thương chủ yếu ở phần trên vàphần giữa phế trường, rất ít ở vùng thấp , bóng khí ở vùng trên và giữa phế trường

có thể có hình ảnh tràn khí màng phổi

Trên phim CT chụp phổi có hình ảnh các nốt có ranh giới không rõ và cáckén thành dày mỏng khác nhau, phân bố ở phần trên và phần giữa, không có ởphần dưới của phổi.

Siêu âm ổ bụng: gan lách to, cổ chướng

Hình ảnh XQ phổi tổn thương của LCH

Hình ảnh tổn thương phổi của LCH

trên phim CT

Xét nghiệm tế bào

Test lảy da thấy tăng số lượng tế bào võng

Tủy đồ cho thấy nhiều mô bào, không giảm sản tủy

Công thức máu thường có thiếu máu với nồng độ hemoglobin dưới 10g/dl,không phải do thiếu máu thiếu sắt Có thể kèm theo giảm tiểu cầu, số lượng tiểucầu dưới 100G/l Số lượng bạch cầu trung tính cũng có thể giảm dưới 1500TB/ml

Xét nghiệm sinh hóa

Tăng men gan, protein máu có thể giảm dưới 55g/l [10], giảm albuminmáu,

giảm nồng độ fibrinogen huyết thanh , giảm tỷ lệ prothrrombin

Nồng độ hoocmon chống bài niệu thấp

Tỷ trọng nước tiểu có thể giảm dưới 1,005

Hạt nhỏ Birbeck là tiêu chuẩn vàng dưới kính hiễn vi điện tử để phân biệt

tế bào Langerhans Nó gồm một vật thể trong bào tương hình ống bán khuyên dài33nm rộng 190- 360nm, có hình ảnh 1 đường ngắn thẳng, mảnh, có nhiều đườngchấm chấm xuống đường giữa của khoảng không giữa các màng ( hình ảnh giốngkhóa quần ) Đoạn tiếp theo mở rộng, phình ra tạo hình ảnh giống chiếc vợt

Những hạt nhỏ Birbeck hiếm khi được phát hiện trong những thương tổn của gan,

dạ dày-ruột non, và lách

Tế bào LCH hình trứng, nhân không đều, có khía, bắt đậm chromatin, có 1 hoặc nhiều hơn hạt nhân nhỏ, trên

vi trường có nhiều tế bào ưa axit (Phóng đại 400)

Tổn thương xương sọ với phương pháp miễn dịch peroxidase và hematoxylin với độ phóng đại 400, phản ứng của protein S ở cả nhân

và bào tương của những tế bào LCH

Hình ảnh hạt Birbeck hình vợt trong bào tương của tế bào LCH dưới kính hiển vi điện tử

1.3.3.3 Tiêu chuẩn chẩn đoán

Năm 1987 hội mô bào đã dề xuất 3 mức trong chẩn đoán bệnh mô bàoLangerhans như sau [1,7,3]

- Hình thái tế bào qua kính hiển vi quang học

- Nhuộm dương tính từ 2 phương pháp nhuộm sau đây trở lên

- Hình thái tế bào qua kính hiển vi quang học với

+ Hạt Birbeck ở tế bào tổn thương qua kính hiển vi điện tử và/hoặc

+ Nhuộm kháng nguyên CD1a dương tính ở tế bào tổn thương

Trong điều kiện hiện có tại Bệnh Viện Nhi Trung Ương, khoa Huyết HọcLâm Sàng mới chẩn đoán bệnh LCH ở mức 3

1.3.3.4 Chẩn đoán phân biệt

Trong điều kiện chẩn đoán bệnh tại khoa Huyết Học bệnh viện Nhi TrungƯơng chủ yếu dựa vào biểu hiện lâm sàng và hình thái tế bào dưới kính hiển viquang học qua xét nghiệm tủy đồ, sinh thiết da, vì vậy cần phải chẩn đoán phânbiệt với một số bệnh sau

a) Viêm xương do vi khuẩn

- Bệnh nhân thường có sốt, kèm theo bạch cầu trung tính tăng, CRP tăng

- Sưng nóng đỏ đau vùng xương bị viêm, có thể có lỗ rò mủ

- XQ xương có hình ảnh vừa tiêu xương vừa tạo xương, đôi khi có hình ảnhmảnh xương chết

b) Sarcoma Ewing ở xương:

Thương tổn thường hình thành ở phần thân của xương lớn như xương chậu,xương đùi, xương cánh tay, có thể gặp ở xương sườn

- Lâm sàng không đặc hiệu

+ Sưng và đau vùng tổn thương là triệu chứng lâm sàng chủ yếu

+ Có thể có biến dạng chi và gãy xương tự phát

- Chẩn đoán hình ảnh

+ Trên phim chụp XQ xương: Hình ảnh phá hủy thân xương, mất màngxương, gặm nhấm màng xương, xâm lấn ra phần mềm bao quanh thân xương, cóthể có phản ứng màng xương nhiều lớp kiểu vỏ hành

+ Trên phim chụp cộng hưởng từ hạt nhân (MRI) xương hoặc CT xươngthấy rõ hình ảnh khối u và sự xâm lấn của khối u vào ống tủy

+ Chụp XQ phổi và/hoặc CT phổi thấy tổn thương di căn phổi vì đa sốsarcoma Ewing khi được phát hiện đã có di căn phổi

Thương tổn thường xuất hiện ở đầu xương dài, nơi mô xương mới hình thành.

