CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập – Tự do – Hạnh phúc TỔNG CÔNG TY BẢO HIỂM BẢO VIỆT
CÔNG TY BẢO VIỆT BÌNH ĐỊNH
62 Diên Hồng Tp Quy Nhơn DANH SÁCH HỌC SINH – SINH VIÊN, GIÁO VIÊN
3523500 – 3734407 – 3835300 THAM GIA BẢO HIỂM
Năm học : 2014-2015
Trường: THPT TÂY SƠN Lớp :
Số tiền bảo hiểm : trđ/người/vụ; Phí bảo hiểm: -Học sinh :……… đ/người/năm
-Giáo viên :……… … đ/người/năm STT Họ và tên HS Phí bảohiểm
Địa chỉ người được bảo hiểm
(Ghi cụ thể để in vào GCNBH và tiện
việc liên hệ)
Người nộp ký tên 1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
Trang 2STT Họ và tên HS Phí bảohiểm
Địa chỉ người được bảo hiểm
(Ghi cụ thể để in vào GCNBH và tiện
việc liên hệ)
Người nộp ký tên 34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
Tổng cộng phí bảo hiểm
Bằng chữ :