Khám tim

Nếu nhịp tim không đều, nên đếm nhịp trong bao lâu... Khám vùng đầu mặt cổ - Dấu thùy tai/45 tuổi:  bệnh mạch vành sớm - Tuyến giáp to, có rung miêu và ATTT do Basedow: nn của nhịp tim

KHÁM TIM

5 Nếu nhịp tim đều, nên đếm nhịp trong bao lâu

6 Nếu nhịp tim không đều, nên đếm nhịp trong bao lâu

Tĩnh mạch cảnh

Góc xương ức

I ĐẠI CƯƠNG:

- Khám theo trình tự: NHÌN - SỜ - NGHE

- Luyện tập nhiều lần cho thuần thục

- Giải thích trước cho BN

- Cần bộc lộ vùng thăm khám hợp lý

- Đảm bảo nguyên tắc vô trùng

- Phòng khám kín đáo, riêng tư, thoáng khí,

đủ sáng, ấm áp

II KHÁM TỔNG QUÁT:

A Đánh giá toàn trạng

1 Tư thế BN:

- : BN nằm đầu ngang hoặc kê 1 gối Nếu nằm

đầu cao hoặc nửa nằm nửa ngồi, ngồi ôm gối…là bất thường.

- Nằm đầu cao do khó thở: STT, bụng báng, thai to

- Ngồi cúi người ra trước: VMNT

- Ngồi yên hoàn toàn: khi có CĐTN

II KHÁM TỔNG QUÁT:

A Đánh giá toàn trạng

3 Dáng người:

- Quá mập, ngủ gà, tím: Hội chứng Pickwick

- Sứt môi, chẻ vòm hầu: 25% tim bẩm sinh

- Marfan: cao, gầy, ngón tay chân dài nhỏ, biến

dạng lồng ngực, thường kèm hở chủ

- Down: đầu ngắn, tai đóng thấp, 2 mắt nhỏ, xếch,

xa nhau, mũi nhỏ, thấp, bàn tay có đường chỉ

ngang, thường kèm CIV

- Basedow: bướu giáp, mắt lồi, kèm nhịp nhanh,

rung nhĩ, suy tim CO cao

- Hẹp eo ĐMC: nửa trên cơ thể  hơn nửa dưới

II KHÁM TỔNG QUÁT:

B Khám da niêm, lông, tóc, móng

- Da khô, tóc khô, rụng nhiều, chậm chạp: suy giáp

- Phù mềm: suy tim P (ấn trước x chày 10-20 giây) Thường có ứ đọng trên 4,5 kg dịch trước khi có

phù lõm

- Mảng cholesterol vàng, không ngứa, không đau, kích thước không đều ở mi mắt (xanthelasma) hoặc vành trắng quanh lòng đen mắt (arc coreen): 

cholesterol (THA, bệnh mạch vành, giá trị < 45 t)

II KHÁM TỔNG QUÁT:

B Khám da niêm, lông, tóc, móng

- Ngón tay dùi trống: tim bs, VNTMNK, Apxe phổi, ung thư phổi, xơ gan ứ mật…

Tím xuất hiện khi PaO 2 < 60 mmHg, SaO 2 < 85%

- Phân biệt tím ngoại biên hay TW

II KHÁM TỔNG QUÁT:

C Khám vùng đầu mặt cổ

- Dấu thùy tai/45 tuổi:  bệnh mạch vành sớm

- Tuyến giáp to, có rung miêu và ATTT do

Basedow: nn của nhịp tim nhanh và rung nhĩ

- Khám TM cảnh

- Khám ĐMC (bài khám mạch máu)

* BN quay mặt sang T, thân tạo góc 45 0 so với

giường, ánh sáng chiếu chếch qua vùng cổ BN, q sát TM cảnh trong đi dưới cơ SCM

* : TM nổi khoảng 3-4,5 cm so với mặt phẳng ngang qua góc Louis  9 cm H 2 O

Rộng Không rõ bằng sờ

Khu trú

Rõ hơn sờ

II KHÁM TỔNG QUÁT:

C Khám vùng đầu mặt cổ

- Khám TM cảnh:

3 Xác định TM cảnh đập trong chu chuyển nào?

* Tâm thu: Hở van 3 lá

* Tâm trương: hiếm, hẹp van 3 lá

4 TM cảnh nổi to trong thì hô hấp nào?

* Hít vào: TDMT, VMNT co thắt

* Thở ra: Hen, COPD ( áp lực lồng ngực,  áp lực

TM cảnh trong)

- : chỉ nổi thoáng qua rồi trở lại như cũ

ST (P): nổi to trong suốt thời gian ấn bụng BN và trở lại như cũ khi ngưng ấn (+)

NP (-): gan to, TMC nổi nhưng khi ấn bụng, TMC không nổi rõ hơn, ± tắc TM

4 Thận đa nang: THA

5 AThTT của ĐMC bụng hoặc ĐM thận: THA

III KHÁM TIM - NHÌN:

