Box 944226, Sacramento, CA 94 44-2260 P 800 952-5210 F 916 575-7281 www.barbercosmo.ca.gov C6digo de Negocios y Profesiones, secci6n 11522 SECCION A: INFORMACION PERSONAL , Numero de Seg
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Barber Cosmo
BOARD OF BARBERING AND COSMETOLOGY
P.O Box 944226, Sacramento, CA 94 44-2260
P (800) 952-5210 F (916) 575-7281 www.barbercosmo.ca.gov
(C6digo de Negocios y Profesiones, secci6n 11522) SECCION A: INFORMACION PERSONAL ,
Numero de Seguro Social 0Identificaci6n Personal del Contribuyente Fecha de nacimiento:
Numero telef6nico Licencia de conducir de CA Correo electr6nico
i,Esta trabajando actualmente? D No D Si En caso afirmativo, complete la secci6n B a continuaci6n.
SECCION B: INFORMACION DE EMPLEO ACTUAL (si aplica)
Direcci6n comercial actual Ciudad Estado C6digo postal
Apellido del empleador Nombre Segundo nombre
Direcci6n postal del empleador Ciudad Estado C6digo postal
Numero telef6nico del empleador Correo electr6nico del empleador
SECCION C: HISTORIAL DE EMPLEO (desde la fecha efectiva de la accion tomada contra su licencia)
Adjunte una lista de empleadores anteriores indicando el nombre de la empresa, direcci6n, numero telef6nico, persona de contacto y fechas de empleo
SECCION D: INFORMACION DEL ABOGADO (si aplica)
Apellido del abogado Nombre Segundo nombre
Direcci6n postal del abogado Ciudad Estado C6digo postal
Numero telef6nico del abogado Correo electr6nico del abogado
SECCION E: INFORMACION DE LA LICENCIA
Tipo de licencia revocada ymimero a ser reincorporado (indicar todas) Numero de decision Fecha efectiva
Tipo de licencia: Licencia n.":
Tipo de licencia: Licencia n.":
Tipo de licencia: Licencia n.":
Tipo de licencia: Licencia n.":
Paqina 1 de 3
Trang 4SECCION F: PREFERENCIA DE AUDIENCIA
D Sur de California
D Otro ( especificar):
D La que este disponible primero
SECCION G: ANTECEDENTES (desde lafecha efectiva dela acci6n tomada contra su Iicencia)
1 L Ha sido condenad 0declarado nolo contendere por una v iolaci6n de cualquier le y d e lo s E stados Unidos, en cualquier estado, juri s dicci6n local 0de cualquier pais extranjero, in c 1uyendo si se dec1ar6 nolo contend e re 0con icciones que fueron
p s teriormente desestimadas ( s in incluir infracciones de transito resul antes en una multa de $300 0menos) ? 0 No OSi
En caso afirmativo, adjunte todos los documentos de la corte , los detalles y la explicaci6n del delito.
2 LHa estad en libertad condicional? D No D Sf En caso afirmativo, adjunte la orden judicial.
3 LHa sido obligado a registrarse como agresor sexual ? 0 No 0 Sf En caso afirmativ , adjunte la orden judicial.
4 L iene actualmente alguna denuncia penal pendiente en su contra? 0 No 0 Sf En caso afirmativo, adjunte los detalles,
la explicaci6n de la denuncia en su contra y una descripci6 de los hechos y circunstancias que dieron lugar a la denuncia.
5 L Se le ha negad , suspendido, revocad , puesto en periodo de prueba 0se ha tornado alguna otra medida disciplinaria en contra de alguna licencia 0solicitud profesional 0voca io al suya por cualquier autor i dad gubemamental en este estado 0 cualquier otro estado, 0de cualquier pais extranjero ?
o No 0 Si En caso afirmativ , adjunte una copia de la medida administrativa y lo s detalles y la explicaci6n de la medida
di s ciplinaria.