- Lâm sàng không đặc hiệu

+ Đau xương thường đi kèm với khối u ở xương với tính chất cứng chắc,ranh giới không rõ ràng, khối u được da che phủ

+ Có thể có gãy xương tự phát

- Chụp XQ xương

+ Thường gặp hình ảnh tạo xương xen lẫn với hủy xương

+ Hình ảnh tạo xương: Hình ảnh cản quang màu trắng ngà, khối đặc hoặcnhư đám mây, ranh giới không rõ

+ Hình ảnh hủy xương: đó là một vùng loãng xương nằm cạnh sụn tiếphợp, không có bờ, ranh giới không rõ, phá hủy vỏ xương kèm theo xâm lấn phầnmềm, làm phần mềm dầy lên, đặc lại, chứa những nốt vôi hóa

+ Phản ứng màng xương nhiều lớp như vỏ hành

- Xét nghiệm mô bệnh học giúp chẩn đoán xác định

d) Bệnh bạch cầu lympho cấp.

- Lâm sàng không đặc hiệu

+ Thâm nhiễm tủy xương lấn át các dòng khác: Thiếu máu nặng dần, đòihỏi phải truyền máu, xuất huyết do giảm tiểu cầu, sốt nhiễm khuẩn, viêm loétniêm mạc miệng do giảm bạch cầu trung tính

+ Xâm lấn ngoài tủy: Thường gặp gan to, hạch to, di căn xương gây đauxương, khối u ở xương hay gặp u ở hố mắt gây lồi mắt Có thể xâm lấn thần kinh,tiêu hóa…

- Xét nghiệm chẩn đoán là huyết đồ và tủy đồ

+ Huyết đồ: Hồng cầu, hemoglobin giảm, hồng cầu đẳng sắc, kích thướcbình thường Tiểu cầu giảm Số lượng bạch cầu thường cao, tuy nhiên có thể bình

thường hoặc giảm, tỷ lệ, số lượng bạch cầu trung tính giảm, có nhiều nguyên bàolymphô.

+ Tủy đồ: Số lượng tế bào tủy tăng, một số ít trường hợp số lượng tế bàotủy bình thường Nguyên bào lymphô tăng sinh, trên 25% tế bào tủy Có hiệntượng lấn át các dòng tế bào tủy

e) Bệnh bạch cầu tủy cấp.

Lâm sàng không đặc hiệu

+ Thâm nhiễm tủy xương lấn át các dòng khác gây thiếu máu nặng dần, đòihỏi phải truyền máu, xuất huyết do giảm tiểu cầu, sốt do giảm bạch cầu

+ Xâm lấn ngoài tủy: Thường gặp gan to, hạch to, thâm nhiễm da gây cácsẩn trên da, quá sản lợi, chân răng, di căn xương gây đau xương, có thể xâm lánthần kinh, tiêu hóa…

- Xét nghiệm chẩn đoán là huyết đồ và tủy đồ

+ Huyết đồ: Hồng cầu, hemoglobin giảm, hồng cầu đẳng sắc, kích thướcbình thường Tiểu cầu giảm Số lượng bạch cầu thường cao, tuy nhiên có thể bìnhthường hoặc giảm Tỷ lệ, số lượng bạch cầu trung tính giảm, có nhiều nguyênbào

+ Tủy đồ: Số lượng tế bào tủy tăng, Tăng sinh nhiều nguyên bào trên 25%

tế bào tủy Tùy theo thể bệnh tăng nguyên tủy bào, tiền tủy bào, nguyên bào đơnnhân to, nguyên hồng cầu hay nguyên mẫu tiểu cầu Các tế bào trung gian vàtrưởng thành giảm

g) U lympho Hodgkin

- Lâm sàng

+ Hạch to nhiều nơi: Hạch cổ, hạch thượng đòn, hạch trung thất có thể gâychèn ép trung thất, hạch ổ bụng…

+ Cấu trúc bình thường của hạch bạch huyết bị thay thế bởi các đám tế bào

đa hình thái bao gồm các tế bào Reed- Sternberg (RS) và tế bào Hodgkin Cáclympho bào, các bạch cầu đa nhân trung tính và ái toan Các tế abò bán liên,tương bào