- Lồng ngực nở nang, chân kém : hẹp eo ĐMC

- Lồng ngực phẳng, không có góc Louis, 2 núm vú cách

xa nhau: Turner, Noonan

- Lồng ngực biến dạng do gù, vẹo CS: gây tâm phế

III KHÁM TIM - NHÌN:

* Quan sát từng vùng trên lồng ngực:

- Xung động ở ls 3,4,5 bờ trái ức: Dày dãn thất P

- Xs và khoang ls co rút thì tâm thu: VMNT dày dính co thắt

- Co kéo tâm thu cạnh ức cùng lúc mỏm tim nảy lên: LV lớn trung bình hoặc nặng

III KHÁM TIM - NHÌN:

* Quan sát mỏm tim:

- : ls 4, trung đòn T, đường kính 1-2 cm

- Ngoài trung đòn T: ± dày thất T cho BN

nghiêng T, nếu mỏm tim > 3 cm dày thất T

III KHÁM TIM- SỜ:

* Sờ mỏm tim:

- Áp lòng bàn tay vào lồng ngực chỗ vùng mỏm tim

- : kls 4-5, đường trung đòn T Nghiêng: lệch T 2

khoát ngón tay

- Mỏm tim nảy mạnh kéo dài khi dày thất trái

- Mỏm khó sờ: thành ngực dày, KPT, TDMT, Suy tim nặng

- ± rung miêu

III KHÁM TIM-SỜ:

* Sờ phần thấp bờ T xức:

- BN nằm thân cao 30 0 , đặt ngón 3,4,5 trên khoang ls 3,4,5

bờ T ức, nảy cùng mỏm tim: dày thành trước thất P

- Đặt ngón cái vào góc sườn ức T, lòng bàn tay hướng về vai T, 4 ngón còn lại đặt trên vùng mỏm tim Nếu thất nảy cùng lúc với mỏm tim đập: dày thành dưới thất P

* Sờ phần thấp bờ P xức: có ổ đập do lớn nhĩ P

* Sờ kls 2 bờ T xức: trẻ em, người gầy,  áp phổi…

* Sờ kls 2 bờ P xức: hở chủ, phình sau hẹp van ĐMC

- Thì tâm thu hoặc tâm trương

III KHÁM TIM–GÕ:

Gõ tim để xác định diện đục tương đối của

tim, đánh giá sơ bộ tim to ra trong suy tim

hay tràn dịch màng ngoài tim nhưng hiện nay

ít được áp dụng trên lâm sàng.

III KHÁM TIM–NGHE:

- Nghe: p pháp quan trọng để xác định một số bệnh

lý tim mạch, nhất là bệnh van tim

- Phải được thực hiện chu đáo, phòng yên tĩnh, xác định các tạp âm thì tâm thu và tâm trương

- Phối hợp với bắt mạch để xác định mạch hụt

- Loạn nhịp hoàn toàn, tần số tim thường > mạch.

- Nghe ở tất cả các ổ, sau đó nghe kỹ lại ở những vị trí có tạp âm bệnh lý

II KHÁM TIM– NGHE:

- BN thường nằm ngữa, phòng yên tĩnh

- Một số trường hợp cần cho BN nằm nghiêng trái hay ngồi dậy cúi người ra trước

- Nghe tim để đánh giá:

* Tần số tim (Nhanh hay chậm, đều hay không).

* Các tiếng tim: T 1 , T 2 và các tiếng bất thường.

* Các tiếng thổi bệnh lý.

II KHÁM TIM – NGHE:

Cấu tạo ống nghe: gồm 3 phần:

* Dây ống nghe: để nghe rõ, chiều dài < 30 cm, đường

kính 3-4 mm, vách đủ dày để ngăn tạp âm.

* Phần màng: dẫn truyền các âm có tần số cao trên 300 Hz như T1, T2, âm thổi tâm thu

* Phần chuông: dẫn truyền các âm có tần số thấp, từ

30-150 Hz như rù tâm trương, T3, T4

* Không ấn mạnh xuống da tạo lớp màng làm mất tác

dụng của chuông.

II KHÁM TIM– NGHE:

C ác ổ van tim:

- Là nơi mà các sóng âm từ các van tim truyền ra thành ngực

được nghe rõ nhất, không là hình chiếu lên thành ngực của van tim Có 5 ổ van tim, vị trí  như sau:

Ổ chủ: liên sườn 2 bờ phải xương ức và liên sườn 3 sát bờ trái

ức gọi là Eck-Botkin.

Ổ phổi: ở khoảng liên sườn 2 bờ trái xương ức

Ổ ba lá: ở sụn sườn 6 sát bờ trái xương ức

Ổ hai lá: ở mỏm tim, vào khoảng liên sườn 4, 5 trên đường

trung đòn trái.