Adjunte una descripci6n de 10 que ha hecho para rehabilitarse de conformidad con los
criterios establecidos en la secci6n 971 del C6digo de Regulaciones de California , asi como documentaci6n que acredite sus esfuerzos de reparaci6n.
Ce rtifieo que h e l e ido y eompr e nd o l as l eyes y r eg l amentos relativos a es t a p rofesi6n e n Ca lifor ni a C ertif ieo, b ajo p e na de
pe r jurio, de e onformidad eon l as l e e s de l E s tado de Ca l ornia, q e to d as l as dec l araeion e s p r o o r e ion a as en r e lacion eo n
esta so li e i ud s on verdad e r as y eorreetas
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La seccion 1798.17 de la Ley de Practicas de Informacion requiere que l a siguiente informacion sea proporcionada al recopilar la informacion de las personas.
NOMBRE DE AGENC IA
Junta de Peluqueria y Cosmetolo ia
N OMBR E DEL OFICIAL RESPO NSA BL E D EL MA N T EN IM IENT O D E L A I NF ORMACION
Oficial Ejecutivo
DIRECCION
2420 Del Paso Road, Suite 100, Sacramento, CA 9583
DIRECCION DE INTERN E
NUMERO DE TELEFONO Y FAX
Telefono (916) 574-7570 Fax (916) 575-7281
A UTORIDAD QUE AU TORIZA EL MANTENIM IEN TO DE LA INFOR M ACION
Las seccio es 7300 a 7457, inclusive, que comprenden el cap ulo 10 de la division 3 del Co igo de Negocios y Profesiones de California.
CONSECUENCIAS D E N O PROPORCIONAR TODA 0 PART E D E LA INFORMACION SOLICITADA
Por fav r, proporcione to a la informacion sol citada La omision de cualquier informacion requerida puede dar como resultado que la solicitud se rechazada por estar incompleta.
OBJETIVO P R INCIP A L P A RA EL us a D E LA I NF ORMACIO N
La informacion so citada se utilizara para detenninar que esta calificado para obtener la licencia 0c rtificacion , para detenninar
el cumplimiento con el grup y las disposiciones de practica corporativa de la ley, y para identificarlo de forma fiable.
CUALQUIER lREVELACIO N CONOCIDA 0 POTENCIAL QUE SE PUED A RACER D E LA INFORMACION
SUsolicitud completa se co vierte en propiedad de lajunta y sera utilizada por el personal autorizado para determinar su
elegibilida para una licencia 0certificacion, La informacion de su solici ud puede ser transferida a otras agencias
gubernamentales 0policiales De co fonnidad con la Ley de Registros Publicos de California (Co igo de Gobierno, seccion 6250
y ss.) y la Ley de Practicas de Informacion (Codig Civil, seccion 1798.61), los nombres y direcciones de las personas que posean una licencia 0registro podran ser revelados por el departamento a menos que encuentren exentos de div lgacion bajo la ley.En consecuencia, e l nombre yladireccion personal introducida en el formulario adjunto pueden convertirse en informacion publica sujeta adivulgacion,
REVELACION DEL N UM ERO DE SEG U RO SOCIAL (SSN) 0 ID E NTIFICACION PERSONAL DEL
CO N TRIBUYENTE (ITIN)
La revelacion de su SSN0ITIN es obligatoria La seccion 30 del Codigo de Neg cios y Profesiones y la Ley Publica 94-455 [42 USCA Seccion 405 (c)(2)(C)] autorizan la recopilacion de su SSN0ITIN Su SSN0ITIN seran utilizados exclusivamente con fines fiscales , para cumplir con cualquier sentencia u orden de pension alimenticia de acuerdo con la seccion 17520 del Codig de Familia, 0para verificar la licencia 0evaluaci6 y d nde la licencia es reciproca con el estado solicitante Si usted no revela su numero de SSN 0ITIN, sera reportado al Franchise Tax Board, q e p dra imp ner una multa de $100 en su co tra.
