Đơn đề nghị hưởng trợ cấp bảo hiểm xã hội 1 lần
Trang 1Cộng hoà xã hội chủ nghĩa Việt Nam
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
Đơn đề nghị hởng trợ cấp bảo hiểm x hội một lầnã
Kính gửi: Bảo hiểm xã hội thành phố Hồ chớ Minh
Tên tôi là: sinh ngày tháng năm
Chức danh nghề nghiệp, cấp bậc, chức vụ:
Cơ quan, đơn vị:
Hiện c trú tại: ………
Số sổ BHXH:
Tổng số thời gian đóng BHXH: năm tháng Đã nghỉ việc bảo lu thời gian đóng BHXH từ: ………
Sau thời gian nghỉ việc theo quy định không tiếp tục đóng bảo hiểm xã hội, tôi làm đơn này đề nghị đợc hởng trợ cấp bảo hiểm xã hội một lần Đề nghị Bảo hiểm xã hội Tp Hồ Chớ Minh xem xét, giải quyết cho tôi đợc h-ởng trợ cấp bảo hiểm xã hội một lần theo quy định của Nhà nớc , ngày tháng năm
Xác nhận của chính quyền địa phơng nơi c trú (Ký, đóng dấu) , ngày tháng năm
Ngời làm đơn
(Ký, ghi rõ họ tên)
Ghi chú: Mẫu này áp dụng đối với ngời lao động bảo lu thời gian tham gia bảo hiểm xã hội và
ngời lao động khác nghỉ việc
Mẫu số 14-HSB