+ Tế bào RS là cần thiết để chẩn đoán bệnh, tế bào RS gồm 3 biến thể Tếbào RS kinh điển có bào tương lưỡng sắc, các hạt nhân lớn và nổi rõ, nếu có hainhân tạo nên hình ảnh mắt cú Tế bào Hodgkin là tế bào 1 nhân có nhân giống của

tế bào RS kinh điển Tế bào RS hốc có bào tương nhạt màu, nhân tế bào có hìnhnhiều múi, khoảng sáng quanh tế bào Tế bào RS nhiều thùy, nhân tế bào có nhiềumúi nhưng không có bào tương sáng cà có khoảng sáng quanh tế bào

h) U lympho không Hodgkin

- Lâm sàng không đặc hiệu, thay đổi và phụ thuộc phân nhóm mô bệnhhọc, sự lan rộng của bệnh và vị trí nguyên phát

+ Đau xương, hạch to, sẩn trên da…

- Chẩn đoán xác định bằng sinh thiết

1.3.4 Phân loại bệnh LCH

1.3.5.1 Dựa vào đặc điểm lâm sàng

- Bệnh u hạt ưa axit xảy ra phần lớn ở trẻ lớn hoặc người lớn, thường ở tuổi

30, tỷ lệ cao nhất trong khoảng 5- 10 tuổi Tổn thương gặp chủ yếu nhất là xương

+ Hầu như không triệu chứng, có thể sưng, đau vị trí xương tổn thương+ Tổn thương đơn độc là phổ biến, khi có đa tổn thương thì tổn thương mớithường xuất trong khoảng thời gian 1- 2 năm

+ Bất cứ xương nào cũng có thể bị tổn thương, các xương hay gặp: xương

sọ, xương cột sống, xương hàm dưới, xương sườn, xương dài

+ Tổn thương thường tự thoái triển

+ Trẻ có thể không có đầy đủ 3 triệu chứng trên

+ Ngoài tam chứng trên, trẻ có thể có các triệu chứng khác của bệnh

- Letterer-Siwe có các triệu chứng gợi ý đến sự lan tỏa toàn thân của bệnh,

là thể nặng nhất của bệnh với tổn thương đa cơ quan, trong đó có tổn thương da,thiếu máu, gan, lách to, tổn thương phổi, xương, não…

1.3.5.2 Phân loại bệnh theo phác đồ LCH III

a) Các cơ quan nguy cơ

- Hệ tạo máu: có thể kèm hoặc không kèm tổn thương tủy xương

Thiếu máu: Hb<10 g/dl (trẻ nhỏ <9 g/dl loại trừ thiếu máu thiếu sắt)

Giảm bạch cầu: bạch cầu <4 G/l

Giảm tiểu cầu: Tiểu cầu <100 G/l

Tổn thương tủy xương được xác định khi: xét nghiệm CD1a dương tínhtrong tiêu bản dịch tủy xương Tủy xương ít tế bào, có hình ảnh thực bào, loạnsản tủy, và/ hoặc xơ tủy có thể được xem như tổn thương thứ phát Thực bào máu

có thể nổi trội trong trường hợp tiến triển nặng

- Tổn thương lách: lách to ≥2 cm dưới bờ sườn

- Tổn thương gan: gan to ≥3 cm dưới bờ sườn và/ hoặc rối loạn chức năng gan(tăng bilirubin, giảm protein, giảm albumin, tăng GGT, phosphatase kiềm,transamin, cổ chướng, phù) và/hoặc có chẩn đoán mô bệnh học

- Tổn thương phổi: thay đổi trên hình ảnh chụp cắt lớp vi tính và/hoặc chẩn đoán

mô bệnh học

b) Tổn thương có nguy cơ tổn thương thần kinh trung ương

Tổn thương ở xương ổ mắt, xương thái dương/ xương chũm, xương cánhbướm, xương gò má, xương sàng, xương hàm trên, tổn thương các xoang hoặc hố

sọ trước và hố sọ giữa có xâm lấn mô mềm trong sọ (được chứng minh bằng hìnhảnh cộng hưởng từ) Tổn thương vòm sọ không được xem là tổn thương thần kinhtrung ương có nguy cơ

c) Phân loại nhóm bệnh nhân theo phân loại LCH

- Nhóm 1: Nhóm tổn thương đa cơ quan, có cơ quan nguy cơ

Gồm những bệnh nhân có tổn thương một hay nhiều các cơ quan sau: hệtạo máu, gan, lách hoặc phổi

Bệnh nhân chỉ có tổn thương phổi không thuộc nhóm này

- Nhóm 2: Nhóm tổn thương đa cơ quan, không có cơ quan nguy cơ

Gồm những bệnh nhân có tổn thương nhiều cơ quan nhưng không bị tổnthương các cơ quan: hệ tạo máu, gan, lách hoặc phổi

Trong đó định nghĩa các cơ quan có tổn thương được nêu ở trên