II KHÁM TIM – NGHE:

C ác ổ van tim:

- Trình tự nghe tim tùy tác giả Có thể là mỏm - ổ van 3 lá - dọc bờ trái xương ức - ổ van động mạch phổi - ổ van động mạch chủ hoặc ngược lại

- Nếu chỉ nghe ở những vùng này, có thể thiếu sót

Vì vậy, cần nghe thêm dọc bờ phải xương ức, vùng

cổ, nách, vùng thượng vị ở bệnh nhân bị khí phế thũng

II KHÁM TIM – NGHE:

Vị trí các ổ van tim:

II KHÁM TIM – NGHE:

Xác định chu chuyển tim:

Không dựa vào bắt mạch quay vì cách sau tiếng tim từ 8-12% giây Dựa vào mỏm tim (thì tâm thu ứng với

lúc mỏm nảy) hoặc dựa vào bắt mạch cảnh

II KHÁM TIM– NGHE:

II KHÁM TIM – NGHE:

Tiếng tim bình thường:

: nghe được T1, T2 và đôi khi T3 sinh lý

* T1: Tần số thấp, âm trầm; 0,1-0,12 giây, do đóng van

II KHÁM TIM– NGHE:

Tiếng tim bình thường:

II KHÁM TIM – NGHE:

Các tiếng tim bất thường:

- T1:  ( giao cảm,  CO, cường giáp, thiếu máu)

: đanh (hẹp 2 lá)

:  (NMCT, ST, hẹp chủ, ngực dày, KPT, TDMT): tách đôi (RBBB hoàn toàn)

- T2:  (TAP)

:  (hẹp chủ khít, sốc,  CO)

: tách đôi (sinh lý ở người trẻ, rõ hơn khi hít vào; hẹp phổi, TAP)

II KHÁM TIM– NGHE:

Các tiếng tim bất thường:

- T3: CO, IM nặng, suy tim T (tiếng T3 ngựa phi)…

Trình tự phân tích tiếng tim:

1 Đánh giá nhịp tim đều hay không đều

2 Đếm tần số tim

3 Nhận định 5 tính chất của tiếng tim

4 Nhận định 6 tính chất của âm thổi:

5 Cường độ: theo Freeman Levine 1933, có 6 độ

6 Âm sắc: thô ráp, êm dịu, âm nhạc

7 Hướng lan

Trình tự phân tích tiếng tim:

1 Đánh giá nhịp tim đều hay không đều

• Nếu không đều có liên quan đến hô hấp

không? Nếu không, tức là do tim

• Có không đều một cách đều đặn không (gặp

trong ngoại tâm thu nhịp đôi, nhịp ba ) hay loạn nhịp hoàn toàn (gặp trong rung nhĩ)

- Đều

- Không đều

Trình tự phân tích tiếng tim:

2 Đếm tần số tim

- Tần số tim  60 - 100 chu kỳ/phút Nếu < 60/phút là nhịp tim chậm Nếu > 100/phút là nhịp tim nhanh.

- Nếu nhịp đều, đếm trong 15 giây và nhân 4 để có

được tần số tim trong 1 phút Nếu nhịp không đều, phải đếm cả phút Nếu có ngoại tâm thu, phải đếm xem bao nhiêu lần trong một phút để có điều trị

phù hợp.

Trình tự phân tích tiếng tim:

3 Nhận định 5 tính chất của tiếng tim

Trình tự phân tích tiếng tim:

4 Nhận định 6 tính chất của âm thổi:

- Vị trí nghe rõ nhất

- Thời gian: thì tâm thu, tâm trương, cả 2 thì

- Hình dạng: tràn, trám

- Cường độ: theo Freeman Levine 1933, có 6 độ:

- Âm sắc: thô ráp, êm dịu, âm nhạc

- Hướng lan

Trình tự phân tích tiếng tim:

4 Nhận định 6 tính chất của âm thổi:

- Hình dạng: tràn, trám

Trình tự phân tích tiếng tim:

4 Nhận định 6 tính chất của âm thổi:

* Cường độ: theo Freeman Levine 1933, có 6 độ:

– 1/6: rất nhỏ, khó nghe, thường chỉ nghe được trên tâm

thanh đồ.

– 2/6: nghe được ngay khi đặt ống nghe, nhưng nhỏ.

– 3/6: nghe rõ nhưng không có rung miu.

– 4/6: cường độ mạnh kèm theo có rung miu.

– 5/6: có cường độ rất mạnh, có rung miu, đặt chếch nửa

ống nghe vẫn còn nghe.

– 6/6: lan khắp lồng ngực, có rung miu, khi đặt loa ống

nghe cách khỏi lồng ngực một vài milimet vẫn còn nghe

CHÂN THÀNH CÁM ƠN.