I N FORMAC I ON DE L CO N TRIBU YEN T
A partir dell de julio de 201 , la Junta Estatal de Ecualizaci6n y el Franchise Tax Board podran compartir la informaci6n de los contribuyentes con la junta Se encuentra obligado a pagar sus impuestos estatales y su licencia p dria ser suspendida si no1
hace.
Trang 6iff BUSINESS, CONSUMER SERVICES, AND HOUSING AGENCY • GOVERNOR EDMUND G BROWN JR
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P.O Box 944226, Sacramento, CA 94244-2260
SECCIONES DEL CODIGO APLICABLE QUE RIGEN
LA PETICION DE REINCORPORACION
Y LOS CRITERIOS DE REHABILITACION
*11522 Peticion de reincorporacion
Una persona cuya licencia ha sido revocada 0 suspendida podra solicitar a la agencia su
reincorporaci6n 0una reducci6n de la pena despues que un periodo no menor a un ano haya transcurrido desde la fecha efectiva de la decision 0desde la fecha en que fue negada una petici6n similar La agencia debera notificar al Fiscal General que la peticion ha sido presentada Tanto el Fiscal General como el solicitante tendran la oportunidad de presentar alegatos orales 0 por escrito ante la agencia La agencia tornara la decision sobre la peticion La decision debera incluir las razones que la justifican y los terrninos y condiciones que la agencia considere razonablemente apropiado imponer como condicion para la reincorporacion Esta seccion no se aplicara si las leyes relativas a la agencia en particular contienen diferentes disposiciones para la reincorporaclon 0 la reduccion
de la pena
**971 Criterios de rehabiiitacion
(a) AI eonsiderar la neqacion de una licencia, de conformidad eon la seccion 480 del Codiqo de Negocios y Profesiones respeeto ala cualla solicitud fue presentada, en virtud del capitulo 10 de la division 3 del Codiqo de Negocios y Profesiones, la junta, al evaluar la rehabilitacion del solicitante y su actual
elegibilidad para una licencia, tendra en cuenta los siguientes criterios:
(1) La naturaleza y la gravedad del acto 0delito bajo conslderaclon como causal de neqaclon, (2) Evidencia de cualquier acto cometido con posterioridad al acto 0delito bajo consideraci6n como causal de neqaclon, que tam bien podrian considerarse como causal de neqaclon por la secci6n 430 0el C6digo de Negocios y Profesiones
(3) EI tiempo que ha transcurrido desde la perpetracion del acto 0delito mencionado en la subdivision (1)0(2)
(4) La medida en que el solicitante ha cumplido con los terminos de la libertad condicional,
periodo de prueba, restltucion 0cualquier otra sancion legalmente impuesta contra el, (5) Evidencia, si la hubiere, de la rehabilitaci6n a la que se ha sometido el solicitante
(b) AI eonsiderar la suspension 0 revocacion de una Iicencia expedida bajo el capitulo 10 de la division 3 del Codiqo de Negocios y Profesiones, bajo la Seccion 490 del mismo Codigo, la junta, al evaluar la
rehabilitacion de dicha persona y su presente elegibilidad para una liceneia, tendra en euenta los
siguientes criterios:
(1) Naturaleza y gravedad del acto 0delito
(2) Antecedentes penales
(3) EI tiempo que ha transcurrido desde la perpetracion del acto 0 delito
(4) Si el titular de la licencia ha cumplido con los terrninos de la libertad condieional, perlodo de prueba, restitucion 0cualquier otra sancion legalmente impuesta contra el mismo
(5) Si corresponde, la evidencia de sellado de expedientes penales de conformidad con la seccion 1203.4 del Codigo Penal
(6) Evidencia, sila hubiere, de larehabilitacion a la que se ha sometido el licenciatario
(c) AI considerar una peticion de reincorporacion de licencia, la junta debera evaluar las pruebas de la rehabilitacion presentadas por el solicitante, teniendo en cuenta los criterios de rehabilitacion
especificados en el inciso (b)
* Codiqo de Gobierno, titulo 2,division 3, parte I,capitulo 5
** Codiqo de Regulaeiones de California, titulo 16,division 9