BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM TRƯỜNG ĐẠI HỌC NGUYỄN TẤT THÀNH Độc Lập – Tự Do – Hạnh Phúc KHOA DƯỢC --- PHIẾU ĐĂNG KÝ THỰC TẬP TCCN Kính gửi: Ban Chủ nhiệm
Trang 1BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM TRƯỜNG ĐẠI HỌC NGUYỄN TẤT THÀNH Độc Lập – Tự Do – Hạnh Phúc
KHOA DƯỢC -
PHIẾU ĐĂNG KÝ THỰC TẬP (TCCN) Kính gửi: Ban Chủ nhiệm Khoa Dược Bộ Môn Quản Lý Dược Em tên:
MSSV: Lớp:
SĐT liên hệ:
1) Em xin đăng ký thực tập Nhà thuốc theo diện: Theo trường Tự do (Nếu đăng ký tự do, ghi thêm thông tin bên dưới) Tên nơi thực tập:
Địa chỉ thực tập:
Thời gian thực tập: Từ ngày Đến ngày
Xác nhận của đơn vị thực tập
Điện thoại của đơn vị thực tập:
Ký tên (đơn vị nơi thực tập): 2) Em xin đăng ký thực tập Bệnh viện theo diện: Theo trường Tự do (Nếu đăng ký tự do, ghi thêm thông tin bên dưới) Tên nơi thực tập:
Địa chỉ thực tập:
Thời gian thực tập: Từ ngày Đến ngày
Xác nhận của đơn vị thực tập:
Điện thoại của đơn vị thực tập:
Ký tên (đơn vị nơi thực tập): 3) Em xin đăng ký thực tập TTYT theo diện: Theo trường Tự do (Nếu đăng ký tự do, ghi thêm thông tin bên dưới) Tên nơi thực tập:
Địa chỉ thực tập:
Thời gian thực tập: Từ ngày Đến ngày
Xác nhận của đơn vị thực tập:
Điện thoại của đơn vị thực tập:
Ký tên (đơn vị nơi thực tập):
Khoa Dược / BM Quản Lý Dược Ngày……… tháng ………năm 201…